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REVALUATION OF RADIOGRAPHIC POSITIONING FOR THE DIAGNOSIS OF HIP DYSPLASIA IN DOGS--LITERATURE REVIEW/REAVALIACAO DE POSICIONAMENTOS RADIOGRAFICOS PARA O DIAGNOSTICO DA DISPLASIA COXOFEMORAL EM CAES--REVISAO DE LITERATURA/REEVALUACION DEL POSICIONAMIENTO RADIOGRAFICA PARA EL DIAGNOSTICO DE DISPLASIA DE CADERA EN PERROS--REVISION DE LITERATURA.

INTRODUCAO

As articulacoes que constituem o sistema osteoarticular, especialmente as de grandes movimentos, como a articulacao coxofemoral, sao protegidas por uma capsula articular que contem no seu interior liquido sinovial, que atua na lubrificacao e na facilitacao dos movimentos (1).

Ao se tratar de metodos de imagem para estudo da articulacao coxofemoral, a radiografia simples e o padrao inicial utilizado para avaliacao de patologia do sistema osteoarticular (2).

Em caes, a patologia mais comum e a displasia coxofemoral (DCF), que e um desenvolvimento anormal na articulacao, que comeca com uma frouxidao e se desenvolve para uma doenca articular degenerativa. Pode ser causada por diversos fatores como: a nutricao, o ambiente em que vivem e a propria genetica do animal, que na maioria das vezes afeta racas de medio e grande porte, apresentando sinais de dificuldade locomotora nos membros pelvicos (3-5).

Constata-se, portanto, que as patologias do sistema osteoarticular sao muito frequentes em caes, principalmente na articulacao coxofemoral, o que acarreta alta incidencia de exames de raios X com diferentes posicionamentos radiograficos para o diagnostico nessa especie, necessitando de conhecimento especifico para a realizacao dos exames. Dessa forma, o presente estudo de revisao teve como objetivo descrever e comparar as tecnicas de posicionamento radiografico utilizadas para a avaliacao da displasia coxofemoral em caes.

Trata-se de uma revisao de literatura sobre as tecnicas de posicionamento radiografico para avaliacao de displasia coxofemoral em caes, por meio de um levantamento em pesquisas de sites e publicacoes cientificas dos ultimos 15 anos na area no banco de dados da BIREME, Google Academico e Scielo, alem de livros das bibliotecas da FATEC e da UNESP de Botucatu. Foram utilizadas as palavras-chave: posicionamento, displasia coxofemoral, raios X. Os textos foram selecionados por categorias e analisados conjuntamente.

Encontrou-se que as tecnicas utilizadas na avaliacao da articulacao coxofemoral normalmente sao realizadas em um chassi com tamanho adequado para o paciente, geralmente 35x43 cm, levando-se em consideracao o tamanho do animal e a sua raca, em que na pratica e realizado em uma DFF de 91 a 102 cm. O tecnologo deve ter em mente que todo animal, por mais tranquilo que seja, pode causar acidentes graves quando e indevidamente contido e manipulado. O mais comum das restricoes fisicas em caes e o uso de mordacas de acrilico ou ate mesmo de couro com tamanhos variados. Geralmente, as projecoes requerem o uso de sedacao ou anestesia de curta duracao e ate mesmo a contencao do animal para melhor qualidade dos exames (6-8).

As projecoes mais comuns para avaliacao da articulacao coxofemoral em caes sao: a projecao ventrodorsal (VD) estendida, VD flexionada (Frog-leg), lateral, lateral obliqua, dorsoventral (DV) e a projecao com compressao e distracao (Metodo PennHIP) (6,9,10).

Para o posicionamento da projecao VD estendida, o paciente e colocado em decubito dorsal, os membros pelvicos sao aduzidos e estendidos, de modo que a cabeca do femur seja rotacionada medialmente e o raio central (RC) e direcionado na linha mediana dos trocanteres (Figura 1). Recomenda-se que a cauda do animal seja estendida e que os membros pelvicos sejam amarrados por uma fita adesiva ou agarrados com firmeza por um acompanhante ou um profissional do setor, com o uso de mao de luvas de chumbo. Na extensao e abducao dos membros pelvicos ocorrera uma resistencia fisiologica do animal que podera ser evitada com a utilizacao dos acessorios descritos anteriormente (6,9-11).

Na projecao Frog-Leg, o paciente e colocado em decubito dorsal, os membros pelvicos sao colocados na posicao fisiologica, de modo que os femures estejam em um angulo de 45 graus em relacao a coluna. Para facilitar essa angulacao, sacos de areia podem ser colocados na articulacao do tarso do animal, mas, para isso, as articulacoes do joelho e da perna devem estar flexionadas e abduzidas adequadamente (Figura 2), o RC e direcionado na linha mediana do nivel do pubis (9,11).

