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Purpura trombotica trombocitopenica. Presentacion de casos y discusion.

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Caso 1. Mujer de 35 anos de edad, 1 hijo, empleada de un almacen de cadena de Medellin, con historia de viaje dos meses atras a Valledupar y Santa Marta. Es remitida el dia 20 de febrero de 2005 por un cuadro de 15 dias de evolucion de fiebre, escalofrio, cefalea, vomito, ictericia y coluria. Al ingreso se encuentra confusa, sin que pueda responder al interrogatorio; no hay evidencia de focalizacion neurologica. Se observa palida e icterica, con petequias generalizadas y equimosis; no se encuentra adenomegalias ni esplenomegalia; el resto del examen clinico es normal. Los paraclinicos del ingreso mostraban hemograma: Hb 8.9 g/dL, hematocrito 27.2%, volumen corpuscular medio 98 fL, reticulocitos corregidos 11%; 9,300 leucocitos/[mm.sup.3], 72% neutrofilos, 25% linfocitos, 3% monocitos; 7,000 plaquetas/[mm.sup.3]; transaminasas y fosfatasas alcalinas normales; bilirrubina total de 2.69 mg/dL, bilirrubina indirecta 1.4 mg/dL; TP y TPT normal; creatininemia 1.4 mg/dL; deshidrogenasa lactica (DHL) 1,174 U/L; Coombs directo negativo; antigeno de superficie de hepatitis B, IgM de hepatitis A y anticuerpos anti-virus hepatitis C negativos; anticuerpos anti-nucleares. negativos.

Valorada por medicina interna sugiere malaria cerebral o lupus eritematoso sistemico con compromiso del sistema nervioso central; no se encuentran hemoparasitos, por lo cual se inicia hidrocortisona a dosis altas. Tambien se piensa, por el antecedente epidemiologico, en leptospirosis, razon por la cual se le inicia penicilina cristalina. Otras posibilidades diagnosticas planteadas fueron fiebre amarilla y dengue. Debido a la anemia y la trombocitopenia severa es transfundida con dos unidades de globulos rojos (GRE) y cuatro unidades de plaquetas. Se ordenan tomografia axial computadorizada (TAC) y evaluacion por neurocirugia.

Dos dias despues mejora el estado de conciencia pero el interrogatorio no aporta elementos nuevos. El 26 de febrero es transfundida de nuevo con dos unidades de GRE y seis unidades de plaquetas; se empieza ceftriaxona y despues vuelve a alterarse el estado de conciencia hasta el estupor, presenta cuatro episodios de convulsiones tonico-clonicas generalizadas; persiste la ictericia y presenta hematemesis y melenas. El TAC de craneo muestra hemorragia intraparenquimatosa parieto-occipital izquierda. Al dia siguiente se cambia hidrocortisona por bolos de metilprednisolona; es trasladada a la unidad de cuidados intensivos y conectada a ventilador, se suspende penicilina cristalina y continua con ceftriaxona; se agrega clindamicina por sospecha de broncoaspiracion. Se inicia infusion de difenilhidantoina. Nuevamente se transfunden GRE y plaquetas.

Se revisa el extendido de sangre periferica y con base en el se establece un diagnostico. Se ordena cateter venoso central, se inicia plasmaferesis y se suspende transfusion de plaquetas. De forma paulatina se ve incremento en el recuento de plaquetas, se controla la actividad hemolitica y se normaliza el nivel de DHL (figura 1). La paciente recupera el estado de conciencia pero inicialmente queda con hemiparesia derecha que luego mejora ad-integrum.

[FIGURE 1 OMITTED]

