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Psicofarmacologia en ninos, ninas y adolescentes: una aproximacion a la terapeutica.

Resumen

Los psicofarmacos representan una alternativa para el manejo de los principales trastornos mentales de inicio en la infancia o la adolescencia. Antes de iniciar cualquier medicamento siempre es necesaria una evaluacion cuidadosa del estado fisico y psicologico del nino, nina o adolescente. Ademas, es pertinente considerar el aspecto funcional de la familia. En este articulo se revisan y actualizan los aspectos mas relevantes del tratamiento farmacologico en menores de 18 anos. [Campo A, Avila G, Trillos E. Psicofarmacologia en ninos, ninas y adolescentes: una aproximacion a la terapeutica. MEDUNAB 2002; 5(15): 195-202].

Palabras clave: Psicofarmacos, trastornos mentales, ninos, adolescentes.

Introduccion

En la actualidad los trastornos mentales se identifican con mayor frecuencia en ninos, ninas y adolescentes. (1) Diferentes estudios muestran que cerca el 20% de la poblacion menor de 18 anos presenta algun trastorno mental, sin duda, representando un problema de salud publica y con repercusiones a largo plazo. (2, 3) No obstante, es preciso tener presente que de estos ninos, ninas y adolescentes la mayor parte no es llevada a consulta psiquiatrica por presentar sintomas leves que deterioran poco el funcionamiento academico, familiar y social de los afectados o que los padres se niegan a una valoracion por psiquiatria una vez remitidos por el medico general o el pediatra. (4-6) Ademas, algunos estudios informan que tanto medicos generales como pediatras tienen dificultad o poco entrenamiento para identificar el espectro de trastornos mentales que se pueden presentar durante la infancia y la adolescencia. (1, 7) Se ha observado que los pediatras muestran una alta especificidad y una baja sensibilidad para el diagnostico de los trastornos mentales en los pacientes que evaluan. (7, 8) De igual manera, independiente de la formacion, los medicos muestran una alta resistencia a remitir pacientes a valoracion psiquiatrica y con frecuencia remiten aquellos con sintomas conductuales disruptivos severos. (1, 9, 10)

Los ninos, ninas y adolescentes pueden presentar una gama amplia de trastornos; un grupo de trastornos de inicio y diagnostico frecuente en esta etapa del desarrollo es similar a algunos trastornos identificados en la vida adulta; no obstante, se observan algunas variaciones en la presentacion clinica explicada por las diferencias en la maduracion y el desarrollo cognoscitivo. (11) Una consideracion importante es el retraso mental, el cual constituye un grupo heterogeneo caracterizado por una capacidad intelectual significativamente inferior al promedio, es decir, coeficiente intelectual menor de 70 en pruebas estandarizadas. (12) Los ninos, ninas y adolescentes con retraso mental pueden reunir criterios para cualquier otro trastorno mental, eso significa que es muy frecuente la comorbilidad con deficit de atencion e hiperactividad, trastornos depresivos y trastornos psicoticos. (13, 14)

A continuacion presentaremos los psicofarmacos mas utilizados en ninos, ninas y adolescentes, considerando algunos aspectos farmacologicos importantes y las indicaciones mas aceptadas.

Psicofarmacos en ninos, ninas y adolescentes

Los psicofarmacos representan una de las alternativas para el abordaje integral de los trastornos mentales de inicio en la infancia y la adolescencia. (14) Otras alternativas o medidas complementarias son la terapia ocupacional, la terapia de familia, la psicoterapia individual cognoscitiva o conductual y las intervenciones en grupo. (15-19) La intervencion farmacologica precisa una evaluacion cuidadosa y minuciosa del estado fisico y mental del nino, nina o adolescente. Se deben identificar los sintomas, las conductas o los comportamientos que representan problema para el nino, nina o adolescente o para los padres. (20) Ademas, es necesario solicitar algunos examenes paraclinicos si no han sido solicitados por el medico remitente y otros de acuerdo con el medicamento que se considera iniciar. (14, 15)

Por lo general se inicia con el medicamento de primera eleccion, iniciando siempre con dosis bajas. Sin embargo, para la eleccion del farmaco a administrar se precisa tener presente la comorbilidad muy frecuente en este grupo etareo. (21)

