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Questions prealables a une reflexion sur les impasses cliniques.

La definition de << l'impasse clinique >> depend non seulement du clinicien qui, pour reprendre l'argument qui nous est propose, ferait face a son impuissance dans certaines situations donnees, mais elle est, cette definition, tributaire du champ theorique et clinique oo s'inscrit la pratique du clinicien. Ainsi, par exemple, la pratique de la psychotherapie et celle de la psychanalyse supposent-elles des positions tres differentes, voire opposees du clinicien, entrainant du cote du patient un type de difficultes et d'impasses tout a fait specifiques. Dans le champ de la psychanalyse concue essentiellement comme une pratique ethique, on ne peut aborder cette notion << d'impasse clinique >> sans interroger avant tout la position de l'analyste, non pas tant dans son rapport a la theorie et a la technique utilisees mais bien essentiellement en questionnant le point et le lieu en lui a partir duquel il dirige le traitement. De meme, pour l'analysant, ce qui peut faire impasse dans le traitement devient-il indissociable d'une prise de position ethique du sujet.

ABSTRACT

The definition of "clinical impasse" depends not only on the clinician who--as the proposed argument suggests--would be faced to his powerlessness in specific situations, but this definition is tributary to the clinical and theoretical field inscribed within this clinician's practice. Thus, for example, the practice of psychotherapy and the practice of psychoanalysis implies very different if not opposed positions of the clinician, bringing on the patient's side, very specific difficulties and impasses. In the field of psychoanalysis conceived essentially as a practice of the ethical, one cannot address this notion of "clinical impasse" without first questioning the position of the analyst, not as much in his rapport with theory and technique used but mainly by questioning the point and the locus within himself from which he directs the treatment. Likewise, for the analysed, can what entails impasse in the treatment be indissociable to the ethical position of the subject?

RESUMEN

La definicion de "callejon sin salida clinico" no solamente depende del clinico que, para retomar el argumento propuesto, se enfrenta a su impotencia en ciertas situaciones dadas, sino que esta definicion es dependiente del campo teorico y clinico en el que se inscribe la practica del clinico. Asi, por ejemplo, ?la practica de la psicoterapia y la del psicoanalisis suponen posiciones muy diferentes, incluso opuestas a la del clinico, que conllevan un tipo de dificultades y de callejones sin salida bastante especificos para el paciente? En el campo del psicoanalisis concebido esencialmente como una practica etica, no se puede abordar esta nocion de "callejon sin salida clinico" sin cuestionar antes que nada la posicion del analista; no tanto en su relacion con la teoria y la tecnica utilizadas, sino mas bien esencialmente cuestionar el punto y lugar en si a partir del cual dirige el tratamiento. De igual forma, para el paciente, ?lo que puede crear un callejon sin salida en el tratamiento se vuelve indisociable de una toma de posicion etica del sujeto?

RESUMO

A definicao de "impasse clinico" depende, nao apenas do clinico geral que, para retomar o argumento que nos e proposto, faria face a sua impotencia em certas situacoes, mas esta definicao e tributaria do campo teorico e clinico onde inscreve-se a pratica do clinico geral. Assim, por exemplo, a pratica da psicoterapia e a da psicanalise supoem posicoes muito diferentes, ate mesmo opostas a do clinico geral, levando o paciente a um tipo de dificuldade e impasse totalmente especificos. No campo da psicanalise, concebida essencialmente como uma pratica etica, nao se pode abordar esta nocao de "impasse clinico" sem interrogar, antes de mais nada, a posicao do analista, nao tanto em sua relacao com a teoria e a tecnica utilizadas, mas essencialmente questionando o ponto e o lugar em si a partir do qual ele dirige o tratamento. Assim, para o analista, o que pode criar um impasse no tratamento torna-se indissociavel de uma decisao etica do individuo.

Preliminary questions to a reflection on clinical impasses

Preguntas previas a una reflexion sobre los callejones sin salida clinicos

Questoes previas a uma reflexao sobre os impasses clinicos

<< L'impasse clinique >> ou le << patient difficile >> definis et determines par la position du clinicien, a l'interieur de son cadre theorique

Freud nous rappelle que ce sont les patients resistants au traitement qui ont le plus contribue a l'avancement et au developpement de la theorie analytique. Bouleversant ce qui etait en place deja dans la theorie et dans l'evolution de la pratique clinique, ces << cas cliniques >> faisaient objection aux certitudes etablies, provoquant chez Freud a plusieurs reprises de totales refontes de sa pensee. Cette remarque nous introduit a une question centrale dans la clinique : Est-il possible d'apprehender et d'ecouter chaque patient comme un sujet singulier qui par definition ne peut entrer dans aucun canevas pre-etabli, fut-il le plus sophistique ? Comment aborder un patient a partir de ce que lui seul peut enseigner au clinicien que nous sommes ?

