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Quatre principes de recherche pour comprendre les defis des systemes de sante des pays a faible et moyen revenu.

On attend beaucoup des systemes de sante des pays a faible et moyen revenu. Performance, resilience, reactivite comptent parmi les defis auxquels ils font face. La persistance de ces defis au fil des ans amene les chercheurs a reconnaitre progressivement, a la fois la nature complexe et dynamique des systemes de sante (1) et l'influence des politiques de sante sur ces systemes. (2) Dans cette perspective, la recherche sur les politiques et systemes de sante (RPSS) vise a << comprendre et ameliorer la facon dont les societes s'organisent pour atteindre des objectifs de sante collectifs, et dont les differents acteurs interagissent dans les processus d'elaboration et de mise en oeuvre des politiques en vue de contribuer a leurs resultats >> (3).

L'evolution de la RPSS dans les pays a faible et moyen revenu resulte de constats notamment poses par Walt et Gilson sur les faiblesses de la recherche sur les politiques de sante (tableau 1) (4-6). Face a ces constats, nous proposons une conceptualisation des principes qui fondent la RPSS (7). Nous les illustrons par leur application a deux exemples de reformes en Afrique subsaharienne : les politiques d'exemption des paiements directs des soins (PEP), etudiees dans le cadre du doctorat de l'auteure principale (7) et le financement base sur les resultats (FBR), etudie dans le cadre d'un programme de recherche coordonne par le second auteur.

Principe 1 : La complementarite des angles d'analyse

La reconnaissance de ce premier principe constitue le socle de la RPSS. En reconnaissant la nature complexe et dynamique des systemes de sante, on se detache d'une vision mecanique, impliquant des relations de cause a effet lineaires, pour se poser la question de l'influence reciproque des elements qui les composent et des contextes dans lesquels ils fonctionnent. La RPSS concoit ainsi les systemes de sante comme un ensemble imbrique de trois niveaux qui sont a la fois des paliers operationnels et d'influence8 :

* Macroscopique : traditionnellement centre sur le systeme de sante national, incluant egalement l'influence des forces a l'oeuvre a l'echelle mondiale (systeme de gouvernance mondiale, acteurs internationaux, crises economiques);

* Meso : centre sur le niveau peripherique et/ou le niveau organisationnel (culture organisationnelle ou professionnelle, gouvernance et gestion aux echelons de la pyramide sanitaire, etc.);

* Microscopique : centre sur les individus dans le systeme (p. ex. prestataires, patients, gestionnaires) et leurs interactions.

Ces niveaux sont autant d'angles d'analyse dont la complementarite met en evidence la pluralite des enjeux des systemes de sante et des politiques qui les influencent. A l'instar des aveugles inspectant l'elephant de la legende indienne, le systeme de sante peut ainsi etre observe sous l'un ou l'autre de ces angles, ou sous plusieurs d'entre eux, et une politique de sante selon l'influence qu'elle exerce sur l'un ou l'autre de ces niveaux. De cette maniere, nous avons reconnu la pluralite des enjeux souleves par les PEP et le FBR par rapport au systeme de sante, pour choisir d'en etudier quelques-uns sous chaque angle (tableau 2). Ces angles d'analyse peuvent s'inscrire dans les differents sous-processus des politiques publiques.

Apprehender ainsi ces interventions a elargi notre champ de vision, nous amenant a observer nos objets de recherche dans leur globalite et leur multidimensionnalite. Cela nous permet notamment d'etablir des paralleles avec d'autres politiques, comme la couverture sanitaire universelle. Comment ce mouvement est-il apparu sur la scene internationale? Quelles transformations des systemes de sante engendre-t-il? Quels enseignements transversaux pouvons-nous en tirer? Voici autant de questions touchant des angles differents, mais contribuant a dresser un portrait plus precis des enjeux.

Principe 2 : L'interdisciplinarite

Reconnaissant la complexite des enjeux qui touchent les systemes de sante, la RPSS ouvre la porte aux diverses traditions disciplinaires. Elle encourage une approche d'abord pluridisciplinaire et donne une place equivalente aux sciences sociales, a la recherche qualitative anthropologique et sociologique, ainsi qu'a la recherche participative et la recherche-action, aux cotes des methodes quantitatives (8). Ainsi, la RPSS reconnait a la fois la pertinence de la posture post-positiviste, et des postures realiste et constructiviste, selon les questions de recherche.

