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Recirculacion de los accesos vasculares mediante test de infusion de glucosa comparado con tecnica de dilucion con ultrasonidos.

Vascular access recirculation through glucose infusion test compared to ultrasound dilution technique

Introduccion

El funcionamiento del Acceso Vascular (AV) es una de las piezas fundamentales que va a sostener el tratamiento de Hemodialisis (HD) y que permite que este se desarrolle adecuadamente, condicionando la calidad y esperanza de vida del paciente renal. Para conseguir esto, Enfermeria junto con el resto del equipo multidisciplinar debe desarrollar programas de vigilancia y monitorizacion del AV protocolizados, que puedan detectar la disfuncion de dicho AV, localizar su origen y reparar la lesion (1).

Entre los parametros fundamentales o indicadores del funcionamiento del AV que utilizamos de forma habitual para su seguimiento, se encuentra la medicion de la recirculacion (R), puesto que su existencia reduce significativamente la eficacia del tratamiento de dialisis (2). La recirculacion se produce cuando el flujo sanguineo extracorporeo es superior al flujo dentro de la vena puncionada, y parte de la sangre retrocede de la aguja venosa a la arterial (3). Su medicion es una intervencion que suele ser simple usando cualquiera de los metodos habituales, siendo muy util para el programa de vigilancia, porque permite una evaluacion inmediata y exacta de la eficacia del tratamiento de dialisis e indirectamente del AV (2, 4, 5).

De entre los diversos metodos que existen para la obtencion de la R, se aconsejan los metodos no basados en urea, porque son mucho mas seguros y evitan la recirculacion cardiopulmonar, aunque requieran indicaciones especificas que pueden limitar su aplicacion (6). Entre los metodos aconsejados se encuentran la dilucion ultrasonica (DU) o medidor de caudal mediante tecnica de dilucion con ultrasonidos y el test de infusion con glucosa (GIT), cada uno de ellos con caracteristicas especificas que van a condicionar sus aplicaciones. Ambos metodos son de gran utilidad, no invasivos, facilmente aplicables, reproducibles y fiables. A su vez la DU precisa de unos dispositivos de medicion especificos que requieren minima manipulacion pero de alto coste que no todas las unidades de HD disponen (7). El GIT por el contrario necesita de recursos menos costosos y disponibles habitualmente en cualquier unidad (2), aunque en la puesta en practica del metodo, varios factores pueden condicionar errores. Considerando esta diferencia de disponibilidad nos planteamos como problema de estudio comparar ambos metodos, analizando los resultados obtenidos y sus distintas metodologias.

Objetivos

* Valorar el Test de Infusion de Glucosa como un metodo para el calculo de la recirculacion

* Comparar las tecnicas Dilucion por Ultrasonidos y el Test de Infusion de Glucosa en la medicion de la recirculacion tanto con las lineas en posicion normal como en posicion invertida de los Accesos Vasculares.

Partimos de la Hipotesis nula: "El metodo GIT no presenta diferencias con respecto al metodo DU".

Material y Metodos

Se realizo un estudio descriptivo comparativo de 6 meses de duracion, desde septiembre de 2007 hasta febrero de 2008, a un total de n = 40 pacientes procedentes de nuestro centro de HD, que cumplieron los criterios de inclusion siguientes:

* Paciente portador de AV normofuncionante: FAVI o Protesis que pudieran usarse en bipuncion a un flujo de bomba (Qb) de 300 ml/m.

* AV con trayecto lineal comunicado que permitiese ambas punciones, arterial y venosa en el mismo trayecto y distanciados los biseles al menos 6 cms.

* Puncion arterial en sentido de contracorriente del flujo sanguineo.

* Pacientes no diabeticos.

* Realizar la prueba antes de la ingesta intradialisis para evitar obtener glucemias basales altas.

* Estabilidad hemodinamica previa a las mediciones.