Siempre es prudente informar al nino, nina o adolescente los beneficios, los efectos secundarios mas comunes y la frecuencia de los mismos, y la disponibilidad y efectividad de otras alternativas terapeuticas para los sintomasproblemas. (21) Igualmente, esta informacion se comparte con los padres y se deben aclarar todas las dudas, las inquietudes y los mitos mas comunes sobre la medicacion en estas edades, haciendo un balance del riesgobeneficio. (20, 22, 23)

Consideraciones farmacocineticas y farmacodinamicas

Como norma general, los ninos, ninas y adolescentes necesitan dosis proporcionalmente mayores a las administradas en poblacion adulta. (22, 24)

El metabolismo hepatico de los medicamentos es mas eficiente por mayor actividad de los procesos de oxidoreduccion y conjugacion. (25, 26) Asimismo, la funcion renal es mas efectiva debido a la mayor tasa de filtracion glomerular y existe menor volumen de distribucion representado por una menor cantidad de tejido adiposo. (22, 27) Ademas, se observa una menor absorcion del medicamento como consecuencia de la mayor acidez gastrica, aumentando la proporcion de droga ionizada que no se absorbe con facilidad. (23, 27) Finalmente, los ninos, ninas y adolescentes presentan concentraciones mayores de proteinas en liquido cefalorraquideo que puede limitar la disponibilidad de medicamento libre, responsable del efecto terapeutico; aunque este espacio no represente un gran de volumen de distribucion. (26)

Por otra parte, se ha observado que existen diferencias farmacodinamicas importantes entre ninos, ninas o adolescentes y adultos. (24-26, 28) Por ejemplo, durante la infancia, la ninez y la adolescencia es menos susceptibles a los efectos anticolinergicos de algunos medicamentos por la menor densidad de receptores muscarinicos; no obstante, se necesitan dosis significativamente menores de antipsicoticos por la alta densidad de receptores de dopamina que aumenta la posibilidad de efectos indeseables extrapiramidales. (15, 29)

Farmacos especificos

Se preciso con anterioridad que los medicamentos constituyen una alternativa dentro de las posibilidades de abordaje de los trastornos de inicio en la infancia, la ninez o la adolescencia. (14, 22, 30) Sin embargo, se ha identificado un grupo de trastornos en los cuales la estrategia farmacologica representa el pilar del manejo. (31)

Estimulantes. En este grupo se encuentran el metilfenidato, la dextroanfetamina y la pemolina. Es el metilfenidato el unico disponible en Colombia. Los estimulantes son los medicamentos de primera eleccion en el tratamiento farmacologico del trastorno por deficit de atencion e hiperactividad. (32-44)

El metilfenidato y sus congeneres son medicamentos que aumentan la liberacion de catecolaminas; ademas inhiben la recaptacion de las mismas. (45) De la misma forma, se ha informado que tienen un efecto dopaminergico directo sobre receptores tipo 4 de dopamina (D4) que explican en parte sus acciones farmacologicas. (32) El metilfenidato tiene un rango terapeutico estrecho y es imposible predecir la respuesta clinica a partir de factores como la edad del nino o nina, la masa corporal, el nivel de hiperactividad o desatencion o los niveles plasmaticos de metilfenidato. (33,35) De manera habitual, la dosis efectiva se encuentra entre 0.6 y 1.2 mg/kg/dia. Es preciso iniciar con dosis bajas y hacer los ajustes dependiendo la respuesta clinica y la tolerancia. (34-38)

Los efectos adversos guardan relacion directa con la dosis administrada. Los efectos secundarios mas comunes son disminucion del apetito, perdida de peso, dificultad para conciliar el sueno, dolor abdominal, cefalea, irritabilidad, llanto facil o estado de animo francamente depresivo, somnolencia e intranquilidad. (33-35)

Los estimulantes poseen efectos cardiovasculares con un discreto aumento de la frecuencia cardiaca y la presion arterial que por lo general no representan un riesgo importante. (33-40) La administracion de pemolina se puede asociar con la aparicion de hepatitis en un 2% aproximadamente de los casos, en la mayoria de los casos es leve y reversible con la suspension del medicamento. (31-37) De la misma forma, los estimulantes pueden inducir tics motores o vocales, los cuales tienden a desaparecer con la reduccion de la dosis o con el retiro del medicamento, por lo que no se aconseja administrar estimulantes en ninos, ninas y adolescentes con trastorno de Tourette y en otros trastornos por tics. (37-39)

