Printer Friendly

Radikal Sistektomi Operasyonlarinda Kombine Genel/Epidural Anestezi ile Genel Anestezinin Serum Sitokin Duzeylerine Etkilerinin Karsilastirilmasi / Comparing the Effects of Combined General/Epidural Anaesthesia and General Anaesthesia on Serum Cytokine Levels in Radical Cystectomy.

Oz/Abstract

Amac: Major onkolojik girisimlerde cerrahi stres genel anestezi (GA) ile birlikte immun sistemi baskilayarak kanser hucrelerinin buyumesine ve mikro metastazlarin gelisimine yol acmaktadir. Epidural analjezi duysal blok olusturarak operasyon boyunca hastalarin inhalasyon ajani ve opioid ihtiyaclarini azaltir; postoperatif donemde ise agri kontrolu saglayarak noroendokrin stres yaniti baskilar. Bu calismanin amaci radikal sistektomi operasyonu geciren hastalarda kombine genel/epidural anestezi (GEA) + hasta kontrollu epidural analjezi (HKEA) ile GA + hasta kontrollu IV analjezi (HKIYA)'nin serum tumor nekrozis faktor-alfa (TNF-[alpha]), interlokin-lbeta (IL-1 [beta]), interferon-gama (IFN-[gamma]) duzeyleri uzerine olan etkilerini karsilastirmaktir.

Yontemler: Radikal sistektomi operasyonu geciren 65 hasta bu prospektif calismaya dahil edildi. Hastalar randomize 2 gruba ayrildi. Grup GEA'ya kombine GEA+ postoperatif HKEA (%0,1 bupivakain+1 [mL.sup.-1] fentanil solusyonu), Grup GA'ya GA+ postoperatif HKIVA (0,3 mg [mL.sup.-1] morfin solusyonu) uygulandi. Tum hastalarin sitokin yanitlarini degerlendirmek uzere preoperatif, postoperatif 1. ve 24. saatlerde kan ornekleri toplandi.

Bulgular: Serum TNF-[alpha], IL1-[beta], IFN-[gamma] duzeyleri preoperatif, postoperatif 1. ve 24. saatlerde grup GA ve grup GEA'da benzer bulundu. Grup GEA'da hastalarin intraoperatif remifentanil tuketimleri istatistiksel olarak anlamli derecede dusuk ve hastanede kalis sureleri kisaydi (p<0,05).

Sonuc: Serum sitokin seviyeleri acisindan iki anestezi yonetimi arasinda fark gozlenmedi. Fakat intraoperatif narkotik analjezik tuketimlerinin dusuk olmasi, kisa hastane kalis sureleri acisindan kombine GEA + HKEA major cerrahilerde ustunluk sagladigini dusunmekteyiz.

Anahtar Sozcukler: Radikal sistektomi, sitokin, immun fonksiyon, epidural anestezi

Objective: Surgical stress combined with general anaesthesia (GA) suppresses the immune system and leads to cancer cell growth and premature metastasis in major oncological interventions. Epidural analgesia decreases the need for inhalation agents and opioids during surgery by suppressing sympathetic and neuroendocrine responses in the postoperative period. This study aimed to compare the effects of combined general/epidural anaesthesia (GEA)+patient-controlled epidural analgesia (PCEA) and GA+IV patient-controlled analgesia (PCA) on serum tumour necrosis factor-alpha TNF-[alpha]) , interleukin-1 beta (IL-1 [beta]) and interferon-gamma (IFN-[gamma]) levels in patients undergoing radical cystectomy.

Methods: Sixty-five patients were enrolled in this prospective study. Patients were randomly enrolled to the GEA group, i.e., combined GEA+ PCEA (0.1% bupivacaine+1[micro]g [mL.sup.-1] fentanyl), and the GA group, namely combined GA+IV PCA (0.03 mg [mL.sup.-1] morphine). To evaluate the cytokine response, blood samples were collected at preoperative, postoperative 1st and 24th hours.

Results: There was no statistically significant difference in serum TNF-[alpha], IL-1 [beta] and IFN-[gamma] levels between groups GA and GEA at preoperative and postoperative 1st hour and 24th hour. Total remifentanil consumption was significantly lower and length of hospital stay was significantly shorter in the GEA group than in the GA group (p<0.05).

Conclusion: There is no difference between two anaesthesia methods in terms of serum cytokine levels; however, combined GEA+P-CEA technique appeared to be superior to GA+IV PCA because of lower intraoperative narcotic analgesic consumption and shorter hospital stay.

Keywords: Radical cystectomy, cytokine, immune function, epidural anaesthesia

Giris

Perioperatif donem kanser hastalari icin kritik oneme sahiptir. Hem cerrahinin hem de anestezik ajanlarin immun sistemin baskilanmasina neden oldugu uzun yillardir bilinmektedir. Bu donemde immun sistemin baskilanmasi cerrahi sirasinda ortama yayilan tumor hucrelerinin canliliginin devam etmesine ve metastaz olusumuna neden olabilir. Rejyonel anestezi yontemlerin cerrahiye stres cevap olusumunu baskiladigi, lokal anesteziklerin direkt kanser hucrelerinin yayilimini onlemede koruyucu etkileri oldugu gosterilmistir (1).

