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Reacciones medicamentosas severas: sindrome Stevens Johnson y sindrome DRESS.

Severe drug reactions Stevens Johnson syndrome and DRESS syndrome

Introduccion

Las reacciones medicamentosas son un problema frecuente, no solo por la gran diversidad de medicamentos existentes, sino por la variedad clinica de presentaciones de estas y el desconocimiento por la mayoria de especialistas en su enfoque y manejo.

Es por esto que quisimos realizar la revision de dos entidades, que a pesar de no ser tan frecuentes, sin ser raras o exoticas, pueden tener consecuencias catastroficas. Estas entidades clinicas corresponden al sindrome de Stevens-Johnson (SSJ), con sus variables de presentacion clinica SSJ, SSJ/NET (sindrome de Stevens-Johnson/Necrolisis epidermicotoxica) y NET (necrolisis epidermicotoxica), el cual consiste en una enfermedad ampollosa, por desprendimiento epidermico y erosion, con compromiso de piel y mucosas, usualmente posterior a la exposicion a un medicamento especifico, principalmente carbamazepina, fenitoina y trimetropin-sulfametoxazol, entre otros. La otra entidad que vamos a revisar es SHDi (sindrome de hipersensibilidad a medicamentos inducida), o sindrome DRESS (por sus siglas en ingles, drug reaction with eosinphilia and sistemic symptoms, reaccion medicamentosa con eosinofilia y compromiso sistemico), el cual consiste en una erupcion cutanea (variable segun el estadio de la enfermedad), acompanada de fiebre, leucocitosis con eosinofilia o linfocitosis atipica, adenopatias y compromiso de organos internos, principalmente higado y rinon. Ambas enfermedades tiene un pronostico pobre, letal en su mayoria, si no son identificadas y tratadas.

Obtencion de datos

Realizamos una revision sistematica de la literatura medica, expuesta en las bases de datos: PubMed, Medline y Cochrane. Limitamos la busqueda a articulos de revision de literatura, guias de manejo y metaanalisis, publicados en ingles y espanol, sin limite en edad o sexo, utilizando terminos MESH: Stevens-Johnson syndrome, DRESS syndrome, posteriormente acoplamos a terminos como assessment, associations, update y review. Al final 338 trabajos, de los cuales al realizar una lectura inicial encontrando que varios de las referencias eran citadas en otros trabajos, ya fuera por sus resultados o fecha en que fueron escritos, por lo que seleccionamos al final 10 articulos, a los que realizamos lectura critica, clasificacion y ordenamiento, para luego proceder a la redaccion del texto.

Resultados

1. Sindrome Stevens-Johnson

Definicion

El sindrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrolisis epidermicotoxica (NET) consisten en una enfermedad ampollosa severa frecuentemente causada por ingesta de medicamentos, caracterizado por desprendimiento epidermico y erosion de las mucosas (1). Estas entidades consisten dos espectros de presentacion de la misma entidad, diferenciadas entre si por el grado de desprendimiento epidermico, confiriendo mayor severidad a la NET. El pronostico puede ser evaluado al aplicar el test de severidad de la enfermedad SCORTEN.

Historia

Descrito por primera vez en 1922, por los medicos americanos Stevens y Johnson, como sindrome mucocutaneo agudo, caracterizado por conjuntivitis purulenta severa, estomatitis severa con necrosis extensa en mucosas y lesiones cutaneas "eritema multiforme like", anos despues se denominaria sindrome de Stevens-Johnson, como una enfermedad mucocutanea severa, usualmente producida por medicamentos, con un curso prolongado y potencialmente letal, que debe ser diferenciada del eritema multiforme mayor.

En 1956, Alan Lyell, describio cuatro casos, de lesiones severas que denomino necrolisis epidermicotoxica, a partir de ese momento se describieron muchos casos clinicos adicionales, pudiendose establecer la asociacion con medicamentos. Actualmente se consideran como dos espectros de presentacion clinica de una misma entidad (2, 3).

Epidemiologia

Es una enfermedad rara, incidencia global de dos casos por millon de habitantes, con un impacto social significativo debido una tasa de mortalidad de 20-25%, incapacidad prolongada y rechazo por parte de los sobrevivientes al uso de medicamentos (1).

Etiologia y patogenesis

La patogenesis del SSJ/NET no es del todo entendida en el momento, evidencia reciente muestra que consiste en una entidad multifactorial, en adicion a la predisposicion genetica se han implicado diversos mecanismos inmunes (4).

