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Proposal for an organizational model for the rehabilitation assistance of breast operated women/Proposta di un modello organizzativo dell'assistenza riabilitativa per le donne operate al seno.

PREMESSA

Per poter redigere questo Professional Issue (PI) sulla riabilitazione post-intervento chirurgico per carcinoma della mammella sono state lette e valutate numerose pubblicazioni scientifiche, revisioni sistematiche della letteratura, nonche le migliori linee guida adottate in Italia ed in altre nazioni.

E una proposta in ambito oncologico che si prefigge di garantire, su tutto il territorio dell'Azienda per i Servizi Sanitari n. 3 "Alto Friuli" della Regione Friuli-Venezia Giulia, omogenee modalita di trattamento riabilitativo con un accesso facilitato ad un percorso diagnostico e terapeutico guidato per tutte le pazienti.

La prima stesura, contenente tutte le raccomandazioni da seguire per la fase diagnostico/funzionale, i momenti riabilitativi e i controlli di follow-up, e stata esaminata dalle figure cliniche che si interessano del problema (Chirurgo, Fisiatra, Fisioterapista, Infermiere, Associazioni dei Malati) per meglio adattare alla realta aziendale le diverse indicazioni. Sara poi compito delle figure riabilitative promuovere la diffusione delle raccomandazioni, monitorare la loro applicazione mediante indicatori di qualita delle prestazioni erogate ed adottare i provvedimenti atti a rimuovere gli ostacoli che possano frapporsi alla loro realizzazione.

INTRODUZIONE

Il carcinoma della mammella, che e un tumore molto frequente anche nella nostra regione, ha mostrato in questi anni un significativo miglioramento della sopravvivenza, tanto che piU dell'80% delle donne colpite ha una sopravvivenza superiore ai 5 anni dalla diagnosi e questo dato si avvicina ai migliori risultati europei (complessivamente, la sopravvivenza per tumore della mammella a 5 anni e dell'87%, ma con valori vicini all'89% nel Centro-Nord Italia e all'85% nell'Italia del Sud) (1).

Questo indice ci consente di dedurre la buona qualita delle prestazioni di tutti gli operatori sanitari impegnati e l'efficacia dell'organizzazione dei servizi.

Anch'io come Fisioterapista mi occupo dal 1995 di questo problema: a questo interesse professionale si e aggiunta negli anni una preferenza per questo tema in un'ottica piU globale, che non guardi al recupero della sola menomazione fisica ma della serenita e della femminilita in toto. Causa di questa contagiosa passione sono state le volontarie del Comitato A.N.D.O.S. (Associazione Nazionale Donne Operate al Seno) di Tolmezzo (Udine) che con il loro entusiasmo e la loro dedizione mi hanno introdotta in un argomento fino ad allora sconosciuto e che, con la sua continua evoluzione scientifica, richiede sempre piU energie ed aggiornamento. Il frutto di questo interesse e questo PI: spero, con questa iniziativa, di contribuire ad ottenere un ulteriore miglioramento del servizio riabilitativo offerto dall'Azienda n. 3, che si ripercuotera anche sulla qualita della vita delle pazienti. Ringrazio quanti hanno concorso alla stesura di questo PI e mi auguro che possa essere un utile strumento di lavoro per tutti coloro che sono impegnati nel trattamento delle donne affette da tumore mammario per migliorare la qualita e le prestazioni in ambito di riabilitazione oncologica.

EPIDEMIOLOGIA

Nel mondo

Il cancro al polmone e il piU comune a livello mondiale, con 1.2 milioni di nuovi casi ogni anno, seguito dal cancro al seno con oltre 1 milione di casi; colon-rettale, 940.000; stomaco, 870.000; fegato, 560.000; cervice, 470.000; esofago, 410.000; testa e collo, 390.000; vescica, 330.000; linfoma maligno non-Hodgkin, 290.000; leucemia, 250.000; prostata e testicoli, 250.000; pancreas, 216.000; ovarico, 190.000; reni, 190,000; endometrio, 188.000; sistema nervoso, 175.000; melanoma, 133.000; tiroide, 123.000; faringe, 65.000; e la malattia di Hodgkin, 62.000 casi.

I tre principali tumori killer sono il tumore al polmone responsabile del 17,8% di tutte le morti per tumore, quello allo stomaco del 10,4% e del fegato dell'8,8%.

Fra i paesi industrializzati con i maggiori livelli di incidenza del cancro e possibile trovare: Usa, Italia, Australia, Germania, Olanda, Canada e Francia. I Paesi in via di sviluppo con la minore incidenza del cancro sono nell'Africa del Nord e nel Sud-Est asiatico.

Nel 2000 circa 400 mila donne sono morte di cancro alla mammella, circa l'1.6% di tutte le morti femminili dell'anno in esame. La proporzione di decessi causati dal cancro alla mammella appare ancora piU significativa nei Paesi ricchi dove rappresenta il 2% dei decessi, mentre nei Paesi poveri lo 0.5%.

La buona notizia e che il tasso di mortalita causato dal tumore al seno sta iniziando a diminuire in Nord America, nell'Europa occidentale e in Australia (i tassi di sopravvivenza a 5 anni sono piU alti del 75% nei Paesi piU sviluppati) grazie soprattutto ai miglioramenti dei programmi di trattamento quali la chemioterapia, il tamoxifene e della diagnosi precoce: c'e infatti una provata evidenza che il recente declino nella mortalita per cancro osservato in molti Paesi sia correlato in modo significativo a una diagnosi precoce. Motivi di questo successo non sono solo i miglioramenti nell'osservazione (mammografia, risonanza magnetica e tomografia computerizzata), ma anche un piU alto grado di consapevolezza della malattia e programmi educativi sui tipici sintomi precoci.

Una recente analisi di un gruppo di lavoro dello IARC (International Agency for Research on Cancer) ha concluso che, in condizioni di trial, la mammografia puo ridurre la mortalita del cancro al seno del 25-30% e che in programmi di screening a livello nazionale una riduzione del 20% sia una previsione realistica.

II rapporto afferma che l'epidemia di cancro al seno e causata da diversi fattori, inclusa la storia familiare, la predisposizione genetica, le radiazioni in funzione del tasso di esposizione; inoltre lo stile di vita occidentale e caratterizzato da una dieta altamente calorica, ricca di grassi, carboidrati raffinati e proteine animali, combinata con una bassa attivita fisica, che risulta in uno squilibrio energetico globale. E associato inoltre a una moltitudine di condizioni di malattia, inclusa l'obesita, il diabete, malattie cardiovascolari, ipertensione arteriosa e cancro.

Tumori maligni tipici delle societa ricche sono il cancro al seno, al colon-retto, all'utero (carcinoma dell'endometrio), cistifellea, reni e adenocarcinoma dell'esofago. Il cancro alla prostata e anche fortemente relazionato allo stile di vita occidentale. L'obesita si sta diffondendo epidemicamente in tutto il mondo. Essa evidenzia un cronico squilibrio energetico ed e un fattore indipendente di predizione di un aumentato rischio di cancro, particolarmente di carcinomi dell'endometrio uterino, dei reni e della cistifellea.