Inflamasyonun tumor gelisiminde, invazyonunda ve metastaz olusumunda konak immun cevabini etkileyerek rol oynadigi bildirilmektedir. Ozellikle mesane tumorleri kronik ve akut inflamasyona yatkinlik gosteren hastalik grubudur. Ayni zamanda cerrahi stres ve genel anestezinin olusturdugu immun supresyonla zaten immun modulasyonu bozulmus bu hasta grubunda kanser hucre yayilimi ve erken metastazlarin olusum sikligi artmaktadir (2). Tumor hucre proliferasyonu ve invazyonu spesifik sitokinlerin salinimi ile korelasyon gosterir. Proinflamatuvar sitokinlerden olan TNF-[alpha], IL-1 [beta] tumoru infiltre eden lokositlerden salgilanir. Bu sitokinler tumor hucre proliferasyonunu tetikleyen immun supresyona neden olan transkripsiyon protein 3 (STAT3)'un aktivatorunu ve sinyal iletimini aktive ederler (3, 4). Th1 hucrelerinden salgilanan anti tumorojenik IFN-[gamma]'nin ise melanom, kolorektel kanser, ve pankreas kanserlerinde iyi prognoz ile iliskili oldugunu gosteren calismalar vardir (1, 5, 6). Th1 hucrelerinin mesane kanserlerinde baskilayici etkilerinin olabilecegi belirten calismalar bulunmaktadir (7).

Gunumuzde sayilari giderek artan calismalarda; onkolojik cerrahi geciren hastalarda genel anestezi ile karsilastirildiginda, epidural anestezinin, sempatik sistemi baskilayarak ve artmis stres cevabi azaltarak vucut defansini arttirip, tumor hucrelerinin buyumesini ve metastaz olusturmasini engelledigi bildirilmektedir (8, 9). Biz bu calismada radikal rezeksiyon gecirecek olan mesane tumorlu hastalarda epidural anestezi esliginde uygulanan genel anestezi ile klasik genel anestezi uygulanmasinin postoperatif serum pro-tumorojenik ve antitumorojenik sitokin dengesi uzerine etkilerini karsilastirmayi amacladik.

Bu calismadaki birinci hipotezimiz intraoperatif donemde epidural anestezi esliginde uygulanan genel anestezi ve postoperatif analjezinin stres yanitin baskilanmasina paralel olarak pro-tumorojenik sitokin (TNF-[alpha], IL-1 [beta]) duzeylerinde degisiklik olusturmayip, anti-tumorojenik sitokin (IFN-[gamma]) duzeylerinde artis meydana getirecegidir. Ikincil oncelikli beklentilerimiz ise epidural analjezinin intraoperatif donemde daha dusuk narkotik analjezik tuketimi ve stabil bir hemodinami olusturacagidir.

Yontemler

Istanbul Universitesi Istanbul Tip Fakultesi Etik Kurul (2014/81) izni ve hasta onami alinmis 45-80 yas arasi ASA I-III Subat 2014-Aralik 2016 tarihleri arasinda radikal sistektomi operasyonu geciren toplam 65 hasta bu prospektif calismaya dahil edildi. Hastalar, kapali zarf yontemi ile randomize edilerek, uygulanacak anestezi/postoperatif analjezi yontemine gore, Grup GEA: kombine genel epidural anestezi + hasta kontrollu epidural analjezi (GEA + HKEA) ve Grup GA: genel anestezi + hasta kontrollu IV analjezi (HKIVA) olarak 2 gruba ayrildi.

Ileri duzeyde kalp ve solunum yetersizligi bulunan, rejyonel anestezi uygulanmasi kontrendike olan (kanama diyatezi, lokal analjezik alerjisi, intrakranial basinc artisi durumlari), akut veya kronik morfin kullanan ve infuzyon pompasini anlamakta zorluk ceken hastalar calisma disi birakildi.

Hastalara hazirlik odasinda EKG, noninvaziv kan basinci ve [SpO.sub.2] monitorizasyonu altinda periferik venoz damar yolu acilarak 5 mL [kg.sup.-1] hizda Ringer Laktat solusyonu baslandi. Grup GEA'ya operasyondan 30 dakika once, oturur pozisyonda cilt %10 povidone - iodine ile temizlendikten sonra 2 mL %2 lidokain (Jetmonal, Adeka) ile blok yapilacak alana infiltrasyon yapildi. T9-T10 araligindan 16 no'lu Tuohy ignesi (Perifix, Tuohy, B. Braun Medical, Melsungen, Germany) ile direnc kaybi yontemi kullanilarak epidural kateter yerlestirildi. Bu hastalara epidural kateterden %2'lik lidokain ile 3 mL test dozu yapildiktan sonra, 1 mg [mL.sup.-1] bupivakain (Marcaine, Astra Zeneca), iceren 10 mL lokal anestezik solusyonu verildi. Ameliyathaneye alinan tum hastalara standart anestezi induksiyonu 0,05 mg [kg.sup.-1] midazolam (Dormicum, Roche), 1 mg [kg.sup.-1] remifentanil (Ultiva, Glaxo Smith), 2 mg [kg.sup.-1] propofol (Pofol, Sandoz), 0,6 mg [kg.sup.-1] rokuronyum (Esmeron, Organon) uygulandi. Orotrakeal entubasyonu takiben Grup GEA'daki hastalara %40 [O.sub.2], %60 hava, %4-6 desfluran (Suprane, Eczacibasi, Baxter) ile anestezi idamesi saglandi. Operasyon boyunca epidural kateterden 5 mL [sa.sup.-1] hizinda infuzyona devam edildi. Hastalara postoperatif 24 saat suresince HKA cihazi (PCA Ambulatory infusion pump, CADD-legacy, Smiths Medical MD, Minnesota, USA) ile epidural yoldan infuzyon uygulandi (%0,01 Bupivakain + 1 mg [mL.sup.-1] Fentanil (Fentanil, Jansen) iceren solusyon bazal infuzyon: 5 mL, PCA dozu: 4 mL, kilitli kalma suresi 20 dk, 4 saat limit 24 mL).