Au-dela de la pluridisciplinarite, une telle demarche devrait aboutir a l'interdisciplinarite, definie comme << une hermeneutique qui s'emploie a concilier les perspectives, les approches et les methodes [...], a operer une fusion des horizons >> (9). En effet, il ne s'agit pas uniquement de juxtaposer des methodes, ou d'utiliser l'approche la plus juste pour etudier un enjeu precis. Il s'agit egalement de faire dialoguer les disciplines et les concepts qui en sont issus. L'interdisciplinarite est un ideal a atteindre, qui s'exprime par des tentatives d'integration au niveau des demarches de recherche, des methodes, des theories et concepts.

Dans l'exemple des PEP, ce principe nous a conduits a utiliser des methodes d'autres disciplines (p. ex. approche realiste issue de la sociologie appliquee a la criminologie). Nous avons egalement fait dialoguer certains concepts, comme l'approche des << capabilites >> (10), developpee en economie et en developpement, que nous avons combinee avec les principes de l'evaluation realiste, et les theories et concepts de l'acces aux soins. L'objectif etait de mettre a profit les avancees theoriques realisees dans chaque domaine, afin de mieux comprendre les experiences de recours aux soins. Cette demarche a permis l'emergence d'une nouvelle theorisation du recours aux soins de sante en Afrique subsaharienne. Enfin, nous avons fait dialoguer les donnees quantitatives et qualitatives, en utilisant des devis de type mixte, comme la revue realiste ou la synthese exploratoire narrative (<< scoping study >>).

Dans le cas du FBR, ce principe nous incite a etudier de maniere concomitante et imbriquee les effets de cet incitatif sur le leadership et le travail en equipe au moyen de recherches qualitative et quantitative, empruntant des concepts aux sciences de l'organisation et a l'anthropologie du developpement. De meme, les effets inattendus seront analyses par des series chronologiques interrompues concernant des indicateurs non primes par le FBR, et de longues observations de terrain pour mettre au jour les strategies d'adaptation des acteurs, que les entrevues qualitatives individuelles ne peuvent relever.

Principe 3 : La transversalite des connaissances

Bon nombre d'interventions mises en oeuvre dans les pays a faible et moyen revenu presentent des caracteristiques communes. Les PEP et le FBR illustrent parfaitement cette situation. Ainsi, les PEP constituent un exemple des mouvements de reformes mondialises. Elles ciblent un probleme similaire a plusieurs pays (acces financier aux soins), sont fondees sur un principe commun (gratuite des soins au point de service), et touchent de nombreux pays. De meme, le FBR transcende aujourd'hui les frontieres, du Rwanda a Haiti, et l'idee que les incitatifs financiers ameliorent l'offre et la demande de soins se propage.

Les decideurs scrutent donc les experiences menees a l'exterieur des frontieres nationales. Pourtant, la production de connaissances transversales a differents pays, en dehors de l'etude de l'evolution des indicateurs de sante, reste rare (4,11). Dans ce contexte, les syntheses de connaissances deviennent incontournables et celles integrant donnees qualitatives et quantitatives gagnent en legitimite.

Dans le cas des PEP, nous avons mis a profit la multitude d'etudes disponibles en realisant trois syntheses, dont une revue mixte (12) et une synthese exploratoire qui a nourri le contenu du Rapport sur la sante dans le monde 2010 de l'OMS. Nos travaux ont contribue a faciliter le rapprochement des experiences de plusieurs pays concernant les effets perturbateurs des PEP sur les systemes de sante et le recours aux soins de sante en Afrique subsaharienne.

La mise en commun des connaissances, a l'occasion d'ateliers par exemple, permet egalement cette transversalite. La participation d'acteurs cles, decideurs ou cadres de sante de differents pays, contribue ainsi au voyage des connaissances, tant scientifiques qu'experientielles, a travers les frontieres. Notre projet de capitalisation des PEP dans sept pays d'Afrique de l'Ouest s'inscrivait dans cette perspective et a facilite les echanges sur les aspects operationnels des PEP (p. ex. financement, mesures d'accompagnement, suivi et evaluation).