Nei Paesi sviluppati, la probabilita di avere una diagnosi di cancro e due volte piU elevata che nei Paesi in via di sviluppo. Tuttavia, nei Paesi ricchi, circa il 50% dei malati di cancro muore della malattia, mentre nei Paesi in via di sviluppo l'80% delle vittime di tumore, al momento della diagnosi, hanno forme incurabili all'ultimo stadio, evidenziando il bisogno di programmi diagnostici molto piU efficaci.

Le ragioni principali del peso sempre maggiore del cancro nelle societa ricche stanno nell'avvio anticipato nell'assunzione di tabacco, nell'esposizione da piU tempo ad agenti cancerogeni negli ambienti di lavoro, l'alimentazione e lo stile di vita occidentale.

Tuttavia, con la crescente ricchezza e industrializzazione, anche molti Paesi poveri stanno vivendo rapidi cambiamenti negli stili di vita che incrementeranno grandemente il loro futuro carico di malattie; infatti, una volta considerata una malattia "occidentale", si calcola che piU del 50 per cento del carico mondiale del cancro, in termini sia di numero di casi che di morti, gia avviene nei Paesi in via di sviluppo. In questa occasione, il cancro e emerso come un grave problema di salute pubblica nei Paesi in via di sviluppo per la prima volta, pareggiando il suo effetto nei Paesi industrializzati (2).

In Italia

L'Italia ha una frequenza di neoplasie sia nell'uomo che nella donna simile o piU elevata rispetto ai Paesi Nord-Europei e agli Stati Uniti. I valori di sopravvivenza sono sostanzialmente in linea con quelli dei Paesi Nord-Europei e degli Stati Uniti e Australia.

Da molti anni l'Associazione Italiana dei Registri Tumori (AIRTUM) (3) contribuisce a costruire la rete dei Registri di tumori di popolazione, servizi che operano per studiare l'epidemiologia del cancro nelle diverse regioni italiane.

Escludendo i carcinomi della cute, il tumore piU frequente--nel totale uomini e donne--risulta essere quello del colonretto, con oltre 50.000 nuove diagnosi stimate per il 2012, seguito dal tumore della mammella con 46.000 nuovi casi, di cui il 99% nelle donne; seguono il tumore del polmone con 38.000 casi (dei quali un quarto nelle donne) e il tumore della prostata con 36.000 casi.

Dividendo i dati per sesso, tra le donne il tumore della mammella e il piU frequente, rappresentando il 29% di tutti i tumori, seguito dai tumori del colon-retto (14%), del polmone (6%), del corpo dell'utero (5%) e della tiroide (5%). I dati dell'Istituto nazionale di statistica (ISTAT) indicano per il 2009 (ultimo anno al momento disponibile) circa 175.000 decessi attribuibili a tumore--tra gli oltre 588.000 decessi verificatisi in tale anno. I tumori sono la seconda causa di morte (30% di tutti i decessi), dopo le malattie cardio-circolatorie (38%). Il peso dei tumori e piU rilevante tra gli uomini, dove causano un numero di decessi leggermente superiore a quello per malattie cardio-circolatorie (34%) rispetto alle donne (25% dei decessi).

Nella tabella 1 sono indicati i tumori piU importanti come causa di morte. Tra gli uomini, il carcinoma del polmone e la prima causa di morte oncologica in tutte le fasce di eta, rappresentando il 15% dei decessi tra i giovani (0-49 anni), il 31% tra gli adulti (50-69 anni) e il 26% tra gli ultrasettantenni.

Tra le donne, il tumore della mammella si colloca al primo posto in tutte le fasce di eta rappresenta il 28% dei decessi tra le giovani, il 21% tra le adulte e infine il 14% tra le donne in eta superiore a 70 anni, come evidente nella tabella 2.

Mortalita

Dalla fine degli anni Ottanta si osserva una moderata, ma continua tendenza alla diminuzione della mortalita per carcinoma mammario (--1,7% all'anno), attribuibile ad una piU alta sensibilita e anticipazione diagnostica e ai progressi terapeutici. Le differenze di mortalita osservate tra le diverse macro-aree italiane sono abbastanza omogenee, con un tasso standard di 25,1 casi/100.000 al Nord, 21,0 casi/100.000 al Centro e 24,4 casi/100.000 al Sud-Isole ed un conseguente rapporto mortalita/incidenza piU sfavorevole per le regioni meridionali.

Sopravvivenza

La sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi, indipendentemente da altre comorbilita, e in moderato e costante aumento da molti anni (81% per le donne ammalate dal 1990 al 1994, 85% dal 1995 al 1999, 87% dal 2000 al 2004), in relazione a diverse variabili, tra cui l'anticipazione diagnostica (screening) e il miglioramento delle terapie. La buona prognosi a lungo termine della malattia presenta inoltre un andamento costante nel tempo: ad un anno dalla diagnosi la probabilita di sopravvivere altri 5 anni aumenta lievemente, cosi come a 5 anni dalla diagnosi. Anche per la sopravvivenza sono presenti differenze geografiche tra le varie aree del Paese, sia pure in misura minore rispetto al passato, ma con la persistenza di una situazione piU sfavorevole per le regioni meridionali (81% a 5 anni contro l'85-87% del Centro-Nord, dati standardizzati per eta) (5).

In Friuli-Venezia Giulia

La regione Friuli-Venezia Giulia (FVG), Nord-Est Italia, ha un'area di 7.858 kmq (pari al 2,6% del suolo italiano) ed e suddivisa amministrativamente in 4 province (Trieste, Udine, Pordenone e Gorizia), 218 Comuni, 6 Aziende per i servizi sanitari (ASS), due Aziende Ospedaliero-Universitarie (AOU), una Azienda Ospedaliera e due Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (I.R.C.C.). La popolazione residente al 31.12.2009 e pari a 1.237.050 abitanti: il 21.4% della popolazione ha oltre 65 anni di eta.

Il Registro Tumori (RT) del Friuli-Venezia Giulia, istituito nel 1998 quale importante strumento del servizio sanitario regionale per la lotta contro i tumori, e una struttura dell'Agenzia Regionale della Sanita del Friuli-Venezia Giulia. Per il suo funzionamento, si avvale del contributo scientifico del I.R.C.C.--Centro di Riferimento Oncologico di Aviano (PN), cui e affidata la direzione scientifica, e del Dipartimento di Scienze Cliniche Morfologiche e Tecnologiche dell'Universita di Trieste (5).

Il RT-FVG registra tutti i nuovi casi di tumore maligno incidenti nella popolazione residente nella Regione. Il modello di registrazione utilizzato dal RT-FVG e quello cosiddetto "automatico", in cui il sistema informativo di partenza e costituito dal data warehouse epidemiologico regionale nel quale sono contenute e relazionate le informazioni raccolte dal Sistema Informativo Sanitario Regionale.

Le principali basi dati utilizzate sono quelle relative alle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO), ai referti di Anatomia Patologica (AP), alle schede di Mortalita Generale (MG), all'anagrafe dei residenti (A) e ai dati di incidenza tumorale precedentemente raccolti dal RT-FVG.