Dans le champ psychanalytique, le theme <<d'impasse clinique >> soumis a notre reflexion merite a lui seul une attention particuliere. On peut en effet d'emblee interroger la perspective a l'interieur de laquelle une telle notion trouve sa pertinence. Le << patient difficile >> est-il celui qui, bien que presentant les caracteristiques qui ont determine le choix d'un traitement specifique suppose engendrer des resultats probants, ne repond pas positivement a la methode de traitement appliquee ? Est-il celui dont la presentation n'entre pas dans le systeme theorique du clinicien ? Ou encore est-il celui qui, a l'instar de la definition qu'en donnerait la psychiatrie, est tout simplement <<resistant>> ou <<non compliant>> au traitement ? Chacun de ces cas ne suppose-t-il pas un abord tres precis de la clinique et du traitement concu et pense comme une application, application de theories, de methodes et de techniques generalisees a des groupes de patients et determinees par les problematiques et symptomatologies specifiques qu'ils presentent. En fait, la definition meme de <<l'impasse clinique>> depend non seulement du clinicien qui, pour reprendre l'argument qui nous est propose, ferait face a son impuissance dans certaines situations donnees, mais elle est, cette definition, tributaire du champ theorique et clinique oo s'inscrit la pratique du clinicien. Plus specifiquement, le cadre theorique, dans sa logique interne propre, inclut la position du clinicien qui se voit definie a l'interieur meme de la conception et des orientations du traitement. Ainsi, par exemple, la pratique de la psychotherapie et celle de la psychanalyse supposent-elles des positions tres differentes, voire opposees du clinicien, entrainant du cote du patient un type de difficultes et d'impasses tout a fait specifiques.

Aborder la notion << d'impasse clinique >> dans le champ de la psychanalyse, du moins celle que nous pratiquons, implique donc necessairement d'interroger avant tout la position de l'analyste, non pas tant dans un rapport a la theorie et a la technique utilisees mais bien essentiellement en questionnant le point et le lieu en lui a partir duquel li dirige le traitement. La nature et la portee des ecueils rencontres dans la clinique sont en effet indissociables de ce questionnement sur l'analyste, sur ce qui le fait agir et determine sa position ethique et ses actes cliniques. Et cette position de l'analyste est le resultat d'une <<formation >> qui dans la psychanalyse n'est pas reductible a un bagage de connaissances et de techniques acquises, applicables a une situation donnee. Elle suppose une experience personnelle de l'analyse, menee jusqu'a un point precis et reperable d'oo decoule un savoir qui fonde l'acte clinique.

L'ensemble de ces remarques preliminaires marquent bien le type de questions que souleve pour nous le theme qui nous est soumis et definissent le cadre a l'interieur duquel nous aborderons notre reflexion sur les difficultes et impasses rencontrees dans la pratique clinique, rappelant, d'entree de jeu, la remarque de Lacan qui fait de la resistance rencontree dans une cure, toujours une resistance du cote de l'analyste.

La psychanalyse n'est pas une psyehotherapie

Le clinicien ne peut guider le patient plus loin que la oo lui, le clinicien, en est dans son rapport a son propre symptome. Pour prendre la mesure de cette assertion, il nous faut entrer de plain-pied dans ce qui distingue radicalement la psychotherapie de la psychanalyse. La psychanalyse ne travaille ni dans le meme champ ni ne poursuit les memes objectifs qu'une psychotherapie, quelle que soit l'orientation theorique de cette derniere. La psychotherapie concerne l'articulation de l'individu a son environnement physique, familial, social. Elle a pour objet ce qui vient faire obstacle, perturber, voire empecher un fonctionnement << optimal >> de l'individu et vise donc, d'une facon generale, une certaine << readaptation >> du patient a son milieu. Du coup, la position du psychotherapeute s'inscrit dans un espace balise par la norme, les ideaux et le rapport a l'autre tels qu'ils sont definis dans les discours qui creent le lien social. Quelle que soit la theorie dont elles se soutiennent et la methode a laquelle elles se rattachent, les psychotherapies auront cette caracteristique essentielle, ce trait commun, de s'adresser a l'individu (et non au sujet de l'Inconscient), avec comme objectifs la correction, la disparition ou le temperament des symptomes qui temoignent de son dysfonctionnement psychique, affectif ou social. Ainsi, dans le courant actuel, les meilleures pratiques en psychotherapie sont souvent definies comme celles qui utilisent chez un meme patient, des methodes diverses, voire meme des conceptions diverses du psychisme, pour repondre aux differents types de symptomes presentes. Chaque symptome necessitant l'utilisation de la methode la plus appropriee selon les donnees dites probantes.

