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Recuperacao funcional de caes com doenca do disco intervertebral toracolombar submetidos ao tratamento cirurgico.

Functional recovery of dogs with thoracolumbar intervertebral disk disease submitted the surgical treatment

INTRODUCAO

A doenca do disco intervertebral (DDIV) e uma afeccao que ocorre primariamente em caes de racas condrodistroficas devido a extrusao ou protrusao do disco degenerado no interior do canal vertebral (CREED & YTURRASPE, 1996; TOOMBS & BAUER, 1998; WHEELER & SHARP, 1999).

A degeneracao condroide ou fibroide do disco intervertebral e a causa mais comum de compressao medular em pequenos animais (VANDEVELDE & WOLF, 1996; SEIM, 2002). Nos caes de racas condrodistroficas, e encontrada com maior frequencia a degeneracao condroide, na qual o nucleo pulposo pode se deslocar para o interior do canal vertebral por meio de ruptura do anel fibroso (extrusao ou Hansen Tipo I), ocasionando compressao aguda da medula espinhal (WHEELER & SHARP, 1999). Em caninos, a DDIV e mais comumente associada a compressao extramedular nos espacos intervertebrais entre T11 e L3 (MACIAS et al., 2002). A maioria dos relatos indica que a incidencia da DDIV e aproximadamente igual entre machos e femeas (BRAUND, 1996).

Os animais com DDIV toracolombar podem apresentar dor, alteracao dos reflexos espinhais segmentares, variacao no tonus muscular, atrofia muscular por desuso, disfuncao sensorial e motora, perda do controle voluntario da defecacao e miccao (LeCOUTEUR & CHILD, 1997). O diagnostico presuntivo da DDIV em caes pode ser baseado nos sinais clinicos, na historia clinica e nos exames fisico e neurologico (TOOMBS & BAUER, 1998). O diagnostico exige a confirmacao radiografica simples e contrastada no intuito de serem observadas a presenca de compressao em massa e a evidencia de alteracoes caracteristicas no canal medular (BRAUND, 1996).

O tratamento de caes com DDIV toracolombar pode ser clinico ou cirurgico, dependendo do grau de disfuncao neurologica. O tratamento clinico e constituido de repouso absoluto em gaiolas por quatro semanas associado ao uso de antiinflamatorio, esteroidal ou nao-esteroidal, sendo efetivo na maioria dos caes que apresentam sinais de dor, ataxia proprioceptiva e/ou paraparesia ambulatoria. A principal vantagem do tratamento clinico e seu baixo custo, podendo-ser continuado em casa, sem risco anestesico-cirurgico e necessidade de equipamentos. As desvantagens incluem o indice de recidiva que pode variar entre 34% (DAVIS & SHARP, 1983) e 40% (LEVINE & CAYWOOD, 1994) e a severidade da disfuncao neurologica para aqueles caes que apresentam recorrencia da doenca (WHEELER & SHARP, 1999), quando comparados aos que sofreram recidiva apos o tratamento cirurgico (DHUPA et al., 1999).

As indicacoes para o tratamento cirurgico da DDIV sao a falta de resposta ao tratamento clinico; os sinais clinicos recidivantes ou progressivos; a paraparesia nao-mbulatoria; paraplegia com preservacao da nocicepcao (dor profunda) e paraplegia e ausencia da nocicepcao com duracao inferior a 24 horas (TROTTER, 1996) ou 48 horas (WHEELER & SHARP, 1999).

A presente investigacao foi realizada com os objetivos de avaliar a recuperacao funcional de caes com DDIV toracolombar, submetidos ao tratamento cirurgico, correlacionando-a com os diferentes graus de disfuncao neurologica e observar a ocorrencia de recidiva dos sinais clinicos da doenca.

MATERIAL E METODOS

Na primeira etapa desse estudo, foram analisados os registros medicos de 73 caes atendidos no Hospital Veterinario Universitario (HVU) da UFSM, no periodo entre 2004 e 2006. Estes animais apresentavam sinais clinicos sugestivos de DDIV toracolombar.

Os dados obtidos de cada animal incluiram raca, idade, sexo, estado neurologico antes da cirurgia, interpretacao da radiografia simples para avaliar o numero e o local de disco(s) calcificado(s) e radiografia contrastada para identificar o local da compressao. A duracao das deficiencias neurologicas ate o procedimento cirurgico foi definida em inferior ou igual a 15 dias e superior a 15 dias.