L'ultima pubblicazione riguarda il periodo 1999-2003 nella quale sono stati esaminati i casi incidenti di tumore rilevati dal Registro Tumori del Friuli-Venezia Giulia nella popolazione residente delle quattro province e nelle sei Aziende Socio-Sanitarie (ASS) del Friuli-Venezia Giulia (Tabella 3). Per le donne, la distribuzione percentuale dei tumori nel Friuli-Venezia Giulia era sovrapponibile a quella registrata dal pool dei registri tumori italiani. Poco meno di un terzo (il 29.7%) dei tumori femminili era costituito dal carcinoma della mammella (era il 29.2% nel pool dei registri tumori italiani), mentre il 13% erano tumori del colon-retto (contro il 13.5%). I tumori ematologici, i tumori dell'utero, del polmone e dello stomaco costituivano le altre sedi con almeno il 5% delle nuove diagnosi di tumore nelle donne, in Friuli-Venezia Giulia cosi come negli altri registri tumori italiani (Tabella 4).

Per quanto riguarda il confronto delle sedi neoplastiche sulle quali e possibile agire con campagne di screening, va notato, nelle donne del Friuli-Venezia Giulia, un netto eccesso di incidenza per carcinoma della mammella ed un aumento piU contenuto per il carcinoma della cervice uterina.

[FIGURE 1 OMITTED]

[FIGURE 2 OMITTED]

Nell'A.S.S.3 "Alto Friuli"

I grafici e le tabelle seguenti prendono in considerazione gli interventi di quadrantectomia e mastectomia radicale eseguiti nei due presidi ospedalieri (Tolmezzo e Gemona del Friuli) dell'A.S.S. n. 3 dal 2010 al 2012:

OBIETTIVI

Lo scopo di questo PI e di evidenziare, attraverso una revisione della letteratura esistente, i trattamenti riabilitativi di provata efficacia, da effettuare prima e dopo un intervento chirurgico per carcinoma mammario, con l'obiettivo di:

* giungere alla stesura di adeguate procedure da adottarsi in maniera omogenea in tutto il territorio dell'Azienda 3 "Alto Friuli", modificando, se necessario, l'organizzazione dell'offerta in essere,

* mantenere il controllo ed il coordinamento delle attivita perseguendo gli obiettivi aziendali.

MATERIALI E METODI

Al fine di giungere alla stesura di adeguate procedure, supportate da evidenze scientifiche di provata efficacia sono state analizzate riviste del settore quali ad es. Rivista Medica, Riabilitazione Oggi, Informandos, atti di convegni, protocolli aziendali, linee guida regionali del S.S.N. ed Opuscoli di consigli per pazienti sottoposti a mastectomia in Istituti pubblici e privati.

E stata condotta un'analisi della letteratura sulla banca dati biomedica Pubmed. Le parole-chiave utilizzate sono state "breast cancer AND physical therapy effectiveness" (tutte le altre stringhe utilizzate con termini Mesh hanno prodotto dei duplicati). In seguito la bibliografia selezionata e stata analizzata criticamente e, attraverso un processo di sintesi, si e giunti alle conclusioni.

L'intento principale e stato quello di verificare i presupposti scientifici delle metodiche e dei trattamenti attualmente di maggiore diffusione; si e pertanto analizzato la letteratura secondo due grossi capitoli: l'efficacia dell'esercizio fisico e dei trattamenti di fisioterapia piU utilizzati e la prevenzione del linfedema.

RISULTATI

Esercizio fisico e trattamenti piU diffusi

Yoga e Tai-Chi

Sebbene determinino degli effetti fisici e psicologici positivi nelle mastectomizzate, Yoga e Tai-Chi hanno risultati sovrapponibili a tutte le altre metodiche di assistenza sanitaria ed esercizio fisico; inoltre non ci sono ancora studi di efficacia sufficientemente rigorosi in proposito (6,7).

Tens

Non ci sono differenze significative tra le donne trattate con Tens e quelle trattate con placebo per dolore cronico secondario a mastectomia. Emerge chiaramente che sono necessarie ulteriori ricerche per guidare la pratica clinica e grandi studi multicentrici RCT per valutare il valore della Tens nella gestione del dolore correlato al cancro (8,9,10).

Riflessologia

Uno studio clinico randomizzato (RCT) e tre studi clinici controllati randomizzati (CCT) riguardanti la riflessologia hanno incontrato i criteri di inclusione. Lo studio randomizzato, nel quale la riflessologia e stata confrontata con supporti di auto-iniziativa, ha mostrato differenze significative in termini di qualita della vita e dell'umore. I tre CCT hanno testato la riflessologia rispetto al non trattamento o al semplice riposo. Tuttavia, essi hanno un alto rischio di bias. Collettivamente, i dati esistenti non convincono che la riflessologia sia efficace per la cura del cancro al seno sebbene tutti abbiano suggerito effetti favorevoli della riflessologia sul dolore, nausea e vomito indotti da chemioterapia. Sono necessari studi ulteriori di alta qualita metodologica, e comprendenti interventi di controllo adeguati (11).

Agopuntura

Alcuni studi hanno esaminato l'efficacia dell'agopuntura su disturbi derivanti da terapie antitumorali tra cui la sindrome vasomotoria indotta da chemioterapia, nausea e vomito, linfedema, dolore post-operatorio, dolori articolari e leucopenia. Le stimolazioni utilizzate comprendevano agopuntura tradizionale, digitopressione, elettroagopuntura e l'uso di un dispositivo magnetico sui punti di agopuntura. Nel complesso, 23 studi (88%) hanno prodotto risultati positivi su almeno una delle condizioni esaminate. Tuttavia, solo nove studi (35%) erano di alta qualita. Tre studi clinici di alta qualita hanno rivelato che la stimolazione del P6 (NeiGuang) e stata benefica perla nausea ed il vomito indotti da chemioterapia, soprattutto in fase acuta. Per altri eventi avversi, la qualita di molti studi identificati e scarsa; percio non possono essere fatte osservazioni conclusive. Altri studi ben progettati con una metodologia rigorosa sono necessari per valutare l'efficacia degli interventi di agopuntura sulla gestione dei sintomi di angoscia (12).

Esercizio fisico

Esistono molte revisioni sistematiche che indicano che l'esercizio fisico puo avere effetti benefici a diversi periodi di follow-up sulla qualita della vita (per esempio sull'autonomia fisica, il ruolo sociale, la fatica). Gli effetti positivi dell'esercizio fisico sono piU pronunciati con programmi di esercizio di intensita moderata o vigorosa rispetto a quelli di lieve intensita. I risultati positivi devono pero essere interpretati con cautela a causa della eterogeneita dei programmi di esercizio testati e degli indicatori utilizzati per valutare la qualita di vita poiche il rischio di bias e elevato in molte prove. Sono necessarie ulteriori ricerche per studiare come mantenere gli effetti positivi dell'esercizio fisico nel corso del tempo e per determinare gli attributi essenziali dell'esercizio (modalita, intensita, frequenza, durata) (13). Secondo Loprinzi e Cardinal (14) motivare le donne con cancro al seno ad impegnarsi in una regolare attivita fisica puo essere una sfida enorme dati gli effetti collaterali dei trattamenti. L'obiettivo della loro revisione e quello di riassumere brevemente le prove di recenti ricerche esaminando l'influenza dell'attivita fisica sugli effetti collaterali che si verificano piU comunemente durante il trattamento del cancro al seno. Nel complesso, le evidenze della ricerca attuale indicano che la partecipazione regolare ad attivita fisica dopo la diagnosi di tumore al seno puo ridurre gli effetti collaterali piU comuni della terapia adiuvante tra cui stanchezza, depressione, alterata qualita della vita, riduzione della forza muscolare, diminuzione della capacita aerobica e aumento di peso.