L'exemple le plus clair et le plus radical de cette visee de << readaptation >> endossee par la psychotherapie nous est certainement fourni par les therapies cognitivo-comportementales. Dans le champ de la psychose qui est le notre, les therapies cognitivistes issues des avancees des neurosciences sont devenues selon les guides de pratiques, les psychotherapies basees sur des donnees probantes les mieux indiquees dans le traitement de la schizophrenie. Certains therapeutes y voient une amelioration par rapport aux << interventions comportementales des annees quatre-vingt>> qui << ne tenaient pas compte de l'experience subjective de l'individu, ni de ses buts ou aspirations >>, soulignant que << ce n'est que depuis peu, avec l'adaptation de la therapie cognitivo-comportementale pour la psychose qu'une intervention psychologique s'interesse aux croyances et perceptions des personnes souffrant de psychose afin de les aider a atteindre leurs buts >> (Lecomte et al., 2008, 63). Mais ce qui est entendu ici par << experience subjective, croyances et perceptions >> demeure toujours ancre dans une perspective oo une norme determine la realite et definit a partir de la les dysfonctionnements a corriger.

C'est que le terme de psychotherapie employe ici suppose une certaine conception du psychisme, entendu comme un ensemble de facultes reperables dans le fonctionnement du cerveau, lui-meme apprehende comme un organe, et permettant a l'individu une adaptation normale, correcte et appropriee a son environnement. Une telle conception du psychisme implique en effet un certain nombre de presupposes, entre autres celui qui met entre parentheses ou efface le sujet de l'Inconscient en ramenant l'humain au statut d'individu suppose se comporter de la meme facon que tous les individus de la meme espece, puisque tous dotes du meme organisme et des memes facultes psychiques et mentales. Pourtant les chercheurs en neurosciences, chacun dans le domaine qui les concerne ne manquent pas de souligner la complexite des troubles psychiques rencontres dans la clinique et les limites des constats auxquels lis arrivent, soulignant << la grande heterogeneite des manifestations neuropsychologiques associees a la schizophrenie >> ou encore, remarquant a propos des deficits cognitifs rencontres dans la schizophrenie, <<qu'aucun de ces deficits cognitifs ne caracterise la schizophrenie telle qu'elle est definie aujourd'hui ou n'affecte systematiquement tous les patients, si bien que l'on doive pour l'instant s'en tenir a des correlations >> (Gendron et al., 2008, 45).

Mais independamment de ces mises en garde, un certain nombre de consensus etablissent les fondements des therapies cognitivo-comportementales offertes aux psychotiques. <<Plusieurs etudes, nous disent les chercheurs, ont tente d'identifier plus specifiquement les correlats neuronaux des hallucinations acoustico-verbales (HAV) en utilisant diverses techniques de neuro-imagerie>> et arrivent a la conclusion que << les HAV sont la consequence d'un dysfonctionnement du traitement des discours et pensees internes >> (Pelletier et al., 2008, 27-28). Les theories neuropsychologiques precisent-ils << stipulent que les patients souffrant d'HAV percevraient leurs propres discours et pensees (mots generes de facon interne) sous forme de voix provenant d'une source externe >> (Pelletier et al., 2008, 27).

Quant au delire, << les plus recentes etudes en neuropsychiatrie cognitive suggerent que ces idees delirantes sont le resultat tant de deficits que de biais cognitifs et emotionnels qui affectent le raisonnement, l'attention et la memoire des personnes susceptibles de delirer>> (Pelletier et al., 2008, 27, 29). La conception meme de l'hallucination comme <<consequence d'un dysfonctionnement du traitement des discours et pensees internes>> et celle du delire comme resultant de <<deficits et/ou biais cognitifs qui affectent le raisonnement>>, non seulement definissent la position d'observateur oo se situe le clinicien, mais impliquent et supposent tacitement pour le traitement une perspective centree sur la rectification et la correction des << erreurs >> de raisonnement, de jugement ou de perception en fonction d'une verite et d'un ideal implicites qui definiraient la realite. On ne peut pas en effet ne pas definir la norme a l'aune de laquelle est evalue le dysfonctionnement dont on attribue la cause a un deficit cognitif et qui est en fait la norme sociale, l'ideal, la croyance partagee a l'interieur de laquelle se situe le clinicien et qui determine un dedans et un dehors par rapport a ce qui est sense et fonde le lien social.

