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Radiocirugia estereotaxica y radioterapia estereotaxica fraccionada en el tratamiento de patologias intracraneanas.

I--Introduccion y resena historica

II--Conceptos elementales de estereotaxia

III--Conceptos elementales de radiofisica

IV--Conceptos elementales de radiobiologia

V--Modalidades de radiocirugia estereotaxica

VI--Indicaciones actuales de la radiocirugia estereotaxica

VII--Conclusiones

VIII--Referencias

I. Introduccion y resena historica:

El objetivo de esta revision es describir la tecnica de radiocirugia y radioterapia estereotaxica fraccionada, y analizar de una manera imparcial, sus aplicaciones actuales en patologias intracraneanas.

La radiocirugia puede ser considerada como una seccion de la subespecialidad de Neurocirugia Estereotaxica y Funcional, asi como tambien una actividad importante para radioterapeutas subespecializados o dedicados al tratamiento de patologias del sistema nervioso. Considerandose el trabajo en equipo como fundamental en esta disciplina.

En esta revision se ha tratado de no dar opiniones personales en lo que se refiere a la eventual competencia entre la radiocirugia y la cirugia convencional, limitandose este estudio a exponer la evidencia disponible en la literatura.

La radiocirugia estereotaxica (RCE) es una tecnica de tratamiento que permite concentrar altas dosis de radiacion ionizante en una fraccion unica, sobre una lesion o estructura anatomica bien definida volumetrica y espacialmente, con el fin de destruirla o alterar su funcion, respetando las estructuras vecinas. Esto se logra haciendo converger multiples haces de radiacion de baja energia en un volumen definido como "blanco" mediante la aplicacion de los principios de la estereotaxia.

En el ano 1951 el neurocirujano sueco Lars Leksell, fue quien por primera vez concibio esta idea, acoplando un tubo de rayos X de 280 kV (kilovolts) a un sistema de estereotaxia para tratar pacientes con neuralgia del trigemino.

Sin embargo, el gran tamano de este tubo de rayos X, la escasa potencia y precision espacial del sistema llevaron a Leksell a abandonar esta idea inicial y a desarrollar otra alternativa operada por fuentes de cobalto radioactivo. En 1967 Leksell comenzo a trabajar con este nuevo equipamiento al que llamo "Gamma Kniffe", el que hacia converger la radiacion fotonica Gamma proveniente de fuentes fijas de cobalto sobre un blanco intracraneano fijo. Este sistema lo utilizo para tratar algunas patologias funcionales del cerebro como Enfermedad de Parkinson, dolor cronico, algunos tumores como neurinomas del acustico, craniofaringiomas y patologias vasculares como malformaciones arteriovenosas (MAV).

Durante el mismo periodo, Lawrence en la Universidad de California, Estados Unidos, utilizo particulas cargadas (protones) para tratar estereotaxicamente tumores intracraneanos. A fines de la decada de los 70 y en los anos 80, fueron desarrollados varios sistemas de RCE basados en acelerador lineal (LINAC), usando radiacion fotonica X. Entre ellos destacan, Barcia Salorio en Espana, Betti en Argentina y Francia, Colombo en Italia y Sturm en Alemania.

En las ultimas 2 decadas, la RCE se ha consolidado como una forma de tatamiento efectiva para numerosas patologias intracraneanas de naturaleza vascular, oncologica y funcional, ya sea como alternativa, o en asociacion a la cirugia convencional y la radioterapia externa fraccionada. Evaluaciones y estimaciones economicas en ciertas patologias, han demostrado que la RCE es una forma de tatamiento de efectividad comparable a la cirugia, pero con menor morbimortalidad, menor permanencia de los pacientes en el hospital y un reintegro laboral mas rapido (56, 68, 72), todo lo cual se traduce en menores costos en salud (50, 74). Esto ha llevado a un incremento progresivo y exponencial de las indicaciones de esta tecnica en el mundo sobre todo en la ultima decada.

Por la alta complejidad y alto requerimiento tecnologico de esta modalidad terapeutica, se concibe hoy en dia a la RCE necesariamente en un contexto multidisciplinario, siendo una actividad medica que requiere de la participacion de neurocirujanos, radioterapeutas y fisicos medicos como los tres pilares fundamentales, junto a la participacion de otros profesionales como neurorradiologos, neurooncologos, tecnologos medicos, Ingenieros, enfermeras y tecnicos paramedicos.

Algunos autores han propuesto como una variante de la RCE a la radioterapia estereotaxica fraccionada (2), tambien denominada por algunos "radiocirugia fraccionada", sin embargo, este concepto no es universalmente compartido, habiendo autores que proponen reservar el termino de radiocirugia a los tratamientos realizados en una fraccion unica (37).

En esta revision se tratara exclusivamente la aplicacion de estas tecnicas en el tratamiento de patologias intracraneanas, poniendo un mayor enfasis la radiocirugia en dosis unica, sin embargo, se abordara tambien en forma mas general y complementaria la radioterapia estereotaxica fraccionada.

II--Conceptos elementales de estereotaxia:

La estereotaxia (del griego stereo: forma y taxis: ordenamiento), es una tecnica que consiste en definir un punto o volumen en un espacio determinado, segun su posicion en un eje de coordenadas cartesianas X, Y, Z, en relacion a un sistema de referencia conocido. Para aplicar este principio en el cerebro, se asume que en un craneo cerrado las estructuras permanecen relativamente inmoviles, de manera que estandarizando y conociendo la posicion del craneo es posible localizar espacialmente cualquier estructura intracraneana. Como punto de referencia se usa un marco rigido fijo a la cabeza del paciente mediante tornillos (FIGURA 1), este marco constituye el punto de referencia para posteriores calculos.

En un principio, la estimacion de la localizacion de las estructuras intracraneanas se realizaba mediante estudios radiologicos simples de craneo y ventriculografia, a lo que se le superponia de una manera aproximada la informacion tridimensional disponible en atlas anatomicos. La introduccion de la tomografia computarizada y la resonancia nuclear magnetica permitio un gran avance en el desarrollo de esta tecnica, haciendola aun menos invasiva y mucho mas exacta al utilizar la informacion anatomica "propia" de cada paciente.

En los ultimos anos, el desarrollo tecnologico ha permitido un acercamiento estereotaxico al cerebro sin necesidad de un marco de estereotaxia, "estereotaxia frameless" o neuronavegacion. Esta tecnica se vale de la utilizacion de marcadores de superficie que son usados de referencia o de marcadores radioscopicos. Por intermedio de campos magneticos, sistemas opticos (infrarrojo) o radioscopia, se logra la deteccion espacial en tiempo real de la cabeza del paciente la que es correlacionada con la resonancia magnetica o tomografia computarizada realizados en el preoperatorio. Esta ultima aplicacion "frame less" de la estereotaxia ha sido utilizada tambien en la radiocirugia, sin embargo, esta modalidad esta en etapa de evaluacion y su uso es aun restringido en los tratamientos de dosis unica. En radioterapia estereotaxica fraccionada su uso es mas frecuente y difundido.

Otros sistemas de fijacion menos invasivos como mascaras o marcos con fijacion dentaria, podrian teoricamente ser utilizados para la realizacion de procedimientos estereotaxicos, pero con una menor precision espacial comparada con un marco de estereotaxia tradicional que esta fijo a la cabeza del paciente mediante tornillos. Su uso se ha limitado a tratamientos de radioterapia fraccionada, no habiendo hasta el momento en la literatura un respaldo suficiente que permita usarlos de una manera segura en blancos de pequeno volumen con un esquema de dosis unica.

III--Conceptos elementales de radiofisica:

Podemos definir la radiacion ionizante como toda aquella emision que posee la energia suficiente para remover electrones de atomos o moleculas generando iones capaces de interactuar y producir cambios en la materia.

El tipo de radiacion mas utilizada es la radiacion fotonica (fotones). Los fotones son "paquetes" de energia sin masa, que viajan a la velocidad de la luz y su comportamiento fisico se caracteriza por la cantidad de energia que transportan, independiente del origen que tengan.

La unidad de energia de los fotones es el electronVolt (eV) y corresponde a la energia ganada por un electron con carga elemental cuando se desplaza a traves de una diferencia de potencial de 1 Volt. (Equivale a 1, 6 x 10-19 Joule en el sistema M.K.S). Un electron con la energia de un electronVolt genera un foton con la misma energia en un acelerador lineal.

Los fotones interactuan con la materia dependiendo de la masa de esta. Un foton cargado de energia entra en colision con un electron de un atomo, transfiriendole parte de su energia, se crea asi, un electron dispersado, "scattered electron", fenomeno denominado "efecto Compton". El foton inicial desaparece y se genera un nuevo foton de menor energia "compton foton". Tanto el electron dispersado como el foton compton abandonan el sitio de interaccion en distintas direcciones. El electron dispersado es el responsable de realizar ionizaciones a lo largo de su relativo corto recorrido. Por otro lado el foton compton continua su trayectoria pudiendo entrar nuevamente en colision con otro electron generando un nuevo efecto Compton.

En sintesis, podemos decir que en la radiacion fotonica, el transporte de la energia se hace por intermedio de fotones, pero son los electrones las principales particulas subatomicas que absorben esta energia y generan las ionizaciones en la materia.

La obtencion de fotones se logra de 2 formas:

1--Fotones Gamma:

Derivan de la desintegracion natural del Cobalto radioactivo ([Co.sup.60]) previamente obtenido en un reactor nuclear luego de bombardear con neutrones el cobalto 59 ([Co.sup.59]). Durante este bombardeo los nucleos de cobalto captan un neutron transformandose en el isotopo radioactivo [Co.sup.60].

El [Co.sup.60] se desintegra con una vida media constante de 5, 26 anos, emitiendo un electron y 2 fotones con energia promedio de de 1, 25 megaelectronVolts (MeV), transformandose en Niquel 60 ([Ni.sup.60]), elemento estable.

2--Fotones X: Estos se generan en un acelerador lineal (LINAC) mediante un proceso que comienza con la aceleracion de electrones mediante campos electromagneticos. Estos electrones portadores de alta energia son dirigidos hacia un blanco "target" de Tungsteno, un metal pesado.

Algunos de estos electrones son frenados al pasar proximos a los nucleos atomicos de tungsteno. La perdida de energia de estos electrones en su frenado se transfiere en forma de fotones (efecto bremsstrahlung)

IV--Conceptos elementales de radiobiologia:

El principal mecanismo de accion de la radiacion fotonica en la celula es por medio de la ionizacion del agua intracelular, generandose radicales libres altamente reactivos, que producen los cambios en el ADN. Existiria ademas un efecto directo de los fotones sobre el ADN.

La genesis de radicales libres requiere de la presencia de oxigeno, lo que explica en parte, el por que los tejidos menos oxigenados son menos sensibles a la radiacion fotonica. En ausencia de oxigeno los fotones presentan aproximadamente un 30% de su eficiencia para matar a una celula.

La unidad actualmente usada para medir la absorcion de radiacion por un tejido determinado es el Gray (Gy), que equivale al deposito de 1 Joule de energia en un kilogramo de tejido. Un Gy equivale a 100 centigray (cGy) o a 100 rads (unidad usada en el pasado).

Los efectos de la radiacion en los tejidos se conocen fundamentalmente en base a observaciones empiricas. El acido deoxirribonucleico (ADN) es el blanco mas importante, sin ser el unico, en el que se manifiestan los efectos de la radiacion ionizante.

Estimaciones experimentales con radiacion fotonica han indicado que 1 Gy absorbido por un tejido produciria aproximadamente unas 2000 rupturas simples en el ADN (una cadena) y unas 40 rupturas dobles en la celula, ademas de otras alteraciones. La reparacion de una ruptura simple por parte de la celula es mas facil que la de una ruptura doble.

Los mecanismos propuestos por los cuales la radiacion controla las enfermedades tratadas son varios, entre ellos destacan:

1--Efecto sobre la viabilidad y reproduccion celular:

Cuando el dano del DNA celular no es reparado, lo detectada la proteina P53, una nucleoproteina de 53 kilodalton, generandose una senal intracelular que puede sacar a la celula del ciclo celular o inducir su apoptosis (muerte celular autoprogramada). (10)

Cuando la dosis de radiacion es muy alta, puede haber muerte celular por necrosis. La sensibilidad de una celula a la radiacion depende de varios factores, siendo los mas importantes la magnitud de la dosis de radiacion administrada, la ausencia de hipoxia y la etapa del ciclo celular en que se encuentre. Las celulas en ciclo celular, especialmente en mitosis, son las mas radiosensibles.

2--Modulacion de la respuesta inmune:

El tejido tumoral irradiado seria mas sensible a la respuesta inmune, habiendose demostrado importante infiltracion linfocitaria en metastasis cerebrales luego de la radiocirugia, infiltracion que es menor en metastasis que no han respondido a la radiacion o que no han sido irradiadas (90).

3--Microangiopatia:

La radiacion ionizante induce en un primer momento un dano endotelial importante, seguido de degeneracion de la lamina elastica interna en los vasos. A esto le sigue una fase de respuesta reparativa hipertrofica tardia, con proliferacion de fibroblastos y miofibroblastos en la region subintimal y subendotelial, con progresiva disminucion en el calibre de capilares y pequenas arteriolas que puede llegar hasta la oclusion completa de ellos ya sea por hipertrofia o microtrombosis. (43, 77, 89)

Este es el mecanismo principal en el caso de las MAV, sin embargo, tambien ha sido propuesto en tumores benignos e incluso metastasis.