Igualmente, los estimulantes a las dosis administradas no producen elevacion del estado de animo, en consecuencia es minimo la incidencia de dependencia fisica o psicologica, muy temida por los padres. (32, 38, 46) Por el contrario, algunos datos sugieren que el uso de estimulantes reduce en forma significativa el riesgo de abuso de sustancia. (34)

Antidepresivos. Los antidepresivos son un grupo disimil de farmacos de uso frecuente en un numero importante de trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia. (47-69) Estas sustancias inicialmente producen inhibicion de la recaptacion de dopamina, noradrenalina o serotonina. Los antidepresivos triciclicos han sido los mas utilizados. (32, 48) Por lo general, su administracion se asocia con efectos anticolinergicos y antihistaminicos molestos como vision borrosa, boca seca, constipacion, sedacion y aumento de peso. (39) Antes de iniciar un antidepresivo triciclico se debe solicitar un electrocardiograma basal y algunos durante el seguimiento puesto que se han informado casos de muerte subita, en particular con desipramina no disponible en el mercado colombiano. (49-51) Ademas, el manejo de los antidepresivos triciclicos debe ser cuidadoso por la posibilidad de intoxicacion con o sin intencion. (70)

Por su parte los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina como grupo muestra un menor numero de efectos indeseables comparados con los triciclicos. (52) Estos medicamentos pueden producir molestias gastricas, diarrea, cefalea, intranquilidad, mareos y escalofrios. (53)

De los antidepresivos con acciones dopaminergicas, bupropion es el unico disponible en Colombia y se emplea cada vez mas en esta poblacion. (54-56) Por sus acciones dopaminergicas puede agravar o precipitar la aparicion de tics en ninos y ninas susceptibles y se ha observado que puede inducir erupciones cutaneas en un 15% de los tratados. (55) Ademas, bupropion esta contraindicado en adolescentes con historia de trastornos de la conducta alimentaria y cuando existe historia de sindrome convulsivo. (31)

Los antidepresivos estan indicados para el manejo de los trastornos depresivos, trastorno por deficit de atencion e hiperactividad, trastornos de ansiedad y el trastorno obsesivo-compulsivo. (45, 57-69, 71, 72) Los antidepresivos triciclicos, particularmente la imipramina, ha mostrado eficacia en el manejo de ninos, ninas y adolescentes con enuresis y trastornos de sueno, de manera especifica parasomnia como pesadillas y terrores nocturnos. (73-75)

Es importante tener presente que durante los ultimos anos se ha cuestionado la eficacia de los antidepresivos triciclicos en el tratamiento de los trastornos depresivo en ninos, ninas y adolescentes. (51, 76) A pesar de la poca evidencia a favor los triciclicos se siguen considerando una alternativa farmacologica de segunda linea en trastorno depresivo mayor. (57, 58) Estudios mejor disenados muestran una mayor respuesta con fluoxetina y apoyan su uso como el medicamento de primera linea en el manejo de la depresion en esta poblacion. (77, 78)

Estabilizantes del estado de animo. Estos medicamentos estan indicados de manera principal en el manejo farmacologico profilactico del trastorno bipolar en ninos, ninas y adolescentes. (47, 79) El carbonato de litio y algunos anticonvulsivantes son los medicamentos empleados con este proposito. (31)

El carbonato de litio es medicamento de eleccion en la profilaxis del trastorno bipolar. Se administra en dosis que oscilan entre 10 y 30 mg/kg/dia. (14, 79) Se necesita monitoreo clinico y serico de los niveles de litio en sangre debido a su margen terapeutico estrecho y los riesgos de toxicidad. (79) Con niveles sericos entre 0.6 y 1.2 meq/l se consigue una buena respuesta clinica con buena tolerancia. (79) Los efectos indeseables mas comunes son la sedacion, poliuria y temblores. (79) En adolescentes puede precipitar brotes de acne. (14, 21)

Los anticonvulsivantes representan una miscelanea de sustancia con mecanismos de accion poco claros, estabilizan la membrana neuronal por inhibicion de los canales de sodio sensibles al voltaje, lo que modula la liberacion de neurotransmisores excitatorios como aspartato y glutamato. (22)

Los mas utilizados en psiquiatria de ninos, ninas y adolescentes son carbamazepina (5-20 mg/kg/dia) y acido valproico (15-60 mg/kg/dia). (55) De uso mas reciente, estan gabapentina (5-20 mg/kg/dia) y lamotrigina (5-10 mg/kg/ dia). (31) Los efectos secundarios mas frecuentes asociados con la administracion de anticonvulsivantes son la sedacion, nauseas, vomitos e intolerancia gastrica. (15, 21) Es menos frecuente observar, leucopenia, hepatitis o dermatitis exfoliativa; no obstante, se necesita control hematico y pruebas de lesion hepatica. (48)

Ademas de la indicacion en trastornos bipolares, los estabilizantes del estado de animo estan igualmente indicados en trastorno esquizoafectivo y pueden ser alternativas en casos de trastorno por deficit de atencion e hiperactividad que no responden o con baja tolerancia a metilfenidato.37 De la misma forma, han mostrado alguna utilidad clinica en manejo de trastornos de conducta para el control de sintomas como impulsividad o agresividad. (81, 82)

Ansioliticos. Los ansioliticos mas rapidos en su accion son las benzodiazepinas. Su mecanismo de accion se centra en que potencian el efecto del neurotransmisor inhibitorio mas importante, el acido gamma-amino-butirico o GABA. (59) Las benzodiazepinas mas seguras y utilizadas en ninos son alprazolam (0.01-0.1 mg/kg/dia), clonazepam (0.01-0.05 mg/kg/dia), diazepam (0.1-0.5 mg/kg/dia) y lorazepam (0.01-0.1 mg/kg/dia). (60) Los efectos secundarios mas comunes y limitantes de su uso son la sedacion, deterioro en el funcionamiento cognoscitivo y, de forma ocasional, desinhibicion o excitacion motora. (61) Es importante tener presente que los efectos ansioliticos rapidos pueden significar un riesgo de abuso y dependencia para pacientes adolescentes. (22)

Las benzodiazepinas estan indicadas para el manejo a corto plazo de trastorno de ansiedad de separacion, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de panico, disomnias y parasomnias. (48, 59-69, 72, 73)

Asimismo, la buspirona, una sustancia con acciones selectiva en el bloque de receptores de serotonina 1A (5-HT1A), ha mostrado utilidad en el manejo de sintomas de ansiedad. (59, 60, 62) Se administra en dosis que oscilan entre 0.2 y 0.5 mg/kg/dia, con efectos secundarios minimos y usualmente de corta duracion como nauseas, somnolencia e intranquilidad. (66) De la misma forma, esta sustancia puede ser util para potenciar el efecto de algunos antidepresivos en casos de severos de depresion. (61)

Antipsicoticos. Los antipsicoticos son un conjunto de medicamentos que basan su accion principal sobre el bloqueo de receptores de dopamina. (83, 84) Aunque estas sustancias metabolizan con mayor velocidad en la poblacion infantil, se precisan dosis menores para alcanzar el efecto terapeutico. (21) Ademas, los ninos y ninas presentan una especial susceptibilidad a los efectos secundarios mediada por una mayor densidad y sensibilidad de los receptores dopaminergicos. (14, 21, 84) Los antipsicoticos se pueden dividir en dos grandes grupos: los de primera generacion o clasicos como haloperidol y tioridazina, los mas usados en poblacion infantil y adolescentes; y los de segunda generacion o atipicos, formados por medicamentos de mas reciente introduccion con un perfil positivo de respuesta clinica y menor incidencia de efectos adversos extrapiramidales y de cambios en los niveles de prolactina. (31, 83) Los antipsicoticos de forma habitual se inician con dosis bajas y se aumentan en forma paulatina dependiendo la respuesta clinica y la tolerancia al farmaco. (22)

Los efectos secundarios indeseables mas frecuente son sedacion, deterioro cognoscitivo, aumento de peso, acne y movimientos extrapiramidales, dependiendo del farmaco especifico. (83-87) Los antipsicoticos estan indicados para el manejo de trastornos por tics, incluyendo trastorno de Tourette, trastorno autista, esquizofrenia de inicio en la infancia o la adolescencia y en algunos casos muy especificos de trastorno por deficit de atencion e hiperactividad y trastornos de conducta, considerando siempre el riesgo de discinesia tardia. (48, 85-94) La tioridazina, en particular en combinacion con metilfenidato, ha mostrado ser de gran utilidad para el manejo de la desatencion y la hiperactividad en ninos con retraso mental. (95, 96)

Anti-enureticos. La enuresis es un motivo de consulta frecuente que puede beneficiarse con la administracion de medicacion; sin embargo, se consiguen mejores resultados a largo plazo con intervenciones conductuales. (73, 74, 97)

La imipramina es un antidepresivo triciclico con mayor evidencia clinica de eficacia. (75) Otros medicamentos que han mostrado algunos resultados positivos son la desmopresina una sustancia que reduce en forma significativa la produccion de orina debido a su parentesco con la hormona antidiuretica. (73, 74) Se administra en dosis que oscila entre 0.2 y 0.6 mg/dia. Existe el riesgo de intoxicacion hidrica que se manifiesta por cefalea, nauseas, vomitos y convulsiones. (73)

De igual manera, la oxibutinina es un agente anticolinergico que disminuye la hiperactividad del musculo detrusor encontrada en algunos ninos y ninas con enuresis. (75) Se administra en horas de la noche en dosis entre 2.5-5.0 mg/dia. (73) Los ninos y ninas tratados se pueden quejar de vision borrosa, boca seca, constipacion, disminucion de la sudoracion, rubor facial y estado de animo deprimido. (73-75)

Otros medicamentos. La clonidina es un agonista [[alfa].sub.2]-adrenergico que inhibe la liberacion de noradrenalina. (98) La dosis usual oscila entere 150 y 300 mcg/dia, es decir, 3.0 a 4.0 mcg/kg/dia. (48) Los efectos adversos mas informados son sedacion, boca seca, epigastralgia, cefalea, nauseas, vomito, fotofobia, mareos, hipotension, arritmias cardiacas y sintomas depresivos. (31, 98) La clonidina es la segunda eleccion en trastornos por tics, ha evidenciado alguna utilidad despues de 8-12 semanas de administracion. (35, 47) De la misma manera, es una alternativa util en algunos casos de trastorno por deficit de atencion e hiperactividad. (48, 49) Generalmente, los beneficios se observan despues de un mes de tratamiento y los efectos son mayores sobre la hiperactividad, con menos efectos sobre la desatencion, al igual que los antidepresivos. (38, 98, 99)

Otro medicamento que tiene algunas indicaciones en psiquiatria de ninos, ninas y adolescentes es el propranolol. (52, 61, 65), 100 La dosis administrada puede oscilar entre 10 y 300 mg/dia (2-16 mg/kg/dia). Los efectos secundarios mas frecuentes y desagradables son cefalea, mareo y sincope, debido a la reduccion de la presion arterial y la frecuencia cardiaca. (52) De la misma forma, el propranolol tanto en adultos como en ninos, ninas y adolescentes puede inducir episodios depresivos mayores. (21) El propranolol puede ser util en el manejo de sintomas de anticipacion y autonomicos de ansiedad. (65) Asimismo, ha mostrado eficacia el control de la irritabilidad y la agresividad, en particular en ninos y ninas con trastornos generalizados del desarrollo o retraso mental. (21, 30, 61)

Un grupo de farmacos que ha mostrado alguna utilidad el manejo de sintomas de ansiedad y de trastornos del sueno son los antihistaminicos. (59, 95) Se han administrado ciproheptadina (10-20 mg/dia), difenhidramina (25-50 mg/ dia), hidroxicina (25-100 mg/dia) y prometazina (12.5-50 mg/dia) con buena respuesta a corto plazo. (61) Los efectos secundarios y la perdida de la eficacia por la tolerancia a las acciones antihistaminicas limitan su uso a sintomas situacionales. (59, 61)

Conclusiones

Los trastornos mentales afectan a una quinta parte de los ninos, ninas y adolescentes. Estos trastornos deben abordarse de manera integral, considerando tanto el evaluado y su desarrollo cognoscitivo como a los padres y su entorno sociocultural. Para el manejo de un grupo de sintomas los psicofarmacos representan la alternativa mas efectiva y segura. Es muy importante que medicos generales y pediatras identifiquen los trastornos mentales mas frecuentes e inicien el tratamiento farmacologico inicial, muchos pacientes no tienen acceso a servicios de psiquiatria y remitir solo que aquellos con pobre respuesta o que presenten comorbilidad. Siempre debe considerarse la posibilidad de otra opcion terapeutica con probada efectividad, perfil de efectos secundarios indeseables y hacer un balance cuidadoso de los riesgos y los posibles beneficios.

Summary

Psychopharmacology is an alternative for management of mental disorders among children and adolescents. Before starting any medication is always necessary a comprehensive clinical evaluations of physical and psychological status of child or adolescent. Additional, we must to keep in mind the family background. This article reviews and actualizes most important issues of pharmacological treatment in children and adolescents. Key words: Psychopharmacology, mental disorders, children, adolescents.

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* Medico Psiquiatra. Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad Autonoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.

** Medico Psiquiatra. Coordinadora Programa Infantil, Hospital Psiquiatrico San Camilo, Bucaramanga, Colombia. Correspondencia: Dr. Campo, Facultad de Medicina, Universidad Autonoma de Bucaramanga, Calle 157 # 19-55, Canaveral Parque, Bucaramanga. E-mail: acampoar@unab.edu.co Recibido: octubre 2 de 2002; aceptado: noviembre 5 de 2002

Adalberto Campo Arias *

Gisell Avila Camacho *

Elizabeth Trillos Sierra **
Tabla 1. Trastornos mentales de inicio en la infancia o la
adolescencia (DSM-1V)11

Trastornos

Del aprendizaje
De las habilidades motoras
De la comunicacion

Los generalizados del desarrollo

Por deficit de atencion y comportamiento
perturbador

De la ingestion y de la conducta alimentaria
de la infancia o la nioez

Por tics

De la eliminacion

Otros de la infancia, la nioez o la adolescencia:

* Ansiedad de separacion

* Mutismo selectivo

* Trastorno reactivo de la vinculacion de
la infancia o la nioez

* De movimientos estereotipados

Retraso mental

Tabla 2. Trastornos que se benefician primariamente con
psicofarmacos

Trastorno

Trastorno por deficit de atencion e hiperactividad

Trastornos depresivos

Trastornos de ansiedad

Trastornos psicoticos

Parasomnias

Enuresis

Tabla 3. Antidepresivos empleados en nioos, nioas y adolescentes

Medicamento              Dosis

Triciclicos
Amitriptilina    2.0-5.0 mg/kg/dia
Clorimipramina   2.0-5.0 mg/kg/dia
Imipramina       2.0-5.0 mg/kg/dia

Inhibidores selectivos de la recaptacion
          de serotonina

Citalopram       0.2-0.7 mg/kg/dia
Fluoxetina       0.2-1.0 mg/kg/dia
Fluvoxamina      0.5-4.0 mg/kg/dia
Paroxetina       0.2-0.7 mg/kg/dia
Sertralina       0.5-4.0 mg/kg/dia

              Otros

Bupropion        3.0-6.0 mg/kg/dia
Mirtazapina        15-30 mg/dia
Trazodona        1.0-5.0 mg/kg/dia
Venlafaxina      0.5-3.0 mg/kg/dia

Tabla 4. Antipsicoticos en ninos, ninas y adolescentes

Medicamento            Dosis maxima

Primera generacion
Haloperidol            1.0 mg/kg/dia
Tioridazina            5.0 mg/kg/dia

Segunda generacion

Clozapina              5.0 mg/kg/dia
Olanzapina              20 mg/dia
Risperidona            6.0 mg/dia
Quetiapina             600 mg/dia
Ziprasidona             80 mg/dia
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Title Annotation:TEMA PRACTICO
Author:Campo Arias, Adalberto; Avila Camacho, Gisell; Trillos Sierra, Elizabeth
Publication:MedUNAB
Date:Dec 1, 2002
Words:6392
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