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Reflected Ligament: Anatomical and Surgical Considerations/ Consideraciones Anatomo-Quirurgicas del Ligamento Reflejo.

INTRODUCCION

La anatomia de la region inguinal esta bien descrita y detallada en la literatura, pero existen algunas controversias vinculadas al ligamento reflejo y a su insercion medial (Fig. 1). Asi, este ligamento es motivo de discusion muchas veces entre los anatomistas que lo consideran proveniente del lado opuesto y que atraviesa la linea media formando uno de los limites, llamado pilar posterior, del orificio inguinal superficial (Barroetavena et al., 2013; Carbonell Tatay, 2001; Casiraghi et al, 1969; Lataijet & Ruiz Liard, 2005; Moore et al., 2013; Ferraina & Oria, 2002; Rouviere & Delmas, 2005; Testut & Jacob, 1964; Testut & Latarjet, 1984) y entre los que lo consideran verdaderamente como un ligamento reflejo proveniente del mismo lado y terminando en la linea alba (Lytle, 1974, 1979; Nyhus & Condon, 1991; Tubbs et al., 2009; Pro, 2014), otros en cambio hacen su descripcion sin identificarlo (Drake et al., 2005).

El objetivo fue analizar la insercion del ligamento inguinal reflejo del musculo oblicuo externo en la linea alba, mediante lo observado en disecciones cadavericas.

MATERIAL Y METODO

Se utilizaron 30 cadaveres adultos formalizados al 10% de la III Catedra de Anatomia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, Argentina, 18 hombes y 12 mujeres, en los cuales se diseco la pared anterior del abdomen hasta observar los 3 pilares de insercion del musculo oblicuo externo en el pubis, tanto del lado derecho como izquierdo. Se identifico el ligamento inguinal reflejo hasta su insercion en la linea alba siguiendo la direccion de sus fibras sin seccionarlo.

RESULTADOS

De los 30 cadaveres, en 25 casos (83,33%), correspondientes a 16 hombres (64%) y 9 mujeres (36%), se encontro la presencia del ligamento inguinal reflejo. De ellos, solo en 2 casos (8%) se observo la insercion interdigitada del ligamento inguinal reflejo con el contralateral (Fig. 2); y en 5 casos (16,67%), correspondientes a 3 mujeres (60%) y 2 hombres (40%), se constato ausencia del mencionado ligamento (Fig. 3). No hubo estadisticamente diferencia significativa entre los lados derecho o izquierdo o entre ambos sexos.

La forma y el tamano de los ligamentos inguinales reflejos fueron variables, pero en general, guardaban la forma triangular. En la mayoria, el ligamento reflejo se encontro extendiendose desde el ligamento lacunar y el ligamento inguinal dirigiendose oblicuamente hacia la linea media en un angulo aproximado de 45[degrees] para insertarse en la linea alba (Figs. 4 y 5).

DISCUSION

La tasa de incidencia de este ligamento varia segun los autores, que oscilan entre el 1 al 3% de la poblacion en general (Tubbs et al.). El origen de estas fibras ha sido muy discutido. La mayoria de los autores asegura que provienen de la porcion aponeurotica del musculo oblicuo externo del lado contralateral, que atravesando la linea media pasan por detras del pilar interno y llegan al borde inferior del anillo inguinal superficial y cara ventral del tendon conjunto, es lo que los autores clasicos franceses llamaron "pilar posterior" o "ligamento de Colles" (Carbonell Tatay; Casiraghi et al.; Latarjet & Ruiz Liard; Ferraina & Oria; Rouviere & Delmas; Testut & Latarjet).

Tambien ha sido descrito como un ligamento triangular formado a partir de una expansion del ligamento lacunar al unirse a la linea alba. Otros afirman que este ligamento deriva del limite inferior del anillo superficial y del ligamento lacunar, o proveniente del tendon conjunto (Lytle, 1974, 1979; Nyhus & Condon; Tubbs et al.; Pro; Testut & Jacob). Hay autores que refieren no haberlo encontrado en sus disecciones e incluso hay otros que ni lo mencionan en sus descripciones (Barroetavena et al.; Drake et al).

Como se observa, son distintas las posturas que hay entre los autores de acuerdo al origen y disposicion de las fibras que corresponden a la pared posteromedial del anillo inguinal superficial, denominado ligamento reflejo.