Caso 2. Paciente masculino de 32 anos, natural y residente en Medellin, soltero, 2 hijos, auxiliar de enfermeria. Ingresa por cuadro de 15 dias de evolucion de fiebre alta, cefalea y malestar general. Desde hace 7 dias presenta ictericia generalizada, alteracion del estado neurologico y, en las ultimas 24 horas, tres episodios convulsivos tonico-clonicos generalizados. Al ingreso se encontraba somnoliento, desorientado, icterico, con petequias generalizadas. Presion arterial de 80/40 mm Hg, frecuencia cardiaca en 72 lpm, respiratoria de 20 rpm, afebril. Se hospitaliza con diagnostico de hepatitis en estudio y encefalopatia hepatica. Los paraclinicos muestran hemograma con 10,300 leucocitos/[mm.sup.3], 68.8% neutrofilos, 22.3% linfocitos, 8.5% monocitos, 0.3% eosinofilos; hemoglobina de 6.1 gr/dL y hematocrito de 17.1%; volumen corpuscular medio de 90.3 fL, concentracion media de la hemoglobina corpuscular de 32.1 g/dL y 18,000 plaquetas/[mm.sup.3]; bilirrubina total de 8.4 mg/dL, con directa de 1.8 mg/dL; fosfatasas alcalinas 76 U/L, AST 183 U/L, ALT 97 U/L y GGT 60 U/L; albumina serica de 4.5 g/L y proteinas totales de 6.5 g/L; DHL 3,518 U/L; TP 12.2 segundos, TPT 29.2 segundos, fibrinogeno 573 mg/dL, dimero D 2.6 mg/mL; creatininemia 1.4 mg/dL y BUN 30 mg/dL; anticuerpos IgM contra hepatitis A no reactivo, antigeno de superficie de la hepatitis B negativo, anticuerpos IgG core contra hepatitis B negativo; Coombs directo negativo; en el extendido de sangre periferica se aprecian esquistocitos abundantes; la ecografia abdominal muestra que el higado es de tamano y ecogenicidad normal pero el bazo no fue evaluado; el TAC de craneo simple es normal, sin areas de isquemia o zonas de hemorragia.

El paciente es valorado por hematologia, se plantea la posibilidad de de la purpura trombotica trombocitopenica (PTT), se ordena traslado a UCI y se inicia manejo con plasmaferesis. Es dificil la consecucion de plasma, ya que el paciente es de sangre tipo AB; solo se cuenta con siete unidades de PFC de este tipo en la ciudad, con las cuales se realiza la primera plasmaferesis. Los tres siguientes recambios se realizan con solucion salina y albumina; se inician esteroides. El paciente presenta deterioro de su estado general, continua con episodio convulsivos, presenta hemorragia del tracto digestivo inferior y caida de la hemoglobina a 4.8 g/dL y de las plaquetas (3,000/[mm.sup.3]), por lo cual se decide transfundir con seis unidades de plaquetas y tres de globulos rojos. Se convoca para donacion de sangre y se logra obtener PFC del mismo grupo sanguineo para nuevo recambio, pero el paciente continua en malas condiciones generales, presenta rectorragia franca, con soporte vasopresor y ventilatorio; luego hace un episodio de bradicardia, asistolia, y a pesar de reanimacion cardiopulmonar por 20 minutos, fallece.

Historia e incidencia

La historia de la PTT es reciente, Moschcowitz en 1924 (1) realizo la primera descripcion clinica en una mujer de 16 anos con un cuadro fulminante de fiebre, anemia hemolitica, sangrado, falla renal y alteracion neurologica. La paciente fallecio por un infarto cerebral y falla cardiaca. Su autopsia revelo trombos microvasculares hialinos diseminados en arterias y capilares, compuestos en su mayoria por plaquetas que constituyen la caracteristica fisiopatologica de la PTT. (2), (3)

Moake y colaboradores en 1982 encontraron multimeros muy grandes del factor von Willebrand (FvW) en el plasma de cuatro pacientes con un curso cronico de PTT durante las remisiones (4) y luego, tan solo en 1997, los trabajos de Furlan muestran la asociacion entre los multimeros grandes del FvW y la actividad disminuida de la proteasa que fragmenta el FvW en los pacientes con PTT. (5)

Desde antes de la primera descripcion de Moschcowitz, arranca la historia del procedimiento con mayor impacto en el tratamiento de la PTT. Abel, Rowentree y Turner describen por primera vez en 1914 la tecnica de la plasmaferesis o intercambio plasmatico, que buscaba extraer del cuerpo sustancias perjudiciales para el organismo y desecharlas, pero regresando el resto del componente sanguineo al paciente de una manera manual. Su aplicacion fue bastante limitada debido a la ausencia en ese momento de la tecnologia especifica para separar componentes de la sangre; se requeria aproximadamente de 5 horas, para extraer y procesar apenas 1 litro de sangre. En 1962 el primer informe exitoso es hecho por Solomon y Fathey del Instituto Nacional de Cancer de Bethesda-(Maryland) en 19 pacientes que padecian macroglobuli nemia. Desde entonces la plasmaferesis ocupa un lugar importante en el tratamiento de varias enfermedades, entre ellas la PTT, pues con su introduccion la sobrevida paso de menos del 20% en los anos sesentas a tasas mayores del 80% en los anos 90. (6), (7), (8)