Os caes foram classificados em cinco graus de deficiencias neurologicas: grau I - somente dor; grau II - ataxia proprioceptiva, deficiencia proprioceptiva consciente; grau III - paraparesia; grau IV - paraplegia com dor profunda; grau V - paraplegia sem dor profunda (WHEELER & SHARP, 1999).

Clinicamente, o segmento da medula espinhal afetado foi determinado por meio da analise da marcha (presenca de ataxia proprioceptiva), reacoes posturais e reflexos segmentares espinhais. O diagnostico presuntivo, em todos os animais, foi feito por meio de exames fisicos, neurologicos e achados radiograficos simples. O provavel local da lesao foi obtido por meio do reflexo cutaneo do tronco e da palpacao epaxial (hiperestesia toracolombar). A mielografia foi realizada para confirmar a suspeita clinica de compressao extramedular, em que se incluia a DDIV toracolombar. O diagnostico definitivo foi feito pela visualizacao, durante o procedimento cirurgico, do conteudo do disco intervertebral extrudido no interior do canal vertebral.

Todos os caes incluidos neste estudo foram submetidos ao tratamento cirurgico. A tecnica realizada foi a hemilaminectomia dorsolateral seguida da fenestracao do disco intervertebral afetado (SHARP & WHEELER, 2005).

Na segunda etapa do estudo, os proprietarios dos caes foram contatados por telefonemas para a obtencao das seguintes informacoes: quantos dias os animais levaram para obterem recuperacao funcional apos o procedimento cirurgico (0-30 dias e > 30 dias), se foram observadas disfuncoes urinaria e fecal e se houve recidiva dos sinais clinicos. Foram considerados casos recidivantes, aqueles em que os animais foram reavaliados e reoperados, confirmando a extrusao ou a protrusao de disco intervertebral toracolombar.

A recuperacao funcional foi classificada como satisfatoria, quando os animais retornaram a caminhar sem quedas e auxilio; parcialmente satisfatoria, quando retornaram a caminhar sem auxilio, mas com quedas esporadicas e insatisfatoria, quando nao recuperaram a habilidade para caminhar. A relacao entre grau de disfuncao neurologica e recuperacao funcional foi analisada por meio do teste qui-quadrado. O valor de P<0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

RESULTADOS E DISCUSSAO

Foram excluidos 40 caes deste estudo devido a falta de informacoes de alguns dados nos registros medicos do HVU-UFSM e do resultado inconclusivo de diagnostico presuntivo de DDIV toracolombar apos mielografia. Em relacao a raca, 28 (84,8%) eram Teckell, tres (9,1%) sem raca definida e dois (6,1%) Cocker Spaniel (Tabela 1). Segundo STIGEN & CHRISTENSEN (1993), o fator genetico e um dos fatores que contribuem para a maior ocorrencia da doenca na raca Teckell. O predominio da raca condrodistrofica observado nesse trabalho foi mencionado tambem por PRIESTER (1976) e por OLBY et al. (2003), que avaliaram, respectivamente, 8.117 e 87 caes com doenca do disco intervertebral toracolombar.

Referente a idade, foi observada uma variacao entre tres e 14 anos, mas a maioria (57,5%) tinha entre quatro e seis anos de idade (Tabela 1), a semelhanca do que foi constatado por PADILHA FILHO & SELMI (1999) em 29 caes com DDIV toracolombar submetidos a fenestracao ventral. A DDIV toracolombar foi diagnosticada em 18 (54,6%) femeas e 15 (45,4%) machos (Tabela 1), sendo que a ausencia de prevalencia por sexo esta de acordo com os achados de DUVAL (1996), embora BRISSON et al. (2004) e LEVINE et al. (2006) tenham relatado maior predominancia em machos.