Anatomicamente la aponeurosis del musculo oblicuo externo termina en una linea tendida desde el apendice xifoides hasta la sinfisis pubiana pasando por la cara anterior del recto del abdomen, se entrecruza con la del lado opuesto en la linea media, siendo parte de la formacion de la linea alba, y abajo en una cinta fibrosa que va desde el tuberculo del pubis (espina del pubis) hasta la espina iliaca anterosuperior formando el ligamento inguinal, que corresponde al piso del conducto inguinal. El labio posterior de este ligamento se extiende hacia arriba por una lamina fibrosa llamada tracto iliopubico (cintilla iliopubiana de Thompson), esta cintilla sigue al ligamento inguinal y se extiende hasta la linea alba pasando por detras del musculo recto mayor. La aponeurosis de insercion del musculo oblicuo externo interviene en la formacion de la hoja anterior de la vaina del musculo recto del abdomen. Tambien forma la pared anterior del conducto inguinal. Las inserciones pubicas de la aponeurosis del musculo oblicuo externo se hacen por fasciculos fibrosos que forman los denominados pilares del anillo inguinal superficial, el angulo de separacion de estos pilares delimita dicho anillo. El limite externo de este orificio es el pilar lateral, lamina oblicua de aproximadamente 5 mm de ancho. Las fibras que pasan mediales al anillo forman el pilar medial. Estas fibras se extienden pasando delante de la vaina del musculo recto del abdomen, se entrecruzan en la linea media con las del lado contralateral (Testut & Latarjet). Sobre el angulo lateral de interseccion de los pilares se hallan un grupo de fibras arciformes que cubren dicho angulo llamadas fibras intercrurales (arciformes de Nicaise) (Fig. 6), que son fibras de refuerzo de la aponeurosis del musculo oblicuo externo extendidas entre los pilares lateral y medial. El ligamento inguinal se divide en tres porciones: lateral, por delante del musculo iliopsoas, se inserta por medio de dos haces en la fascia lata, entre los cuales pasa el nervio cutaneo femoral lateral, el resto termina en la fascia iliaca; intermedia, donde se encuentra el anillo femoral, por donde pasan los vasos femorales; y medial, pertenece al ligamento lacunar y al ligamento reflejo. Entre las porciones lateral e intermedia se despliega el arco iliopectineo, que va desde el ligamento inguinal a la eminencia iliopubica separando la laguna muscular de la laguna vascular. El ligamento lacunar (de Gimbernat) son fibras de la aponeurosis del musculo oblicuo externo que se reflejan hacia el pubis antes de llegar al tuberculo del pubis, se inclinan hacia abajo, atras y afuera y se insertan en el pecten del pubis (cresta pectinea), formando una lamina fibrosa triangular (Casiraghi et al.; Moore et al.). El ligamento reflejo (de Colles) es un desdoblamiento de las fibras de insercion medial del ligamento inguinal y lacunar del mismo lado que se proyectan hacia arriba pasando por detras del anillo inguinal superficial, dirigiendose oblicuamente hacia la linea media para insertarse en la linea alba y contribuye a la formacion de la pared posteromedial del anillo inguinal superficial (Nyhus & Condon, Pro) (Fig. 7).

CONCLUSIONES

El ligamento inguinal reflejo, identificado en la mayoria de nuestros ejemplares, se extiende desde los ligamentos lacunar e inguinal del mismo lado para terminar a nivel medial en la linea alba y contribuye a la formacion de la pared posteromedial del anillo inguinal superficial, siendo importante la necesidad de su conocimiento anatomico para su aplicacion en la reparacion quirurgica de hernias inguinales con colocacion protesica por via anterior.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Barroetavena, J.; Herszage, L.; Barroetavena, J. L. & Ainstein, R. Hernias de la ingle. 3a ed. Buenos Aires, El Ateneo, 1993.

Carbonell Tatay, F. Hernia Inguinocrural. Madrid, Ethicon, 2001.

Casiraghi, J. C.; Anapios, R. & Cuneo, J. L. Anatomia del cuerpo humano: funcional y quirurgica. Buenos Aires, El Ateneo, 1969.

Drake, R. L.; Vogl, W. & Mitchell, A. W. M. Gray anatomia para estudiantes. Madrid, Elsevier, 2005.

Ferraina, P. & Oria, A. Cirugia de Michans. 5a ed. Buenos Aires, El Ateneo, 2002.

Latarjet, M. & Ruiz Liard, A. Anatomia Humana. 3a ed. Buenos Aires, Medica Panamericana, 2005.

Lytle, W. J. Inguinal anatomy. J. Anat., 128(Pt. 31:581-94, 1979.

Lytle, W. J. The inguinal and lacunar ligaments. J. Anat., 118(Pt. 2):241-51, 1974.

Moore, K. L.; Dalley, A. F. & Agur, A. M. Moore Anatomia con Orientacion Clinica. 7a ed. Barcelona, Lippincott Williams & Wilkins, 2013.

Nyhus, L. M. & Condon, R. E. Hernia. 4a ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1995.

Pro, E. A. Anatomia Clinica. 2a ed. Buenos Aires, Medica Panamericana, 2014.