L'hallucination et le delire, ramenes a des erreurs d'attribution ou d'interpretation, determinent du coup l'objectif du traitement oo il s'agira de corriger la pensee du psychotique en fonction d'une norme etablie, d'une perception juste, d'une interpretation appropriee de la realite, de liens adequats entre les perceptions, les emotions et les comportements. La therapie cognitivo-comportementale (TCC), nous rappelle-t-on, << permet de modifier les pensees et les croyances non adaptees a la realite en enseignant aux clients le lien qui existe entre les perceptions, les croyances et les reponses tant emotionnelles que comportementales qui y sont liees >> (Lecomte et al., 2008, 64). << Le therapeute tente de normaliser les experiences inhabituelles, telles les voix, soit par le biais de la psychoeducation, soit en offrant des exemples de situations particulieres >> (Lecomte et al., 2008, 67). La TCC << par formulation >> consistera quant a elle a presenter la formulation de la problematique au client << par une figure comprenant des elements lies aux predispositions de la personne, ses croyances, les reactions emotives ou comportementales, les symptomes ... >>, << cette formulation etant ensuite expliquee au client en integrant les concepts de base de la TCC ... >>. Une << nouvelle explication des experiences vecues par l'utilisation du modele vulnerabilite-stress >> est ensuite presentee, << la formulation devient le moteur de la therapie >> (Lecomte et al., 2008, 67). Comme si, des lors, la norme qui definit ce qui peut etre pense et ce qui peut etre dit pouvait eradiquer la representation mentale qui, au coeur de l'hallucination ou du fantasme, est investie dans le travail psychique du sujet.

La position du clinicien se trouve ici incluse a l'interieur meme de la conception du psychisme sur laquelle s'appuie le traitement. Le clinicien est dans la position d'un Autre, gardien de la Loi, de la norme, du sens commun et des regles et conditions qui permettent la coexistence et le rattachement de l'individu a ce qui fait lien social. Dans une position dite << objective >>, il observe, puis deduit, comprend, analyse, interprete a partir d'une hypothese ou construction theorique appliquee a la situation clinique. Sans oublier par ailleurs que le clinicien, dans l'etablissement de sa pratique et de son acte clinique, repond aux exigences issues du cadre legal et de son corps professionnel oo des guides de pratiques definissent les <<meilleures pratiques>> le plus souvent davantage sur la base des discours dominants de l'epoque que sur la base de reelles evaluations des resultats cliniques.

Meme en admettant les definitions de l'hallucination et du delire issues des theories neuropsychologiques, nous n'aurions ni pris en compte ni explique la singularite des contenus delirants et hallucinatoires et de leur organisation dans une logique fantasmatique propre a chaque psychotique. En fait, dans la conception neuropsychologique du psychisme, l'absence de distinction entre l'individu (soit le Moi dans son rapport a l'autre dans la realite) et le sujet de l'Inconscient est determinante quant a la position du clinicien qu'elle entraine et partant, quant a la definition et l'apprehension de l'impasse clinique.

Dans un tel contexte en effet, le <<patient difficile>> est celui pour qui la technique utilisee ne permet pas les resultats escomptes et ce, independamment de la position du clinicien qui, malgre tous les sentiments d'impuissance, d'echec ou de frustration vecus intimement, demeure dans une position d'exteriorite. Sa position, ce qui le fait agir et guide ses interventions, n'est pas impliquee et n'a nul besoin d'etre interrogee comine source ou faisant partie de l'impasse therapeutique. Il serait dans une position calquee sur celle du chercheur dont la pretention d'objectivite repose sur cette exclusion meme du sujet desirant qui agit dans le chercheur au moment oo il aborde et analyse l'objet de sa recherche.