Grup GA'ya %40 [O.sub.2], %60 hava, %4-6 desfluran ve IV 0,1 [micro]g [kg.sup.-1] [dk.sup.-1] remifentanil infuzyonu ile anestezi idamesi saglandi. Operasyon bitiminden 45 dk once IV 0,1 mg [kg.sup.-1] morfin bolusu yapildi. Operasyon bitiminde hastalara HKIVA 24 sa suresince uygulandi (0,3 mg [mL.sup.-1] morfin iceren solusyon bazal: 0,5 mg [sa.sup.-1], bolus dozu: 1 mg, 4 saatlik limit: 0,1 mg [kg.sup.-1], kilitli kalma suresi: 15 dk).

Hastalarin demografik verileri, cerrahi ve anestezi sureleri, intraoperatif donemdeki OAB ve KAH (30 dk arayla), remifentanil tuketimleri, operasyon suresince verilen total sivi ve kan urunleri miktarlari, hastanede kalis sureleri kaydedildi.

Postoperatif agri kontrolu Visuel Analog Skala (VAS) (0=agri yok, 10=dayanilmaz agri) ile 15. dk, 1.sa, 2., 6. ve 24. saatlerde yapildi. VAS>4 ise IV parasetamol 1 gr ek analjezik olarak uygulandi. Veriler kayit altina alindi. HKEA uygulanan hastalarda motor blok derecesi modifiye Bromage skoru ile degerlendirildi (0=motor blok yok, 1=dizini ceker, ayaklarini hareket ettirir, bacagini kaldiramaz, 2=sadece ayaklarini hareket ettirir, 3=diz ve ayaklar hareket etmez). Skor>1 olan hastalarda epidural analjezi sonlandirilip hastalarin calisma disi birakilmasi planlandi.

Tum hastalardan sitokin yanitini degerlendirmek uzere preoperatif, postoperatif 1. ve 24.sa'te kan ornekleri toplandi. Alinan kan orneklerinden elde edilen serumlar -80oC'de saklandi. Serum orneklerinde TNF-[alpha], IL-1[beta], IFN-[gamma] duzeyleri Luminex xMAP (MILLIPLEX map Human High Sensitivity T Cell Panel Millipore, USA) yontemiyle Tibbi Biyoloji Anabilim Dalinda incelendi.

Istatistiksel analiz

Verilerin analizi IBM Statistical Package for the Social Sciences 21.0 paket programinda (IBM SPSS Statistics; Armonk, NY, ABD) yapildi. Calismanin orneklem buyuklugu gruplar arasindaki TNF-[alpha] degerinde %20'lik farki 0,05 belirginlikte yakalamak icin yaklasik %80 guc ile her bir grup icin minimum 25 olarak bulundu.

Surekli degiskenlerin dagiliminin normal dagilima uygun olup olmadigi Shapiro Wilk testi ile incelendi. Demografik, klinik ve hemodinamik parametreler ortalama [+ or -] standart sapma olarak verildi, gruplar arasinda normal dagilima uyan verilerin ortalamalari yonunden istatistiksel olarak anlamli bir farkin olup olmadigi Student's testi ile degerlendirildi. Serum sitokinleri ve VAS degerleri gibi normal dagilima uymayan veriler ise ortanca (minimum-maksimum) olarak verilerek Mann-Whitney U testiyle karsilastirildi. Nominal degiskenler Fisher'in Kesin Ki-kare testi ile degerlendirildi. P degeri <0,05 anlamli olarak kabul edildi.

Bulgular

Calismaya dahil edilen toplam 65 hastadan 3 hasta Grup GA'den ve 4 hasta Grup GEA'den kan orneklerinin analizinde sorun yasanmasi uzerine calisma disi birakildi. Her iki grupta 29 hasta calismayi tamamladi. Hastalarin yas, cinsiyet, agirlik, operasyon ve anestezi sureleri acisindan gruplar arasinda istatistiksel acidan anlamli fark gozlenmedi (p>0,05) (Tablo 1).

Kalp atim hizlari (KAH) intraoperatif 150, 180, 210, 240, 270. ve postoperatif 30. dakikada grup GEA'de grup GA' ye gore istatistiksel olarak anlamli derecede dusuk bulundu (p<0,05) (Sekil 1). Ortalama arter basinci degeri (OAB) 90. ve postoperatif 30. dakikalarda grup GEA'de grup GA' ye gore anlamli derecede dusuk bulundu (p<0,05) (Sekil 2).