Tubbs, R. S.; McDaniel, J. G.; Burns, A. M.; Kumbla, A.; Cossey, T. D.; Apaydin, N.; Comert, A.; Acar, H. I.; Tekdemir, I.; Shoja, M. M. & Loukas. M. Anatomy of the reflected ligament of the inguinal region. Rom. J. Morphol. Embryol., 50(4) :689-91, 2009.

Rouviere, H. & Delmas, A. Anatomia Humana: Descriptiva, Topografica y Funcional. 11a ed. Barcelona, Masson, 2005.

Testut, L. & Jacob, O. Tratado de anatomia topografica con aplicaciones medicoquirurgicas. 8a ed. Barcelona, Salvat Editores, 1964.

Testut, L. & Latarjet, A. Tratado de Anatomia Humana. 9a ed. Barcelona, Salvat, 1984.

Direccion para Correspondencia:

Ruben Daniel Algieri

Especialista en Cirugia General. Jefe de Servicio de Cirugia General del Hospital Aeronautico Central. Prof. Regular Adjunto de Anatomia y Docente Adscripto en Cirugia

III Catedra de Anatomia Humana

Facultad de Medicina

Universidad de Buenos Aires

Paraguay 2155. C.A.B.A.

Buenos Aires

ARGENTINA

Email: rdalgieri08@hotmail.com

Recibido : 16-01-2015

Aceptado: 25-09-2015

Ruben Daniel Algieri *,**; Eduardo Pro ***; Maria Soledad Ferrante ****; Juan Sebastian Ugartemendia ***** & Maria de las Mercedes Bernadou *****

* Especialista en Cirugia General, Jefe de Servicio de Cirugia General del Hospital Aeronautico Central, Buenos Aires, Argentina.

** Prof. Regular Adjunto de Anatomia, Docente Adscripto en Cirugia, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.

*** Profesor Titular de la Segunda Catedra de Anatomia, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.

**** Especialista en Cirugia General. Instructora de Residentes de Cirugia General del Hospital Aeronautico Central. Jefe de Trabajos Practicos de Anatomia, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.

***** Residente de Cirugia General del Hospital Aeronautico Central, Buenos Aires, Argentina.

Caption: Fig. 1. Region inguinal bilateral donde se observan ambos ligamentos reflejos. 1) Ligamento reflejo; 2) Pilar medial; 4) Fascia Transversalis; 6) Pubis; 8) Nervio iliohipogastrico; 11) Ligamento inguinal y 14) Linea alba.

Caption: Fig. 2. Insercion del ligamento reflejo en la linea alba interdigitada con el contralateral. 1) Ligamento reflejo; 4) Fascia Transversalis; 5) Cordon espermatico; 6) Pubis; 8) Nervio iliohipogastrico; 9) Tendon conjunto; 11) Ligamento inguinal; 12) Ligamento lacunar y 14) Linea alba.

Caption: Fig. 3. Ausencia del ligamento reflejo. 2) Pilar medial; 3) Pilar lateral; 4) Fascia Transversalis; 6) Pubis; 8) Nervio iliohipogastrico; 9) Tendon conjunto y 11) Ligamento inguinal.

Caption: Fig. 4. Diseccion del conducto inguinal derecho. 1) Ligamento reflejo; 2) Pilar medial; 3) Pilar lateral; 4) Fascia Transversalis; 5) Cordon espermatico; 6) Pubis; 8) Nervio iliohipogastrico; 9) Tendon conjunto; 10) Aponeurosis del musculo oblicuo externo; 11) Ligamento inguinal; 12) Ligamento lacunar y 14) Linea alba.

Caption: Fig. 5. Ligamento reflejo reparado. 1) Ligamento reflejo; 2) Pilar medial; 4) Fascia Transversalis; 5) Cordon espermatico; 6) Pubis; 8) Nervio iliohipogastrico; 10) Aponeurosis del musculo oblicuo externo; 11) Ligamento inguinal; 12) Ligamento lacunar y 14) Linea alba.

Caption: Fig. 6. Fibras intercrurales. 1) Ligamento reflejo; 2) Pilar medial; 3) Pilar lateral; 4) Fascia Transversalis; 5) Cordon espermatico; 6) Pubis; 10) Aponeurosis del musculo oblicuo externo y 13) Fibras intercrurales.

Caption: Fig. 7. Pilares mediales seccionados, se observan las fibras del ligamento reflejo y su insercion en la linea alba. 1) Ligamento reflejo; 2) Pilar medial; 3) Pilar lateral; 4) Fascia Transversalis; 5) Cordon espermatico; 6) Pubis; 8) Nervio iliohipogastrico; 9) Tendon conjunto; 11) Ligamento inguinal; 12) Ligamento lacunar y 14) Linea alba.
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Author:Algieri, Ruben Daniel; Pro, Eduardo; Ferrante, Maria Soledad; Ugartemendia, Juan Sebastian; Bernadou
Publication:International Journal of Morphology
Date:Dec 1, 2015
Words:1896
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