La incidencia de la PTT se estima en 3-7 por millon de personas/ano. Aunque puede presentarse en cualquier epoca de la vida, su mayor incidencia se da entre 30-40 anos de edad; las mujeres se ven afectadas el doble que los hombres. Hasta un 85% de los casos son idiopaticos y solo en el 15% se encuentra un factor relacionado identificable como enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistemico), exposicion a medicamentos (ticlopidina), embarazo, infecciones (virus de la inmunodeficiencia humana-VIH-, Bartonella), cancer (carcinoma gastrico) o el trasplante alogenico de medula osea. Existe tambien una forma familiar rara de esta enfermedad, con al menos 50 casos publicados en la literatura. (9), (10), (11)

El sindrome hemolitico uremico (SHU) es un cuadro clinico similar, de presentacion en ninos en quienes predomina la disfuncion renal, pero a diferencia de la PTT que ocurre con mayor frecuencia en los adultos y en quienes predomina la disfuncion neurologica, no responde a la plasmaferesis. Asi mismo, la fisiopatologia del SHU, que involucra infeccion intestinal por algunas cepas especificas de E. coli, difiere de la etiopatogenesis de la PTT. (12)

La PTT sigue uno de los siguientes tres cursos: aguda con recuperacion completa o desenlace fatal, intermitente y recaidas cronicas.

Fisiopatologia

El FvW es una proteina fundamental en el proceso de la agregacion y la adhesion plaquetaria. Luego de su sintesis en el endotelio y en los megacariocitos, se libera a la circulacion en forma de multimeros de alto peso molecular. Una metaloproteasa plasmatica denominada ADAMTS13 (un acronimo para a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin-1like domains), reduce a su tamano normal y funcional los multimeros grandes del FvW. El defecto basico de la PTT es la deficiencia severa (<5% de actividad) de esta enzima, bien sea congenita o adquirida. La consecuencia de este deficit es la persistencia de los multimeros grandes del FvW, los cuales tienen una capacidad aumentada para reaccionar con las plaquetas, producir agregacion espontanea y causar trombos plaquetarios en la microcirculacion. La obstruccion parcial de la microvasculatura induce la fragmentacion de los eritrocitos a su paso por estos canales estrechos. Los eritrocitos fragmentados o esquistocitos se observan en el extendido de sangre periferica y son la marca de la anemia hemolitica microangiopatica (figura 2). (13)

[FIGURE 2 OMITTED]

La inmunofluorescencia de los trombos revela que estan compuestos por fibrina y plaquetas. (14) Son frecuentes las areas de hemorragia focal, adyacente al vaso involucrado, por lo que los puntos petequiales son la mejor area para la biopsia.

Otras posibles explicaciones para el desarrollo de la PTT son:

* Defecto en la sintesis de la prostaglandina I2 (PGI2): este es un inhibidor potente de la activacion plaquetaria. Se informa que el plasma de los pacientes con PTT presenta una sintesis disminuida de PGI2 en la pared vascular y tambien un aumento en su degradacion.

* Fibrinolisis deprimida: la fibrinolisis esta disminuida en el sitio de formacion de microtrombos. (15)

* Tambien existe disminucion funcional del activador del plasminogeno tisular y de los valores de proteina C de la coagulacion en el plasma de los pacientes con PTT.