Concernant le FBR, notre recherche vise a produire des connaissances sur les experiences du Benin, du Burkina Faso et du Mali. Nous venons de lancer la recherche au Mali avec un atelier oU les responsables de la mise en oeuvre du FBR au Burkina Faso sont venus partager les lecons de leur contexte. Ce type de demarche doit se poursuivre malgre le desinteret de certains bailleurs de fonds du FBR qui se positionnent souvent dans une perspective defensive peu propice a la transversalite des connaissances.

Principe 4 : L'ancrage conceptuel et theorique

Walt et collegues mettent en lumiere les lacunes de l'ancrage conceptuel et theorique des etudes empiriques dans la RPSS (4,5). Ils enjoignent donc les chercheurs a utiliser les cadres et les theories existants, et a partager leurs experiences de recherche afin de poursuivre les reflexions theoriques et conceptuelles. Les travaux de Gilson sur les concepts utilises pour l'analyse des politiques dans les pays a faible et moyen revenu (13), de Beland et Ridde sur le concept des << idees >> pour comprendre la mise en oeuvre des politiques (14), et de Grundy qui utilise le concept d'<< ecologie >> pour analyser l'evolution des reformes du systeme de sante en Asie (15) sont exemplaires en la matiere.

Les insuffisances d'ancrage conceptuel et theorique touchent egalement l'etude des PEP. Nous avons donc tente de donner un eclairage theorique ou conceptuel a nos travaux, lorsque cela etait pertinent et realisable. Par exemple, pour l'enjeu du recours aux soins de sante, nous avons mobilise les concepts de l'approche realiste que nous avons combines a l'approche des << capabilites >> et a des theories et concepts de l'acces aux soins, permettant le developpement d'une theorie sur le recours aux soins de sante (12).

Dans le cas du FBR, nous poursuivons une reflexion sur la theorie des courants de Kingdon initiee au Burkina Faso (16). En effet, bien qu'originaire des Etats-Unis, cette theorie a ete utilisee dans plusieurs contextes, dont l'Afrique. Notre plus recente application au Burkina Faso pour comprendre une politique d'exemption du paiement des cotisations des mutuelles de sante montre la pertinence de cette approche pour la RPSS en Afrique. C'est ce meme prolongement theorique qui est applique dans nos travaux sur le FBR en Afrique de l'Ouest. Le role des idees et des acteurs est notamment mis en exergue dans l'emergence du FBR au Benin. Au Burkina Faso, la theorie de l'innovation permettra de mieux comprendre les effets inattendus du FBR.

Enfin, notre demarche reflexive nous a conduit a partager nos apprentissages a travers des articles methodologiques, notamment pour la revue realiste (17). C'est cette demarche qui mene aujourd'hui a la presente reflexion sur la RPSS.

CONCLUSION

En resume, la RPSS met de l'avant la complementarite des angles d'analyse pour comprendre les enjeux des systemes de sante, l'interdisciplinarite pour les etudier, et la necessite de produire des connaissances transversales et ancrees dans la theorie. La formalisation d'un domaine de recherche fonde sur ces principes est nouvelle et participe a leur legitimation pour l'analyse des politiques et des systemes de sante. Nos travaux demontrent la pertinence et la faisabilite d'une telle demarche scientifique. Ils montrent egalement que l'on ne peut etudier tous les enjeux de chaque angle, ou adopter en integralite chaque principe dans toute recherche. Cela ne doit pas empecher les chercheurs de mener une reflexion globale sur les politiques et systemes de sante pour s'efforcer d'en donner une comprehension toujours plus precise.

Nous encourageons donc l'enseignement de ces principes dans les formations universitaires en sante mondiale. Il ne s'agit en effet plus uniquement de former des epidemiologistes, des anthropologues, ou des economistes de la sante, mais egalement de leur donner les cles pour collaborer, developper une pensee critique, comprendre les transformations que subissent en permanence les systemes de sante des pays a faible et moyen revenu, et repondre aux defis qui se posent a eux.

REFERENCES

(1.) Plsek PE, Greenhalgh T. Complexity science: The challenge of complexity in health care. BMJ2001;323(7313):625-28. PMID: 11557716. doi: 10.1136/bmj. 323.7313.625.

(2.) Buse K, Mays N, Walt G. Making Health Policy: Understanding Public Health. Berkshire, England: Open University Press, 2005; 119 p.

