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Radiofrecuencia termica del ganglio de Gasser en pacientes con neuralgia del trigemino.

Gasserian ganglion thermal radiofrequency in patients with trigeminal neuralgia

Introduccion

La neuralgia del trigemino (NT) es una patologia que afecta principalmente a pacientes mujeres mayores de 50 anos, con una incidencia de 4 a 5 por cada 100.000 habitantes (1). Su causa es desconocida en la mayoria de pacientes y se caracteriza por cuadros de dolor subito, intenso y unilateral, de predominio derecho, que afecta principalmente la segunda y tercera rama del trigemino (2). Su diagnostico es basicamente clinico y las tecnicas de imagen solo detectan una causa clara en el 15% de los casos, que generalmente corresponde a compresion vascular del nervio (3,4).

El tratamiento farmacologico solo es efectivo en el 60% de los pacientes. En los restantes debe considerarse el manejo intervencionista, en donde la radiofrecuencia termica (RT) del ganglio de Gasser puede ser una alternativa poco invasiva y eficaz (5).

Materiales y metodo

En el Instituto Colombiano del Dolor (Medellin, Colombina), durante el periodo comprendido entre mayo de 2010 y mayo de 2011 se seleccionaron 15 pacientes con diagnostico de NT refractaria al manejo farmacologico en quienes se realizo RT del ganglio de Gasser, con un seguimiento en el postoperatorio no inferior a un ano.

Criterios de inclusion

Criterios clinicos de NT, imagen por resonancia magnetica con contraste con enfasis en el v par y que descarte un asa vascular en su trayecto, fracaso en la terapia farmacologica, antecedente de un bloqueo diagnostico positivo del ganglio de Gasser, ausencia de enfermedades concomitantes o medicacion cronica que contraindicaran la realizacion del procedimiento, y la autorizacion por escrito del paciente.

La magnitud del dolor se evaluo con la escala visual analogica (EVA), con calificacion desde 0 hasta 10 y clasificada como: 0 = ausencia de dolor; 1-4= dolor leve; 5-7 = dolor moderado; 8-10 = dolor severo, y realizada a los 90, 180, 270 y 360 dias despues del procedimiento.

Descripcion de la tecnica

Anestesia

Bajo monitorizacion basica, se inicia sedacion consciente con midazolam y fentanilo. Despues de ubicar la canula en el blanco y antes de la lesion termica, se aplican 40 a 50 mg de propofol. Despues de la primera lesion se despierta al paciente y se evalua el resultado; si es necesario mas tiempo de RT, se repite la dosis de propofol.

Cirugia

En decubito supino con intensificador de imagenes a cero grados en lateral y 30 a 45 grados de inclinacion caudal (proyeccion submentoniana). Con la cabeza del paciente extendida y rotada en sentido contrario al lado doloroso aproximadamente 30 grados, y con la boca abierta, se identifica a nivel medial del ramo mandibular el orificio oval. El punto de insercion es 3 cm lateral a la comisura labial, con una direccion siguiendo una linea imaginaria hacia la pupila con un blanco a una profundidad de 3 cm anteriores al meato auditivo externo (fig. 1). Se introduce con vision de tunel dirigida a la parte medial del foramen oval una canula de radiofrecuencia de 22 gauge, 10 cm de longitud con 2 mm de punta activa, se ingresa hasta la entrada al foramen (fig. 2), sitio identificado por el cambio de resistencia de los tejidos, luego se cambia a vision lateral para determinar la profundidad: la punta de la canula no debe exceder mas de 2 mm en distancia al plano del clivus (fig. 3). Con la punta en el foramen se inicia el proceso de estimulacion para identificar la rama comprometida con un equipo de radiofrecuencia marca Cosman, referencia G4; los umbrales de estimulacion son menores a 0,4 voltios para considerarse adecuada. Una vez identificada la rama blanco, se administra sedacion profunda y se realiza la lesion; prueba inicial a 40 grados durante 30 s para determinar tolerancia y posteriormente lesion definitiva a 80 grados durante 90 s, luego se despierta el paciente y se evalua el resultado para definir la necesidad de otra lesion. Se realizaron 2 (maximo 3) lesiones, segun la respuesta y las ramas comprometidas (fig. 4).

Resultados

Como se observa en la tabla 1, el promedio de edad de los pacientes fue de 54 [+ o -] 12 anos; la edad minima fue de 28, y la maxima, de 68 anos.