Enzima ADAMTS13. La PTT es uno de los diagnosticos mas dificiles para el hematologo y el clinico en general debido a la rareza de la enfermedad y a la pobre especificidad de los signos, sintomas y hallazgos del laboratorio. Un problema practico importante para el medico clinico es realizar la medicion de la ADAMTS13 durante la PTT aguda, definir si esta ayuda a monitorizar la intensidad y duracion de la plasmaferesis y predecir resultados a corto plazo. Por el momento, con el fin de diagnosticar PTT en la fase aguda de la enfermedad no es indispensable medir el ADAMTS13 y encontrar niveles plasmaticos muy bajos o no detectables. Despues de descartar otras microangiopatias tromboticas, los pacientes que presenten normal o moderadamente reducida ADAMTS13 pueden recibir el diagnostico de PTT. La decision de realizar plasmaferesis no depende de la disponibilidad de ADAMTS13 en tiempo real sino del diagnostico clinico. Los pacientes que se presenten con actividad de la ADAMTS13 indetectable y anticuerpos anti-ADAMTS13 detectables durante el episodio agudo o durante la primera remision, es mas probable que experimenten otros episodios. Por lo tanto, la medicion de la ADAMTS13 parece ser mas util como un indice de recaida que como un indice de resultados a corto plazo (remision y mortalidad), pero se requiere de estudios mas grandes para confirmar estas observaciones.

La deficiencia de la ADAMTS13 se debe a defectos geneticos (2-3%) pero con mucha mayor frecuencia se origina por anticuerpos adquiridos anti-ADAMST13 que neutralizan la actividad enzimatica o aceleran la eliminacion de la proteasa de la circulacion. La prevalencia de la deficiencia de ADAMTS13 en pacientes con PTT varia entre el 13-100% dependiendo del estudio y de los criterios de inclusion. Los estudios que emplean criterios de inclusion menos estrictos tienen prevalencias mucho mas altas. (16)

La actividad plasmatica de la ADAMTS13 en adultos sanos fluctua entre el 50-178% de lo normal. El nivel de actividad es a menudo mas bajo de lo normal en pacientes con enfermedad hepatica, cancer diseminado y enfermedades inflamatorias y metabolicas cronicas, mujeres embarazadas y neonatos. (17), (18) Esto explica porque su uso en la clinica esta limitado por una baja especificidad con una sensibilidad aceptable. Es importante aclarar que en Colombia y en la mayoria de centros del mundo no disponemos de la prueba para determinar niveles de ADAMTS13 ni anticuerpos anti-ADAMTS13, por lo tanto debemos iniciar plasmaferesis ante la mera sospecha clinica.

Anticuerpos contra ADAMTS13. Los anticuerpos inhibidores de ADAMTS13 producen una profunda deficiencia en la proteasa en los pacientes con PTT autoinmune. Los inhibidores de ADAMTS13 se encuentran por lo general en titulos bajos (<10 U/ml), lo que sugiere que los anticuerpos podrian estar dirigidos contra otros blancos, pero tendrian reaccion cruzada con ADAMTS13. Pueden aparecer en respuesta a un inoculo infeccioso, o a ciertas moleculas exogenas, por ejemplo se ha demostrado anticuerpos contra el ADAMTS13 en algunos pacientes luego de iniciada la ticlopidina, en esos casos la PTT se desarrolla 2-6 semanas despues. (19)

La PTT puede ocurrir en pacientes con VIH. Antes de la introduccion del tratamiento antirretroviral, el VIH estuvo presente en un porcentaje importante de los casos de PTT en los centros de referencia urbanos. En los anos recientes, la prevalencia de la infeccion por VIH en pacientes con PTT ha declinado a menos del 10%.

Cuando se trata un paciente con plasmaferesis, el aumento del recuento plaquetario se acompana de una disminucion del titulo de inhibidores y un incremento de los niveles de actividad de la ADAMTS13. El nivel de la proteasa por lo general no se normaliza por completo, y los niveles de inhibidores de proteasa pueden permanecer detectables en los pacientes que son investigados durante la remision clinica, lo que sugiere reaccion inmune persistente contra la enzima ADAMTS13.

El otro mecanismo de deficiencia de la enzima es el genetico, existen mas de 40 mutaciones descritas en todos los grupos raciales. Al parecer no hay correlacion entre el tipo de mutacion y la severidad de esta forma de PTT hereditaria.