Mais toute psychotherapie, quelle qu'en soit l'orientation theorique, meme celle qui se dit << analytique >>, est etablie sur un terrain determine par ce que nous pourrions definir sommairement comme la normalite qui permet a l'individu de fonctionner dans le cadre des exigences de la coexistence sociale sans trop de heurts a la fois pour lui et pour la societe. Quels que soient les objectifs poursuivis par chacune d'elles: readaptation, disparition des symptomes, introspection et comprehension de soi, developpement de nouvelles strategies d'adaptation, gestion des comportements et des emotions, les psychotherapies s' inscrivent, a leur insu ou non, a l'interieur du cadre qui structure le lien social et les discours qui y sont possibles et recevables. Le discours du patient est adresse a un autre, le clinicien, pris a temoin et suppose reconnaitre dans l'enonce du discours une << realite >> observable par un tiers. La construction du discours inclut ainsi une position precise du clinicien comme etant le lieu d'oo est attendue une intervention ou interpretation, bref une reponse. Le psychotherapeute y est du coup toujours dans une position de savoir, donc de pouvoir, face au patient qui se pose lui en situation de demande et en objet de soins. La visee du traitement s'inscrit dans une perspective qui laisse au clinicien la tache de traiter ce qui dans le patient dysfonctionne, de ramener son discours, ses comportements, ses pensees, son image de lui-meme, son rapport aux autres, sa vision du monde, ses interpretations de la realite a l'interieur de ce qui est recevable dans le lien social. A partir du moment en effet oo la psychotherapie se situe ainsi dans le champ de la conscience et sur le terrain du rapport du Moi a l'autre dans l'espace social, elle definit un cadre precis oo la parole est contrainte de demeurer arrimee a une signification qui puisse etre reconnue par l'autre et donc, de s'inscrire a l'interieur des limites posees par la norme qui definit ce qui peut etre pense, dit, recu par l'autre. L'angoisse et le symptome, temoins de ce qui dans l'etre ne trouvent pas a s'articuler au sens commun et a ce qui est presentable a l'autre, deviennent l'objet de l'intervention de correction, de comprehension ou d'interpretation de la part du therapeute.

L'impasse clinique, le patient difficile, dans un tel contexte, questionnent bien sur le clinicien. La difficulte n'est plus apprehendee uniquement comme la non reponse du patient a la methode ou technique utilisees. Mais meme si dans certains cas, comme dans celui de la psychotherapie analytique, la position de la personne du clinicien se trouve mise en cause par le << patient difficile >> qui declenche en lui des reactions dites <<contre transferentielles>>, les sentiments et emotions souleves dans ce contre-transfert sont interpretes et travailles le plus souvent a l'interieur d'enjeux relationnels qui sont a comprendre, a analyser, qu'il s'agisse du lien du clinicien au patient lui-meme, ou du rapport du clinicien a l'autre imaginaire auquel le patient le renvoie dans sa propre histoire. Ce qui est mis au caeur de l'impasse demeure dans un jeu d'inter-relations entre deux positions moiques plutot que de retourner, le clinicien, comme le patient, a leur position respective de sujet de l'inconscient, radicalement seuls chacun dans une realite psychique unique et sans correspondance avec l'univers de l'autre. L'impasse clinique, si elle releve ainsi de la position du clinicien qui repond a ce que le patient souleve en lui, ne concerne pas pour autant le patient et ne peut donc etre gere que par le clinicien lui-meme dans son rapport a la repetition declenchee dans son propre Inconscient a l'occasion du patient.

La psychanalyse, une pratique ethique

La psychanalyse travaille dans un autre espace que celui de la conscience. Elle n'est ni sur le meme terrain ni ne soutient les memes visees que la psychotherapie. Aussi fait-elle une offre de traitement tout a fait differente au psychotique. Non seulement s'appuie-t-elle sur une autre conception de la psychose et de ses symptomes, mais elle travaille dans l'espace mental, la oo l'hallucination et le delire ne peuvent etre apprehendes que dans la logique interne et singuliere qui les articule et determine d'une part, la position subjective et d'autre part, l'ensemble des symptomes et comportements du psychotique qui font entrave a son articulation au lien social. Non pas que le psychotique souffrirait d'un quelconque deficit cognitif affectant son raisonnement, son attention et sa memoire mais bien que ceux-ci sont accapares par un travail interieur qui coupe le sujet des autres et lui fait desinvestir la << realite >>. Aussi, la psychanalyse delaisse-t-elle les objectifs de correction de la pensee, de rectification du comportement et de readaptation a l'environnement pour s'attarder a l'objet de la passion qui mobilise le psychotique et cause ces <<biais>> de la pensee, ces <<deficits de l'attention>> et son retrait des objets d'interet communs qui creent et maintiennent le lien social.