Na projecao lateral, pode ser realizado decubito lateral direito ou lateral esquerdo, com o lado de interesse proximo do bucky e a cauda deve ser desviada da projecao. Uma cunha de espuma pode ser colocada entre as pernas (debaixo do membro oposto e acima do lado de interesse) e debaixo do esterno para facilitar o posicionamento, aliviando da rotacao e assegurando que os dois lados nao sejam sobrepostos. A parte mais proxima do cassete deve ser puxada cranialmente e a parte superior puxada caudalmente (Figura 3). Para esse posicionamento, o RC e direcionado para o trocanter maior na parte superior do membro e incidir perpendicular ao chassi (9,11).

A radiografia lateral deve ser obtida acompanhada de uma VD de forma rotineira. Quando se tem uma fratura unica e o paciente nao suporta a projecao VD estendida, uma projecao VD com o membro flexionado por ser realizada. A mesma situacao ocorre na avaliacao de uma luxacao, pois na maior parte dos casos ela nao e vista em uma projecao VD, optando assim a utilizacao da projecao lateral como uma radiografia complementar (8).

Para a realizacao da projecao lateral obliqua, segue-se o mesmo padrao da anterior, o que muda e apenas a angulacao do corpo, ou seja, o paciente e colocado em decubito lateral direito ou lateral esquerdo com o membro de interesse puxado cranialmente e identificado, um apoio de espuma e colocado para elevar a porcao dorsal da pelve em um angulo de aproximadamente 20 graus da mesa, de modo que nao tenha sobreposicao da articulacao (Figura 4). O RC e direcionado na mesma altura que o posicionamento anterior (6).

A projecao DV e opcional e utilizada quando nao e possivel a realizacao da projecao VD, ou seja, quando a abducao dos membros e inevitavel, o que torna a movimentacao dificil e dolorosa por causa da doenca. Recomenda-se, entao, a realizacao da projecao DV. O paciente e colocado em decubito ventral, o plano mediano do tronco deve estar perpendicular ao chassi, onde os membros pelvicos devem ser abduzidos de modo que o assoalho pelvico seja levado o mais proximo do chassi (Figura 5). O RC e direcionado na linha mediana no nivel da primeira vertebra caudal e deve incidir perpendicularmente ao chassi sem angulacao. Nesse posicionamento, ocorrera o aumento da distancia objeto filme (DORI ou DOF) e a distorcao da imagem e, para evitar, recomenda-se o aumento da DFF para compensar o aumento da DORI (9).

Para o diagnostico da DCF, utiliza-se duas tecnicas para a avaliacao, a projecao VD com a aplicacao do angulo de Norberg (AN) e pela projecao com compressao e distracao (metodo PennHIP) (3,5,13).

O AN e usado para avaliar a lassidao articular, e e definido por duas linhas retas, uma que une o centro da cabeca do femur e a outra iniciando da propria cabeca e passando pela borda cranial do acetabulo (Figura 6) (14). O angulo formado pelas duas linhas nao deve ser menor que 105 graus, qualquer medida constatada inferior a 105 graus mostra uma relacao inadequada entre a cabeca do femur e o acetabulo, demonstrando sinais de subluxacao ou luxacao, o que pode ser caracterizado como DCF (13,15,16).

A medida do AN adotado no metodo radiografico convencional, em idade precoce, pode ser util para determinar o grau de subluxacao coxofemoral em idade adulta (3-10).

No diagnostico conforme o AN se obtem as classificacoes das articulacoes coxofemorais, as quais sao divididas em cinco categorias (Figura 7), variando de acordo com suas caracteristicas encontradas:

* Grau A: articulacoes coxofemorais normais (cabeca femoral e acetabulo congruentes) com um AN de aproximadamente 105 graus;

* Grau B: articulacoes coxofemorais proximas da normalidade (acetabulo e cabeca femoral sao ligeiramente incongruentes) com AN de aproximadamente 105 graus;

* Grau C: DCF leve (acetabulo e cabeca femoral sao incongruentes) onde o AN e de aproximadamente 100 graus;

* Grau D: DCF moderada (a evidencia de sinais de subluxacao entre a cabeca femoral e do acetabulo, ambos apresentando incongruencia) onde AN e de aproximadamente 95 graus;

* Grau E: DCF grave (sinais de luxacao, achatamento da borda acetabular cranial, deformacao da cabeca femoral e outros sinais de osteoartrite e osteoartrose) onde o AN e menor que 90 graus (13,14,17).