Los efectos de la radiacion en tejidos patologicos y normales se expresaran en cambios precoces en los cuales son afectadas mayoritariamente aquellas celulas en rapido crecimiento o recambio (celulas tumorales, endotelios vasculares). Los efectos tardios afectaran a los tejidos de lenta respuesta, en donde la alteracion microvascular post radiacion juega un rol importante.

Si a pesar de contarse con condiciones altamente conformacionales, existe riesgo de danar estructuras de alta funcionalidad neurologica con el tratamiento en dosis unica, puede haber 2 alternativas:

1--disminuir la dosis a administrar para no danar estas estructuras de riesgo, sin embargo, la probabilidad de controlar la lesion a tratar disminuye.

2--fraccionar la radiacion en varias sesiones de dosis menores, ya sea en mucha fracciones (10 a 30), (tratamiento hiperfraccionado) o en pocas fracciones (3 a 7), (Tratamiento hipofraccionado). En estos casos, el calculo de la dosis y el numero de fracciones a administrar se obtiene para cada patologia a partir de un modelo matematico.

V--Modalidades de radiocirugia estereotaxica:

Existen hoy en dia 3 modalidades de RCE. Todas ellas persiguen como objetivo lograr una alta concentracion de radiacion ionizante en el blanco definido estereotacticamente, con una rapida caida de la gradiente de radiacion "fall off", respetando asi los tejidos sanos circundantes.

1--Radiocirugia con particulas pesadas (protones):

Esta modalidad si bien muy efectiva, es de costos extremadamente elevados, ya que requiere para su genesis una compleja infraestructura (sincrotron). Esta tecnica esta muy poco difundida, estando disponible solo en una escasa cantidad de centros en el mundo. (1).

2--Gamma Knife:

En este equipo (FIGURA 2) la radiacion ionizante se obtiene usando fuentes de Cobalto-60, cuya descomposicion natural genera los fotones. Se utilizan 201 fuentes fijas de cobalto 60, todas ellas alineadas y colimadas hacia un mismo punto correspondiente al isocentro del equipo. La cantidad de radiacion en este "isocentro" corresponde a la sumatoria de la radiacion emitida por cada fuente en forma independiente.

La lesion a tratar (target) se define estereotaxicamente y una vez conocidas sus coordenadas, se hace coincidir con el isocentro del equipo. Para lesiones de forma y volumen irregulares (lo habitual), se utilizan multiples isocentros adyacentes, obteniendose asi, un volumen irradiado lo mas aproximado posible al volumen del blanco a tratar (tratamiento conformacional).

Las ventajas de este sistema es su alta presicion espacial ya que utiliza fuentes fijas de radiacion en un paciente con su craneo inmovilizado, presicion que ha sido estimada con un error de 0, 3 milimetros (1) y el disponerse de un vasto respaldo bibliografico en la literatura medica respecto a su uso clinico.

Sus desventajas son su muy alto costo, la necesidad de recarga de sus fuentes de cobalto cada 5 a 7 anos, el ser un equipo de uso exclusivo para lesiones intracranealas y el no permitir de una manera versatil la aplicacion de tratamientos fraccionados o hipofraccionados.

3--Acelerador lineal (linac):

En estos equipos la radiacion ionizante se obtiene al hacer impactar electrones acelerados con un nucleo de metal pesado como es el Tungsteno. El efecto de frenado de estos electrones por los nucleos atomicos del tungsteno genera los fotones que son colimados para obtener un haz de radiacion.

La concentracion de la radiacion con este sistema se logra al hacer rotar la cabeza del acelerador girando de gantry del equipo, y la cabeza del paciente girando la mesa (FIGURA 3) generandose asi arcos concentricos no coplanares que dirigen la radiacion colimada hacia un punto central que es el isocentro del equipo (FIGURA 4) y que corresponde al eje de giro de los 2 movimientos rotatorios mencionados. Este isocentro se hace coincidir de la misma manera conceptual que en el caso de gamma knife con la lesion o target intracraneano previamente definido e identificado por medio de estereotaxia.

El rango de error mecanico de los aceleradores lineales modernos de uso comun se ha estimado en 0, 4 a 1mm, dependiendo del tipo de acelerador, y del equipamiento de radiocirugia.

La obtencion de tratamientos conformacionales en lesiones irregulares se logra de 2 formas:

1--Uso de isocentros multiples adyacentes, mediante la utilizacion de colimadores terciarios conicos (FIGURA 5C), lo que se traduce en tratamientos menos conformacionales, planeacion mas dificil y tratamientos mas largos.

2--Uso de un colimador terciario de multihojas, construidas en Tungsteno, y que mediante una apertura variable y dinamica de sus hojas adapta el haz de radiacion a la forma de la lesion, conforme a la proyeccion de esta en las diferentes posiciones de la cabeza del acelerador (FIGURA 5B y 6). Esta forma de colimacion se traduce en tratamientos de mas simple y corta planeacion, de significativo menor tiempo de tratamiento y por sobre todo, tratamientos mas coformacionales. Permite ademas realizar tratamientos dinamicos y con intensidad modulada.

Las ventajas del uso de linac son su significativo menor costo, el no requerir de recarga de material radioactivo, el permitir tratamientos de radioterapia estereotaxica fraccionada o hipofraccionada, el permitir tratamientos estereotaxicos corporales extracraneanos, ademas de ser un equipo de uso en radioterapia general, lo que lo hace ser una herramienta mucho mas versatil y con una relacion de costo claramente ventajosa.

Las desventajas serian su teorica menor presicion espacial (a excepcion de aquellos linac equipados con Isostand(r) (Zmed-Varian), el requerir de calibraciones mas laboriosas y el existir en algunas patologias un relativo menor respaldo en la literatura medica. Existen en el mercado varias alternativas para desarrollar radiocirugia estereotaxica con acelerador lineal convencional: Varian-Zmed, Radionics, Brainlab, 3D line, FisherLeibinger, Micromar entre otras.

Existen algunos aceleradores lineales "dedicados" concebidos de fabricacion para tratamientos estereotaxicos, entre ellos: Novalis (Brainlab) y Cyberknife (Acuray). Cyberknife es un equipo robotizado disenado para realizar radiocirugia sin marco de estereotaxia (frameless) usando para el chequeo de la posicion de la cabeza 2 sistemas de ortovoltaje perpendiculares acoplados al equipo. Este equipo si bien promisorio, es de reciente incorporacion al mercado y aun no hay series numerosas de pacientes tratados.

VI--Indicaciones actuales de la radiocirugia estereotaxica:

La radiocirugia estereotaxica (dosis unica) es utilizada en el tratamiento de patologias intracraneanas de naturaleza tumoral, vascular y funcional.

La principal limitacion de la radiocirugia es el tamano de la lesion a tratar, siendo su uso, restringido a lesiones de hasta 3 a 3, 5 centimetros de diametro mayor o volumen de hasta 15cc. En caso de lesiones de mayor tamano, la RCE se concibe como un complemento a una cirugia resectiva parcial, en la cual, el remanente lesional a tratar se situa dentro del rango mencionado. En aquellas lesiones ubicadas en zonas de alto riesgo quirurgico, la combinacion de cirugia resectiva parcial seguida de radiocirugia es una estrategia, que en el ultimo tiempo ha ganado adeptos.

En algunas patologias se ha intentado realizar tratamientos en condiciones estereotaxicas pero en vez de dar la radiacion en una dosis unica se ha optado por fraccionar en varias sesiones, persiguiendo como objetivo el disminuir los efectos adversos sobre estructuras sensibles tales como parenquima encefalico y nervios craneales. Esta estrategia permite tratar lesiones de un mayor tamano.

Los resultados de esta "radioterapia estereotaxica fraccionada" son promisorios en algunas patologias, sin embargo, al contrario de la radiocirugia en fraccion unica, los seguimientos a largo plazo son limitados siendo en general de hasta 5 anos.

1--Metastasis cerebrales:

Representan la patologia mas frecuente en la mayoria de los centros radioquirurgicos en el mundo. La eficacia de la RCE ha sido reportada, tanto para el control tumoral local como tambien para prolongar la sobrevida de los pacientes tratados. Sin embargo, debe considerarse como un tratamiento paliativo, siendo su finalidad el prolongar la sobrevida y/o mejorar la calidad de esta.

Un estudio de revision de la literatura sobre 23 series analizadas y mas de 1700 pacientes tratados, estimo un control tumoral en promedio de 83% y una sobrevida mediana de 9, 6 meses (8). Al estudiar los subgrupos de pacientes tratados, se observa que los principales factores pronostocos de sobrevida son el estado funcional medido por la escala de Karnofsky y el grado de control sistemico de la enfermedad cancerosa (42, 83, 94, 97).

La RCE, ademas de permitir tratar metastasis multiples en una misma sesion, puede repetirse ulteriormente en caso de aparicion de nuevas lesiones (recidiva regional) o en caso de no lograrse control tumoral con el primer tratamiento (recidiva local).

Bindal en 1996 (6) reporta en un estudio retrospectivo la comparacion de 13 pacientes tratados con radiocirugia y 62 pacientes tratados con cirugia. Se encontro una significativa mayor sobreviva mediana en el grupo operado (16, 4 meses) comparado con el grupo de radiocirugia (7, 5 meses). Tambien se encontro una mayor proporcion de control tumoral en el grupo operado.

O'Nell en el ano 2003 (62) reporta los resultados de otro estudio retrospectivo en 97 pacientes con metastasis cerebral unica. Se comparo la radiocirugia asociada a radioterapia externa holocerebral (WBRT) en 23 pacientes v/s la reseccion quirurgica tambien asociada a WBRT en 74 pacientes. No hubo diferencias en la sobreviva entre ambos grupos y el control tumoral fue mayor en el grupo de radiocirugia (100% v/s 42%).

Muacevic en el ano 2005 (56), en un estudio randomizado prospectivo en 64 pacientes portadores de metastasis cerebral unica, no encontro diferencias en sobreviva mediana en ambos grupos (9, 5 meses en el grupo operado v/s 10, 3 meses en el grupo tratado con radiocirugia). En terminos de control tumoral, este se logro en 97% en el grupo de radiocirugia y en un 82% en el grupo de cirugia, diferencia que mostro una tendencia pero que no fue significativa (p=0, 06).

En terminos de costos globales, existen estudios que han demostrado que el tratamiento de las metastasis cerebrales es significativamente menor en el grupo tratado con radiocirugia comparado con los pacientes operados (50, 74).

Una reciente revision basada en la evidencia realizada por la American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO), (51), demostro con evidencia tipo I a III que en pacientes portadores de hasta 4 metastasis encefalicas, la asociacion de RCE a la radioterapia externa fraccionada holocerebral (WBRT) mejora el control de la enfermedad encefalica, mejora el indice de Karnofsky de los pacientes y permite usar menores dosis de corticoesteroides. En aquellos pacientes portadores de metastasis unica, se demostro una significativa mayor sobrevida.

Dos estudios prospectivos (4, 75), han comparado los resultados de la RCE utilizando acelerador lineal y Gamma Knife. En ambos estudios no se encontro diferencia en la sobreviva de los pacientes tratados.

La radioterapia estereotaxica fraccionada (5, 27, 46) no aporta mayores beneficios para el tratamiento focal de las metastasis en comparacion a la radiocirugia. Por otro lado, el uso de radioterapia externa holocerebral (WBRT) complementa a la radiocirugia al igual que a la cirugia, contribuyendo en un mejor control tumoral local y en prevenir recurrencias regionales.

2--Malformaciones arteriovenosas:

El riesgo principal de estas lesiones es su ruptura, generando una hemorragia intracraneana. Tal riesgo ha sido estimado en alrededor de 1, 6% al ano en malformaciones nunca rotas (60). Cuando ha habido una hemorragia previa, el riesgo de sangramiento ha sido reportado entre un 6 y 32, 9% durante el primer ano, disminuyendo paulatinamente en el futuro para acercarse al riesgo de las malformaciones nunca rotas (60).

La RCE representa una opcion terapeutica util en esta patologia existiendo un solido respaldo en la literatura medica. La oclusion angiografica completa de una malformacion arteriovenosa (MAV) tratada es la meta que se persigue con este tratamiento, lo que se logra segun la literatura entre un 40% y un100% de los casos, siendo los principales factores determinantes el volumen de la lesion y la dosis de radiacion utilizada (1, 17, 20, 29, 66).

La principal variable que influye en la probabilidad de oclusion angiografica de una MAV es la dosis administrada, siendo de alrededor de 88% usando dosis de 25 Gy en la periferia de la malformacion (29, 66). Sin embargo, tambien debe ser considerada la posibilidad de complicaciones radioinducidas, que son dependientes de la dosis de radiacion y el volumen de la lesion tratada.

Existen modelos matematicos (29, 66) que permiten estimar la probabilidad de oclusion angiografica de la MAV y estimar el riesgo de secuelas sintomaticas irreversibles, teniendo en consideracion el volumen de la lesion, La dosis administrada y la localizacion de la malformacion. De modo que, cuando se realiza el tratamiento de una MAV se hace esta estimacion. Si el riesgo de secuelas es considerable, debe adecuarse el tratamiento de una manera racional. La unica variable modificable es la dosis administrada, por lo tanto, se debe disminuir la dosis prescrita sacrificando la probabilidad de oclusion de la malformacion.

Un estudio mostro que las MAVs con volumen entre 1 y 4 cc tienen una probabilidad da oclusion angiografica total de 83 a 85% a 2 anos, las con volumen entre 4 y 10cc de 70% y las mayores de 10cc un 44%. (20).

La oclusion de la MAV sin embargo no es inmediata, requiriendo un periodo de unos 2 anos para este fin, manteniendose el riesgo de ruptura de esta mientras no se haya documentado una exclusion angiografica completa de la lesion.

De 3 estudios que han estimado el riesgo de ruptura en este periodo de latencia, 2 de ellos muestran riesgo de hemorragia similar al existente antes de la RCE (30, 58). Un estudio mostro disminucion a la mitad del riesgo de hemorragia (49). La RCE no es una modalidad excluyente de tratamiento de las MAVs, y puede combinarse con otras modalidades de tratamiento como son la cirugia y la embolizacion, especialmente en lesiones de mayor volumen.

Existe suficiente experiencia publicada en la literatura con acelerador lineal y Gamma Knife, siendo ambas modalidades comparables en terminos de resultados y complicaciones.

Cuando el volumen de una MAV no es compatible con radiocirugia, existen varias posibilidades: La primera es realizar cirugia parcial o embolizacion para disminuir su tamano, aunque se ha reportado que la probabilidad de oclusion completa de una MAV es menor cuando han sido previamente embolizadas (76)

La otra alternativa es tratar la MAV en parcialidades, vale decir, tratar una parte de la MAV en un tratamiento y unos meses mas tarde tratar la porcion remanente (staged treatment). Una tercera posibilidad, aunque de mucho menor rendimiento, es realizar radioterapia estereotaxica fraccionada, sin embargo las tasas de oclusion reportadas con esta tecnica han sido de 8%, 13% y 43% (11, 31, 35).

3--Schwannomas vestibulares:

La historia natural de estos tumores es hacia un lento crecimiento (99, 100), factor a tener en cuenta al momento de decidir cualquier conducta terapeutica. Un estudio de revision en 903 casos de Schwanomas vestibulares (99) mostro que luego un seguimiento radiologico de 3 anos promedio, en la mitad de los casos se documento crecimiento tumoral, un 37% perdio audicion util y un 20% debio ser operado por haberse hecho sintomaticos.

Probablemente en pacientes anosos, la conducta expectante en caso de tumores asintomaticos u oligosintomaticos puede ser considerada, en personas jovenes sin embargo, esta opcion de no tratar podria resultar no conveniente.

La RCE se indica en aquellos tumores de hasta 3 Cm. y en general sin efecto de masa importante sobre el tronco cerebral. Se ha logrado altas tasas de control tumoral (16, 19, 21, 36, 61, 85), (Se considera como control tumoral a la disminucion o estabilizacion del volumen tumoral tratado, sin evidencias de crecimiento ulterior y sin necesidad de cirugia). No hay mortalidad reportada, con mejor preservacion de la audicion util y menor morbilidad sobre nervios facial y trigemino respecto a lo reportado en series quirurgicas.

Kondziolka (36), reporta los resultados en 157 pacientes tratados con radiocirugia por Gamma Knife, con un seguimiento promedio de 10 anos reporta control tumoral actuarial a 15 anos de 93, 7%.

Friedman (21) en 149 pacientes tratados con acelerador lineal, reporta un control tumoral a 36 meses de promedio (6.94 meses) en un 93%. Con un control tumoral actuarial a 8 anos de 87%. La neuropatia reportada usando dosis de 12, 5 Gy o menos es de 2% para nervio facial y 5% para trigemino.

Spiegelman (85) comunica sus resultados en 125 pacientes tratados con acelerador lineal y un seguimiento promedio de 36 meses (12. 102), reporta un control tumoral de 97%, con preservacion de audicion a 3 anos de 46%, y neuropatia facial en un 3%. La neuropatia facial fue considerablemente menor usando dosis marginal menor a 14 Gy.

Flickinger (19)tratando con Gamma Knife 313 pacientes con una dosis de 12 a 13 Gy y seguimiento promedio de 24 meses (6. 115 meses), obtiene control tumoral actuarial en un 98, 6% a 6 anos, sin dano de nervio facial, 4, 4% de neuropatia trigeminal y 78, 6% de preservacion de audicion util.

Al comparar la cirugia con la radiocirugia por Gamma Knife, Karpinos (28) en un trabajo prospectivo no randomizado en 96 pacientes, reporta un control tumoral de 100% en el grupo quirurgico v/s 91% en el grupo tratado con radiocirugia. La preservacion de la audicion fue mayor en los pacientes tratados con radiocirugia que en los operados (57, 5% v/s 14, 4%). Los pacientes operados presentaron neuropatia facial a largo plazo de 35%, significativamente mayor a 6% en caso de los pacientes tratados con radiocirugia. Tambien se demostro una estadia hospitalaria mayor en los pacientes operados.

Regis (72) en un estudio prospectivo no randomizado encuentra una estadia hospitalaria promedio de 3 dias en los pacientes tratados con radiocirugia Gamma Knife comparado con 23 dias en los pacientes operados. 99% de los pacientes tratados con radiocirugia retoman su trabajo previo en un promedio de 7 dias. De los pacientes operados, un 56% retoma su antiguo trabajo en un plazo promedio de 130 dias.

En estos tumores algunos grupos reportan los resultados de la radioterapia estereotaxica fraccionada o hipofraccionada.

Combs (13) trata 106 pacientes con dosis de 1.8 Gy en 30 fracciones, obteniendo un control tumoral actuarial a 5 anos de 93%, con preservacion de audicion a 5 anos de 94%, neuropatia facial de 2, 3% y neuropatia trigeminal de 3, 4%.

Shokek (79) trato 375 pacientes con 3 esquemas fraccionados diferentes, la mayoria (333 pacientes) con esquema hipofraccionado de 25 Gy en 5 fracciones de 5 Gy en dias consecutivos. El seguimiento promedio fue de 24 meses (9. 96 meses) obtuvo control tumoral en 96% de los casos, audicion util en 72% y 2% de neuropatia facial.

Meijer (52) en un estudio prospectivo en 129 pacientes trato con acelerador lineal en dosis unica (radiocirugia) a los pacientes edentados y con radioterapia estereotaxica hipofraccionada (5 fracciones en dias consecutivos) a los pacientes con dentadura usando un marco estereotaxico removible fijo mediante la impresion dentaria, El control tumoral actuarial a 5 anos fue de 100% en el grupo tratado con radiocirugia y 94% en el tratado con Radioterapia estereotaxica, no hubo diferencias entre ambos grupos en terminos de preservacion de audicion ni el preservacion de la funcion del nervio facial. Se reporta una discreta mayor disfuncion trigeminal en el grupo tratado con radiocirugia.

Andrews (3) comparo el tratamiento en 69 pacientes tratados por radiocirugia con Gamma Knife con 56 pacientes tratados con radiocirugia estereotaxica fraccionada con dosis total de 50 Gy en 5 semanas, con una dosis diaria de 2 Gy. No hubo diferencias en terminos de control tumoral, neuropatia facial ni neuropatia trigeminal. Los pacientes tratados con esquema fraccionado tuvieron mejor preservacion de la audicion.

4--Meningiomas:

La historia natural de los meningiomas de la base del caneo es a crecer lentamente, especialmente en pacientes mayores de edad (7, 57), Sin embargo, en aquellos pacientes jovenes, o en tumores de cierta localizacion como petroclival (95) puede haber un crecimiento mas rapido o bien hacerse sintomaticos con mayor rapidez.

En los meningiomas craneanos benignos, la radiocirugia ha mostrado un alto rendimiento para el control tumoral, sin mortalidad relacionada al procedimiento y una baja morbilidad (22, 25, 36, 38, 59, 86, 88).

En aquellos meningiomas de facil acceso quirurgico, como es el caso de los meningiomas de la convexidad y de los parasagitales sin compromiso de senos venosos durales mayores, la cirugia convencional con miras a la reseccion completa ampliada (Simpson I) debiera ser la primera indicacion.

La radiocirugia se ha utilizado principalmente en meningiomas de la base del craneo (seno cavernoso, angulo pontocerebeloso, petroclivales, etc.) y meningiomas en relacion a senos venosos durales mayores, de un tamano que no supere a los 3.3, 5 Cms, en donde la reseccion quirurgica radical puede traer con sigo un riesgo de morbi-mortalidad no despreciable. La estrategia de realizar radiocirugia luego de una cirugia resectiva parcial (con riesgo medido) en tumores grandes y complejos de la base del craneo, puede considerarse una alternativa efectiva y segura.

Un punto importante a considerar es que el tratamiento en estas patologias se realiza sin confirmacion histologica. La probabilidad de tratar una lesion de otra histologia, imageneologicamente diagnosticada como meningioma ha sido estimada en un 2, 3%. (18)

Kondziolka (36), reporta los resultados en 85 pacientes tratados con radiocirugia por Gamma Knife, con un seguimiento promedio de 10 anos reporta control tumoral actuarial a 15 anos de 93, 7%.

Spiegelmann (86) trato 42 pacientes con meningiomas del seno cavernoso con acelerador lineal. A un seguimiento promedio de 36 meses, logra un control tumoral actuarial a 7 anos de un 97, 5%.Reporta ademas como complicaciones la neuropatia trigeminal (4, 7%) y deficit de campo visual (2, 8%).

Hakim (25) en 127 pacientes con meningiomas intracraneales tratados con acelerador lineal, con un seguimiento promedio de 2 anos, obtiene control tumoral actuarial a 5 anos de 89, 3%. Un 4, 7% de los pacientes tratados desarrollo secuelas permanentes atribuibles a la radiocirugia.

Friedman (22), ha publicado la mayor serie de tratamiento de meningiomas con acelerador lineal, consistente en 210 pacientes tratados y con un seguimiento en la totalidad de los ellos. A 5 anos, hubo control tumoral en meningiomas benignos en un 96%, en meningiomas atipicos fue de 77% y en meningiomas malignos fue de solo 19%. Se comunica complicacion neurologica permanente en un 2, 3%.

Pollock (68) en la Cinica Mayo, comparo en pacientes portadores de meningiomas intracraneanos de hasta 3, 5 cm. de diametro los resultados de la cirugia en 136 casos v/s la radiocirugia Gamma Knife en 62 casos. La recurrencia tumoral fue mayor en el grupo operado (12%) comparado con 2% en el grupo tratado mediante radiocirugia. El control actuarial a 7 anos fue comparable entre los pacientes tratados con radiocirugia y el subgrupo de pacientes operados en que se realizo una reseccion Simpson I. La morbilidad neurologica fue de 22% en el grupo quirurgico y de 10% en el grupo tratado con radiocirugia.

Eros (15), expone que existe fuerte confirmacion de la efectividad de la radiocirugia como tratamiento primario de los meningiomas intracraneanos pequenos y hay soporte para afirmar que la radiocirugia basada en acelerador lineal en estos tumores es tan efectiva y segura como la realizada con Gamma Knife.

De manera similar a lo expuesto anteriormente en Schwanomas vestibulares, tambien en los meningiomas existen reportes de tratamientos de radioterapia estereotaxica fraccionada.

Milker-Zabel (54) en 317 pacientes tratados con Dosis total de 57, 6 Gy en fracciones diarias de 1, 8 Gy administradas en 6 semanas, con un seguimiento promedio de 5, 7 anos (1, 2. 14, 3 anos), obtiene un control tumoral de 93, 1%. Pacientes con un volumen tumoral mayor a 60 cc presentaron mayor recurrencia (15%) comparados con tumores mas pequenos (4, 3%).En 43% de los casos el deficit neurologico pre tratamiento mejoro, en un 8% empeoro y en 3% de los casos aparece un nuevo deficit inexistente al momento del tratamiento.

Couto Torres (14), comparo el tratamiento de radiocirugia en 79 pacientes realizado con acelerador lineal v/s 77 pacientes tratados con radioterapia estereotaxica fraccionada. No se encontro diferencias significativas en terminos de control tumoral ni complicaciones entre ambos grupos.

5--Adenomas hipofisiarios:

Estos tumores histologicamente benignos, pueden producir morbilidad tanto por efecto de masa sobre la via optica, senos cavernosos, tercer ventriculo, etc. O por ser productores de hormonas en forma exagerada, generando alteraciones endocrinas potencialmente graves como son la enfermedad de Cushing y la acromegalia.

El comportamiento biologico en terminos de crecimiento tumoral, ha mostrado ser dependiente de la edad del paciente (91), habiendo un crecimiento muy lento en los pacientes mayores de 60 anos.

La cirugia convencional es sin duda la primera indicacion en estos tumores, sobre todo en aquellos casos en que el tumor ejerza efecto de masa sobre el quiasma optico o en casos de produccion de ACTH (Enfermedad de Cushing) u hormona de crecimiento (Acromegalia). En cuyo caso la resolucion rapida del problema es mandatoria.

La RCE ha sido utilizada principalmente como tratamiento complementario, en casos de recidiva tumoral post quirurgica o frente a resecciones quirurgicas parciales, especialmente en presencia de invasion tumoral de estructuras dificilmente abordables como el del seno cavernoso.

La respuesta en terminos de control de crecimiento tumoral reportado en pacientes tratados es del orden de 92 a 100% (98). En terminos de normalizacion en la produccion hormonal en aquellos tumores productores de hormonas las cifras disponibles en la literatura son variadas, no existiendo criterios uniformes para definir "curacion endocrinologica".

Si bien en muchos casos de tumores productores de hormonas hay una disminucion de los niveles hormonales, la curacion endocrinologica completa reportada varia de 20 a 82% en acromegalia, 10 a 100% en sindrome de Cushing, e inferiores a 30% en prolactinomas.

La principal limitacion en este tratamiento es el riesgo de neuropatia optica, siendo necesaria una separacion de 3 a 5 mm entre el tumor y la via optica.

Mitsumori (55) compara los resultados de 18 pacientes tratados con radiocirugia basada en acelerador lineal con 30 pacientes tratados con radioterapia estereotaxica fraccionada. El control del crecimiento tumoral se logro en 100% de los tratados con radiocirugia y en 85% en los tratados con terapia fraccionada. Ningun paciente en el grupo de tratamiento fraccionado presento complicaciones neurologicas, en cambio estas se presentaron en un 28% en el grupo de radiocirugia. En riesgo de hipopituitarismo fue de 23% en el grupo de radiocirugia y de 20% en el grupo de radioterapia estereotaxica fraccionada.

Milker-Zabel (53) reporta los resultados en 63 pacientes tratados con radioterapia estereotaxica y 5 pacientes tratados con radiocirugia, con un seguimiento promedio de 39 meses. Se logro control tumoral en el 93% de los casos, en los tumores funcionantes se logro curacion endocrinologica en un 26% y un 19% adicional presento disminucion de la hiperproduccion hormonal. Un 6% presento disminucion de agudeza visual y 4, 5% presento hipopituitarismo.

Paek (63) en 68 pacientes portadores de adenomas no funcionantes tratados con radioterapia estereotaxica obtiene control tumoral en 98, 5% a un seguimiento promedio de 30 meses, 3% desarrollo neuropatia optica y 6% presento hipopituitarismo.

En conclusion, en el caso de la radiocirugia, existe en la literatura mayor experiencia reportada con Gamma Knife. Muchos de los centros que usan acelerador lineal presentan resultados usando radioterapia estereotaxica fraccionada, con resultados promisorios en terminos de control del crecimiento tumoral y posibles menores complicaciones neurologicas. No hay estudios prospectivos que comparen la radiocirugia con la radioterapia estereotaxica fraccionada ni tampoco la radiocirugia Gamma Knife con la basada en linac.

6--Neuralgia del trigemino:

La cirugia de descompresion neurovascular micro quirurgica es la modalidad de tratamiento mas efectiva reportada el la literatura, con eliminacion inmediata del dolor y control de este en un 70 y 76% actuarial a 8 y 10 anos (81).La RCE ha sido usada para tratar la neuralgia de nervio trigemino, como alternativa a la cirugia de descompresion neurovascular y a los procedimientos neuroablativos percutaneos (45, 47, 67, 69). Estos resultados han sido comparables en terminos de efectividad a la termo coagulacion del ganglio de Gasser y superiores a los obtenidos con alcoholizacion del ganglio (41), mostrando buenos resultados (>90% de disminucion de dolor con o sin medicamentos) en alrededor de 70% actuarial a 3. 4 anos, y excelente resultado (ausencia de dolor y sin medicamentos) en un 50 60% actuarial a 3. 4 anos. No hay mortalidad descrita y con baja morbilidad: hipoestesia de la hemicara leve en un quinto de los pacientes, sin alteracion en la masticacion ni ulceracion corneana. La morbilidad reportada sobre otros nervios craneanos es entre 0 y 3%.

El inconveniente de esta tecnica es una latencia de 1 a 2 meses para el alivio del dolor. Existe mayor experiencia publicada con el uso de Gamma Knife, sin embargo en los ultimos 3 anos, se han publicado series con uso de acelerador lineal, siendo los resultados obtenidos comparables a los obtenidos con Gamma Knife. (9, 82).

La radioterapia estereotaxica fraccionada no ha sido utilizada mayormente en esta patologia.

7--Gliomas de alto grado:

Los gliomas de alto grado son tumores infiltrantes, en donde la presencia de celulas tumorales sobrepasa ampliamente los margenes radiologicos o macroscopicos del tumor. Se han demostrado celulas tumorales hasta a 8 cm. alejadas del margen tumoral (32). Actualmente no existe ningun examen diagnostico que permita demostrar la real extension tumoral.

La radiocirugia es por definicion al igual que la cirugia, un tratamiento "focal", de modo tal, que no existe mucha logica en plantear un tratamiento focal en una enfermedad difusa con una intencion curativa.

Por otro lado, tratandose de una enfermedad difusa infiltrativa, coexisten en un volumen determinado celulas tumorales y parenquima cerebral, por lo tanto, el tratamiento de este volumen llevara consigo necesariamente la irradiacion a dosis importantes de parenquima funcionante.

Un estudio prospectivo randomizado multicentrico (84), no se demostro beneficio de la RCE administrada como refuerzo luego de la cirugia convencional, radioterapia fraccionada y quimioterapia.

Una reciente revision basada en la evidencia realizada por la American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO), (92), demuestra con evidencia tipo I a III que en gliomas malignos, la RCE no aporta beneficio en terminos de sobrevida ni en calidad de vida cuando se la asocia a la radioterapia externa y quimioterapia. El rol de la radiocirugia en gliomas benignos (grado I) no ha sido estudiado en forma concluyente.

8--Cavernomas:

El tratamiento de estas lesiones vasculares es un tema controvertido (70), en general, si se plantea tratar un cavernoma, la cirugia abierta con intencion de extirpar completamente la lesion debiera ser la primera opcion cuando este se estime operable (78).

Algunos grupos han reportado los resultados de la radiocirugia en los cavernomas, con resultados no concluyentes. Se ha comunicado una disminucion en el riesgo de hemorragia y disminucion en el riesgo de convulsiones al tratar con radiocirugia (24, 33, 40), sin embargo, se ha reportado morbilidad importante con este tipo de tratamiento.

Podriamos decir que la radiocirugia no constituye un estandar en el tratamiento de los angiomas cavernosos (78) y, como algunos grupos lo proponen (24), podria considerarse excepcionalmente la radiocirugia en aquellos pacientes con una lesion considerada como inoperable, con a lo menos 2 episodios de hemorragia y que hayan presentado deficit neurologico progresivo.

9--Craniofaringiomas:

La cirugia se plantea como primera linea de tratamiento, reservandose la radiocirugia o la radioterapia estereotaxica en casos de cirugia parcial o frente a recurrencia post quirurgica (12, 34, 80, 93).

Kobayashi (34), en 107 pacientes tratados con Gamma Knife, comunica un control tumoral en 77% a un seguimiento promedio de 5, 5 anos, 19% mejora neurologicamente y 16, 5% empeora. La mayoria de los pacientes que empeoraron fueron los que no tuvieron control tumoral. Chung (12), reporta los resultados en 31 pacientes tratados con Gamma Knife, el control en el crecimiento tumoral se obtuvo en 87% a un seguimiento promedio de 3 anos. Un paciente (3%) presento deterioro del campo visual.

Schulz-Ertner (80), en 26 pacientes tratados con radioterapia estereotaxica fraccionada, comunica un control tumoral actuarial a 10 anos de 83%, sin mortalidad, no hubo deficit visual y 16% presento hipopituitarismo.

10--Chemodectomas:

Estos tumores benignos son de lento crecimiento, entre ellos el tumor del glomus yugular. La radiocirugia y la radioterapia estereotaxica fraccionada han sido propuestas como alternativa terapeutica, ya sea como complemento a la cirugia o como terapia primaria (23, 39, 44, 101). Maarouf (44), trata 14 pacientes con radiocirugia basada en acelerador lineal, a un seguimiento promedio de 4 anos, logra control tumoral en todos, con involucion tumoral en 67% y estabilizacion del tumor en 33%. Dos tercios de los pacientes presentaron mejoria parcial o total de la sintomatologia.

Foote (23), en 25 pacientes tratados con Gamma Knife y un seguimiento promedio de 3 anos, obtiene control del tumor tambien en todos ellos, en un tercio el tumor disminuye en volumen y en dos tercios permanece estable. No hubo progresion de la sintomatologia ni desarrollo de nuevos sintomas.

Zabel (101) presenta los resultados en chemodectomas grandes de la base del craneo tratados con radioterapia estereotaxica fraccionada. A un seguimiento promedio de 5, 7 anos, obtiene un control tumoral actuarial de 90% al decimo ano, Un tercio con disminucion del volumen y dos tercios con volumen estable. El deficit neurologico mejora en un 59% y se estabiliza en 32%.

11--Otros tumores:

Existe limitada experiencia en el tratamiento de hemangioblastomas (64, 96), cordomas (65), ependimomas (26, 87), meduloblastomas (26), y neurocitomas (48), sin embargo, la informacion disponible es escasa y no permite sacar conclusiones definitivas, por lo tanto, la radiocirugia no podria considerarse actualmente como una alternativa estandar.

12--Movimientos anormales:

La estimulacion profunda de nucleo subtalamico y de nucleo ventral intermedio o termo coagulacion del pallidum o nucleo ventral intermedio constituyen las indicaciones quirurgicas mas importantes en pacientes con enfermedad de Parkinson y temblor esencial, siendo la primera indicacion.

La talamotomia con gamma knife para el manejo del temblor en la enfermedad de parkinson y en el temblor escencial ha sido realizada como alternativa en pacientes que no son buenos candidatos para cirugia abierta, habiendose reportado buenos resultados (1), sin embargo, la palidotomia con gamma knife para el tratamiento de la akinesia, diskinesia y espasticidad no ha mostrado beneficios e incluso en una serie mostro significativa morbilidad (1). No hay suficiente experiencia publicada con el uso de acelerador lineal.

13--Epilepsia:

Al estado actual, la cirugia convencional es la primera indicacion en pacientes epilepticos con indicacion de operacion. La radiocirugia ha sido empleada por algunos grupos en vez de cirugia, sin embargo, los resultados han sido poco consistentes y en algunos casos asociados a morbilidad.

Regis (71) obtiene buenos resultados en el tratamiento de hamartomas hipotalamicos usando Gamma Knife. El mismo autor (73), reporta en epilepsia mesiotemporal, resultados de la radiocirugia con Gamma Knife comparables a la cirugia convencional. No hay suficiente experiencia publicada con el uso de acelerador lineal.

VII Conclusiones:

En metastasis cerebrales, malformaciones arteriovenosas, meningiomas y schwanomas vestibulares, existe evidencia contundente hoy en dia que sustenta la indicacion de la radiocirugia como tratamiento primario o bien como complemento a la cirugia luego de una reseccion parcial o frente a una recidiva, siempre y cuando la lesion a tratar sea de un tamano no mayor a 3, 5Cm de diametro y/o de un volumen inferior a 15 cc y que no produzca hipertension intracraneana ni efecto de masa.

En estas patologias, existe evidencia tanto para tratamientos realizados con acelerador lineal y Gamma Knife.

No hay seguimientos largos disponibles luego de radioterapia estereotaxica fraccionada en meningiomas y schwanomas vestibulares para obtener conclusiones, requiriendose todavia de algunos anos para conocer el control tumoral alejado (10 o 20 anos). Podria estar indicada en lesiones de volumen mayor a 15 cc.

En cuanto a las metastasis cerebrales, un esquema fraccionado en lesiones pequenas no se justifica ya que es mucho mas simple tratarlas en una fraccion unica, podria realizarse en lesiones de mayor volumen consideradas como inoperables.

En la neuralgia del trigemino, los resultados a largo plazo de la radiocirugia son comparables a los de la termocoagulacion y microcompresion con balon, sin embargo la radiocirugia requiere de una latencia de 1 a 2 meses para el alivio del dolor. La descompresion neurovascular microquirurgica es la tecnica que ha mostrado mejores resultados en esta patologia. Existe experiencia publicada con Gamma Knife y acelerador lineal, siendo actualmente mas numerosa la experiencia con Gamma Knife, siendo los resultados entre ambas modalidades comparables.

La radioterapia estereotaxica fraccionada no ha sido usada en esta enfermedad. En los adenomas hipofisiarios, con indicacion de tratamiento quirurgico, la cirugia es la primera indicacion, permitiendo reduccion de masa tumoral y/o reduccion de produccion hormonal inmediata.

La radiocirugia permite tratar residuos post quirurgicos o recidivas. Tiene la ventaja de disminuir la produccion hormonal en forma mas rapida que la radioterapia fraccionada, pero tendria la desventaja de asociarse a una mayor morbilidad y producir panhipopituitarismo en forma mas rapida.

En terminos de control del crecimiento tumoral, no parece haber diferencias entre radiocirugia y radioterapia estereotaxica fraccionada.

La experiencia en radiocirugia es mayoritariamente con uso de Gamma Knife, siendo la experiencia del uso de acelerador lineal en dosis unica limitada, ya que mayoritariamente es usado en tratamientos estereotaxicos fraccionados.

En el tratamiento de los gliomas, la evidencia muestra que la radiocirugia no aporta beneficios al tratamiento consistente en cirugia, radioterapia regional y quimioterapia, por lo tanto su indicacion no tendria sustento. De la misma manera conceptual, la radioterapia estereotaxica fraccionada (tratamiento focal), no reemplazaria a la radioterapia regional (tratamiento con margen expandido).

En cavernomas, craniofaringiomas, quemodectomas, hemangioblastomas, cordomas, ependimomas, meduloblastomas, movimientos anormales, epilepsia y otros tumores, la cirugia convencional es la primera indicacion. No hay evidencia solida que sustente a la radiocirugia como tratamiento primario. Esta podria considerarse, al igual que la radioterapia estereotaxica fraccionada, como un tratamiento complementario de segunda linea.

[FIGURA 1 OMITIR]

[FIGURA 2 OMITIR]

[FIGURA 3 OMITIR]

[FIGURA 4 OMITIR]

[FIGURA 5 OMITIR]

[FIGURA 6 OMITIR]

Recibido: 07.08.06

Aceptado: 17.08.06

VIII. Referencias

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Dr. Jose Lorenzoni Santos

Profesor auxiliar de neurocirugia, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Catolica de Chile

(Rev.Chil.Neurocirug. 27:13-26, 2006)
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Author:Santos, Jose Lorenzoni
Publication:Revista Chilena de Neurocirugia
Date:Nov 1, 2006
Words:12017
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