Hastalarin intraoperatif donemde sivi ve kan urunu tuketimleri acisindan gruplar arasinda istatistiksel anlamli fark gozlenmedi (p>0,05) (Tablo 2). Grup GEA'de grup GA'ye gore total remifentanil tuketimleri istatistiksel olarak anlamli derecede dusuk ve hastanede kalis sureleri kisa bulundu (p<0,05).

Hastalarin postoperatif 15. dk, 1.,2.,6. ve 24. saatlerdeki VAS degerleri acisindan gruplar arasinda istatistiksel olarak anlamli fark gozlenmedi (p>0,05) (Tablo 3). Ek analjezik ihtiyaci sadece postoperatif 15. dakikada grup GA'de 4 hastada, grup GEA'de 3 hastada oldu.

Hastalarin serum TNF-[alpha], IL1-[beta], INF-g duzeylerinde preoperatif, postoperatif 1. ve 24. saatlerde grup GA, grup GEA karsilastirildiginda istatistiksel olarak anlamli fark bulunmadi (p>0,05) (Sekil 3-5) (Tablo 4).

Tartisma

Calismamizda radikal sistektomi operasyonunda iki farkli anestezi yontemi olan GA + HKIVA ve kombine GEA + HKEA'nin sitokin duzeylerine etkilerini benzer bulduk. Bununla birlikte kombine GEA uyguladigimiz hastalarin intraoperatif remifentanil tuketimleri dusuk, hemodinamik parametreleri stabil ve hastanede kalis sureleri daha kisaydi.

Onkolojik hastalarda kanser cerrahisinin tumor yayiliminda en kirilgan donemi olusturdugu bilinmektedir. Bu surecte hastalik genellikle cerrahi ile tamamen kontrol altina alinabilir, fakat ortama yayilan kanser hucreleri guclu bir immun sistem tarafindan temizlenemezse rezidu hucrelerin buyumesi ve mikrometastazlar kacinilmaz olur (10). Cerrahiye reaksiyon olarak olusan noroendokrin stres yanit sonucunda hucresel immunite baskilanir, dokudan salgilanan pro-anjiyogenetik faktorlerden olan vaskuler endoteliyal buyume faktoru duzeyleri artar ve tumorle iliskili anti-anjiyogenetik faktor seviyeleri azalir (11, 12). Cerrahiyle olusan serum proinflamatuvar/antiinflamatuvar sitokin duzeylerinin degisimi pek cok calismada bildirilmistir (13, 14). Helmy ve ark. (15) da anestezi ve cerrahinin plazma sitokin uretimine etkilerini arastirmis ve hucresel immunitenin buyuk cerrahi mudahale geciren hastalarda 3-10 gun kadar deprese oldugu gostermislerdir. Biz calismamizda, kolon, prostat, serviks ve mesane tumor cerrahisinde yapilmis calismalarda onemli rol oynayan proinflamatuvar sitokinler olan TNF-[alpha], IL-1 [beta] ve IFN-[gamma]'nin radikal sistektomilerde postoperatif donemde preoperatif doneme gore istatistiksel olarak anlamli olmasa da artis gosterdigini gozlemledik.

Anestezinin cerrahiden bagimsiz olarak notrofil, makrofaj, natural killer (NK) hucreleri ve dendritik hucrelerin fonksiyonlarini bozarak anjiyogenezi, enerji metabolizmasi, hucre proliferasyonu, apoptozis ve hucre migrasyonunu etkiledigi bilinmektedir (16). Inhalasyon ajanlari adrenerjik aktiviteyi ve hucre ici kalsiyum konsantrasyonunu, sitokin uretimini ve postoperatif donemde immun modulasyonu etkilerler (14). Biz calismamizda anestezi idamesinde inhalasyon ajani kullanmayi tercih ettik ve her iki grupta da desfluran uyguladik. Woo ve ark. (17) gogus kanseri operasyonu geciren hastalarda propofolun desflurana oranla lokosit ve tumor hucrelerinin yayilimina defans olusturan NK hucrelerinin sayisinda azalma meydana geldigini bildirmislerdir. Sofra ve ark. (2) radikal sistektomilerde ve major acik cerrahilerde hem TIVA hem de sevofluran anestezisinin etkilerinin benzer oldugunu bildirmislerdir. Tum bu calismalar goz onune alindiginda mesane tumor cerrahisinde anestezi idamesinde inhalasyon ajan kullaniminin guvenli oldugu soylenebilir.

Cerrahiye stres cevap sempatik sinir sistemindeki [beta] adrenerjik stimulasyon ve onun sonucunda katekolamin, prostoglandinlerin salinimi ve hipotalamo-hipofizer aksin glukokortikoid uretimi ile sonuclanir. NK hucrelerinin azalmasiyla birlikte Th1/Th2 hucre oranlari bozulur ve plazma Th2 sitokin uretimi artar. Rejyonel anestezi hem afferent duysal blok hem de efferent sempatik blok yaparak cerrahiye stres cevabi azaltir. Ayrica intraoperatif donemde analjezik etki nedeniyle opioid tuketimini azaltarak immun sistemi olumlu yonde etkileyebilir (10). Biz de calismamizda kombine GEA uyguladigimiz hastalarda intraoperatif remifentanil tuketimini anlamli duzeyde dusuk bulduk.