Chan, Lui e So (15) hanno compiuto un riesame dell'efficacia dei programmi di esercizio sulla mobilita della spalla e sul linfedema post-operatorio in pazienti con carcinoma mammario con dissezione dei linfonodi ascellari. Sei studi randomizzati e controllati sono stati inclusi nella revisione. Le conclusioni sono che l'introduzione precoce di esercizi fisici non ha influenzato l'incidenza di linfedema post-operatorio, ma e stata preziosa per impedire il peggioramento del range di movimento della spalla. Le loro conclusioni sono che sono necessari ulteriori studi per indagare il momento ottimale per l'avvio di esercizi all'arto superiore dopo questo intervento chirurgico; il personale sanitario ha un ruolo importante per educare e incoraggiare le pazienti a praticare questi esercizi per accelerare il recupero. Secondo McNeely et al. (16) l'esercizio fisico puo portare a un miglioramento clinicamente significativo nel ROM (range of movement) della spalla. Nel periodo post-operatorio, la priorita dovrebbe essere data alla precoce attuazione di esercizi (1[degrees]-3[degrees] giorno), anche se questo approccio deve essere attentamente valutato rispetto al potenziale di aumento del volume e della durata del drenaggio dalla ferita. Anche secondo questi autori sono necessari studi di ricerca di alta qualita che vadano a monitorare attentamente i fattori di prescrizione dell'esercizio (ad esempio intensita). In accordo con gli autori sopraccitati Kilbreath (17) sostiene che l'esercizio post-operatorio precoce migliora la gamma di movimento della spalla nelle donne operate rispetto all'esercizio fisico ritardato, ma aumenta il volume di drenaggio della ferita e la sua durata.

Duijts et al. (18) hanno voluto valutare l'effetto delle tecniche comportamentali e dell'esercizio fisico sul funzionamento psico-sociale e sulla qualita di vita salute-correlata (HRQoL) in pazienti sopravvissute al cancroal seno. Hanno condotto una meta-analisi per quantificare gli effetti degli interventi comportamentali e dell'esercizio sulla fatica, la depressione, l'ansia, l'immagine corporea, lo stress. I risultati indicano che le tecniche comportamentali e l'esercizio fisico migliorano il funzionamento psico-sociale e HRQoL nelle pazienti con cancro al seno. Ricerche future sono necessarie per studiare meglio l'effetto dell'esercizio fisico sullo stress in pazienti con carcinoma mammario.

Alcuni studi hanno esaminato gli effetti dell'attivita fisica nella riduzione della fatica correlata al cancro (ormai riconosciuta come un sintomo importante associato al cancro ed al suo trattamento) senza giungere a conclusioni definitive in merito alla sua efficacia; Cramp e Daniel (19) e McNeely (20) con i loro rispettivi studi hanno determinato che l'esercizio fisico puo essere considerato una utile strategia nella gestione della fatica durante e dopo la terapia del cancro. Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare il tipo ottimale, l'intensita e la tempistica dell'esercizio. Si puo pertanto dedurre che tutti gli autori riconoscono all'attivita motoria un ruolo fondamentale nella riabilitazione della donna operata al seno, con molte domande pero ancora aperte riguardo intensita, frequenza, modalita e durata dell'esercizio. Uno studio importante al proposito e quello denominato "Better exercise adherence after treatment for cancer (BEAT Cancer)" di Rogers et al. (21). BEAT e uno studio che si propone di modificare il comportamento riguardo l'inattivita fisica tra le donne sopravvissute al cancro al seno. Programmi di attivita fisica adeguati dovrebbe essere offerti a queste pazienti (se non presentano controindicazioni mediche) in quanto e stata dimostrata l'associazione tra attivita fisica e riduzione del rischio di recidiva di cancro al seno (35%) e mortalita (46%) (22).

Consultando le ACS Guidelines (Linee Guida dell'American Cancer Society) ci si imbatte in un importante lavoro di Harris et al (23). Il primo obiettivo del loro lavoro e stato quello di riassumere e sintetizzare le raccomandazioni di linee guida, pubblicate tra il 2001 e il 2011, riguardanti le limitazioni agli arti superiori, linfedema, dolore, stanchezza, neuropatia periferica indotta da chemioterapia, cardiotossicita correlata al trattamento, la salute delle ossa e controllo del peso.

La loro recensione ha riassunto e sintetizzato le raccomandazioni di 19 linee guida rilevanti per la riabilitazione del cancro al seno, pubblicate nel corso del decennio precedente e reperite in Medline, Google, Pedro, Cinahl, Ovid, ecc. e valutate utilizzando lo strumento Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation-AGREE II24.

A causa della scarsita di linee guida contemporanee in 2 settori chiave quali la disabilita degli arti superiori ed il linfedema sono urgentemente necessarie la disponibilita di nuove e rigorose ricerche in queste aree che portino a linee guida aggiornate.

Il modello descritto in questo studio fornisce un quadro eccellente entro cui orientare lo sviluppo di aggiornamento di tali linee guida.

a) Raccomandazioni per la riabilitazione dell'arto superiore:

* deve essere fatta una valutazione preoperatoria bilaterale della funzionalita degli arti superiori per fornire una linea di base prima dei trattamenti,

* la terapia fisica post-operatoria dovrebbe iniziare il primo giorno dopo l'intervento,

* la prima settimana dopo l'intervento chirurgico deve essere incoraggiata una gamma leggera di esercizi di movimento,

* esercizi attivi di stretching possono essere iniziati una settimana dopo l'intervento chirurgico, o quando il drenaggio viene rimosso e devono essere continuati per 6/8 settimane o fino al raggiungimento del range completo di movimento,

* le donne dovrebbero essere istruite anche al massaggio del tessuto cicatriziale,

* valutazioni post-operatorie dovrebbe avvenire regolarmente fino a 1 anno dopo l'intervento chirurgico,

* esercizi di rinforzo muscolare con resistenza progressiva possono essere iniziati con pesi leggeri (0,5-1 kg) entro 4/6 settimane dopo l'intervento,

* una corretta igiene ed evitare traumi al braccio sono fattori importanti per ridurre al minimo i rischi di infezioni e linfedema,

* specifici fattori correlati all'intervento contribuiscono a ridurre i rischi di complicanze: minimizzare la misura di dissezione ascellare e prevenire le infezioni possono aiutare a prevenire lo sviluppo di linfedema,

* in generale, le iniezioni, vaccinazioni, venipuntura, e l'accesso per via endovenosa dal lato dell'intervento se possibile vanno evitate. Ci sono pero alcune prove (livello V) che tali restrizioni possono essere meno coercitive. Esistono molti suggerimenti in materia di igiene, ma c'e poco letteratura scientifica a sostegno di queste restrizioni,

* elettroterapia: trattamento laser, stimolazione elettrica, onde e terapia termale non sono raccomandati in questo momento a causa di insufficienti prove per il loro uso e non ci sono pubblicate precauzioni e controindicazioni per il loro utilizzo in persone con neoplasie. Gli ultrasuoni sono controindicati sui siti di possibili metastasi in donne con una storia di cancro al seno,

* attivita fisica: e ragionevole incoraggiare tutti i pazienti ad impegnarsi in un livello moderato di attivita fisica durante e dopo il trattamento del cancro, ad esempio 30 minuti di attivita moderata la maggior parte dei giorni della settimana. Esercitarsi piU volte a settimana (compresi passeggiare, bicicletta, esercizi di resistenza, o una combinazione di aerobica ed esercizi di resistenza) puo essere efficace nel ridurre la fatica durante e dopo il trattamento del cancro.

b) Programma di esercizio che deve essere individualizzato in base all'eta del paziente, sesso, tipo di tumore, ed il livello di forma fisica.