La susceptibilidad genetica ha mostrado tener un papel muy importante en la patogenesis, debido a casos familiares y reacciones poblacionales a medicamentos especificos. En el momento se ha identificado el antigeno leucocitario humano (HLA)-B*1502 como altamente asociado a SSJ inducido por carbamazepina en la poblacion China, estos hallazgos no han podido ser identificados en la poblacion blanca (5). Otro estudio encontro alta asociacion de HLA-B*5801 con SSJ y Ten inducido por alopurinol en japoneses, igualmente estos hallazgos no han sido extrapolados a la poblacion blanca (5).

Los hallazgos histopatologicos principales en SSJ y NET consisten en queratinocitos apoptoticos difusos, este proceso no ha sido claramente elucidado, pero se ha sugerido su origen por tres vias: interaccion Fas/Fas ligando, los cuales se encuentran elevados en los queratinocitos y estarian induciendo las caspasas, y por lo tanto la apoptosis celular; linfocitos T citotoxicos y linfocitos T natural Killer (NK) con la produccion de perforinas y granulisina; por ultimo el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), el cual se encuentra elevado, induciendo la sobreproduccion de complejos mayor de histocompatibilidad (MHC) clase I, haciendo mas susceptibles a los queratinocitos a los linfocitos T citotoxicos (4).

Clinica

Fase aguda. Los sintomas iniciales son inespecificos e incluyen fiebre, ojo lloroso y disfagia. Estos sintomas se presentan dias antes del inicio de las manifestaciones cutaneas. Los sitios de presentacion cutanea inicial son piel de region preesternal, cara, palmas y plantas. Eritema y erosiones en mucosa bucal, genital y ocular estan presentes en casi todos los pacientes, algunas veces estan comprometidas tambien las mucosas respiratorias y gastrointestinales.

La morfologia de las lesiones cutaneas es variada, iniciando como maculas eritematosas con tendencia a confluir o maculas eritemato-violaceas dolorosas (marcador de severidad), que rapidamente evolucionan a ampollas epidermicas, signo de Nikolsky + (Figuras 1 y 2).

La extension de las lesiones es el principal factor pronostico, debido a que permite clasificar la enfermedad en SSJ (menos del 10%), Net (mayor del 30%) y la sobreposicion de las dos entidades cuando el desprendimiento esta entre 10 y 30% (Tabla 1).

Fase tardia y secuelas. Las secuelas son frecuentes, se presentan en 75% de los pacientes, consisten en hiper o hipopigmentacion, distrofias ungueales, queratinizacion de la conjuntiva y queratoconjuntivitis sicca. Otros hallazgos incluyen lesiones de cornea y simblefaron.

Diagnostico diferencial

Los principales diagnosticos diferenciales son las enfermedades autoinmunes, incluyendo dermatosis IgA linear, penfigoide ampolloso, y el sindrome de piel escaldada estafilococica, este ultimo con histopatologia completamente diferente favoreciendo la diferenciacion.

Diagnostico

El diagnostico de SSJ y Net es principalmente basado en los hallazgos clinicos; sin embargo, estos deben ser confirmados por biopsia y estudio histopatologico, enviando dos muestras para estudio inmediato por congelacion (resultados en una hora), presentando queratinocitos apoptoticos y desprendimiento epidermico, los hallazgos en coloracion basica dependen del estadio de la lesion, temprano queratinocitos necroticos, y tardio necrosis epidermica con ampollas subepidermica.

[FIGURA 1 OMITIR]

[FIGURA 2 OMITIR]

Los examenes de laboratorio son importantes para definir estado del paciente y realizar el test de SCORTEN el cual me permite determinar el pronostico del paciente, por lo que se debe realizar hemograma completo, enzimas hepaticas, pruebas de funcion renal, glicemia, radiografia de torax (6).

Medicamentos asociados

Mas de 100 medicamentos han sido asociados a SSJ y NET desde su descripcion, en el momento las principales recomendaciones de alerta existen sobre los siguientes medicamentos:

* Nevirapina

* Lamotrigina

* Carbamazepina

* Fenitoina

* Clotrimazol y otras sulfonamidas

* Sulfazalazina

* Alopurinol

* Oxicam--AINES

* Trimetropin-sulfametoxazol

* Cefalosporinas

Tratamiento

El tratamiento de esta entidad consiste en dos pilares fundamentales, suspension temprana del medicamento causal, entre mas rapido sea suspendido el medicamento mejor el pronostico del paciente, y el inicio de medidas de soporte intensivas, idealmente en unidad de cuidados intensivos o en unidad de cuidado de quemados (6).