Literatur arastirmamiza gore bizim calismamiz radikal sistektomi operasyonlarinda GA ve kombine GEA'nin serum sitokin duzeyleri uzerine etkisini arastiran tek calismadir. Ozellikle mesane tumorleri siklikla kronik inflamasyon zemininde gelisen akut inflamasyon ataklari ile tetiklendiginden zaten bozulmaya meyilli olan sitokin dengesinin korunmasi onem tasimaktadir.

Onkolojik cerrahi girisimlerinin her birinde farkli tumorlere spesifik sitokin turlerinin ortama salindigi bilinmektedir. Proinflamatuvar sitokinlerden olan TNF-[alpha] ve IL1 [beta] tumor hucrelerini infiltre eden lokositlerden salgilanir, sinyal transduserlerini ve transkripsiyon protein 3 aktivatorlerini aktive ederek immunsupresyon ve tumor hucre proliferasyonununa neden olmaktadir (3, 4). Cesitli kanser turlerinde GA ve kombine GEA altinda radikal rezeksiyon geciren hastalarda IL-1 [beta] en cok arastirilan sitokinlerin basinda gelmektedir. Over ve servikal tumor cerrahilerinde serum IL-1 [beta] kombine GEA uygulanan grupta postoperatif donemde anlamli duzeyde dusuk bulunmustur (18, 19) Gastrik kanser cerrahisinde Kun ve ark. (9) epidural anestezinin postoperatif erken donemde protumorojenik IL1-[beta] ve IL-6 duzeylerini genel anesteziye gore anlamli duzeyde azalttigini perioperatif immun fonksiyonlarin korundugunu bildirmistir.

Zao ve ark. (20) ise TNF- [alpha], IL-6, IL-8 duzeylerini kombine GEA grubunda anlamli derecede dusuk bulmuslar ve bu anestezi yonteminin cok daha az stres yanit olusturarak immun fonksiyonlari korudugunu soylemislerdir. TNF-[alpha] ekspresyonu ozellikle progresyon gosteren ve buyuk mesane tumorlerinin varliginda onemlidir ayrica rekurans ile de iliskili bulunmustur (21). Th1 hucrelerinden salgilanan bir proinflamatuvar sitokin olan IFN-[gamma] ise makrofaj aktivasyonu yaparak immun cevap olusturur ve diger ikisinden farkli olarak antitumorojenik rol oynar. Mesane kanserleri ve IFN-[gamma] iliskisini gosteren bir literatur bilgisi olmamasina ragmen kolorektal kanserler, melanom ve pankreas kanserleri gibi pek cok kanser turunde iyi prognoz ile iliskili bulunmustur. Pek cok farkli calismada kanser cerrahisi geciren kombine GEA uygulanan hastalarda genel anestezi ile karsilastirildiginda serum IFN-[gamma] duzeyleri yuksek bulunmustur (18, 22). Bizim calismamizda kombine GEA + HKEA uyguladigimiz grupta hem postoperatif 1. hem de 24. saatlerde TNF-[alpha], IL1-[beta], IFN-[gamma] duzeylerinde yukarida bahsedilen calismalardan farkli olarak genel anestezi + HKIVA grubuyla benzer bulundu. Bizim bulgularimiza benzer olarak, Siekman ve ark. (23) da kolorektal cerrahi geciren hastalarda yaptiklari calismada torakal epidural analjezinin, IV analjeziyle karsilastirildiginda TNF-[alpha], IL1-[beta], IFN-[gamma] duzeylerine etkilerini benzer bulmus ve ustunlugu olmadigini bildirmistir.

Postoperatif donemde yetersiz agri tedavisi sadece emosyonel stres olusturmakla kalmaz ayni zamanda otonom sinir sistemini uyararak epinefrin, kortizol gibi hormonlarin yani sira cesitli inflamatuvar sitokinleri de salgilatir. Intraoperatif donemde baslayan analjezinin postoperatif donemde de devam etmesi onemlidir. Postoperatif epidural analjezinin immun sistem uzerine etkileri ile ilgili celiskili calismalar mevcuttur. Volk ve ark. (24) spinal cerrahide sadece postoperatif donemde HKEA uygulanmasinin serum sitokin duzeylerini (IL-6, IL-8, IL-10) etkilemedigini soylerken. Ezhevskaya ve ark. (25) ise postoperatif epidural lokal anestezik infuzyonunun, sistemik opioidler ile kiyaslandiginda dolasimdaki proinflamatuvar sitokinlerinden olan IL-1 [beta], IL-6 ve IL-10 duzeylerinde anlamli dusus olusturdugunu gostermislerdir. Hong ve ark. (26) da HKEA'nin radikal prostetektomi vakalarinda postoperatif stres cevabi baskiladigini bildirmislerdir.

Opiodlerin hucresel ve humoral immuniteye periferik ve santral mekanizmalarla inhibitor etkileri oldugu uzun yillardir bilinmektedir. Bu ajanlarin kanser hucrelerinin migrasyon ve invazyonuna etki etmedigi, azalttigi ya da arttirdigina dair farkli gorusler bildiren calismalar vardir. Abdominal histerektomilerde yapilan bir calismada HKIVA ile uygulanan morfinin bir proinflamatuvar sitokin olan IL-6 duzeyini azalttigi bir anti-inflamatuvar sitokin olan IL-10 duzeyini yukselttigi bildirilmistir (27).

