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Queilitis asociada a isotretinoina sistemica. Reporte de un caso.

Cheilitis induced by systemic isotretinoin. Case report

Introduccion

La isotretinoina o acido 13-cis-retinoico es una forma sintetica de los denominados retinoides, compuestos cuya estructura y accion estan relacionadas con la vitamina A o retinol y con una diversidad de accion biologica que incluye inmunomodulacion, quimioprevencion del cancer, melanotropismo, estimulacion del crecimiento, mantenimiento y diferenciacion epitelial, morfogenesis, actividad antiinflamatoria y sebolitica, antagonismo de corticoesteroides, sintesis de la matriz dermica y la estimulacion de la angiogenesis. Estas propiedades han determinado un gran impacto en la Dermatologia, con indicaciones en multiples procesos: psoriasis, pitiriasis rubra pilaris, fotoenvejecimiento, genodermatosis ictiosiformes, cicatrices hipertroficas, rosacea, alteraciones de la queratinizacion mucosa, neoplasias incluyendo linfomas cutaneos, alopecias, cicatrizacion de heridas, alteraciones de la pigmentacion, estrias de distension, infecciones virales y alteraciones de la xerosis oftalmologica, mejorando sus tratamientos y pronosticos (1,2).

La indicacion mas clasica y mas antigua de los retinoides es el acne, enfermedad multifactorial de la unidad pilosebacea. Su clinica varia desde formas no inflamatorias minimas hasta formas inflamatorias muy severas, que pueden incluso comprometer el estado general, como ocurre en el acne fulminans. Tiene una incidencia elevada y varios factores contribuyen a su patogenesis: hiperseborrea, diferenciacion folicular anormal, aumento de la cronificacion dermica e hipercolonizacion bacteriana de la piel. Los factores nutricionales tambien pueden influir sobre algunos pacientes (3,4).

La introduccion de la Isotretinoina (Accutane[R], Roaccutane[R], Derc-cutane[R]) en los '80 revoluciono el tratamiento del acne disminuyendo el dano residual cosmetico y psicologico. Inicialmente, su uso se limitaba a los casos mas severos de acne nodulo-quistico (aprobada en 1982 por la FDA para esta indicacion) (1), pero en los ultimos anos se ha indicado en diagnosticos de acne moderado que no responde a terapia convencional. Si bien puede ser utilizada en forma topica (proporciona altas concentraciones terapeuticas con efectos adversos minimos), la via sistemica ha demostrado ser la forma mas eficaz por ser el unico farmaco con efecto sobre los cuatro principios patogenicos del acne: actua sobre la glandula sebacea produciendo atrofia y disminuyendo hasta un 90 % la produccion de sebo, con accion en consecuencia antibacteriana, ya que impide el desarrollo de P. acnes que depende del glicerol resultante de la hidrolisis de los trigliceridos del sebo. Tambien tiene accion antiinflamatoria y normaliza la queratinizacion folicular (1-4).

La dosis utilizada sistemicamente oscila en los 0,05 mg/kg/ dia, pero en todo caso es necesario conseguir una dosis total acumulada superior a 120 mg/kg para producir la remision completa del acne Las dosis mas bajas pueden ser eficaces, pero prolongan el tratamiento, y las recidivas son mas rapidas y frecuentes; en el 40 % de los casos es necesario repetirlo (1,3,4). Se absorbe por via digestiva y aumenta su disponibilidad cuando se ingiere con las comidas, en especial grasas. La concentracion maxima se obtiene al cabo de 2-4 hs (3) y posee una vida media plasmatica de 10 a 20 horas. No se almacena en tejido adiposo y se elimina por completo del organismo un mes despues de la suspension del medicamento (2). Un tratamiento de 6 meses es suficiente para el 99 % de los pacientes (4).

Se han notificado reacciones adversas de diferente frecuencia: trastornos mucocutaneos, afecciones osteomusculares, hipertrigliceridemia, niveles elevados de transaminasa hepatica, sangrado rectal, afecciones oculares, trastornos psicologicos y neurolo-gicos (2-4). La isotretinoina es bien conocida tambien por su capacidad teratogenica; se ha hecho especial hincapie en asegurar que las mujeres en edad fertil bajo tratamiento no esten embarazadas o asuman las medidas anticonceptivas necesarias durante el mismo y hasta por lo menos un mes despues de concluido (1,3,5,6).

Efectos colaterales bucales

La toxicidad mucocutanea mencionada (epistaxis, sequedad, fotosensibilidad, alopecia) ha sido descripta como el efecto adverso mas frecuente y pueden compararse a los de una hipervitaminosis A. Estos efectos (presentes hasta en un 97 % de los pacientes) son generalmente tratables, dosisdependientes (2,3). El resecamiento mucoso y la inflamacion labial han sido mencionados por la literatura dermatologica como signos de alta frecuencia: 100 % y 95 % de los casos respectivamente (2-7). Las queilitis aparecen de siete a diez dias una vez iniciado el tratamiento y son consideradas marcadores clinicos de una buena absorcion de la droga (2,7). Se ha mencionado una probable participacion de Staphylococcus aureus en queilitis angulares persistentes (8). Se ha reportado tambien perdida en la sensibilidad gustativa (9).