Los materiales utilizados fueron:

* Para la DU: ordenador portatil con software especifico de registro de datos, monitor de flujo Transonic HD01[R], con conexiones al portatil, sensores de flujo-dilucion, gel conductor de ultrasonidos y jeringa de 10 ml con suero fisiologico.

* Para la GIT; Glucometro (Glucocard Gmeter[R] A. Menarini), tiras reactivas especificas, 2 jeringas de 2 ml para extraccion de 1 ml de sangre para determinaciones de glucemias y una jeringa de 5 ml con 2 ml de glucosa hipertonica al 50% + 3 ml de suero fisiologico (2, 4, 5).

* Hoja de datos donde se recogieron identificacion del paciente, tipo de AV, localizacion, anastomosis. Para cada medicion, inicialmente con las lineas en posicion normal (LN) y en segundo lugar con las lineas invertidas (LI): tension arterial preestudio, calibre de la aguja arterial y venosa, presion arterial y venosa a un Qb de 200 ml/min y 300 ml/min, flujo efectivo y recirculacion medidas con Transonic[R], glucemia basal (C1 para LN y C1' para LI) y glucemia postinfusional (C2 para LN y C2' para LI).

Se solicito y obtuvo el consentimiento informado de los pacientes al inicio del estudio. El estudio consistio en la realizacion de dos mediciones, con dos determinaciones en cada una de ellas, efectuadas en diferentes sesiones de HD cercanas en el tiempo. En la primera medicion se determino en primer lugar la recirculacion con la linea en posicion normal con la tecnica de Dilucion con Ultrasonidos, denominandose RLNt y en segundo lugar se determino con el Test de Infusion de Glucosa, denominandose RLNg. En la segunda medicion se determino la recirculacion con las lineas invertidas y en la misma secuencia: RLIt y RLIg.

El metodo que empleamos para la medicion de la recirculacion mediante monitor Transonic HD01[R], fue el descrito por Krivitski, consistente en la inyeccion de 10 ml de suero fisiologico por rama venosa durante 3 o 4 segundos con la ultrafiltracion anulada y esperar el analisis del software de las diferencias dilucionales obtenidas en cada rama (8).

Para la determinacion de la recirculacion a traves del Test de Infusion de Glucosa, empleamos el metodo descrito por A. Magnasco (2, 4, 5), consistente en:

1. Extraccion de sangre por el boton de la linea arterial y determinacion de glucemia basal: C1.

2. Infundir seguidamente, en unos 3-4 segundos, por el boton de la rama venosa, los 2 ml de glucosa al 50% + 3 ml de suero.

3. Extraccion de 1 ml de sangre, con jeringa de 2 ml por el boton de la linea arterial (entre los 15-17 segundos para monitor Bellco Formula 2000[R], y entre los 17-19 segundos, para Bellco Multimat[R], desde el inicio del bolo de glucosa con suero), para la determinacion de la glucemia postinfusional: C2. Esta diferencia de tiempo en la toma de C2 estuvo condicionada por el volumen de cebado, que a su vez era dependiente de la longitud y calibre de la linea arterial desde la conexion con la aguja hasta el boton arterial (2). Antes de las mediciones, determinamos in vitro los respectivos volumenes de las lineas especificas de nuestros monitores de HD, cuyos resultados fueron: a) para las lineas A 566-1[R], del monitor Formula 2000[R]: 184 cms de longitud y 25 ml de cebado, y b) para las lineas PIVIPOL5-4[R], del monitor Bellco Multimat[R]: 179 cms de longitud y 28 ml de cebado. Comparando estos volumenes con los indicados en los estudios precedentes establecimos los tiempos de extraccion de C2.

4. Calculo de la recirculacion mediante la aplicacion de la ecuacion: C2-C1/20%.

Cuando la glucemia postinfusional presentaba valores superiores a 600 mg/dl, el glucometro mostraba en su pantalla High por ser el umbral maximo de deteccion, por lo que se procedia a diluir la muestra al 50% con suero hasta obtener valores detectables y su resultado se multiplicaba por dos tantas veces como diluciones se hubieran realizado.