(3.) Alliance for Health Policy and Systems Research. What is HPSR? : WHO, n.d. Sur Internet : http://www.who.int/alliance-hpsr/about/hpsr/en/ (consulte le 30 mai 2016).

(4.) Walt G, Shiffman J, Schneider H, Murray SF, Brugha R, Gilson L. 'Doing' health policy analysis: Methodological and conceptual reflections and challenges. Health Policy Plan 2008;23(5):308-17. PMID: 18701552. doi: 10. 1093/heapol/czn024.

(5.) Walt G, Gilson L. Can frameworks inform knowledge about health policy processes? Reviewing health policy papers on agenda setting and testing them against a specific priority-setting framework. Health Policy Plan 2014;29(Suppl 3): iii6--22. PMID: 25435537. doi: 10.1093/heapol/czu081.

(6.) Ghaffar A, Gilson L, Tomson G, Viergever R, Rottingen JA. Where is the policy in health policy and systems research agenda? Bull World Health Organ 2016; 94(4):306-8. PMID: 27034524. doi: 10.2471/BLT.15.156281.

(7.) Robert E. Supprimer les paiements directs des soins en Afrique subsaharienne : debat international, defis de mise en oeuvre et revue realiste du recours aux soins. Montreal, QC : Universite de Montreal, 2015; 310 p. Sur Internet : https://papyrus.bib. umontreal.ca/xmlui/handle/1866/12308 (consulte le 30 mai 2016).

(8.) Gilson L. Health Policy and Systems Research: A Methodology Reader. Geneva, Switzerland: Alliance for Health Policy and Systems Research/World Health Organization, 2012; 427 p. Sur Internet : http://www.who.int/alliance-hpsr/ alliancehpsr_reader.pdf (consulte le 30 mai 2016).

(9.) Resweber J-P. Les enjeux de l'interdisciplinarite. Questions de communication 2011;19:171-200. Sur Internet : http://questionsdecommunication.revues. org/2661 (consulte le 30 mai 2016).

(10.) Frediani AA. Sen's capability approach as a framework to the practice of development. DevPract2010;20(2):173-87. doi: 10.1080/09614520903564181.

(11.) Gilson L, Raphaely N. The terrain of health policy analysis in low and middle income countries: A review of published literature 1994-2007. Health Policy Plan 2008;23(5):294-307. PMID: 18650209. doi: 10.1093/heapol/czn019.

(12.) Robert E, Samb OM, Ridde V, Marchal B. Recours aux soins gratuits en Afrique subsaharienne : Une revue realiste. Cahiers REALISME n[degrees]1, 2015. Sur Internet : http://www.equitesante.org/chaire-realisme/cahiers/num-1/ (consulte le 30 mai 2016).

(13.) Gilson L. Qualitative research synthesis for health policy analysis: What does it entail and what does it offer? Health Policy Plan 2014;29(Suppl 3):iii1-iii5. PMID: 25392133. doi: 10.1093/heapol/czu121.

(14.) Beland D, Ridde V. Ideas and policy implementation: Understanding the resistance against free health care in Africa. Global Health Governance, in press.

(15.) Grundy J, Hoban E, Allender S, Annear P. The inter-section of political history and health policy in Asia--The historical foundations for health policy analysis. Soc Sci Med 2014;117:150-59. PMID: 25066947. doi: 10.1016/j. socscimed.2014.07.047.

(16.) Ridde V. Policy implementation in an African state: An extension of Kingdon's multiple-streams approach. Public Administration 2009;87(4):938-54. doi: 10.1111/j.1467-9299.2009.01792.x.

(17.) Robert E, Ridde V. L'approche realiste pour l'evaluation de programmes et la revue systematique : de la theorie a la pratique. Mesure et evaluation en education 2013;36(3):79-108. PMID: 27423936. doi: 10.7202/1025741ar.