L'analyste n'est pas dans la realite observable et dans les enjeux du lien social. La psychanalyse s'interesse donc au sujet, que nous pourrions definir sommairement comme ce qui, dans l'Inconscient, parle, decide et agit a l'insu de l'individu et de sa conscience. La psychanalyse travaille dans cet espace mental qui n'est pas gerable par le lien de l'individu a l'environnement et qui est fait de representations qui n'ont aucun referent dans la realite, de pures productions de l'esprit qui nourrissent l'imaginaire et le fantasme, mobilisent une energie pulsionnelle irrepressible, creant un univers psychique unique oo les actes du sujet prennent leur source et sont fondes en raison. Ces experiences intimes et singulieres qui constituent chaque sujet ne sont accessibles que par la parole de ce dernier, une parole qui ne refere pas a la realite observable, qu'il faut faire advenir et soutenir puisqu'elle va a l'encontre du discours de la conscience. L'acte de l'analyste soutient ainsi, contre le discours du Moi, une parole vraie, qui ne peut etre dite nulle part ailleurs ou que le sujet lui-meme n'osait s'avouer.

La psychanalyse s'inscrit ainsi en dehors du champ du soin et de la prise en charge. Aussi, le symptome, l'angoisse, la crise, les passages a l'acte, les actes manquees, bref toutes les productions de l'Inconscient qui viennent deregler l'organisation de l'individu dans son rapport a l'autre et au lien social, loin d'etre percus comme negatifs, sont recus par l'analyste comme des lieux d' oo peut emerger la verite du sujet. La souffrance et l'angoisse provenant precisement de cette impasse a trouver un mode d'expression pour une verite impresentable dans la parole et le lien social et qui est ce que le sujet a de plus precieux, ce a quoi il tient par dessus tout. De cette verite inconsciente que le sujet ignore lui-meme mais qui n'en determine et n'en dirige pas moins toute sa vie, l'analyste ne peut evidemment rien savoir. Le savoir n'est pas de son cote mais ne peut advenir que du lieu de l'analysant. Aussi, la fonction de l'analyste sera-t-elle de mettre le sujet de l'Inconscient au travail de creer sa propre solution ; d'une part de trouver a exprimer sa verite et d'autre part de creer les modalites de gestion de cette verite subjective pour lui-meme et dans le lien social.

La positon de l'analyste n'est pas alors definie par la theorie et la technique utilisees mais bien par ce qu' il peut entendre et soutenir comme parole de l'analysant. La question du rapport du clinicien au <<patient difficile >> se trouve renversee dans cette perspective. Elle se pose desormais du lieu du patient lui-meme et devient la suivante : jusqu' oo l'autre, le clinicien ou l'analyste, peut autoriser une parole sur cette verite qui est au-dela de ce qui est recevable du point de vue des normes et ideaux de la societe ? Jusqu' oo cet autre avec qui il risque une parole peut-il tenir sans s'ecrouler, sans fuir, sans le faire taire, sans exercer sur lui un pouvoir, sans se refugier dans des interventions de controle social ? Ces questions se posent dans toute leur radicalite avec le psychotique, fui qui a ete si souvent precisement l'objet de ce pouvoir exerce au nom du controle social. Pour reprendre ce que Willy Apollon developpait a propos de la structure de la parole, << l'autre a qui s'adresse ie psychotique (mais tout aussi bien tout patient) ale pouvoir de definir le recevable, de porter un jugement qui prive le sujet de l'essentiel de ce qu'il a a dire>>. Les psychotiques nous font part si souvent de telles experiences qui les ont fait se taire sur I'essentiel de ce qu'ils vivaient. <<Quand, a l'hopital, dit une patiente, je racontais au psychologue les voix que j'entendais, ce que je vivais dans mon corps et dans ma tete, il rapportait tout au psychiatre qui alors, augmentait mes medicaments. Alors j'ai cesse de parler. >> Sans doute alors le psychologue et le psychiatre pouvaient-ils confondre le silence decide de la patiente sur ses Voix avec les resultats positifs de leurs interventions pour les faire disparaitre.