Quanto ao grau de disfuncao neurologica, dois caes (6,1%) foram classificados em grau II, 16 (48,5%) em grau III, sete caes (21,2%) em grau IV e oito (24,2%) em grau V (Tabela 1). Este numero significativo de caes classificados entre graus III e V tratados cirurgicamente esta de acordo com WHEELER & SHARP (1999), que recomendaram este tipo de terapia para animais apresentando sinais clinicos compativeis com estes graus. Os caes em grau V foram submetidos a cirurgia descompressiva antes de completarem 48 horas de ausencia de dor profunda, ja que esta e a conduta adotada no HVU-UFSM. KAZAKOS et al. (2005), no entanto, realizaram a descompressao cirurgica em cinco caes acima desse periodo e tiveram resultados satisfatorios em dois deles. Conforme BAGLEY & WHEELER (2001), se o animal permanecer por mais de 48 horas sem dor profunda, o prognostico quanto ao retorno funcional piora consideravelmente.

No presente estudo, 24 caes (72,7%) apresentaram calcificacao de disco (Tabela 1). O numero de discos afetados variou de um a cinco, sendo que 11 caes (45,8%) apresentaram um disco calcificado e nove (37,5%) dois discos, resultado semelhante ao encontrado por SUKHIANI et al. (1996), que acharam um disco calcificado em 40% dos caes (n=25). Dois caes (8,3%) tinham tres discos calcificados, um cao (4,1%), quatro discos e outro (4,1%), cinco discos calcificados. O numero reduzido de caes (16,5%) com mais de dois discos calcificados diferencia dos relatos de JENSEN & CHRISTENSEN (2000), que encontraram em 79,7% dos caes da raca Teckell mais de dois discos calcificados, com media de quatro discos calcificados/ animal.

O local do disco intervertebral calcificado, analisado pela radiografia simples em posicoes lateral e ventrodorsal, variou desde T7-T8 a L4-L5, sendo que a maioria foi entre T10-T11, seguido por T11-T12 e T12-T13. Estes locais foram relatados tambem por MAYHEW et al. (2004) quando avaliaram 229 casos de DDIV toracolombar.

Dos 24 caes (72,7%) que apresentaram calcificacao em um ou mais discos intervertebrais, somente em dois caes (8,3%) o disco calcificado foi o causador da compressao (extrusao) na medula espinhal (Tabela 1), ao contrario dos achados de JENSEN & ERSBOLL (2000), os quais verificaram que a calcificacao de disco aumentou a chance de ocorrencia de extrusao. Os achados deste estudo feito no HVU corroboram as descricoes de LeCOUTEUR & CHILD (1997) e SEIM (2002), os quais citaram que o material calcificado no interior do nucleo pulposo e indicativo de degeneracao discal, mas isoladamente nao tem significado clinico. Logo, disco calcificado e considerado um achado radiografico e indicativo de degeneracao, mas nem sempre e o causador da compressao medular.

O local da compressao na medula espinhal variou desde T11-T12 a L4-L5 (Tabela 1). O disco intervertebral entre T12-T13 foi o causador da compressao medular em 13 caes (39,4%), resultados tambem encontrados por SUKHIANI et al. (1996), que descreveram, dos 25 caes avaliados, 28% de compressao medular causada por este disco. A baixa incidencia de extrusao de disco, no entanto, entre os segmentos T2-T10 da medula espinhal pode ser explicada pela presenca do ligamento intercapital que promove protecao adicional ao canal vertebral (TOOMBS & WATERS, 2003). Nenhum animal apresentou compressao medular envolvendo mais de um disco, resultados semelhantes a estes foram identificados por BRISSON et al. (2004), que citaram a ocorrencia unica de compressao medular em 93,6% dos caes avaliados.

Quanto a duracao dos sinais neurologicos antes da cirurgia, 27 (81,8%) permaneceram por um periodo inferior a 15 dias (Tabela 1). Desses, um cao (3%) se encontrava em grau II, cujo resultado foi considerado satisfatorio, 12 caes (36,3%) se encontravam em grau III, sendo que 10 tiveram recuperacao satisfatoria e dois, parcialmente satisfatoria, seis caes (18,1%) em grau IV, sendo cinco com resultados satisfatorios e um insatisfatorio, oito caes (24,2%) em grau V, dois com resultados satisfatorios e seis insatisfatorios. Outros seis caes (18,2%) permaneceram por um tempo superior a 15 dias, sendo um (16,6%) em grau II de disfuncao neurologica, quatro (66,6%) caes em grau III e um (16,6%) em grau IV, todos com recuperacao funcional satisfatoria. Embora KAZAKOS et al. (2005) tenham avaliado a duracao e a severidade dos sinais clinicos como prognosticos indicadores em 30 caes com DDIV e constataram que nao foi possivel associa-los com a recuperacao definitiva dos caes, os achados no presente estudo demonstraram que quanto menor o grau de disfuncao neurologica com o qual o paciente e encaminhado a cirurgia, melhor o seu prognostico quanto a recuperacao funcional (P=0,0024).