Para el analisis estadistico de los datos se utilizo el paquete estadistico SPSS 16.0, realizandose Test estadistico de normalidad de Kolmogorov-Smirnov, Test de T-Student para datos apareados, Test de correlacion parametrico de Pearson y no parametrico de Rho de Spearman.

Resultados

De la muestra obtenida, el 62,5% fueron hombres y el 37,5 % mujeres, con una edad media de 60,92[+ o -]15,93 anos y un rango comprendido entre los 26-87anos. Sus AVs fueron: 35 fistulas autologas (87,5%) y 5 protesicas (12,5%). Las anastomosis de dichos AVs fueron: en protesis humero-axilar 12,5% (24[+ o -]9,35), y en fistulas arteriovenosas; radio-cefalicas 37,5% (26,47[+ o -]10,98), humero-cefalicas 27,5% (18,82[+ o -]8,53), humero-medianas 17,5% (17,57[+ o -]7,25) y humero-basilicas 5% (19[+ o -] 15,55).

Al aplicar el Test de Kolmogorov-Smirnov de contrastacion de normalidad hemos obtenido que las variables RLNt y RLNg no cumplen los criterios de distribucion normal por haber rechazado la hipotesis nula de igualdad de distribucion. En cambio asumimos que RLIt y RLIg tienen distribucion normal al no hallarse diferencias estadisticamente significativas.

Las abreviaturas de las variables que han sido objeto de estudio y sus valores medios se ilustran en la tabla 1. Los valores de las recirculaciones con las lineas en posicion normal e invertida, diferenciadas segun el tipo de acceso vascular obtenidas con ambos metodos, se muestran en la tabla 2.

Los valores de RLIt y RLIg diferenciadas por anastomosis son respectivamente: 24% y 21,7% en protesis humero- axilares, 26,47% y 27,26% en FAVI radio-cefalicas, 18,82% y 21,96 en FAVI humero-cefalica, 17,57% y 20,15% en FAVI humero-medianas y 19% y 24% en FAVI humero-basilica.

La correlacion de la RLI medida con el Test de Infusion de Glucosa y con monitor Transonic[R] se muestran en el grafico de dispersion de la figura 1.

Los datos obtenidos al aplicar el Test T de Student para datos apareados, el Test parametrico de Pearson, y el no parametrico de Rho de Spearman se ilustran en las tablas 3, 4 y 5 respectivamente.

[FIGURA 1 OMITIR]

Discusion

No existen diferencias discordantes en los resultados obtenidos entre RLNt y RLNg, y entre RLIt y RLIg. En la medicion del RLNt obtuvimos valor medio de 0%, sin obtener valores comprendidos entre 0% y 1%. Mientras en la medicion RLNg se obtuvo un valor medio de 0,27%, 0,07% de mediana, 0% de minimo y 2,0% de maximo con una desviacion tipica de 0,43%. Pensamos, al igual que A. Magnasco, que el GIT puede ser capaz de detectar variaciones menores de la recirculacion y en definitiva ser mas sensible que la DU (2). La sensibilidad del GIT nos ha permitido obtener resultados distintos de 0%, algunos incluso llegando al 1%, sin embargo clinicamente no son significativos porque podemos asumir estas variaciones tan pequenas de la recirculacion como similares o iguales a 0%.

Los resultados de ambos metodos apoyan la teoria de la realidad clinica de la recirculacion cero, que por definicion manifiesta que un buen acceso vascular con trayecto y flujo de acceso aceptable carece de recirculacion (9).

Al aplicar Test de T-Student para datos apareados hemos obtenido diferencias estadisticamente significativas tanto entre RLNt y RLNg como entre RLIt y RLIg con un nivel de significacion de 0,05. Asumimos como validos estos resultados aunque RLNt y RLNg no tengan distribucion normal porque la muestra es lo suficientemente grande para aplicar este Test.