El manejo de las medidas de soporte debe ser realizado de forma multidisciplinaria, con profesional especializado, buscando proteger la dermis y mucosas expuestas, deteccion temprana y tratamiento de infecciones, soporte nutricional, monitoreo estricto de liquidos y electrolitos, y manejo de analgesia.

Las medidas farmacologicas actualmente son controversiales, ninguna con indicacion especifica para ser usada, se pueden dividir en dos grupos, segun el efecto deseado:

a) Terapia inmunosupresora: incluyendo ciclosporina A y corticosteroides sistemicos.

La ciclosporina A, asociado con rapida reepitelizacion y menor mortalidad, cuando se compara con ciclofosfamida y corticosteroides, utilizado a dosis de 3 mg/kg/ dia, durante 8-24 dias (6).

Los corticosteroides sistemicos, tienen propiedades anti-inflamatorias, inmunosupresoras y antiapoptoticas por lo que podria ser util en el tratamiento; sin embargo, su uso en SSJ y NET es controversial. Clasicamente se ha utilizado dexametasona IV 1.5 mg/kg/dia, por tres dias consecutivos, logrando segun algunas revisiones disminucion en el tiempo de reepitelizacion, pero comparativamente no modificando la tasa de mortalidad cuando se compara con medidas de soporte adecuadas (6).

b) Medidas antiapoptoticas: clasicamente utilizando inmunoglobulina humana (IVIg), debido a la presencia de autoanticuerpos contra Fas, y por lo tanto un potencial efecto antiapoptotico, con resultados variables en efectividad, la dosificacion recomendada es de 1 g/kg/dia durante 3-4 dias. El estudio observacional europeo concluyo que ni los corticosteroides, ni la IVIg tiene efectos significativos sobre la mortalidad en comparacion con medidas de soporte adecuadas (6).

Otra opcion terapeutica es la plasmaferesis, con reporte de resultados exitosos de hasta 80% en NET severo sin respuesta a ningun medicamento. El mecanismo de accion probable consiste la remocion de Fas Ligando.

La valoracion temprana y manejo por oftalmologia es indispensable, sobre todo para prevenir las secuelas, el tratamiento oftalmologico comprende lubricantes, antibioticos y esteroides topicos, pacientes con compromiso de cornea severo pueden requerir trasplante.

Pronostico

El sindrome de Stevens-Johnson y la necrolisis epidermicotoxica son enfermedades severas y potencialmente mortales. La mortalidad promedio en SSJ es de 1-5% y en NET es de 25-35%. Buscando evaluar el riesgo y pronostico de los pacientes con SSJ y NET se han utilizado multiples scores siendo el mas aceptado en el momento el SCORTEN, el cual evalua diversos parametros como: edad, presencia de malignidad, taquicardia, desprendimiento epidermico inicial, urea serica, glicemia y bicarbonato (Tabla 2).

2. Sindrome de hipersensibilidad inducida (SHDI)/reaccion medicamentosa con eosinofilia y sintomas sistemicos (sindrome DRESS)

Definicion

El sindrome de hipersensibilidad inducido por medicamentos consiste en una reaccion adversa potencialmente letal, caracterizada por rash, fiebre, leucocitosis con eosinofilia o linfocitosis atipica, adenopatias y compromiso organos internos (rinon o higado) (7).

Historia

No ha existido un termino consistente para este sindrome, han sido usado varios terminos para referirse, asociados principalmente al agente etiologico o la consecuencia patofisiologica, por ejemplo el sindrome de fenitoina, sindrome de hipersensibilidad por alopurinol, sindrome de dapsona, neumonia eosinofilica y dermatitis exfoliativa. Bocquet y colaboradores, en 1996, plantean el termino rash medicamentoso con eosinofilia y sintomas sistemicos (DRESS), buscando simplificar la nomenclatura de estos sindromes (8). Descamps y colegas (1997), Hashimoto y colaboradores (1998) y Shiohara y colaboradores (1998) demuestran la relacion entre esta reaccion medicamentosa y reactivacion de infeccion por herpes virus 6 (HHV-6), subsecuentemente este ultimo grupo de investigadores decide acunar el termino de sindrome de hipersensibilidad inducida por drogas (SHDi) publicandolo en 2003 (9). A pesar de compartir un mismo nombre, cada uno de los agentes etiologicos tiene unas caracteristicas clinicas y patologicas especificas.