Bizim calismamizda postoperatif donemde hastalarin agrilari degerlendirildiginde hem IV morfin hem de epidural analjezi uyguladigimiz her iki grupta da tum zamanlarda VAS degerleri 4'un altindaydi. Bu bize her iki yonteminde etkin bir analjezi sagladigini dusundurmektedir. Her iki grupta da serum sitokin duzeylerinin benzer bulunmasi bu etkin analjezi ile aciklanabilir. Postoperatif agri kontrolu zaten stres cevabi baskilayarak sitokin balansini duzenleyeceginden opioidlerin istenmeyen etkileri maskelenecektir. Boylece her iki analjezi yonteminin de radikal sistektomi hastalarinda immun sisteme etkilerinin benzer oldugunu soyleyebiliriz.

Sonuc

Serum sitokin seviyeleri acisindan iki anestezi yonetimi arasinda fark gormesek de narkotik analjezik tuketimlerinin dusuk olmasi ve kisa hastane kalis sureleri acisindan kombine GEA + HKEA'nin GA + HKIVA 'ye gore daha avantajli oldugunu dusunmekteyiz.

Etik Komite Onayi: Bu calisma icin etik komite onayi Istanbul Universitesi Tip Fakultesi'nden alinmistir.

Hasta Onami: Yazili hasta onami bu calismaya katilan hastalardan alinmistir.

Hakem Degerlendirmesi: Dis bagimsiz.

Yazar Katkilari: Fikir--M.S.K., O.M., K.P.; Tasarim--M.S.K., H.S.C., O.M.; Denetleme--K.P., M.S.K.; Kaynaklar--M.S.K., S.A.U., K.P.; Malzemeler--H.S.C., S.A.; Veri Toplanmasi ve/veya Islemesi--O.M., M.S.K.; Analiz ve/veya Yorum--M.S.K., K.P.; Literatur Taramasi--M.S.K., O.M.; Yaziyi Yazan--M.S.K., O.M.; Elestirel Inceleme--K.P., H.S.C.

Cikar Catismasi: Yazarlar cikar catismasi bildirmemislerdir.

Finalisai Destek: Istanbul Universitesi, Bilimsel Arastirma Projeleri biriminden 7/12/2016 tarih ve 22634 no'lu proje destegi alinmistir.

Ethics Committee Approval: Ethics committee approval was received for this study from the ethics committee of Istanbul University Istanbul School of Medicine.

Informed Consent: Written informed consent was obtained from patients who participated in this study.

Peer-review: Externally peer-reviewed.

Author Contributions: Concept--M.S.K., O.M., K.P.; Design --M.S.K., H.S.C., O.M.; Supervision--K.P., M.S.K.; Resources--M.S.K., S.A.U., K.P.; Materials--H.S.C., S.A.; Data Collection and/or Processing--O.M., M.S.K.; Analysis and/or Interpretation--M.S.K., K.P.; Literature Search--M.S.K., O.M.; Writing Manuscript--M.S.K., O.M.; Critical Review--K.P., H.S.C.

Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors.

Financial Disclosure: The study was supported by the Istanbul University Scientific Research Projects Coordination Unit (IU-BAP) (Project number: 22634, 7/12/2016).

Kaynaklar

(1.) Grivennikov SI, Greten FR, Karin M. Immunity, Inflammation and Cancer. Cell 2010; 140: 883-99. [CrossRef]

(2.) Sofra M, Fei CP, Fabrizi L, Marcelli ME, Claroni C, Gallucci M, et al. Immunomodulatory effects of total intravenous and balanced inhalation anesthesia in patients with bladder cancer undergoing elective radical cystectomy: preliminary results. J Exp Clin Cancer Res 2013; 32: 2-8. [CrossRef]

(3.) Yu H, Pardoll D, Jove R. STATS in cancer inflamation and immunity: a leading role for STAT3. Nat Rev Cancer 2009; 9: 798-809. [CrossRef]

(4.) Sethi G, Shanmugam MK, Ramachandran L, Kumar AP, Tergaonkar V. Multifaceted link between cancer and inflammation. Biosci REP 2012; 32: 1-15. [CrossRef]

(5.) Galon J, Costes A, Sanchez-Cabo F, Kirilovsky A, Mlecnik B, Lagorce-Pages C, et al. Type, density and location of immune cells within human colorectal tumors predict clinical outcome. Science 2006; 313: 1960-4. [CrossRef]

(6.) Laghi L, Bianchi P, Miranda E, Balladore E, Pacetti V, Grizzi F, et al. CD3+ cells at the invasive margin of deeply invading(p T3-T4) colorectal cncer and risk of post-surgical metastasis: a longitudinal study. Lancet Oncol 2009; 10: 877-84. [CrossRef]

(7.) Satyam A, Singh P, Badjatia N, Seth A, Sharma A. A disproportion of TH1/TH2 cytokines with predominance of TH2 , in urothelial carcinoma of bladder. Urol Oncol 2011; 29: 58-65. [CrossRef]

(8.) Kurosawa S. Anesthesia in patients with cancer disorders. Curr Opin Anaesthesiol 2012; 25: 376-84. [CrossRef]

(9.) Kun L, Tang L, Wang J, Yang H, Ren J. Effect of combined general/epidural anesthesi on postoperative NK cell activity and cytokine response in gastric cancer patients undergoing radikal resection. Hepatogastroenterology 2014; 61: 1142-7.