KAZAKOS et al. (2005) e BRISSON et al. (2004) tiveram indices de recuperacao de 50% e 52%, respectivamente, para caes em grau V. Os caes classificados em grau V de disfuncao neurologica foram operados em ate 48 horas da perda da resposta a dor profunda, com base nos estudos de OLBY et al. (2003). Uma das grandes dificuldades observadas durante o atendimento de caes com DDIV toracolombar em grau V foi determinar o momento em que perderam a nocicepcao (dor profunda). Os fatores limitantes estao na demora do paciente em ser avaliado pelo clinico apos se tornar paraplegico e na realizacao e interpretacao dos testes para avaliar a nocicepcao e diferencia-la do reflexo flexor (retirada).

Provavelmente, o motivo dos resultados insatisfatorios dos seis caes deste trabalho possa ser explicado pelo estudo realizado por SCOTT & McKEE (1999). Os autores notaram um indice de recuperacao funcional baixo para aqueles caes que apresentaram um periodo inferior a uma hora entre o inicio da paraplegia e a perda da dor profunda. Embora fossem analisados os resultados de tres anos de estudo (2004-2006), os caes que ainda permanecem em grau V e que nao voltaram a caminhar poderao recuperar esta capacidade, visto que OLBY et al. (2003) verificaram que 58% dos caes submetidos ao tratamento cirurgico e que nao tinham dor profunda demoraram, em media, 21 meses para se recuperarem apos a cirurgia.

Vinte caes tiveram melhora dos sinais clinicos decorridos 30 dias do procedimento cirurgico, sendo 18 (90%) considerados satisfatorios e dois (10%), parcialmente satisfatorios. Um cao estava em grau II, 11 em grau III, seis em grau IV e dois em grau V. Seis caes, entretanto, tiveram recuperacao funcional satisfatoria com mais de 30 dias, um em grau II e os demais em grau III; um deles demorou 60 dias para caminhar (Tabela 1). Esses achados estao de acordo com DAVIS & BROWN (2002), os quais citaram que 96% dos caes em seu estudo voltaram a deambular dentro de tres meses.

Apenas um (4,1%) dos 24 caes que tiveram recuperacao funcional satisfatoria apresentou incontinencia urinaria. OLBY et al. (2003), no entanto, observaram que 32% dos caes paraplegicos e sem dor profunda que se recuperaram satisfatoriamente apos a cirurgia permaneceram com alteracao no controle da miccao. Notaram ainda que as incontinencias urinaria e fecal foram encontradas em todos os pacientes que nao voltaram a caminhar, resultado verificado neste estudo nos seis caes em grau V que nao tiveram recuperacao satisfatoria.

Somente um (3%) cao apresentou recidiva dos sinais clinicos de DDIV na regiao toracolombar (Tabela 1) e foi submetido a segunda cirurgia aproximadamente um ano apos o primeiro procedimento cirurgico. A recidiva dos sinais clinicos foi encontrada por NECAS (1999) em 14,6% dos caes, quando avaliou os aspectos clinicos da cirurgia para tratamento da DDIV. Outros estudos, com diferentes metodos cirurgicos, mostraram numeros variados BRISSON et al. (2004) citaram 4,4%, McKEE (1992) encontrou 3% e OLBY et al. (2003) relataram 6,25%. MAYHEW et al. (2004) citaram como fator de risco para recorrencia o numero de discos calcificados vistos na primeira cirurgia. Corroborando essa afirmacao, o cao que apresentou recidiva toracolombar tinha um disco calcificado, sendo este disco afetado pela recidiva. Neste trabalho, embora o numero de caes com recidiva fosse baixo, indica-se durante o procedimento cirurgico para DDIV toracolombar a fenestracao do disco intervertebral afetado e tambem os calcificados situados entre T10-L3, conduta adotada no HVU-UFSM a partir deste estudo. Os 31 caes restantes nao apresentaram recidiva dos sinais clinicos apos a cirurgia ate o presente momento (agosto de 2007). Para FUNQUIST (1970), no entanto, a maioria das recidivas podera ocorrer nos dois primeiros anos apos a primeira crise.