Il programma dovrebbe iniziare ad un basso livello di intensita ed essere modificato progressivamente, a seconda del paziente:

* dolore: e probabile che sia sollevato o migliorato con modalita fisiche tali come supporti per la deambulazione, cura delle posture, fisioterapia, riposo o la stimolazione all'attivita, Tens, agopuntura; per una migliore gestione del dolore mediante le modalita fisiche si raccomanda di consultare Fisioterapisti e Terapisti Occupazionali,

* altri interessanti spunti del lavoro di Harris e colleghi riguardano la fatica, il trattamento farmacologico del dolore, il controllo del peso, la valutazione e la gestione del linfedema, di cui si trattera piU avanti.

Nel loro articolo Stout et al. (25) propongono un modello prospettico di riabilitazione e successivo follow-up per le donne operate di cancro al seno.

Il modello si prefigge di ottimizzare la presa in carico nelle varie fasi (pre-operatoria, post-operatoria e successivi controlli) di quell'80% e piU di pazienti con una piena aspettativa di vita e che pertanto devono affrontarla con piene capacita funzionali e senza disabilita che possono essere facilmente identificate e rimediate con modelli di cura e follow-up come questo:

Ancora nella rivista Cancer (26) troviamo il lavoro di Hayes et al. (27) sulle affezioni dell'arto superiore: lo scopo di questo lavoro e quello di esaminare l'incidenza di sintomi, dei metodi per la diagnosi, la prevenzione e le strategie di trattamento dopo il cancro al seno.

[FIGURE 3 OMITTED]

Tale situazione e tipicamente caratterizzata dalla presenza di sintomi sensoriali e/o motori e disturbi come dolore, debolezza, senso di oppressione, scarso range di movimento, paralisi dei nervi, schemi di movimento e/o di reclutamento muscolare alterati, parestesie, edema del braccio e/o della mammella del lato interessato.

Una percentuale variabile tra il 10% e il 64% delle donne riferisce alcuni tra questi sintomi tra i 6 mesi e i 3 anni dopo l'intervento e circa il 20% sviluppa linfedema. Queste comorbilita della parte superiore del corpo sono associate ad alterazioni nell'uso degli arti superiori ed i loro effetti avversi influenzano negativamente e profondamente tutti gli aspetti della vita quotidiana nella sfera psico-sociale e quindi la qualita della vita.

UNA COMPLICANZA IMPORTANTE: IL LINFEDEMA

Probabilmente, il linfedema e considerato come la piU temuta e problematica delle complicanze; anche se puo essere transitorio per alcune, le donne che presentano linfedema lieve sono ad aumentato rischio di sviluppare linfedema moderato o grave. L'eziologia della morbilita sembra essere multifattoriale, i fattori di rischio piU consistenti sono quelli associati con l'estensione dell'intervento. Tuttavia, i fattori di rischio noti non sono sufficienti a delineare una distinzione tra le donne che svilupperanno linfedema dalle altre. Vi sono evidenze scientifiche a sostegno della curabilita con terapia fisica, della sorveglianza regolare in occasione delle cure/visite ordinarie previste per le donne con cancro al seno, in modo che la diagnosi precoce della complicanza contribuisca ad una piU efficace gestione e prevenzione della progressione di questa condizione.

La stringa utilizzata sul database Pubmed per la ricerca e stata: "Prevention of lymphoedema after axillary surgery for breast cancer"; i filtri attivati: Randomized Controlled Trial, Meta-Analysis, Review, published in the last 5 years; sono risultati 9 articoli, di cui 7 utili inerenti la fisioterapia. Trattando di linfedema e opportuno riprendere prima di tutto le raccomandazioni di Harris et al. (23):

* le evidenze scientifiche sostengono la necessita di diagnosi precoce e di terapia del linfedema per ridurre il disagio della paziente,

* la misurazione di entrambe le braccia nel pre e postoperatorio sono utili per la valutazione e la diagnosi di linfedema. Le misure devono essere prese in 4 punti: all'articolazione metacarpo-falangee, ai polsi, 10 cm distalmente dall'epicondilo laterale e 12 centimetri prossimamente all'epicondilo laterale del gomito,

* i medici dovrebbero registrare i sintomi di pesantezza, senso di oppressione o gonfiore al braccio interessato. Una differenza di piU di 2 cm in uno dei 4 punti di misurazione giustifica il trattamento del linfedema, a condizione che siano state escluse come cause della tumefazione un'evoluzione del tumore, un'infezione, una trombosi venosa ascellare,

* i professionisti dovrebbero incoraggiare l'uso a lungo termine di bracciali di compressione da parte delle donne con linfedema. Le pazienti devono essere informate che il linfedema e una condizione permanente e che gli indumenti di compressione devono essere indossati su base giornaliera, dalla mattina alla sera rimuovendoli prima di coricarsi. Le donne possono aspettarsi la stabilizzazione e/o un modesto miglioramento del linfedema con l'uso dell'indumento. La Supportive Care Guidelines Group (compagnia di assicurazioni) approva le raccomandazioni del Comitato Direttivo per le linee guida di pratica clinica per la cura e il trattamento del cancro al seno: l'uso di indumenti di compressione e coerente con cio che e comunemente praticato clinicamente,

* si consiglia l'uso di bendaggi di compressione e l'applicazione sistematica di bende a corta estensibilita con vari tipi di imbottitura,

* l'insieme di fisioterapia, drenaggio linfatico manuale, compressione e massaggio sono associati con la riduzione di volume,

* uno studio randomizzato ha dimostrato una tendenza a favore della compressione pneumatica (pressoterapia) rispetto a nessun trattamento. Ulteriori studi randomizzati sono necessari per determinare se la compressione pneumatica offre vantaggi supplementari rispetto ai soli indumenti di compressione,

* la terapia decongestionante combinata e il trattamento raccomandato per il linfedema.