Caso clinico

Paciente masculino de 23 anos, asiste a la consulta por cuadro inflamatorio en mucosa y semimucosa labiales superiores e inferiores, de tipo descamativo con fondo eritematoso, presencia de grietas, sequedad, sensacion de quemadura y edema (Figs. 1 y 2). Refiere haber iniciado hace 30 dias tratamiento para acne con Roaccutan[R] capsulas de 20 mg. en dosis de dos por dia, para un peso de 110 kg., la toma de las dos capsulas juntas inmediatamente despues de la cena. Las queilitis aparecieron concomitantes a otros sintomas (sangrado nasal y sequedad de piel) aproximadamente a los tres dias de iniciado el tratamiento. Considerando la duracion potencial del mismo (15 meses) y en vistas de estos efectos colaterales, el dermatologo recomendo la colocacion de manteca de cacao en labios y vaselina solida en mucosa nasal, con controles mensuales. El paciente manifiesta sufrir agravamiento del cuadro cuando no realiza estas lubricaciones (situacion imperante al momento de la consulta). No se describen ni se observan otros sintomas.

[FIGURA 1 OMITIR]

[FIGURA 2 OMITIR]

Discusion

El acne es una enfermedad que afecta a individuos de todas las razas y especialmente a adolescentes (70-87 % de los casos). Suele hacer regresion espontanea postpuberal, aunque en el 3 % de los casos persiste hasta los 25 anos o mas. En el 15-30 % de los casos es necesario tratamiento medico debido a la intensidad y/o persistencia de las lesiones (3,4) y es en estos casos donde la Isotretinoina ha demostrado su gran efectividad farmacologica, aun con efectos adversos evaluados hasta 12 anos despues de suspendida (2). Encontramos que la literatura odontologica ha reportado escasamente su efecto sobre la mucosa oral y produccion de queilitis, o un eventual manejo terapeutico de los sintomas (9-13). Si bien los cuadros inflamatorios son inespecificos y de morfologia comun, no debe descartarse la multiplicidad de otros factores asociados a la accion del farmaco; se ha informado del agravamiento en exposiciones solares, abrasiones traumaticas o colonizacion bacteriana (5,8). La utilizacion de protectores solares con factor elevado (como minimo factor de proteccion solar 15), evitar humedecer los labios con saliva y la asociacion de antibioticos y corticoesteroides a los ya conocidos balsamos y lubricantes labiales desde el mismo inicio del tratamiento, pueden controlar en forma absoluta estos sintomas (2,5,8). Segun nuestra experiencia, es muy conveniente el hacer ademas control de queilofagias (habito de morder el labio) para evitar abrasiones o trauma. Si bien se ha propuesto la vitamina E en altas dosis para disminuir los efectos adversos de la isotretinoina, estudios randomizados a doble ciego han concluido que esta asociacion no mejora la incidencia, severidad o duracion de los sintomas (1). Iguales consideraciones podrian tenerse si la isotretinoina es utilizada en los ya conocidos tratamientos orales de leu-coplasias (1,14) o liquen rojo plano (10,15).

Conclusiones

Resecamiento e inflamacion de mucosa y semimucosa de labios son manifestaciones de alta frecuencia en pacientes sometidos a tratamiento dermatologico de acne con isotretinoina por via sistemica.

Esta toxicidad es tratable con simples pomadas lubricantes, pero se recomienda igualmente control de elementos fisicos, quimicos, traumaticos y biologicos que podrian estar agravando el cuadro.

Dado que esta manifestacion no ha sido convenientemente descripta por la literatura odontologica, se recomienda una correcta anamnesis e interconsulta con el profesional dermatologo para evaluar los elementos terapeuticos apropiados.

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Recibido :24-03-2008

Aceptado para publicacion: 22-05-2008

Gabriel Mario Fonseca [1]

[1] Odontologo. Facultad de Odontologia de la Universidad Nacional de Cordoba, Argentina.

Director del Laboratorio de Pericias en Odontologia Forense -LPO.

Facultad de Odontologia, Universidad Nacional de Cordoba., Argentina.

Correspondencia:

Av. Haya de la Torre s/n, Ciudad

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Tel 54-351-4334274 int 141

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Title Annotation:Caso Clinico
Author:Fonseca, Gabriel Mario
Publication:Odontologia sanmarquina
Article Type:Report
Date:Jan 1, 2008
Words:1863
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