A outra tecnica de diagnostico para DCF e o metodo de distracao radiografica (PennHIP), que teve inicio na decada de 1980, onde o Dr.Gail Smith e uma equipe de pesquisadores da Universidade de Medicina Veterinaria da Pensilvania (University of Pennsylvania School of Veterinary Medicine) iniciaram uma investigacao cientifica para determinar um fenotipo mais confiavel para prever DCF. O resultado denominado como PennHIP (Pennsylvania Hip Improvement Program) refere-se a uma tecnica especifica de diagnostico, com o fornecimento de uma base de dados de uma frouxidao no quadril. Esse metodo fornece uma indicacao mais viavel e reproduzivel da frouxidao passiva do quadril de um cao, que nao e possivel avaliar adequadamente com os processos mais utilizados, como as projecoes convencionais: a projecao estendida, a projecao flexionada e a projecao lateral (3,10,11).

Na obtencao da radiografia em distracao, utiliza-se um distrator PennHIP (um acessorio semelhante a uma calha de metal), que e colocada entre os membros posteriores (Figura 8), atuando como um fulcro empurrando a cabeca do femur lateralmente e tambem exercendo uma pressao medial e na radiografia em compressao os femures sao empurrados lateralmente, contra os posicionadores de compressao, o que favorece a congruencia articular possibilitando radiografias de boa qualidade (14).

O metodo de PennHIP consiste na mensuracao do ID, trata-se de um valor numerico que e obtido por um mensuramento entre a distancia do centro da cabeca femoral ate o centro do acetabulo e depois divide o valor pela distancia do raio formado pela cabeca femoral. Se o resultado for menor que 0,3 o animal e considerado normal e se este indice for maior que 0,3 o animal e considerado displasico. Este resultado indica o quanto em porcentagem a cabeca do femur sai da juncao, e e representado pela formula ID = d/r, onde:

* ID: indice de distracao;

* d: distancia entre o centro do acetabulo e o centro da cab ela do femur;

* r: raio da cabeca do femur (10,13,15).

Na ausencia de uma doenca degenerativa, a flacidez e o componente mais importante para a confirmacao da DCF em caes (4). O tecnologo ou veterinario que adotar o metodo de PennHIP deve passar por treinamento especializado (11).

CONSIDERACOES NOS POSICIONAMENTOS RADIOGRAFICOS

O diagnostico mais aceito para DCF e o exame radiografico, e recomenda-se que o exame seja feito em caes com idade minima de 12 meses em racas de grande e medio porte. Para melhor avaliacao utiliza-se o metodo radiografico convencional e o radiografico por distracao, conhecida tambem como metodo de PennHIP (Figura 9) (10).

Segundo os resultados obtidos nos estudos comparativos entre os metodos radiograficos convencional e por distracao, realizados por Torres et al. (10), os estudiosos Rocha e Torres (3) e Melo et al. (13), baseando-se nesses resultados, compararam os metodos radiograficos com a ultrassonografia, e demonstraram que a imagem ultrassonografica permite a visualizacao anatomica das estruturas articulares e pode ser utilizada para avaliar alteracoes morfologicas comuns na articulacao coxofemoral, porem, o exame nao e sensivel, e na deteccao precoce da frouxidao da articulacao coxofemoral de caes nao deve substituir os metodos radiograficos realizados anteriormente.

As projecoes VD estendida, VD flexionada (Frog-leg) e a projecao lateral sao as mais usadas na rotina. Contudo, as projecoes adicionais, como a lateral obliqua realizada em casos especificos, assim como a projecao DV, recomendada como opcional quando o paciente nao consegue fazer o posicionamento VD devido a patologia do quadril, ao serem usadas em conjunto com as de rotina, demonstram grande eficacia para o diagnostico. Observa-se de acordo com a literatura compulsada que, em quase todos os posicionamentos realizados em caes, a colocacao e o desvio da cauda na hora de radiografar sao importantes.

A aplicacao do AN nas radiografias de pacientes com suspeita de DCF na rotina mostra grande importancia para o estudo da articulacao coxofemoral, principalmente em sua classificacao, pois, assim, pode-se diferenciar uma articulacao com displasia leve, moderada ou severa de uma articulacao com normalidade, comparando a angulacao da cabeca do femur em relacao do acetabulo, melhorando assim o diagnostico preciso dessa patologia.