[FIGURA 1 OMITIR]

[FIGURA 2 OMITIR]

[FIGURA 3 OMITIR]

[FIGURA 4 OMITIR]

[FIGURA 5 OMITIR]

El tiempo de evolucion promedio de los sintomas en el momento de la intervencion fue de 43 [+ o -] 27,4 meses. El tiempo minimo fue de 2, y el tiempo maximo, de 96 meses.

El 73% de los pacientes fueron mujeres, con predominio del lado derecho (66,7%). En cuanto a la rama trigeminal comprometida, un solo paciente tenia compromiso de V1 (6,7%), 3 pacientes V2 (20%), 4pacientes V3 (26,7%) y 7 pacientes tenian compromiso de V2 y V3 de forma simultanea (46,7%).

Todos los pacientes empezaron con dolor severo. A los 90 dias el 40% de los pacientes estaban libres de dolor y en el 60% restante su dolor era leve. Esta proporcion se mantuvo a los 180, 270 y 360 dias. Como se puede ver en la figura 5, los niveles de dolor despues de la intervencion se mantuvieron bajos en el ano de seguimiento.

Dos pacientes presentaron complicaciones: uno de ellos (6,6%) debilidad transitoria del masetero en el lado de la lesion con mejoria completa al mes de la intervencion, y el segundo paciente (6,6%) hiperestesia transitoria ipsilateral a la lesion con remision despues de 3 semanas. Todos los casos fueron realizados de manera ambulatoria, y ningun paciente requirio una segunda sesion de RT durante el seguimiento.

Discusion

La NT es una patologia que afecta de forma importante la calidad de vida, el tratamiento farmacologico es la primera linea, siendo la carbamazepina el medicamento de eleccion con un numero necesario a tratar (NNT) de 1,7 seguido por la oxcarbazepina y otros anticonvulsivantes como la lamotrigina, la pregabalina y la gabapentina, pero estos solo son efectivos en el 60% de los pacientes, y a largo plazo la efectividad es aun mucho menor. Cuando la terapia farmacologica fracasa o genera efectos adversos importantes se debe considerar el intervencionismo. Se ha observado que cuanto mas temprano se realice este tipo de intervenciones, mejor es el pronostico a largo plazo (6).

Las tecnicas intervencionistas se pueden realizar a nivel periferico (distal al ganglio de Gasser), directamente sobre el ganglio de Gasser o proximal al mismo (7), y la lesion puede ser ablativa (destruccion del nervio) o no ablativa (se preserva su funcion) (8).

Entre las tecnicas perifericas se incluyen la administracion de estreptomicina (9), lidocaina (10), alcohol y fenol, crioterapia, acupuntura o la seccion quirurgica sobre porciones distales del nervio. Sin embargo, la mayoria de estas terapias no han mostrado efectividad (11), y la recurrencia a un ano es mayor del 50% (12).

En el 15% de los pacientes con NT se logra identificar un asa vascular que comprime el nervio, y en estos casos la opcion terapeutica mas efectiva es la descompresion microvascular (13).

Los procedimientos que se realizan sobre el ganglio de Gasser incluyen lesion quimica con glicerol, compresion mecanica con balon y RT.

La rizolisis con glicerol implica la inyeccion de esta sustancia en la fosa de Meckel, produciendo lesion del ganglio de Gasser. Tiene una efectividad del 60 al 90% a los 2 anos; ha entrado en desuso por las complicaciones que puede generar y por el bajo control sobre la lesion (14-16).

En la compresion con balon del ganglio de Gasser se introduce un pequeno balon de forma percutanea hasta la fosa de Meckel produciendo compresion directa sobre el ganglio, lo que genera lesion isquemica. Se ha reportado mejoria del dolor de forma inmediata en el 80 al 90%, con una recurrencia variable en los diferentes estudios (17,18).

La radiocirugia estereotaxica consiste en la aplicacion de dosis altas de radiacion ionizante sobre el ganglio de Gasser o sobre la raiz del nervio trigemino en la fosa posterior, para lo cual se pueden utilizar diferentes sistemas como el Gamma Knife, el CyberKnife y el LINAC (acelerador lineal). El alivio del dolor con estas tecnicas no es inmediato y requiere de 2 a 6 semanas. La efectividad de este tratamiento es muy variable en los diferentes estudios y va del 10 al 61% en un periodo de pocos meses a 3 anos, al igual que la tasa de recurrencia, que va del 6 al 54%. Ademas son intervenciones de alto costo, por lo cual no son alternativa de primera linea (19,20).