La aplicacion de los Test de correlacion nos muestra que segun el Test no parametrico de Spearman no existe correlacion lineal estadisticamente significativa entre las variables RLNt y RLNg, debido a la diferencia de sensibilidad a la hora de medir las R cercanas a 0%. La aplicacion de estos Test tambien nos muestra correlacion lineal alta ascendente estadisticamente significativa entre las variables RLIt y RLIg segun el Test de Pearson.

Hemos observado que durante la realizacion de nuestro estudio el Test de Infusion de Glucosa ha sido un metodo de facil aplicacion, rapido, reproducible, no precisa parar la ultrafiltracion y que los materiales necesarios son de bajo coste y asequibles (2). Sin embargo preciso de una medicion previa meticulosa de la longitud y volumen de la linea arterial desde la aguja hasta el boton arterial de cada linea que utilizamos en nuestra unidad, para calcular el tiempo de extraccion de glucemia postinfusional. Tambien se tuvo que precisar con exactitud: el tiempo de infusion de glucosa, la toma de glucemia postinfusional y las sucesivas diluciones de la sangre con suero fisiologico, para evitar su influencia sobre las mediciones. Algunos factores como punciones obligatoriamente distanciadas hicieron descartar varias muestras por resultados discordantes o no obtenidos.

En cuanto a la DU observamos que tambien es facilmente aplicable, sus resultados son reproducibles (7), y aunque necesita de calibracion de la linea, no precisa calibracion de tiempos de infusion ni de extraccion de sangre. Por el contrario requiere de material especifico que precisa calibraciones periodicas que aumentan ya de por si su coste. Del mismo modo los resultados obtenidos mediante DU pueden ser condicionados cuando se utilizan tratamientos de HD con infusiones exogenas (2).

Concluimos que existen diferencias estadisticamente significativas entre las mediciones de la recirculacion con ambos metodos, por lo que rechazamos la hipotesis nula, aunque las diferencias medias entre las mediciones son muy pequenas (0,17% a favor de RLNg y 1,59% a favor de RLIg). Estas diferencias no son clinicamente relevantes, permitiendonos usar ambos metodos para la medicion de la recirculacion dependiendo de los recursos disponibles.

Agradecimientos

A todos los pacientes que con su colaboracion han hecho posible este estudio, a todos los companeros del centro que han ayudado en este proyecto y al Dr Magnasco por su contribucion y orientacion.

Bibliografia

1. Varios autores. Guia de acceso vascular en hemodialisis. SEN. 2004

2. Magnasco A, Alloati S. Glucose infusion test (GIT) compared with saline dilution technology in recirculation measurements. Nefrol Dial Transplant 2006; 21: 380-384.

3. Cerrillo V, Carreras RM, Aicart C, Gil O, Carratala J, Munoz J et al, Monitorizacion de la recirculacion de la FAVI durante la sesion de hemodialisis. En: libro de comunicaciones del XXIX Congreso de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica; Tenerife 2-5 Octubre 2004. Barcelona: HOSPAL; 2004. p. 107-111.

4. Magnasco A, Alloatti S, Bonfant G, Copello F, Solari P. Glucose infusion test: a new screening test for vascular access recirculation. Kidney Int 2000; 57: 2123-2128.

5. Alloatti S, Magnasco A, Bonfant G, Bonello F, Ciciani AM, Fidelio T,(Glucose Infusion Test): polycentric evaluation of a new test for vascular access recirculation. J Vasc Acc 2000: 1: 152-157.

6. Nacional Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access, 2000. Nacional Kidney Foundation. Am j Kidney Dis 2001; 37 S137-S1381.

7. Fernandez AJ, Aguilar GS, Cabrera I, Moulin R, Morillo M, Perez L. Efectividad de la monitorizacion de los accesos vasculares mediante tecnica de dilucion con ultrasonidos en una unidad de hemodialisis extrahospitalaria. En: libro de comunicaciones del XXXII Congreso de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica; Cadiz 3-6 Octubre 2007. Madrid: SEDEN; 2007. p. 202-209.

8. Krivitski NM. Theory and validation of access flow measurement by dilution technique during hemodialysis. Kidney Int. 1995 Jul; 48(1):244-50.

9. Macdonald JT, Sosa MA, Krivitski NM, Glidden D, Sands JJ. Identifying a new reality: zero vascular access recirculation using ultrasound dilution. ANNA J. 1996 Dec; 23(6):603-8.

Antonio Jose Fernandez Jimenez--Gustavo Samuel Aguilar Gomez--Irene Cabrera Plaza Mercedes Morillo Pedregosa--Rocio Moulin Martin--Lola Perez Angulo--Encarnacion Ortega Aranda

Centro de Hemodialisis Sierra Este, Dialisis Andaluza. Sevilla

Correspondencia:

Antonio Jose Fernandez Jimenez

Centro de Hemodialisis Sierra Este, Dialisis Andaluza

Avd. Innovacion no. 2, Edif. Sierra Este. 41020 Sevilla

antferji@gmail.com
Tabla 1. Abreviatura de las variables y sus valores medios

                     Medicion con lineas     Medicion con lineas
                           normales              invertidas
                             (LN)                   (LI)

Glucemia Basal                C1                     C1'
                     104,88 [+ o -] 24,66   108,75 [+ o -] 22,80
Glucemia                      C2                     C2'
  postinfusional     105,63 [+ o -] 34,01   582,15 [+ o -] 226,05
Recirculacion con            RLNt                   RLIt
  Dilucion            0,10 [+ o -] 0,63      22,12 [+ o -] 10,01
  Ultrasonica
Recirculacion con            RLNg                   RLIg
  Test de Infusion    0,27 [+ o -] 0,43      23,72 [+ o -] 11,12
  de Glucosa

                             Unidades

Glucemia Basal
                     Media [+ o -] DE (mg/dl)
Glucemia
  postinfusional     Media [+ o -] DE (mg/dl)
Recirculacion con
  Dilucion             Media [+ o -] DE (%)
  Ultrasonica
Recirculacion con
  Test de Infusion     Media [+ o -] DE (%)
  de Glucosa

Tabla 2. Valores de las Recirculaciones con el metodo de Dilucion con
Ultrasonidos y con el Test de Infusion de Glucosa, segun el tipo de
acceso vascular

Acceso vascular                  RLNt               RLNg

Fistula          N                35                 35
           Media[+ o -]DE   0,11[+ o -]0,67   0,30[+ o -]0,45
Protesis         N                 5                 5
           Media[+ o -]DE   0,00[+ o -]0,00   0,04[+ o -]0,08
TOTAL            N                40                 40
           Media[+ o -]DE   0,10[+ o -]0,63   0,27 [+ o -]0,43

Acceso vascular                   RLIt                RLIg

Fistula          N                 35                  35
           Media[+ o -]DE   22,20[+ o -]9,92    24,23[+ o -]11,50
Protesis         N                  5                   5
           Media[+ o -]DE   21,60[+ o -]11,84   20,09[+ o -]7,89
TOTAL            N                 40                  40
           Media[+ o -]DE   22,12[+ o -]10,03   23,72[+ o -]11,12

RLNt: Recirculacion con lineas normales mediante Dilucion
con Ultrasonidos

RLNg:Recirculacion con lineas normales mediante Test de
Infusion de Glucosa

RLIt: Recirculacion con lineas invertidas mediante Dilucion
con Ultrasonidos

RLIg:Recirculacion con lineas invertidas mediante Test de
Infusion de Glucosa

Tabla 3. Test T-Student para datos apareados
de las recirculaciones con el metodo de
Dilucion con Ultrasonidos y con el Test de
Infusion de Glucosa

              Media    DE     95% Intervalo
                              de confianza

                             minimo   maximo

RLNg - RLNt   0,17    0,49    0,01     0,32
RLIg - RLIt   1,59    4,18    0,25     2,93

               t     Grados de      Sig.
                     libertad    (bilateral)

RLNg - RLNt   2,20      39          0,03
RLIg - RLIt   2,41      39          0,02

RLNt: Recirculacion con lineas normales
mediante Dilucion con Ultrasonidos

RLNg: Recirculacion con lineas normales
mediante Test de Infusion de Glucosa

RLIt: Recirculacion con lineas invertidas
mediante Dilucion con Ultrasonidos

RLIg: Recirculacion con lineas invertidas
mediante Test de Infusion de Glucosa

Tabla 4. Test de Correlacion de Pearson de las recirculaciones
con el metodo de Dilucion con Ultrasonidos y con el Test de
Infusion de Glucosa

                                 RLNt     RLNg      RLIt      RLIg

RLNt   Correlacion de Pearson    1,00    0,63 **    -0,18     -0,14
          Sig. (bilateral)                0,00      0,26      0,38
                 N              40,00      40        40        40
RLNg   Correlacion de Pearson   0,63 **   1,00      -0,14     -0,11
          Sig. (bilateral)       0,00               0,36      0,49
                 N                40      40,00      40        40
RLIt   Correlacion de Pearson   -0,18     -0,14     1,00     0,92 **
          Sig. (bilateral)       0,26     0,36                0,00
                 N                40       40       40,00      40
RLIg   Correlacion de Pearson   -0,14     -0,11    0,92 **    1,00
          Sig. (bilateral)       ,038     0,49      0,00
                 N                40       40        40       40,00

**. Nivel de significacion de la correlacion 0.01.

RLNt: Recirculacion con lineas normales mediante Dilucion
con Ultrasonidos

RLNg: Recirculacion con lineas normales mediante Test de Infusion
de Glucosa

RLIt: Recirculacion con lineas invertidas mediante Dilucion con
Ultrasonidos

RLIg: Recirculacion con lineas invertidas mediante Test de Infusion
de Glucosa

Tabla 5. Test de Correlacion de Rho de
Spearman de las recirculaciones con el
metodo de Dilucion con Ultrasonidos y
con el Test de Infusion de Glucosa

                                    RLNt

RLNt   Coeficiente de correlacion   1,00
            Sig. (bilateral)         .
                   N                 40
RLNg   Coeficiente de correlacion   0,28
            Sig. (bilateral)        0,07
                   N                 40
RLIt   Coeficiente de correlacion   -0,19
            Sig. (bilateral)        0,22
                   N                 40
RLIt   Coeficiente de correlacion   -0,17
            Sig. (bilateral)        0,28
                   N                 40

       RLNg     RLIt      RLIg

RLNt   0,28     -0,19     -0,17
       0,07     0,22      0,28
        40       40        40
RLNg   1,00     -0,11     -0,16
        .       0,47      0,32
        40       40        40
RLIt   -0,11    1,00     0,92 **
       0,47               0,00
        40       40        40
RLIt   -0,16   0,92 **    1,00
       0,32     0,00       .
        40       40        40

**. Nivel de significacion de
correlacion 0,01.

RLNt: Recirculacion con lineas normales
mediante Dilucion con Ultrasonidos

RLNg: Recirculacion con lineas normales
mediante Test de Infusion de Glucosa

RLIt: Recirculacion con lineas invertidas
mediante Dilucion con Ultrasonidos

RLIg: Recirculacion con lineas invertidas
mediante Test de Infusion de Glucosa
COPYRIGHT 2009 Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica
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Author:Fernandez Jimenez, Antonio Jose; Aguilar Gomez, Gustavo Samuel; Cabrera Plaza, Irene; Morillo Pedreg
Publication:Revista de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica
Article Type:Report
Date:Apr 1, 2009
Words:3626
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