Epidemiologia

La incidencia estimada es variable, siendo desde uno en 1000 hasta uno en 10000, en personas expuestas a los medicamentos asociados. La mortalidad es aproximadamente de 10% y esta asociada principalmente al compromiso de organos, siendo las mas frecuentes insuficiencia hepatica, falla renal y neumonitis intersticial (7).

Etiologia

Este sindrome esta asociado a unos tipos especificos de medicamentos (Tabla 3), algunos sin ninguna relacion farmacologica o estructural entre si, motivo por el cual la patogenia de esta entidad no es claramente entendida.

Varios factores podrian contribuir a su desarrollo, entre los que se han descrito son disminucion de los niveles sericos de inmunoglobulinas, hipogammaglobulinemia transitorias y disminucion de celulas T y B (8).

Clinica

La presentacion clinica de esta entidad incluye lesiones cutaneas, variables consistentes en eritema, infiltrados inflamatorios y descamacion en las lesiones cronicas, diseminados en todo el cuerpo y acompanado de edema facial, algunas veces queilitis, eritema faringeo y pequenas erosiones en mucosa oral. Adicionalmente se presenta con adenopatias y compromiso de higado, rinon, pulmones o corazon (10). (Figuras 3 y 4).

[FIGURA 3 OMITIR]

[FIGURA 4 OMITIR]

Todas estas manifestaciones son variables segun el tiempo de evolucion de la enfermedad y el tipo de medicamento asociado, segun el analisis presentado por el grupo del Dr. Shiohara y colaboradores (7) (Tabla 4).

Otros compromisos sistemicos descritos son:

* Colitis/sangrado intestinal

* Diabetes mellitus

* Encefalitis/meningitis aseptica

* Hepatitis

* Nefritis intersticial

* Neumonitis intersticial/sindrome de dificultad respiratoria

* Miocarditis

* Serositis

* Sindrome de secrecion inadecuada de hormona antidiuretica

* Tiroiditis

Diagnostico diferencial

Durante el primer episodio se puede confundir con el exantema maculopapular inducido por medicamentos, si se presentan pustulas se puede sospechas PEAG. Dependiendo el grado de infiltracion de las lesiones se debe descartar linfomas o pseudolinfomas, lupus eritematoso inducido por medicamentos, enfermedad de Kawasaki. Otros diagnosticos por tener en cuenta son infecciones agudas virales (sarampion), especialmente las que comprometen el higado (virus Epstein-Barr, citomegalovirus, hepatitis A, hepatitis B e influenza) (10).

Diagnostico

En el diagnostico se han propuesto unos criterios especificos para sindrome de DRESS por el Dr. Bocquet y colegas, en los que se incluye:

* Erupcion cutanea medicamentosa.

* Anomalias hematologicas, eosinofilia (>1.5 x [10.sup.9] eosinofilos/L) o la presencia de linfocitos atipicos.

* Compromiso sistemico, incluyendo adenopatias >2cm, hepatitis (elevacion de transaminasas, dos veces del valor de referencia), nefritis intersticial, neumonia intersticial o carditis.

Para el diagnostico de sindrome de hipersensibilidad inducida por medicamentos, los grupos de investigacion japoneses, proponen los siguientes criterios:

1. Rash maculopapular, desarrollado posterior a tres semanas de iniciados los medicamentos especificos.

2. Prolongacion de sintomas dos semanas despues de suspendido los medicamentos.

3. Fiebre, >38[grados]C.

4. Anomalias hepaticas (ALT >100U/L).

5. Anomalias en leucocitos, incluyendo: leucocitosis (>11 x [10.sup.9] leucocitos/L), linfocitos atipicos (>5%) o eosinofilia (>1.5 x [10.sup.9] eosinofilos/L).

6. Linfadenopatia.

7. Reactivacion por HHV-6.

Estudios complementarios como biopsia y estudio histopatologico, laboratorios clinicos e imagenologicos, permiten evaluar la enfermedad y ayudar en el diagnostico diferencial, debido a que ninguno es el gold estandar para el diagnostico.

Tratamiento

Los corticoides topicos y sistemicos son la primera linea de tratamiento, aunque el compromiso sistemico es quien va a dirigir el enfoque terapeutico. Corticoides sistemicos iniciando con dosis moderadas y posterior disminucion lenta, acompanado la suspension del medicamento causal (10).

Conclusiones

Hemos revisado estas dos importantes enfermedades, muy distintas entres si en cuanto a etiologia, fisiopatologia, clinica e histopatologia, siendo importante resaltar que las dos tienen en comun la suspension de los medicamentos, como primera linea de tratamiento, existen muchisimas discusiones sobre cual es la forma mas apropiada de manejarlas, pero algo en que la literatura es consistente es en que lo primero que debemos es suspender todos los medicamentos y realizar el soporte clinico necesario a nuestro paciente. Es por esto, que el medico general, a la vez que el especialista sea medico internista, dermatologo, intensivista o cualquiera que sea la especialidad, reconozca estas entidades y realice el manejo oportuno, evitando asi consecuencias catastroficas.

Agradecimientos

Agradecemos el apoyo dado por la biblioteca de la Fundacion Universitaria de Ciencias de la Salud del Hospital de San Jose, al permitirnos acceso a todos los articulos de nuestra revision a traves de sus bases de datos electronicas.

Conflictos de interes

Declaramos no haber recibido ningun tipo de financiacion para esta revision y no tener conflicto intereses

Referencias

(1.) Mockenhaupt M, Viboud C, Dunant A, Naldi L, Halevy S, Bouwes Bavinck JN, et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: assessment of medication risks with emphasis on recently marketed drugs. The EuroSCAR-study. J Invest Dermatol 2008; 128(1): 35-44.

(2.) Harr T, French LE. Severe cutaneous adverse reactions: acute generalized exanthematous pustulosis, toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome. Med Clin North Am 2010; 94(4): 727-42.

(3.) Auquier-Dunant A, Mockenhaupt M, Naldi L, Correia O, Schroder W, Rou jeau JC. Correlations between clinical patterns and causes of erythema multiforme majus, Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis: results of an international prospective study. Arch Dermatol 2002; 138(8): 1019-24.

(4.) Koh MJ, Tay YK. An update on Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children. Curr Opin Pediatr 2009; 21(4): 505-10.

(5.) Lonjou C, Borot N, Sekula P, Ledger N, Thomas L, Halevy S, et al. A European study of HLA-B in Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis related to five high-risk drugs. Pharmacogenet Genomics 2008; 18(2): 99-107.

(6.) Knowles S, Shear NH. Clinical risk management of Stevens-Johnson syndrome/ toxic epidermal necrolysis spectrum. Dermatologic therapy 2009; 22(5): 441-51.

(7.) Kano Y, Shiohara T. The variable clinical picture of drug-induced hypersensitivity syndrome/drug rash with eosinophilia and systemic symptoms in relation to the eliciting drug. Immunol Allergy Clin North Am 2009; 29(3): 481-501.

(8.) Cacoub P, Musette P, Descamps V, Meyer O, Speirs C, Finzi L, et al. The DRESS syndrome: a literature review. Am J Med 2011; 124(7): 588-97.

(9.) Shiohara T, Iijima M, Ikezawa Z, Hashimoto K. The diagnosis of a DRESS syndrome has been sufficiently established on the basis of typical clinical features and viral reactivations. Br J Dermatol 2007; 156(5): 1083-4.

(10.) Mockenhaupt M. Severe drug-induced skin reactions: clinical pattern, diagnostics and therapy. JDDG 2009; 7(2): 142-60.

Dr. Mauricio Torres Pradilla: Dermatologo Hospital de San Jose; Dr. Edgar Olmos Olmos: Dermatologo, Jefe Servicio de Dermatologia, Hospital de San Jose. Bogota, D.C. (Colombia).

Correspondencia. Dr. Mauricio Torres Pradilla, Hospital de San Jose. Bogota, D.C. (Colombia).

E-mail: mtopra@gmail.com

Recibido: 06/III/2012 Aceptado: 19/III/2013
Tabla 1. Clasificacion clinica de sindrome de Stevens Johnson.

Entidad Clinica         SSJ            SSJ/NET            NET

Lesion primaria   Lesiones rojo     Lesiones rojo   Placas
                  en Diana          en Diana        eritematosas
                                                    pobremente
                                                    diferenciadas
                                                    Desprendimiento
                                                    epidermico
                                                    espontaneo o
                                                    por friccion
                                                    Lesiones rojas
                                                    en Diana

Distribucion      Aisladas con      Aisladas con    Confluentes
                  tendencia a       tendencia a     (+++) en cara,
                  confluir (+) en   confluir (++)   tronco y todo
                  cara y tronco     en cara y       el cuerpo
                                    tronco

Compromiso        SI                SI              SI
mucosas

Sintomas          Usualmente        Siempre         Siempre
sistemicos

Desprendimiento   <10               10-30           >30
epidermico (%,
superficie
corporal total)

Clasificacion clinica Bastuji-Garin

Tabla 2. SCORTEN, pronostico y mortalidad.