Diagnostico

En ausencia de una prueba reina, el clinico debe apoyarse en los signos y sintomas de la enfermedad (tabla 1), pero la clave del diagnostico de PTT la proporciona el laboratorio. La presencia de anemia hemolitica microangiopatica y trombocitopenia (en ausencia de leucopenia) sin otra explicacion alternativa sugiere el diagnostico y nos autoriza para iniciar tratamiento. Despues de que el diagnostico de PTT es hecho se debe continuar la evolucion del paciente pues en el registro de Oklahoma Thrombotic Thrombocytopenic PurpuraHemolytic Uremic Syndrome (TTPHUS) se encontro que el 10% de los pacientes con un diagnostico inicial de PTT tenian en realidad sepsis o un cancer sistemico. (20)
Tabla 1. Criterios diagnosticos de la PTT.

Criterios                               Caracteristicas

Mayores

Trombocitopenia                   A menudo fluctuante

Anemia hemolitica                 Evidencia de eritrocitos
microangiopatica                  fragmentados en sangre
Anemia y trombocitopenia          periferica (esquistocitos)
sin otra explicacion alternativa  Ausencia de leucopenia

Menores

Alteracion neurologica            Usualmente fluctuante
Disfuncion renal                  Puede asociarse a anuria
Fiebre


Anemia hemolitica microangiopatica. Se define como una hemolisis no inmune (anemia, reticulocitosis, DHL elevada, hiperbilirrubinemia indirecta, reduccion de los niveles de haptoglobina serica y Coombs directo negativo), con prominente fragmentacion de globulos rojos o esquistocitos (figura 2) observados en el extendido de sangre periferica. La fragmentacion de globulos rojos puede ser tan extensa, que pudiera disminuir el volumen corpuscular medio e incrementar el conteo plaquetario de un modo ficticio. La concentracion serica de DHL es muy alta, lo cual refleja la hemolisis y el dano tisular debido a la isquemia; ademas, sirve para monitorizar la respuesta al tratamiento. (21)

Los esquistocitos se pueden encontrar tambien en pacientes con preeclampsia, sepsis, carcinomatosis diseminada, valvulas mecanicas cardiacas, hipertension maligna y enfermedad renal. En estas patologias pueden representar entre el 0.2-0.3% del recuento total de celulas rojas. Algunos estudios sugieren que los recuentos de esquistocitos por encima de 1% se correlacionan con el diagnostico de PTT. (22)

[FIGURE 3 OMITTED]

Trombocitopenia. Suele ser severa (conteos plaquetarios <20 x [10.sup.3]/L); sin embargo, las manifestaciones hemorragicas se limitan en la mayor parte de los casos a sindrome purpurico. El sangrado activo no es comun debido a la naturaleza trombotica de la lesion microvascular. Puede ser menos severa en los pacientes que se presentan con falla renal.

Fiebre. Poco frecuente, se encuentra en el 11-14% de los casos. La presencia de fiebre alta y escalofrios deberia orientar hacia sepsis mas que a PTT.

Sintomas neurologicos. Son frecuentes en la PTT, se pueden manifestar como confusion, cefalea generalizada, deficit motor focal, convulsiones, alteracion visual e incluso coma. Estos sintomas pueden ser fluctuantes y desorientar el enfoque clinico si se evalua el paciente en un momento de aparente mejoria. Un tercio de los pacientes no presentan alteraciones neurologicas al momento del diagnostico. (23)

Alteracion renal. Por lo general se asocia con uroanalisis normal o solo con proteinuria leve. (24) Este tipo de disfuncion renal es muy comun y esta presente en cerca del 88% de los pacientes. La hematuria microscopica, solo esta presente en el 15% de los pacientes afectados; en casos severos se puede observar falla renal aguda. Estas manifestaciones varian de acuerdo a la obstruccion de los capilares a nivel intraglomerular.

Otras manifestaciones. Los trombos plaquetarios y la hemorragia en el tejido cardiaco pueden llevar a muerte subita, arritmias, shock cardiogenico y falla cardiaca. (25) Aunque la alteracion patologica microvascular a nivel de miocardio es extensa, los sintomas suelen ser leves. En el electrocardiograma pueden aparecer distintos tipos de bloqueo cardiaco o alteracion inespecifica del ST-T. No es raro encontrar dolor abdominal por alteracion de la microcirculacion a nivel gastrointestinal. En la tabla 2 se pueden observar los principales diagnosticos diferenciales de esta entidad.
Tabla 2. Diagnostico diferencial de la purpura trombotica
trombocitopenica

Patologia          Sintomas en comun      Sintomas diferenciales

Sindrome           Trombocitopenia,   Infecciones gastrointestinales:
hemolitico         anemia hemolitica  E. coli 0157:H7, disenteria por
uremico            con                shigella, colitis hemorragica,
                   esquistocitosis    elevacion de la creatinina serica

Sindrome HELLP     Anemia hemolitica  Enzimas hepaticas elevadas
                   microangiopatica,
                   trombocitopenia

Preeclampsia       Trombocitopenia,   Hipertension, edema periferico,
                   proteinuria        incremento del Dimero D y
                                      disminucion de la antitrombina

Coagulacion        Trombocitopenia    Aumento del Dimero D, TPT y TP
intravascular                         alargados, de antitrombina y
consumo                               fibrinogeno
diseminada

Sindrome           Trombocitopenia    ANAs y anticuerpos
antifosfolipido                       antifosfolipidos positivos.
catastrofico

Sindrome de Evans  Trombocitopenia,   Coombs positivo, ausencia de
                   anemia hemolitica  sintomas isquemicos en
                                      organo terminal aunque no
                                      necesariamente si el
                                      paciente tiene LES activo

Trombocitopenia    Trombocitopenia    Trombosis en grandes venas y
inducida por                          arterias, anticuerpos
heparina                              antiplaquetarios

Lupus eritematoso  Trombocitopenia,   Marcadores de autoinmunidad
sistemico          anemia hemolitica  para LES, anemia hemolitica
                                      autoinmune, otros signos y
                                      sintom as de LES

Hipertension       Trombocitopenia    Cifras tensionales elevadas,
maligna                               papiledema y dano de organo blanco

Esclerosis         Trombocitopenia    Generalmente historia de
sistemica                             esclerosis sistemica,
progresiva                            hipertension, falla renal
                                      cronica y proteinuria

Microangiopatia    Trombocitopenia    Antecedente de trasplante
trombotica
asociada al
trasplante


Tratamiento

Plasmaferesis o intercambio plasmatico. Es el pilar del tratamiento en la PTT. Antes de su institucion, la mortalidad ascendia al 90% pero con su uso ha caido a menos del 20%. El procedimiento se tolera por lo general bien pero pueden ocurrir complicaciones potenciales entre el 12% y el 40% (tabla 3). La infusion de plasma diario es una alternativa pero el intercambio plasmatico es superior. Los objetivos de la plasmaferesis son la remocion de anticuerpos anti-ADAMTS13, de sustancias inflamatorias no especifica y de complejos inmunes circulantes; igualmente se busca la reposicion de la ADAMTS13.
Tabla 3. Complicaciones de la plasmaferesis

Complicacion                                    Condicionantes

Trastornos hemodinamicos              Segun la cantidad de sangre
                                      extraida

Alcalosis metabolica                  Relacionada con el aporte masivo
                                      de citrato

Hipocalcemia                          Parestesias, calambres, tetania.

Exantemas                             Por reaccion alergica

Infecciones                           En sitio de insercion de cateter o
                                      sistemicas.

Edema pulmonar                        Secundario a hipervolemia

Reacciones transfusionales al plasma  Fiebre, broncoespasmo,
                                      hipotension, dolor toracico,
                                      arritmias cardiacas, TRALI


La plasmaferesis se debe iniciar tan pronto como se sospecha la PTT ya que retrasos en el tratamiento aumentan la mortalidad. (26), (27) Se recomienda comenzar con regimenes de intercambio plasmatico diarios, segun la severidad y la respuesta se podria intensificar a dos sesiones diarias de 1 a 1.5 volumenes plasmaticos (40-60 mL/kg de peso corporal). Los tratamientos diarios deben continuar hasta la resolucion de la trombocitopenia y de las complicaciones neurologicas, la estabilizacion de la hemoglobina, y la normalizacion de la DHL, lo que indica la cesacion del proceso hemolitico. No es infrecuente que la disfuncion renal se corrija mas adelante en el curso de la enfermedad.

La terapia de intercambio de plasma se debe continuar por 2 a 3 dias despues de la normalizacion del recuento de plaquetas y de la DHL. Las recaidas de la PTT ocurren en al menos la tercera parte de los pacientes, con mas frecuencia entre la [1.sup.a] semana y el [1.sup.er] mes despues de la suspension de la plasmaferesis. La duracion de la plasmaferesis para lograr la remision es variable, en un estudio se requirieron en promedio 15.8 sesiones (rango 3-36). (28) La reposicion se debe realizar con PFC en lugar de albumina pero el plasma sobrenadante de crioprecipitado tambien es eficaz o aun superior segun algunos autores, pues este producto es pobre en FvW. (8), (28), (29)

Como este procedimiento requiere un buen acceso venoso, que puede implicar la insercion de un cateter venoso central, se recomienda infundir PFC entre tanto, a una dosis inicial de 30 mL/kg el primer dia seguido por 15 mL/kg/dia. Este tratamiento debe realizarse en un centro que cuente con el recurso de plasmaferesis diaria.

Tratamiento coadyuvante

Esteroides. Son muy empleados en PTT, pero no hay estudios clinicos controlados que respalden su beneficio. Se han empleado en combinacion con plasmaferesis. No hay consenso en la dosis, via de administracion y utilidad; sin embargo, dada la falta de datos en su contra, algunos recomiendan utilizar pulsos de metilprednisolona 1 g/dia IV por tres dias o prednisona 1-2 mg/kg de peso/dia hasta que se obtenga la remision. (23), (28)

Agentes antiplaquetarios. El uso de la aspirina es controversial, pero se podria considerar en dosis bajas si el recuento de plaquetas es superior a 50 x [10.sup.9]/L.

Inmunoglobulina. Algunos ensayos clinicos investigaron el papel de la inmunoglobulina intravenosa en los pacientes con PTT, en especial los que no respondieron al intercambio de plasma. Los informes son poco concluyentes.

Soporte. Se debe brindar medidas de apoyo, terapia de reemplazo renal en los casos necesarios y control de las convulsiones. La transfusion de globulos rojos se efectua segun la necesidad clinica. A pesar de la trombocitopenia severa, es importante evitar la transfusion de plaquetas si no hay un sangrado activo importante que lo amerite. Muchos informes indican que la transfusion de estas es seguida por deterioro clinico y a veces muerte rapida debido a la exacerbacion de la trombosis en la microcirculacion del sistema nervioso central, tal como se ha demostrado en los analisis post mortem. Todos los pacientes se deben suplementar con acido folico.

Terapia inmunosupresora. Algunos pacientes requieren un tratamiento adicional para lograr la remision. Series pequenas de casos han sugerido el uso de terapia inmunosupresora con rituximab, ciclofosfamida, vincristina y ciclosporina. No hay una guia para el uso de estos agentes en PTT. (30), (31)

Esplenectomia. Ha sido desarrollada no solo como un tratamiento primario en la PTT sino tambien como una segunda linea en pacientes que son refractarios al uso del PFC. (31), (32) Debido a los resultados variables obtenidos en el pasado no es muy empleada en la actualidad; sin embargo, una publicacion de tres pacientes que mostraron una remision continua luego de la esplenectomia, asociado a un aumento de los niveles de la ADAMTS13 y la correspondiente caida de los inhibidores, sugiere que puede ser una ayuda importante en los casos graves recurrentes o cronicos. (33)

Referencias

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Jose Domingo Torres Hernandez, MD *

Luis Guillermo Toro, MD *

* Seccion de Hematologia, Grupo de Investigacion en Trombosis, Departamento de Medicina Interna, Universidad de Antioquia, Medellin, Colombia.

Correspondencia: Dr. Torres, Calle 38A # 80-53, apartamento 405, Medellin, Colombia. E-mail: jdtorres1@gmail.com

Articulo recibido: julio 2 de 2008; aceptado: julio 14 de 2008.
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Title Annotation:Caso clinico
Author:Hernandez, Jose Domingo Torres; Toro, Luis Guillermo
Publication:MedUNAB
Article Type:Perspectiva general de la enferm
Date:Jul 1, 2008
Words:5023
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