A Figura 10 demonstra uma radiografia de um mesmo animal em dois metodos diferentes. Na avaliacao convencional com a aplicacao do AN (do lado esquerdo) o animal e considerado normal e no metodo de PennHIP (ao lado direito) mostra o mesmo animal com uma frouxidao articular, considerando assim um falso negativo em relacao a tecnica convencional utilizada.

Tendo a DCF como a principal patologia no quadril em caes, a utilizacao do metodo de PennHIP nos posicionamentos radiograficos com a mensuracao do ID, segundo a literatura compulsada, e o melhor procedimento, pois, alem de calcular se o animal e displasico ou nao, utiliza-se apenas uma radiografia, ou seja, diminui o numero de exposicoes comparando as outras projecoes e a que o AN utiliza, porem, essa tecnica ainda nao e usada com muita frequencia na rotina hospitalar. Apesar das projecoes em VD serem as padroes conforme o Colegio Brasileiro de Radiologia Veterinaria (CBRV) e tambem importantes no diagnostico da DCF, a tecnica utilizada no PennHIP, de acordo com a literatura, apresenta maior eficacia com uma radiografia de boa qualidade, entretanto, e uma novidade em medicina veterinaria e nao e utilizada ainda nos procedimentos no Brasil, devido ao alto custo pela necessidade de curso de treinamento especializado realizado fora do pais para a melhor aplicacao da tecnica, sendo ainda utilizada apenas em paises mais desenvolvidos.

CONSIDERACOES FINAIS

Existem varias tecnicas que sao utilizadas para a avaliacao de patologias da articulacao coxofemoral em caes. Entre elas, verifica-se que a projecao com compressao e distracao (metodo PennHIP) com a mensuracao do ID e o melhor posicionamento para avaliacao de displasia em caes, embora o CBRV ainda adote para o diagnostico de displasia o posicionamento VD com o AN. Apesar da eficacia da tecnica apresentada conforme a literatura compulsada, ela nao e a mais utilizada na rotina e, por isso, e importante que o veterinario e o tecnologo em radiologia possuam o conhecimento necessario para poder avaliar a situacao do animal e escolher a melhor tecnica a ser aplicada.

Recebido em: 16/09/2015

Aceito em: 08/01/2017

REFERENCIAS

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Michel Campos Vettorato [1]

Raquel Sartor Marcelino [2]

Rejane Lima Silva [2]

[1] Mestrando em Biotecnologia Animal (FMVZ de Botucatu). Correspondencia: m_vettorato@hotmail.com

[2] Docente da Faculdade de Tecnologia de Botucatu.

Caption: Figura 1. Posicionamento VD com os membros estendidos demonstrando a extensao da cauda e dos membros com a ajuda da fita e do acompanhante; ao lado direito observa-se a radiografia correta sem rotacoes desse posicionamento com a sobreposicao das patelas, a extensao da cauda e os forames obturados na mesma altura em ambos os lados como imagem em espelho (6,11,12).

Caption: Figura 2. Posicionamento Frog-Leg ao lado esquerdo com a flexao e abducao dos membros pelvicos com a ajuda de acompanhantes e a retirada da cauda do campo de visao; ao lado esquerdo a radiografia referente ao posicionamento adequado, observa-se a simetria do acetabulo nos dois lados sem rotacoes (9,11).

Caption: Figura 3. Posicionamento correto da projecao lateral ao lado esquerdo demonstrando a retirada da cauda durante o posicionamento e a ajuda dos profissionais, ao lado direito a radiografia pertencente a esse posicionamento (9,11).

Caption: Figura 4. Posicionamento em lateral obliqua ao lado esquerdo com a utilizacao de acessorios para facilitar a angulacao do corpo e ao lado direito a radiografia correta correspondente a essa projecao (6).

Caption: Figura 5. Posicionamento correto da projecao DV a esquerda e a direita radiografia resultante (9).

Caption: Figura 6. Modelo de aplicacao do AN apontando um angulo de 105 graus na articulacao do quadril (16).

Caption: Figura 7. Categorias da articulacao coxofemoral em radiografias (graus de A ate E) (14).

Caption: Figura 8. Equipamentos especificos PennHIP e um exame com distrator articular (10,14,15).

Caption: Figura 9. Diagnostico radiografico do quadril (A: tecnica convencional VD, B: Frog-leg e C: tecnica de distracao) (10).

Caption: Figura 10. Comparacao das tecnicas em radiografia, a esquerda metodo de PennHIP e a direita aplicacao do AN (10).
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Author:Vettorato, Michel Campos; Marcelino, Raquel Sartor; Silva, Rejane Lima
Publication:Veterinaria e Zootecnia
Date:Jun 1, 2017
Words:3205
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