SCORTEN

Factores Pronosticos                     Puntos

Edad >40 anos                              1
Frecuencia cardiaca >120 x minuto          1
Cancer o malignidad hematologica           1
Superficie corporal comprometida           1
  desde el dia 1, mayor al 10%
Urea serica>10 mmol/L                      1
Bicarbonato serico<20 mmol/L               1
Glicemia >14 mmol/L                        1

SCORTEN                              Mortalidad (%)

0-1                                       3.2
2                                         12.1
3                                         35.8
4                                         58.3
>5                                         90

Escala de severidad para enfermedades ampollosas, inicialmente
como score-ten (toxic epidermic necrolysis)

Tabla 3. Medicamentos asociados a SHDi/DRESS.

Medicamentos causales SHDi/DRESS

Anticonvulsivantes

Carbamazepina

Fenitoina

Fenobarbital

Zonisamida

Lamotrigina

Alopurinol

Minociclina

Dapsona

Sulfasalazina

Mexiletina

Tomada y adaptada de Kano Y, Shiohara T. The variable clinical
picture of drug-induced hypersensitivity syndrome/drug rash with
eosinophilia and systemic symptoms in relation to the eliciting
drug. Immunol Allergy Clin N Am 2009; 29: 481-501.

Tabla 4. Caracteristicas clinicas en relacion con los
medicamentos casuales.

                         Carbamazepina     Fenitoina

Duracion *               36.8 (n = 8)    40.5 (n = 2)
Erupcion cutanea y            ++              ++
  edema facial
Otras                      Erupcion        Erupcion
                         maculopapular   maculopapular
                            EM-like         EM-like

                            Purpura         Purpura
                          exfoliativa

Leucocitosis                  ++              ++
Eosinofilia                   ++              ++
Linfocitosis atipicos         ++              ++
Linfadenopatia                ++              ++
Disfuncion hepatica           ++              +++
Disfuncion Renal               +               +
Insuficiencia pulmonar         +               +

                         Fenobarbital     Alopurinol

Duracion *               31.7 (n = 4)    32.2 (n = 4)
Erupcion cutanea y            ++              ++
  edema facial
Otras                      Erupcion        Erupcion
                         maculopapular   maculopapular
                            EM-like         EM-like

                            Purpura         Pustula
                            Pustula       Exfoliativa
                          Exfoliativa
Leucocitosis                  ++              ++
Eosinofilia                   ++              ++
Linfocitosis atipicos         +++             ++
Linfadenopatia                +++              +
Disfuncion hepatica           ++               +
Disfuncion Renal               +              +++
Insuficiencia pulmonar         +               +

                          Minociclina       Dapsona

Duracion *                  (n = 0)       19 (n = 1)
Erupcion cutanea y            ++               +
  edema facial
Otras                      Erupcion      Maculopapular
                         maculopapular    Exfoliativa
                            EM-like

                            Pustula
                          Exfoliativa

Leucocitosis                  ++              ++
Eosinofilia                   +++              +
Linfocitosis atipicos         ++              +++
Linfadenopatia                +++             +++
Disfuncion hepatica           +++             +++
Disfuncion Renal               +               +
Insuficiencia pulmonar        +++              +

                          Mexiletina

Duracion *               32.6 (n = 3)
Erupcion cutanea y            ++
  edema facial
Otras                      Erupcion
                         maculopapular
                            EM-like

                            Pustula
                          Exfoliativa

Leucocitosis                  ++
Eosinofilia                   ++
Linfocitosis atipicos          +
Linfadenopatia                 +
Disfuncion hepatica            +
Disfuncion Renal               +
Insuficiencia pulmonar         +

* Duracion en dias entre la ingesta de medicamentos y
el inicio de los sintomas. EM: eritema multiforme.

Adaptado de: The Variable Clinical Picture of
Drug-Induced Hypersensitivity Syndrome/Drug Rash with
Eosinophilia and Systemic Symptoms in Relation to the
Eliciting Drug, Tetsuo Shiohara y cols.
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Author:Torres, Mauricio; Olmos, Edgar
Publication:Acta Medica Colombiana
Date:Apr 1, 2013
Words:3739
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