La RT consiste en destruir por medio de calor las fibras nociceptivas A-delta y fibras C del nervio, preservando las fibras A-alfa y beta encargadas de la sensibilidad tactil, debido a que para producir lesion de las primeras se necesitan temperaturas mas bajas (21). El estudio con mas pacientes en la literatura evaluando la eficacia de este procedimiento fue realizado por Kanpolat et al. (22), con un total de 1.600 pacientes. Ellos encontraron mejoria del dolor en el 97,6% de los pacientes de forma inmediata, el 52,3% permanecieron libres de dolor a 10 anos y el 41% a 20 anos. En este estudio la recurrencia del dolor fue del 25,1%. Las complicaciones mas frecuentes fueron disminucion del reflejo corneal (5,7%), debilidad o paralisis del masetero (4,1%), disestesias (1%), anestesia dolorosa (0,8%), queratitis (0,6%) y paralisis transitoria de tercer y sexto nervio craneanos (0,8%). Otros estudios indican resultados similares, como el realizado por Broggi et al. (23) con 1.000 pacientes y el de Tew y Taha (24) con 1.200 pacientes.

La radiofrecuencia pulsada es un metodo no ablativo, a diferencia de la RT. La metodologia es similar, pero se realizan pausas mas prolongadas entre cada entrega de calor y temperatura mas baja. Aunque se cree que no hay lesion termica, la evidencia reciente sugiere que puede existir lesion microscopica sobre el nervio (25). Un estudio reciente que compara las 2 tecnicas de radiofrecuencia sugiere que la tecnica pulsada no es tan eficaz como la convencional para el manejo de la NT26.

En este estudio las caracteristicas clinicas de los pacientes fueron muy similares a las descritas en la literatura. La mayoria fueron mujeres mayores de 50 anos con compromiso de V2 y V3 principalmente, y de predominio derecho. La mejoria con la intervencion fue inmediata y persistente en el tiempo, similar a lo reportado por otros estudios. Las complicaciones presentadas estan reportadas en otros estudios y no generaron secuelas permanentes.

Conclusiones

La NT es una patologia que afecta de forma importante la calidad de vida. Actualmente se estan utilizando tratamientos intervencionistas con buenos resultados. En nuestra experiencia la RT del ganglio de Gasser es una tecnica eficaz con una baja tasa de complicaciones y que esta disponible en nuestro medio. Ademas, es la unica tecnica que puede ser selectiva en el manejo de la rama comprometida.

Financiacion

La financiacion de esta revision es con recursos propios y con la asesoria de la Universidad del CES y de la epidemiologa Angela Maria Builes Aguilar.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe ningun conflicto de intereses.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2013.03.001

REFERENCIAS

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Roberto Carlo Rivera Diaz (a), *, Jose Libardo Bastidas Benavides (b) y Juliana Garcia Alvarez (c)

(a) Anestesiologo, Especialista en Dolor y Cuidados Paliativos, Docente de Anestesia y Dolor, Universidad CES, Director medico, Instituto Colombiano del Dolor, Medellin, Colombia

(b) Neurocirujano, Especialista en Neurocirugia Funcional y Dolor, Instituto Colombiano del Dolor, Medellin, Colombia

(c) Medico, Residente de tercer ano de Anestesiologia, Universidad CES, Medellin, Colombia

INFORMACION DEL ARTICULO

Historia del articulo:

Recibido el 24 de junio de 2012

Aceptado el 23 de enero de 2013

On-line el 11 de abril de 2013

* Autor para correspondencia:Carrera 78B # 51 A 25 Medellin, Colombia.

Correos electronicos: robertorivera@incodol.com, robertoneuro@yahoo.com (R.C. Rivera Diaz).
Tabla 1--Caracteristicas de los pacientes (n = 15)

Edad (anos) (a)                    52,7 [+ o -] 12 (28-68)

Genero
  Femenino                         11 (73%)

Rama del trigemino comprometida
  V1                               1 (6,7%)
  V2                               3 (20%)
  V3                               4 (26,7%)
  V2-V3                            7 (46,7%)

Lateralidad
  Derecho                          10 (66,7%)

Tiempo de enfermedad (meses) (a)   43,7 [+ o -] 27,4 (2-96)

(a) Media [+ o -] desviacion estandar (min.-max.).
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Title Annotation:Investigacion cientifica y tecnologica
Author:Rivera Diaz, Roberto Carlo; Bastidas Benavides, Jose Libardo; Garcia Alvarez, Juliana
Publication:Revista Colombiana de Anestesiologia
Date:Apr 1, 2013
Words:2893
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