Ci sono alcune prove che la terapia compressiva e il dre naggio linfatico manuale possano migliorare il linfedema stabilizzato, ma sono necessarie ulteriori prove,

* non vi e al momento alcuna prova per sostenere l'uso di terapie mediche, tra cui i diuretici, i benzopireni ed i composti del selenio,

* l'esperienza clinica supporta ad incoraggiare i pazienti a prendere in considerazione alcuni consigli pratici per quanto riguarda la cura della pelle, l'esercizio fisico e il peso corporeo,

* esistono prove che un indice di massa corporea >30 e un fattore di rischio per il linfedema. Sebbene non vi sia una relazione chiara tra alto indice di massa corporea e lo sviluppo del linfedema secondario, il mantenimento di un peso corporeo adeguato in donne sopravvissute al cancro dovrebbe essere incoraggiato per gli altri benefici alla salute ad esso associato,

* l'attenzione immediata ai segni di infezione e l'avvio rapido della terapia antibiotica sono fondamentali per prevenire le infezioni. La riduzione del rischio di infezione e essenziale per ridurre il rischio di sviluppare o esacerbare il linfedema,

* il trattamento chirurgico conservativo e la radioterapia dovrebbe essere utilizzate per ridurre il rischio di linfedema secondario,

* le tecniche chirurgiche possono essere utili per un piccolo sottogruppo di malati di linfedema secondario, che non sono riusciti a ottenere sollievo da misure meno invasive.

Tutti gli altri lavori scientifici consultati riguardo alla prevenzione, gestione e cura del linfedema hanno prodotto le stesse conclusioni di Harris e colleghi. In particolare si segnala il lavoro di Devoogdt et al. (28) nel quale gli autori hanno ricercato solo studi controllati (pseudo) randomizzati e prove sperimentali non randomizzate riguardanti l'efficacia della Terapia Fisica Combinata e delle sue diverse parti, della compressione pneumatica intermittente e dell'elevazione dell'arto superiore. Questi trattamenti fisici dovevano essere applicati a pazienti con linfedema del braccio che si era sviluppato dopo la dissezione ascellare per il cancro al seno. Essi hanno esplorato i database PubMed/Medline, Embase, Cinahl, Pedro e Cochrane trovando e analizzando dieci studi randomizzati e controllati, uno pseudo-randomizzato e controllato e quattro prove sperimentali non randomizzate.

Per Terapia Fisica Combinata si intende una sequenza terapeutica che inizia con una fase intensiva composta di cura della pelle, drenaggio linfatico manuale, esercizi e bendaggi e prosegue con una fase di mantenimento che consiste di cura della pelle, esercizi, uso di bracciale elastocompressivo e drenaggio linfatico manuale, se necessario. La Terapia Fisica Combinata puo essere considerata come una modalita di trattamento efficace per il linfedema. Il bendaggio risulta essere efficace, anche se la sua efficacia e stata indagata su un gruppo eterogeneo costituito da pazienti affetti da linfedema dell'arto superiore ed inferiore da cause diverse. Non vi e consenso sull'efficacia del drenaggio linfatico manuale. L'efficacia della cura della pelle, gli esercizi, l'uso del bracciale e l'elevazione dell'arto non sono stati verificati da studi controllati.

La pressoterapia intermittente e efficace, ma una volta che il trattamento viene interrotto, il volume del linfedema aumenta. In conclusione, la Terapia Fisica Combinata e una terapia efficace per il linfedema, tuttavia l'efficacia delle sue diverse componenti rimane incerta pertanto sono necessari ulteriori studi di alta qualita. L'effetto a lungo termine della pressoterapia intermittente e l'effetto dell'elevazione dell'arto sul linfedema non sono ancora stati provati. Karki et al. (29) nel loro studio hanno esplorato le pratiche di trattamento correnti e le spese in relazione al linfedema in pazienti con carcinoma mammario in Finlandia. Hanno compiuto una revisione sistematica di studi randomizzati e controllati (RCT) sugli interventi di fisioterapia per i pazienti con carcinoma mammario con linfedema, un sondaggio postale per terapisti linfatici e valutato il registro dei costi della terapia. Sono stati identificati 14 studi, di cui due hanno moderato rischio di bias e gli altri elevato. Vi era moderata evidenza che i bendaggi compressivi diminuissero il linfedema e che la pressoterapia non avesse alcun effetto. In pratica, la terapia del linfedema in Finlandia e una combinazione di drenaggio linfatico manuale (MLD), bendaggi compressivi, esercizi terapeutici e di orientamento per l'auto-trattamento, con un costo medio annuo di 799 euro per paziente. Le loro conclusioni sono state che i bendaggi di compressione sono in grado di ridurre il linfedema mentre le prove sugli altri metodi di fisioterapia e le loro combinazioni sono limitate a causa della scarsa qualita delle prove. Torres Lacomba et al. (30) hanno effettuato uno studio clinico randomizzato, in singolo cieco, per valutare l'efficacia della fisioterapia precoce nella prevenzione del linfedema secondario a intervento chirurgico per il tumore al seno: le partecipanti erano 120 donne che avevano subito un intervento chirurgico al seno con dissezione dei linfonodi ascellari tra maggio 2005 e giugno 2007.

Intervento: il gruppo-trattamento e stato trattato da un fisioterapista con un programma precoce di fisioterapia comprensivo di drenaggio linfatico manuale, massaggio del tessuto cicatriziale, esercizi attivi progressivi e mobilizzazione assistita della spalla. Questo gruppo ha ricevuto anche una strategia educativa. Il gruppo di controllo ha ricevuto unicamente la strategia educativa.

Principale indicatore di esito clinicamente significativa era considerata l'incidenza del linfedema secondario (circonfe renza del braccio in due punti adiacenti >2 cm rispetto al braccio controlaterale).

Risultati: al follow-up a distanza di un anno dall'intervento sono state riviste 116 donne. Di queste, 18 hanno sviluppato linfedema secondario (16%): 14 nel gruppo di controllo (25%) e 4 nel gruppo di intervento (7%). La differenza e risultata significativa (p = 0,01); rapporto di rischio 0,28 (intervallo di confidenza 95%; da 0,10 a 0,79). L'analisi di sopravvivenza ha mostrato una differenza significativa, essendo il linfedema secondario diagnosticato quattro volte piU presto nel gruppo di controllo rispetto al gruppo di intervento (intervento/controllo, rapporto di rischio 0,26, intervallo di confidenza al 95%; da 0,09 a 0,79). Conclusioni: la fisioterapia precoce potrebbe essere un intervento efficace nella prevenzione del linfedema secondario per almeno un anno dopo l'intervento per cancro al seno con dissezione dei linfonodi ascellari. Devoogdt N. et al. (31) in un nuovo lavoro del 2011 hanno voluto studiare l'effetto preventivo del drenaggio linfatico manuale sullo sviluppo del linfedema. Il loro studio randomizzato controllato, in cieco, comprendeva 160 pazienti. Intervento: per sei mesi il gruppo di intervento (n = 79) ha eseguito un programma di trattamento costituito da osservanza delle linee guida per la prevenzione del linfedema, terapia fisica e drenaggio linfatico manuale. Il gruppo di controllo (n = 81) ha eseguito lo stesso programma senza drenaggio linfatico manuale.