Recu: 19 fevrier 2016

Accepte: 21 septembre 2016

Emilie Robert, Ph.D. [1,2], Valery Ridde, Ph.D. [3]

Affiliations des auteurs

[1.] Equipe de recherche et d'intervention transculturelles (ERIT) (Montreal, Quebec)

[2.] Institut de recherche du Centre universitaire de sante McGill (IR-CUSM) (Montreal, Quebec)

[3.] Ecole de sante publique de l'Universite de Montreal (ESPUM) (Montreal, Quebec)

Correspondance : Emilie Robert, Ph.D., CLSC Parc Extension, local 204-2, 7085 Rue Hutchison, Montreal, QC H3N 1Y9, Tel : 514-273-3800, Courriel : emilie.robert2@ mail.mcgill.ca

Remerciements : Mme Robert detient une bourse de recherche des Instituts de recherche en sante du Canada (IRSC). M. Ridde est titulaire d'une chaire de recherche en sante publique appliquee financee par les IRSC (CPP-137901). Conflit d'interet : Aucun a declarer.
Tableau 1. Synthese des faiblesses de la
recherche sur les politiques de sante

Objets de recherche   Contenu technique

                      Centre sur la mecanique des politiques de sante,
                      au detriment de la comprehension des jeux
                      d'acteurs et des processus d'elaboration des
                      politiques et de leur mise en oeuvre

Portee des etudes     Faiblesse analytique, faible pouvoir explicatif,
                      manque d'assise theorique, et faible interet
                      pour les enjeux de pouvoir et l'analyse du
                      discours et de la rhetorique

                      Peu d'analyses comparatives dans le temps et
                      dans l'espace

                      Aspect constructif des recherches pour l'action
                      neglige

Caracteristiques du   Diversite et fragmentation du champ
champ
                      Predominance des chercheurs d'institutions des
                      pays a revenu eleve

Tableau 2. Exemple de l'operationnalisation des principes
fondateurs de la RPSS pour l'etude des PEP et du FBR en
Afrique subsaharienne

Principes             Etude des PEP             Etude du FBR
fondateurs

Complementarite       * Angle macro: analyse    * Angle macro: analyse
des angles            du discours des acteurs   de la diffusion des
d'analyse             de la sante mondiale      idees, du transfert des
                      sur les paiements         politiques et de
                      directs des soins         l'appropriation par les
                                                etats
                      * Angle meso: effets
                      perturbateurs de ces      * Angle meso: effets
                      politiques sur les        sur le travail en
                      systemes de sante         equipe des soignants,
                                                sur les comites de
                      * Angle micro: recours    gestion communautaires,
                      aux soins des usagers     sur la perennite
                      beneficiaires des PEP
                                                * Angle micro: analyse
                                                des strategies
                                                d'adaptation des agents
                                                de sante, enjeux
                                                d'equite et d'acces aux
                                                soins des indigents

Interdisciplinarite   * Dialogue des            * Dialogue des
                      methodes: analyse des     methodes: serie
                      parties prenantes         chronologique et
                      (angle macro); approche   approche participative
                      realiste (angle micro)    pour selection et etude
                                                longitudinale de cas
                      * Dialogue des            contrastes etudies en
                      concepts-theories: <<     profondeur
                      capabilites >> +
                      contexte-mecanisme-       * Dialogue des
                      effet + acces aux soins   concepts/theories:
                      (angle micro); theories   leadership, idees,
                      des coalitions            theorie des courants et
                      d'acteurs et leviers du   de l'innovation
                      changement (angle
                      macro)                    * Dialogue des donnees:
                                                analyses quantitatives
                      * Dialogue des donnees:   de la performance et
                      revue realiste (angle     des effets non attendus
                      micro), synthese          et comprehension avec
                      exploratoire (angle       des analyses
                      meso)                     qualitatives

Transversalite        * Synthese exploratoire   * Utilisation de
des connaissances     (enjeu meso) et revue     theories et approches
                      realiste (enjeu micro)    methodologiques dans
                                                plusieurs contextes
                      * Organisation
                      d'echanges des savoirs    * Organisation
                      entre pays et decideurs   d'echanges des savoirs
                                                entre pays et decideurs

Ancrage               * Approche realiste et    * Evaluation fondee sur
theorique et          demarche de               la theorie
conceptuel            theorisation (enjeu
                      micro)                    * Concepts et theories
                                                de l'etude des
                      * Demarche reflexive      politiques publiques
                                                (idees, innovation,
                                                courant, etc.)
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Title Annotation:Commentaire
Author:Robert, Emilie; Ridde, Valery
Publication:Canadian Journal of Public Health
Article Type:Report
Geographic Code:60SUB
Date:Jul 1, 2016
Words:3013
Previous Article:Women health extension workers: capacities, opportunities and challenges to use eHealth to strengthen equitable health systems in Southern Ethiopia.
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