De la meme facon que dans l'analysant une energie pulsionnelle est mobilisee par des representations inconscientes qui font l'objet de sa passion et le detournent des objets de la realite et des exigences de la coexistence, le clinicien-analyste qui se propose d'entendre et de soutenir un travail d'expression de l'Inconscient s'expose au meme travail en lui. Ce qui dans l'analysant n'a jamais trouve a se representer dans les mots ou n'a jamais trouve de forme d'expression reconnaissable par l'autre, travaille dans le corps et s'exprime a travers le symptome, le passage a l'acte, la crise, a travers donc une forme non dite mais donnee a voir ou a calculer par l'autre. De la meme maniere, un dire, un acte, un geste, un silence du patient peuvent mobiliser dans le clinicien quelque chose qui n'est pas gerable par la conscience, quelque representation inconsciente, jamais elaboree dans la parole mais inscrite en lui parce que rattachee a un evenement reel ou psychique qui reactive alors dans son corps un travail qui le fera reagir. La resistance, du cote du clinicien, est une defense contre la reactivation de cette chose en lui, de cette representation qui doit rester censuree. Le patient est alors non seulement confronte a des interpretations qui orientent et determinent implicitement ce qui peut et ce qui ne peut pas etre dit mais il rencontre dans le clinicien de veritables obstacles lies au rapport de ce dernier a ce qui, en lui, doit rester refoule, censure, insu. Des lors, l'acte que le clinicien pose est en fait une reaction a ce qui est mobilise en lui et qui risque de le faire basculer, plutot qu'un acte issu de la logique de l'inconscient du patient. Une telle action ou intervention du clinicien peuvent prendre toutes sortes de forme subtiles, telles qu'une construction theorique, une interpretation, un conseil, un geste, un silence, bref, une reponse de l'etre, non consciente, qui vise strictement la gestion de ce qui dans le clinicien est mis au travail par le patient. Le <<patient difficile >> est-il alors celui qui ravive dans le clinicien son propre rapport a ce qui en lui est impresentable et irrecevable et engendre ainsi des reactions inconscientes systematiques qui peuvent prendre toutes sortes de formes, y compris les plus intellectuellement, theoriquement, voire scientifiquement, justifiees.

Les impasses cliniques dans une pratique ethique

La position de l'analyste comme autre qui puisse rendre possible l'expression de ce qui ne peut passe dire, se penser, se presenter sur la scene sociale depend ainsi essentiellement d'une certaine position garantie par un travail specifique de son cote. A quelles conditions et jusqu'oo peut-il autoriser et soutenir chez le patient l'expression d'une verite qui est irrecevable par rapport aux ideaux, aux normes et aux lois qui balisent le champ de la conscience ? Qu'est-ce qui lui permettra de ne pas occuper la place de l'autre a qui s'adresse le patient dans l'espoir d'y trouver la solution a son mal a etre et a son mal a vivre ? Qu'est-ce qui l'habilitera a <<s'absenter>> justement de cette place definie dans la structure du lien social pour que le patient ait une chance d'acceder a l'univers mental qui travaille en lui sur une Autre Scene ? Qu'est-ce qui garantira que son acte clinique soit fonde sur la logique de l'Inconscient du patient et non sur ce qui en lui fait symptome ? Toutes ces questions pointent le lien incontournable et indissociable qui articule la formation de l'analyste a la position qu'il est appele a tenir s'il pretend poser un acte analytique.

Ce n'est ni l'etendue, ni la diversite, ni la pertinence des connaissances theoriques et des savoir-faire techniques qui font un analyste. La connaissance de la theorie psychanalytique ne sert a rien quand il s'agit de poser et de reconnaitre l'acte analytique et ses consequences. Seule l'experience analytique propre donne acces a un savoir capable de fonder un tel acte et garantir la gestion de ses effets. C'est la l'axe central de la clinique analytique. Mais, il ne suffit pas de s'etre soumis soi-meme a l'experience analytique, comme on pourrait exiger du psychotherapeute qu'il ait fait lui-meme une psychotherapie. Encore faut-il que cette experience analytique ait ete menee jusqu'a un point qui garantisse precisement la capacite de l'analyste a occuper une certaine position et a poser un acte qui ne soit pas une reaction a quelque chose qui est en lui et non dans la logique de l'Inconscient de l'analysant. La garantie est ainsi liee de l'interieur en quelque sorte a la formation de i'analyste qui elle, repose sur un savoir issu de son experience de l'Inconscient. L'analyste sait, entre autres choses essentielles, quels sont les effets de la parole et que la solution ne peut venir que du sujet lui-meme, a travers la mise au travail de son Inconscient. Tout au plus peut-il guider ce meme travail chez l'analysant apres l'avoir declenche et en le soutenant par sa position et son acte.

Le << patient difficile >> dans cette logique devient celui qui n'entre pas dans le travail de l'Inconscient ou qui decide, dans certains moments cles de la cure, d'en sortir ou de reculer devant ce que l'Inconscient fait surgir et dont il faudrait assumer la responsabilite. Dans cette logique aussi, l'acte analytique est completement sorti d'une perspective de soin et de prise en charge du symptome par le clinicien et son savoir. II appelle plutot la pleine responsabilite de l'analysant face a la gestion de sa souffrance comme de sa jouissance. Aussi la psychanalyse n'est-elle pas pour nous une psychologie des profondeurs qui permettrait une meta-comprehension des phenomenes humains. Acceder a la verite de ce qui agit dans l'Inconscient, en saisir la logique et l'articuler n'efface ni ne change cette verite. Comme le disait si justement un analysant psychotique demierement : << On est responsable de ce qui nous arrive.