Sono stati assunti come indicatori il tempo di sviluppo del linfedema e l'incidenza di linfedema al braccio definita come un aumento del volume del braccio di 200 ml o piU rispetto al valore precedente all'intervento chirurgico. Risultati: 4 pazienti nel gruppo di intervento e 2 nel gruppo di controllo sono stati persi al follow-up. A 12 mesi dopo l'intervento chirurgico, il tasso di incidenza cumulativa di linfedema del braccio e stata paragonabile tra il gruppo di intervento (24%) e il gruppo di controllo (19%) (odds ratio 1.3, intervallo di confidenza al 95%; da 0,6 a 2,9, p = 0,45). Il tempo di sviluppo del linfedema e stato paragonabile tra i due gruppi durante il primo anno dopo l'intervento chirurgico (hazard ratio 1,3; da 0,6 a 2,5, p = 0,49). Conclusione: il linfodrenaggio manuale, oltre all'osservanza delle linee guida e la terapia con esercizi, e improbabile che sia un mezzo di grande effetto nel ridurre l'incidenza del linfedema del braccio a breve termine.

Anderson et al. (32) si sono proposti di determinare l'effetto di un moderato programma di allenamento su misura per la salute-qualita di vita, funzionalita fisica e volume del braccio nelle donne in trattamento per il cancro al seno non metastatico. Metodo: le donne che si trovavano nel periodo di 4-12 settimane dall'intervento chirurgico sono state al centro di un programma a base di esercizio e intervento di educazione alla prevenzione del linfedema (nel gruppotrattamento) o solo educazione (nel gruppo controllo). Per 18 mesi, ad intervalli di 3 mesi, sono state valutate la terapia del tumore al seno (FACT-B), una deambulazione di 6 minuti e il volume del braccio. Delle 104 donne reclutate, 82 hanno completato tutti i 18 mesi. L'eta media era 53,6 (range 32-82) anni, l'88% era di origine caucasica, il 45% erano lavoratrici a tempo pieno, il 44% era in sovrappeso e il 28% obeso. Approssimativamente, il 46% ha avuto chirurgia conservativa del seno, il 79% ha avuto la dissezione dei linfonodi ascellari, il 59% ha subito chemioterapia e il 64% radioterapia. L'intervento ha comportato un aumento medio di 34,3 ml rispetto al paziente con sola istruzione (p = 0,01). Variazioni nei punteggi FACT-B e nel volume del braccio non sono risultati significativamente differenti.

Conclusioni: con questo intervento di esercizio precoce e stato ottenuto un significativo miglioramento nella funzione fisica, senza declino nella salute-qualita di vita o di effetti negativi sul volume del braccio, pertanto si puo affermare che iniziare un regime controllato di esercizio su misura per la forza e la resistenza di un individuo, entro 3 mesi dall'intervento chirurgico appare sicuro e puo accelerare i miglioramenti nella funzionalita fisica.

Sagen et al. (33) hanno dibattuto l'influenza dell'attivita fisica sullo sviluppo di linfedema dopo chirurgia del cancro della mammella con dissezione ascellare. Hanno valutato lo sviluppo di linfedema in due diversi programmi di riabilitazione: il primo con nessuna restrizione di attivita (NAR) nella vita quotidiana, in combinazione con un programma di moderato esercizio di resistenza, ed il secondo con programma di restrizione di attivita (AR) combinato con un programma di cure tradizionali.

Sono stati valutati i fattori di rischio associati allo sviluppo di linfedema 2 anni dopo l'intervento chirurgico. Metodo: le 204 donne (con una eta media di [55.sub.+/-] 10 anni) che avevano avuto dissezione ascellare sono state randomizzate in due diversi programmi di riabilitazione che durarono per 6 mesi: NAR (n = 104) o AR (n = 100).

Gli indicatori stabiliti erano la differenza di volume del braccio edematoso nel gruppo-trattamento e nel gruppocontrollo (Voldiff, in ml) e lo sviluppo di linfedema. Test di base (prima dell'intervento chirurgico) e di follow-up sono stati eseguiti a 3 mesi, 6 mesi e 2 anni dopo l'intervento chirurgico.

Risultati: il Voldiff non differiva significativamente tra i due gruppi di trattamento e controllo. Il volume del braccio e aumentato notevolmente nel corso del tempo sia nel gruppo-controllo che nel gruppo-trattamento. Lo sviluppo di linfedema dal basale a 2 anni e aumentato significativamente in entrambi i gruppi (p <0,001). L'unico fattore di rischio per linfedema era BMI >25 kg/[m.sup.2].

Conclusioni: i pazienti sottoposti a chirurgia del cancro della mammella con dissezione dei linfonodi ascellari devono essere incoraggiati a mantenere l'attivita fisica nella vita quotidiana, senza restrizioni e senza timore di sviluppare linfedema.

CONCLUSIONI E DEFINIZIONE/ATTUAZIONE

DI UN PERCORSO INTEGRATO DI RIABILITAZIONE

Questa revisione della letteratura ha dimostrato che la chirurgia per le neoplasie mammarie e gravata da molteplici complicanze locali e generali, precoci e tardive, iatrogene ed evolutive, che possono giovarsi dell'intervento riabilitativo. Le principali sono: il dolore, la riduzione della mobilita dell'arto superiore e del cingolo scapolo-omerale (per lesioni dell'apparato osteo-artro-muscolare e neurologiche periferiche), le linfangiti e il linfedema, le aderenze e le lesioni cicatriziali, le complicanze della chirurgia ricostruttiva, della radioterapia e della chemioterapia, le metastasi (in particolare quelle ossee e cerebrali).

La riabilitazione riveste anche una particolare valenza psicologica oltre che di recupero funzionale, in quanto consente alla donna di affrontare meglio il trauma subito. Esso si avvale di un momento pre-operatorio (attraverso la valutazione fisiatrica, il trattamento delle eventuali rigidita articolari e il miglioramento delle capacita ventilatorie) e di uno nell'immediato post-operatorio al fine di favorire la mobilizzazione precoce, la prevenzione e il trattamento delle varie complicanze e in particolare del linfedema. La presa in carico da parte dell'equipe riabilitativa consente di monitorare la paziente nel tempo e di impostare e modulare il trattamento in funzione delle complicanze che possono insorgere legate all'intervento e alla malattia evolutiva (34). Alla luce di queste considerazioni, si desidera creare delle procedure che possano aiutare gli operatori nello svolgimento del loro compito riabilitativo ed assicurare un trattamento efficace, efficiente ed omogeneo in ambito aziendale, modificando anche le procedure organizzative. Le procedure cosi elaborate e proposte sono:

1. Procedura organizzativa dell'intervento riabilitativo nella donna mastectomizzata,

2. Brochure informativa sul linfedema (da consegnare al paziente per una corretta gestione del linfedema, sia per l'arto superiore che inferiore),

3. Scheda misurazione del linfedema per arto superiore,

4. Procedura organizzativa dell'intervento riabilitativo di Linfodrenaggio (idonea sia all'arto superiore che inferiore).

A queste procedure si affiancano i 3 Libretti Informativi, creati dall'A.N.D.O.S. Nazionale in collaborazione con Novartis, acquistati dall'A.N.D.O.S. di Tolmezzo e distribuiti gratuitamente alle donne operate in occasione della Degenza nel Dipartimento Chirurgico (35). La flow chart qui illustrata riassume il percorso della donna mastectomizzata.

[ILLUSTRATION OMITTED]

BIBLIOGRAFIA

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(35.) http://www.andosonlusnazionale.it/pubblicazioni/la-forza-al-femminile.html (consultato in data 1/5/2013)

Catia Coradazzi [1], Francesco Marchet [2]

[1] Dottoressa in Fisioterapia, ASS n3 Alto Friuli

[2] Dottore in Relazioni Pubbliche, consulente in progettazione europea, docente presso il Master in Management Sanitario (MASA) dell'Universita IULM
Tabella I--Prime 5 cause di morte tumorali piU frequenti
e proporzione sul totale dei decessi oncologici per sesso.
Pool Airtum 2006-2008 (3)

Rango        Maschi              Femmine

1       Polmone (27%)       Mammella (16%)
2       Colon-retto (11%)   CoLon-retto (12%)
3       Prostata (8%)       Polmone (11%)
4       Fegato (7%)         Pancreas (7%)
5       Stomaco (7%)        Stomaco (6%)

Tabella II--Prime 5 cause di morte oncologica e proporzione
sul totale dei decessi per tumore per sesso e fascia di
eta. Pool Airtum 2006-2008 (3)

             Maschi

Rango   anni 0-49          anni 50-69          anni 70+

1       Polmone (15%)      Polmone (31%)       PoImone (26%)

2       Sistema            CoLon-retto (10%)   Colon-retto (11%)
          nervoso centr.
          (11%)

3       Colon-retto        Fegato (8%)         Prostata (11%]
          (8%)

4       Vie                Pancreas (7%)       Stomaco (7%)
          aerodigestive
          superiori (7%)

5       Stomaco            Stomaco (6%)        Fegato (6%)
          (6%)

            Femmine

Rango   anni 0-49          anni 50-69          anni 70+

1       Mammella (28%)     Mammella (21%)      Mammella (14%)

2       Polmone (11%)      Polmone (14%)       Colon-retto (13%)

3       Colon-retto (7%)   Colon retto (10%)   Polmone (10%)

4       Sistema nervoso    Pancreas (7%)       Pancreas (8%)
          centrale (7%)

5       Leucemie (6%)      Ovaio (7%)          Stomaco (7%)

Tabella III--Frequenza dei casi di tumore alla mammella
e percentuale su tutti i tumori (escluso Ca. cute) per le
donne residenti nelle Aziende sanitarie del FVG (1999-2003)

SEDE    CASI TOTALI   % SUL TOTALE   POPOLAZIONE
         CA.MAMM.      DEI TUMORI     FEMMINILE

FVG        5.488         29,7%         614.762
ASS 1      1.336         28,8%         128.800
ASS 2       658           29%          70.843
ASS 3       303          27,1%         39.130
ASS 4      1.571         30,6%         175.555
ASS 5       463          30,8%         54.194
ASS 6      1.157         30,1%         146.240

Tabella IV--Numero di interventi chirurgici per tumore
alla mammella divisi per tipo (quadranti/radicali) e per
residenza (residenti e non nel territorio dell'A.S.S.3), nel
triennio 2010-12

                                      QUADRANTECTOMIE

                                Residenti   Non residenti

2010                               35       6
2011                               30       0
2012                               24       3
Totale per tipo di intervento      89       9

                                       MASTECTOMIE          Totale
                                Residenti   Non Residenti   per anno

2010                            28          5               74
2011                            18          4               52
2012                            21          6               54
Totale per tipo di intervento   67          15              180

Tabella V--Proposta di esercizio (BEAT)

Settimana   Frequenza delle      Frequenza delle sessioni di
              sessioni di          allenamento a casa
              allenamento
            con supervisione

1                   3                         0
2                   3                         0
3                   2            [greater than or equal to] 2
4                   2            [greater than or equal to] 2
5                   1            [greater than or equal to] 3
6                   1            [greater than or equal to] 3
7                   0            [greater than or equal to] 3
8                   0            [greater than or equal to] 3
9                   0            [greater than or equal to] 3
10                  0            [greater than or equal to] 3
11                  0            [greater than or equal to] 3
12                  0            [greater than or equal to] 3

Settimana   Durata di ogni     Totale minuti di esercizo a
              sessione di        settimana
              allenamento in
              minuti: (range
              ammesso)

1              20 (15-25)                  45-75
2              25 (20-30)                  60-90
3              30 (25-35)                 100-140
4              30 (30-40)                 120-160
5              30 (30-50)                 120-200
6              30 (30-50)                 150-200
7              30 (30-50)      [greater than or equal to] 150
8              30 (30-50)      [greater than or equal to] 150
9              30 (30-50)      [greater than or equal to] 150
10             30 (30-50)      [greater than or equal to] 150
11             30 (30-50)      [greater than or equal to] 150
12             30 (30-50)      [greater than or equal to] 150

Settimana   Intensita:               Intensita:
              valutazione dello        percentuale
              sforzo percepito (su     di frequenza
              scala da 1 a 10)         cardiaca di
                                       riserva

1                   1.5-3                40-59%
2                   1.5-3                40-59%
3                   1.5-3                40-59%
4                   1.5-3                40-59%
5                   2.5-4                40-59%
6                   2.5-4                40-59%
7                   2.5-4                40-59%
8                   2.5-4                40-59%
9                  3.5-5.5               40-59%
10                 3.5-5.5               40-59%
11                 3.5-5.5               40-59%
12                 3.5-5.5               40-59%

Durata dell'allenamento aerobico,
frequenza e intensita con intervalli
possibili*: gli intervalli variabili consentono
l'adeguamento in base alle preferenze
dei partecipanti e dalla loro condizione
fisica. Ad esempio, i soggetti possono
scegliere il numero di sedute settimanali
(3 sessioni da 50 minuti, piuttosto che
5 sessioni da 30 minuti, a settimana).
Inoltre, poiche i partecipanti variano in
relazione all'eta, forma fisica di base
ecc., i supervisori possono adeguare
l'esercizio (entro il range consentito) a
seconda della capacita fisica del paziente.
I partecipanti sono istruiti a non esercitarsi
oltre il limite superiore del range permesso
(per motivi di sicurezza) perche essi
possono occasionalmente essere tentati
di esercitarsi eccessivamente (21)

Grafico I--Numero di interventi chirurgici per tumore
alla mammella divisi per tipo (quadranti/radicali), per
residenza (residenti e non nel territorio dell'A.S.S.3), nel
triennio 2010-12

TOTALE INTERVENTIAL SENO NELTRIENNIO 2010-2012 A.S,S.3

                                 2010   2011   2012

Nunrestieriti QUADRANTI CTONIE   6      0      3
ResUenti QUADRANTECTOMIE         35     30     24
Non residenti MASTECTOMIE        5      4      6
Recidenti MASTECTCME             28     18     21

Note: Table made from bar graph.

Grafico II--Numero di interventi chirurgici per tumore
alla mammella divisi per tipo (quadranti/radicali), nel
triennio 2010-12

RAPPORTO QUADRANTECTOMIE/MASTECTOMIE
TRIENNIO 2010-2012 A.S.S.3

Quadrantectome   98
Mastectome       82

Note: Table made from pie chart.
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Title Annotation:PROFESSIONAL ISSUE
Author:Coradazzi, Catia; Marchet, Francesco
Publication:Scienza Riabilitativa
Article Type:Report
Date:Oct 1, 2013
Words:9096
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