(10.) David BB. Anaesthesia in cancer surgery: can it affect cancer survival. Curr Clin Pharmacol 2016; 11: 4-20. [CrossRef]

(11.) Zetter Br. Angiogenesis and tumour metastasis. Annu Rev Med 1998; 49: 407-24. [CrossRef]

(12.) Antoni MH, Lutgendorf SK, Cole SW, Dhabhar FS, Sephton SE, McDonald PG, et al. The influence of bio-behavioral factors on tumour biology: pathways and mechanisms. Nat Rev Cancer 2006; 6: 240-8. [CrossRef]

(13.) Biki B, Mascha E, Moriarity DC, Fitzpatrrick JM, Sessler DI, Buggy DJ. Anesthetic technique for radical prostatectomy surgery affects cancer recurrence: a retrospective analysis. Anesthesiology 2008; 109: 180-7. [CrossRef]

(14.) Hsing CH, Wang JJ. Clinical implication of perioperative inflammatory cytokine alteration. Acta Anaesthesiol Taiwan 2015; 53: 23-8. [CrossRef]

(15.) Helmy SAK, Wahby MAM, El-Nawaway M. The effect of anaesthesia and surgery on plasma cytokine production. Anaesthesia 1999; 54: 733-8. [CrossRef]

(16.) Buckley A, Mc Quaid S, Johnson P, Buggy DJ. Effects of anaesthetic technique on the natural killer cell anti-tumour activity of serum from women undergoing breast cancer surgery: a pilot study. Br J Anaesth 2014; 113: 56-62. [CrossRef]

(17.) Woo HJ, Baik HJ, Kim CH, Chung RH, Kim DY, Lee GY, et al. Effect of propofol and desflurane on immune cell populations in breast cancer patients: A randomized trial. J Korean Med Sci 2015; 30: 1503-8. [CrossRef]

(18.) Li JM, Shao JL, Zeng WJ, Liang LB. General/epidural anesthesia in combination preserves NK cell activity and affects cytokine response in cervical carsinoma patients undergoing radikal resection: A cohort prospective study. Eur J Gynaecol Oncol 2015; 36: 703-7.

(19.) Dong H, Zhang Y, Xi H. The effects of epidural anesthesia nd analgesia on natural killer cell cytotoxicity and cytokine response in patients with epithelial ovarian cancer undergoing radical resection. J Int Med Res 2012; 40: 1822-9. [CrossRef]

(20.) Zao J, Mo H. The impact of different anesthesia methods on stres reaction and immune function of patients gastric cancer during peri-operative period. J Med Assoc Thai 2015; 98: 568-73.

(21.) Feng CC, Wang PH, Ding Q, Guan M, Zhang YF, Jiang HW, et al. Expression of pigment epithelium-derived factor and tumor necrosis factor-alpha is correlated in bladder tumor and is related to tumor angiogenes. Urol Oncol 2013; 32: 241-6. [CrossRef]

(22.) Xu Y, Sun Y, Chen H, Wang Y, Wang GN. Effects of two different anesthetic methods on celluler immunity of patients after liver cancer resection. J Biol Regul Homeost Agents 2016; 30: 1099-106.

(23.) Siekman W, Eintrei C, Magnuson A, Sjolander A, Matthiessen P, Myrelid P, et al. Surgical and not analgesic technique affects postoperative inflammation following colorectal cancer surgery: a prospective, randomised study. Colorectal Dis 2017: DOI 10.1111/codi.13643.

(24.) Volk T, Schenk M, Voigt K, Tohtz S, Putzier M, Kox WJ. Postoperative epidural anesthesia preserves lymphocyte, but not monocyte, immune function after major spine surgery. Anesth Analg 2004; 98: 1086-92. [CrossRef]

(25.) Ezhevskaya A, Mlyavykh SG, Anderson G. Effects of continuous epidural anesthesia and postoperative epidural analgesia on pain managment and stres response in patients undergoing major spinal surgery. Spine Surgery 2013; 38: 1324-30.

(26.) Hong JY, Yang SC, Yi J, Kil HK. Epidural ropivacaine and sufentanil and the peroperative stres response after a radical retropubic prostatectomy. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 282-9. [CrossRef]

(27.) Kim MH, Hahm TS. Plazma levels of interleukin-6 and interleukin-10 are affected by ketorolac as an adjunct to patientcontrolled morphine after abdominal hysterectomy. Clin J Pain 2000; 17: 72-7.

Meltem Savran Karadeniz (1), Orkhan Mammadov (1), Hayriye Senturk Ciftci (2), Sebahat Akgul Usta (2), Kamil Pembeci (1)

(1) Istanbul Universitesi Istanbul Tip Fakultesi, Anesteziyoloji Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye

(2) Istanbul Universitesi Istanbul Tip Fakultesi, Tibbi Biyoloji Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye

Cite this article as: Savran Karadeniz M, Mammadov O, Senturk Ciftci H, Akgul Usta S, Pembeci K. Comparing the Effects of Combined General/Epidural Anaesthesia and General Anaesthesia on Serum Cytokine Levels in Radical Cystectomy. Turk J Anaesthesiol Reanim 2017; 45: 203-9.