On ne le merite pas necessairement, mais on en est responsable >>. La psychanalyse est essentiellement une pratique ethique. Le sujet y est sollicite a un changement de position, contraint d'assumer la responsabilite de ce qui le constitue, de ce qui lui arrive et de ce qu'il sait desormais, dans des prises de position et des changements concrets qu'il doit creer dans sa vie. La question ethique devient : Comment le sujet gere-t-il ce savoir construit au cours de l'experience analytique ? Que fait-il avec ? Comment et quand decide-t-il d'agir a partir de son desir, en assumant les consequences que ses actes peuvent produire dans l'espace social comme dans ses rapports affectifs ?

Pour conclure : les impasses cliniques en psychanalyse, des questions d'ethique pour l'analyste comme pour l'analysant

Les impasses cliniques dans une telle perspective deviennent fondamentalement elles aussi des questions d'ethique, du cote de l'analysant comme du cote de l'analyste. On peut identifier ainsi certains moments cruciaux dans l'experience analytique oo l'analysant est confronte a des enjeux qui ne peuvent etre solutionnes que par lui. Ces differents temps concernent toujours en fait le rapport du sujet a l'exigence oo le conduit la prise de conscience de l'objet de son desir inconscient, d'en assumer la pleine responsabilite et d'en tirer les consequences ethiques dans la reorganisation de sa vie et de ses rapports aux autres. Ces temps sont identifiables tant dans la cure du psychotique que dans celle du nevrose. Ils correspondent a des temps logiques de la cure. Avec le psychotique par exemple, que ce soit au moment oo ce qui surgit de l'Inconscient fait entrevoir le bouleversement des certitudes et du systeme delirant sur lequel repose toute sa vie; que ce soit au moment oo le delire est troue, ebranle et tombe sous le coup de ce que le psychotique sait desormais quant a ses sources, sa raison d'etre et la logique de son organisation; ou encore, que ce soit au moment oo << l'entreprise >> a laquelle il travaillait et qui faisait l'objet de sa passion et de sa mission ne trouve plus sa raison d'etre ; ou enfin que ce soit au moment ott precisement il a a reconstruire un nouveau lien social sur d'autres bases que celles que justifiaient son delire et son entreprise psychotique, chacun de ces moments et temps de bascule contraint l'analysant a prendre une position face a la poursuite du travail et aux consequences qu'il entraine.

La cure du nevrose ne comporte pas moins de moments decisifs. Confronte a la deconstruction du sens donne a son histoire, a son symptome ou a ses angoisses par les manifestations de son Inconscient ou face a l'emergence angoissante de la veritable signification de son symptome, l'analysant se voit contraint de prendre position, assumant ou non ce nouveau savoir qui bouleverse sa vie. Ces decisions reviennent au sujet qui aura a vivre avec les changements et bouleversements entraines par une nouvelle position subjective. Elles ne peuvent ni faire l'objet de critique ni d' un quelconque jugement moral ou ideologique de la part du clinicien. Mais elles ne sauraient modifier pour autant l'exigence ethique qui est celle de l'analyste de ne pas ceder sur la verite de l'Inconscient et de rester donc du cote du symptome, du fantasme, des experiences subjectives qui ne s'inscrivent pas dans le sens commun et la realite.

Cette position de l'analyste ne peut etre tenue que si le clinicien, dans sa propre experience analytique, est alle jusqu'a un point qui puisse garantir que le motif de son acte clinique n'est pas issu de son propre rapport au censure et a l'inanalyse en lui. Dans une telle problematique, c'est a l'analyste qu'il revient de rendre compte de sa position a d'autres analystes qui peuvent entendre et reconnaitre chez lui une experience menee jusqu'a ce point de non-retour qui garantit que ce qui agit en lui permet de declencher un travail de l'Inconscient chez un autre et l'habilite a guider cette experience dans sa logique propre, sans y faire obstacle. C'est aussi a lui que revient la tache de se donner les moyens de se maintenir dans une position d'analyste, capable de reconnaitre une << impasse clinique >> dont la cause est en lui et de la traiter comine telle avec les mecanismes cliniques dont il dispose. L'analyste ne peut cesser de se soumettre au travail de l'Inconscient, a l'exigence de parole et a la necessite de rendre compte de son acte, que ce soit dans le cadre d'un controle, d'une supervision, d'un enseignement ou de prises de parole publiques.

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Author:Cantin, Lucie
Publication:Sante Mentale au Quebec
Date:Sep 22, 2010
Words:7235
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