CONCLUSAO

Diante dos resultados obtidos, pode-se concluir que: o tratamento cirurgico promove recuperacao funcional satisfatoria na maioria dos caes com DDIV toracolombar; o prognostico para a recuperacao funcional apos o tratamento cirurgico e melhor quanto menor o grau de disfuncao neurologica; a ocorrencia de extrusao e maior entre T12-T13; a percentagem de recidiva e baixa quando submetidos a terapia cirurgica.

Recebido para publicacao 27.11.07 Aprovado em 11.06.08

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Rafael Festugatto (I) * Alexandre Mazzanti (II) Alceu Gaspar Raiser (II) Charles Pelizzari (I) Fabiano Zanini Salbego (I) Diego Vilibaldo Beckmann (I) Desydere Trindade Pereira (III) Rosmarini Passos dos Santos (III)

(I) Programa de Pos-graduacao em Medicina Veterinaria, Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), 97105-900, Santa Maria, RS, Brasil. E-mail: rfestuga@yahoo.com.br. * Autor para correspondencia.

(II) Departamento de Clinica de Pequenos Animais (DCPA), Centro de Ciencias Rurais (CCR), UFSM, Santa Maria, RS, Brasil.

(III) Curso de Medicina Veterinaria, CCR, UFSM, Santa Maria, RS, Brasil.
Tabela 1 - Representacao dos 33 caes com doenca do disco intervertebral
toracolombar submetidos a tratamento cirurgico no Hospital Veterinario
Universitario da Universidade Federal de Santa Maria no periodo de 2004
a 2006.

Raca, sexo, idade, ano de
atendimento                            DC              LC          DS

Teckell, M, 6 anos, 2004             T11-12          L1-L2      30 dias
Cocker, M, 9 anos, 2005              T10-11          T12-T13    15 dias
Cocker, M, 6 anos, 2005              T13-L1          T12-T13    20 dias
Teckell, F, 6 anos, 2005             T10-11          T13-L1     07 dias
Teckell, F, 4 anos, 2004             T10-11          T11-T12    15 dias
Teckell, F, 5 anos, 2004          T10-11,L2-3        T12-T13    24-48h
SRD, M, 11 anos, 2006                  NA            L2-L3      07 dias
Teckell, F, 6 anos, 2005               NA            T12-T13    22 dias
Teckell, F, 4 anos, 2006          T12-13,L3-4        T11-T12    15 dias
Teckell, F, 7 anos, 2006           T10-11-12         L1-L2      24-48h
SRD, F, 6 anos, 2006              T11-12,L3-4        L1-L2      12 dias
Teckell, F, 5 anos, 2006             T10-11          L1-L2      24-48h
Teckell, M,14 anos, 2006             L2-3-4          L1-L2      05 dias
Teckell, M, 7 anos, 2006          T13-L1,L2-3        T12-T13    30 dias
Teckell, F, 8 anos, 2006               NA            T12-T13    24 dias
Teckell, M, 8 anos, 2006             T12-13          L3-L4      08 dias
Teckell, F, 8 anos, 2006             T10-11          T11-T12    05 dias
Teckell, M, 4 anos, 2006      T8-9,T10-11-12,L4-5    T12-T13    14 dias
Teckell, F, 7 anos, 2006               NA            T11-T12    21 dias
Teckell, F, 5 anos, 2006       T10-11-12,L2-3-4-5    T13-L1     24-48h
Teckell, F, 5 anos, 2005               NA            T11-T12    07 dias
Teckell, F, 4 anos, 2006             T12-13          T12-T13    24-48h
SRD, F, 3 anos, 2006                   NA            T12-T13    04 dias
Teckell, M, 4 anos, 2006               NA            L1-L2      24-48h
Teckell, M, 8 anos, 2005             T12-13          L4-L5      05 dias
Teckell, M, 5 anos, 2006             L1-2-3          L1-L2      24-48h
Teckell, M, 5 anos, 2006             T12-13          T13-L1     24-48h
Teckell, M,10 anos, 2004               NA            T12-T13    24-48h
Teckell, M, 7 anos, 2006          T10-11-12-13       T13-L1     24-48h
Teckell, F, 7 anos, 2006          T7-8,T11-12        T12-T13    24-48h
Teckell, M, 4 anos, 2006           T10-11-12         T12-T13    24-48h
Teckell, F, 6 anos, 2006               NA            T12-T13    24-48h
Teckell, F, 6 anos, 2006           T-11-12-13        T13-L1     24-48h

Raca, sexo, idade, ano de
atendimento                   GR          RF             TR          RE

Teckell, M, 6 anos, 2004      II     satisfatoria      50 dias      nao
Cocker, M, 9 anos, 2005       II     satisfatoria      30 dias      nao
Cocker, M, 6 anos, 2005       III    satisfatoria      25 dias      nao
Teckell, F, 6 anos, 2005      III    satisfatoria      60 dias      nao
Teckell, F, 4 anos, 2004      III    satisfatoria      05 dias      nao
Teckell, F, 5 anos, 2004      III    satisfatoria      07 dias      nao
SRD, M, 11 anos, 2006         III    satisfatoria      45 dias      nao
Teckell, F, 6 anos, 2005      III    satisfatoria      20 dias      nao
Teckell, F, 4 anos, 2006      III    satisfatoria      40 dias      nao
Teckell, F, 7 anos, 2006      III    satisfatoria      05 dias      nao
SRD, F, 6 anos, 2006          III    satisfatoria      15 dias      nao
Teckell, F, 5 anos, 2006      III    satisfatoria      45 dias      nao
Teckell, M,14 anos, 2006      III    satisfatoria      07 dias      nao
Teckell, M, 7 anos, 2006      III    satisfatoria      07 dias      nao
Teckell, F, 8 anos, 2006      III    satisfatoria      45 dias      nao
Teckell, M, 8 anos, 2006      III    satisfatoria      30 dias      nao
Teckell, F, 8 anos, 2006      III    parc. satisf.     30 dias      nao
Teckell, M, 4 anos, 2006      III    parc. satisf.     10 dias      nao
Teckell, F, 7 anos, 2006      IV     satisfatoria      20 dias      nao
Teckell, F, 5 anos, 2006      IV     satisfatoria      07 dias      nao
Teckell, F, 5 anos, 2005      IV     satisfatoria      25 dias      nao
Teckell, F, 4 anos, 2006      IV     satisfatoria      15 dias      nao
SRD, F, 3 anos, 2006          IV     satisfatoria      30 dias      nao
Teckell, M, 4 anos, 2006      IV     insatisfatoria    * 210 dias   nao
Teckell, M, 8 anos, 2005      IV     satisfatoria      07 dias      sim
Teckell, M, 5 anos, 2006      V      satisfatoria      20 dias      nao
Teckell, M, 5 anos, 2006      V      satisfatoria      05 dias      nao
Teckell, M,10 anos, 2004      V      insatisfatoria    * 850 dias   nao
Teckell, M, 7 anos, 2006      V      insatisfatoria    * 60 dias    nao
Teckell, F, 7 anos, 2006      V      insatisfatoria    * 335 dias   nao
Teckell, M, 4 anos, 2006      V      insatisfatoria    * 240 dias   nao
Teckell, F, 6 anos, 2006      V      insatisfatoria    * 360 dias   nao
Teckell, F, 6 anos, 2006      V      insatisfatoria    * 60 dias    nao

M, macho; F, femea; parc. satisf., parcialmente satisfatoria; T,
toracica; L, lombar; SRD, sem raca definida; NA, nao se aplica; DC,
disco(s) calcificados(s); LC, local da compressao; DS, duracao dos
sinais; GR, grau de disfucao; RF, recuperacao funcional; TR, tempo para
recuperacao; RE, recidiva; * periodo de acompanhamento sem recuperacao.
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Author:Festugatto, Rafael; Mazzanti, Alexandre; Raiser, Alceu Gaspar; Pelizzari, Charles; Zanini Salbego, F
Publication:Ciencia Rural
Date:Nov 1, 2008
Words:4783
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