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Meltem Savran Karadeniz E-mail: mskaradeniz@gmail.com

Gelis Tarihi/Received : 21.04.2017

Kabul Tarihi/Accepted : 25.04.2017
Tablo 1. Hastalarin demografik ve operatif verileri

                            Grup GA           Grup GEA
                           (n=29)             (n=29)             p

Yas (yil)                   65,1[+ or -]9,7    64,8[+ or -]7,5   0,9
Cinsiyet (K/E)               2/27       5/24    0,4
Agirlik (kg)                75,5[+ or -]11     74,4[+ or -]7,8   0,6
Operasyon suresi (dk)      272[+ or -]60      295[+ or -]86      0,2
Anestezi suresi (dk)       290[+ or -]64      318[+ or -]88      0,1
Hastanede kalis suresi
(gun)                       12,21[+ or -]3,07  9,13[+ or -]2,15  0,001

Degerler ort[+ or -]SS olarak verilmistir. GA: genel anestezi; GEA:
genel epidural anestezi; K: kadin; E: erkek; SS: standart sapma

Tablo 2. Hastalarin intraoperatif donemde sivi, kan urunleri ve total
remifentanil tuketimleri

                             Grup GA           Grup GEA
                             (n=29)            (n=29)            p

Eritrosit suspansiyonu (IU)   1,6[+ or -]1,2   1,75[+ or -]1,35  0,6
Taze donmus plazma (IU)         1[+ or -]0,8      1[+ or -]1     0,7
Kristalloid (mL)             4725[+ or -]1190  4820[+ or -]1450  0,8
Kolloid (mL)                  600[+ or -]410    500[+ or -]400   0,3
Total Remifentanil            596[+ or -]349    287[+ or -]403   0,03
tuketimi ([micro]gr)

Degerler ort[+ or -]SS olarak verilmistir. SS: standart sapma; GA:
genel anestezi; GEA:genel epidural anestezi

Tablo 3. Hastalarin ilk 24 saat icinde olan VAS degerleri

            Grup GA           Grup GEA
            (n=29)            (n=29)            p

VAS 15. dk  3.00 (0.00-6.00)  2.00 (0.00-6.00)  0.401
VAS 1. sa   2.00 (0.00-5.00)  2.00 (1.00-4.00)  0.873
VAS 2. sa   2.00 (0.00-4.00)  2.00 (1.00-4.00)  0.682
VAS 6. sa   2.00 (0.00-.400)  1.00 (0.00-3.00)  0.637
VAS 24. sa  1.00 (0.00-3.00)  1.00 (0.00-3.00)  0.688

Degerler medyan (min-maks) olarak verilmistir. VAS: visuel analog
skalasi; GA: genel anestezi; GEA: genel epidural anestezi; min:
minimum; maks: maksimum

Tablo 4. Gruplara gore serum sitokinlerinin degerleri

                       Grup GA            Grup GEA
pg ml-1                (n=29)             (n=29)             p

TNF-[alpha]
  Preoperatif          7,16 (1,72-23,66)  5,4 (0,84-14,09)   0,06
  Postoperatif 1. sa   7,29 (2,71-22,39)  7,16 (1,06-26,21)  0,7
  Postoperatif 24. sa  8,34 (2,7-23,09)   7,60 (0,40-35,67)  0,5
IL-1[beta]
  Preoperatif          0,43 (0,02-7,37)   0,44 (0,05-2,71)   0,7
  Postoperatif 1. sa   0,26 (0,04-10,45)  0,4 (0,01-8,13)    0,8
  Postoperatif 24. sa  0,42 (0,04-12,22)  0,62 (0,01-9,44)   0,3
INF-[gamma]
  Preoperatif          0,7 (0,15-1,62)    0,75 (0,37-2,41)   0,7
  Postoperatif 1. sa   0,9 (0,15-5,44)    0,88 (0,42-4,58)   0,6
  Postoperatif 24. sa  0,82 (0,17-2,81)   0,90 (0,24-4,59)   0,4

Degerler medyan (min-maks) olarak verilmistir. GA: genel anestezi; GEA:
genel epidural anestezi
COPYRIGHT 2017 AVES
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2017 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Ozgun Arastirma / Original Article
Author:Karadeniz, Meltem Savran; Mammadov, Orkhan; Ciftci, Hayriye Senturk; Usta, Sebahat Akgul; Pembeci, K
Publication:Turkish Journal of Anaesthesiology and Reanimation
Article Type:Report
Date:Aug 1, 2017
Words:4878
Previous Article:Day-Time Isoflurane Administration Suppresses Circadian Gene Expressions in Both the Brain and a Peripheral Organ, Liver / Gunduz Uygulanan Izofluran...
Next Article:Validity of Pulse Pressure Variation (PPV) Compared with Stroke Volume Variation (SVV) in Predicting Fluid Responsiveness / Sivi Yanitinin Tahmin...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2019 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters