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Pronostico perinatal de los fetos con circular de cordon en relacion con la via del parto. Revision de la literatura.

Perinatal outcome associated to fetal nuchal cord and way for delivery. Review of literature

INTRODUCCION

Hipocrates describio en el Octimestri Partu la presencia de cordon umbilical alrededor de la nuca y el pecho del feto, considerandolo como "uno de los peligros del octavo mes". (1) En el ano de 1750 Willian Smellie describio la muerte de un feto con cuatro vueltas del cordon umbilical alrededor del cuello. (2) En 1896, Gould cito en sus reportes varios casos de multiples circulares de cordon, los cuales se asociaron con estrangulamientos de la medula fetal que posiblemente causaron la muerte de estos. (3)

El cordon umbilical tiene una longitud promedio de 60 cm (rango de 50-70 cm) al termino. (4) Las fuerzas tensiles causadas por los movimientos fetales son, en gran parte, las responsables de que el cordon umbilical alcance su mayor porcentaje de longitud a las 30 semanas de gestacion aproximadamente. (5) Se ha encontrado que fetos en presentaciones cefalicas tienen el cordon umbilical mas largo en comparacion con las presentaciones pelvicas. (5) Ademas, es mas frecuente la incidencia de circular de cordon en aquellos cordones largos, en casos de hiperactividad fetal, en localizaciones posteriores de la placenta y en fetos de sexo masculino. (5), (6)

Durante la salida de la cabeza fetal en el trabajo de parto es importante distinguir el grado de tension del cordon alrededor del cuello, ya que de esto dependera si es facilmente reducible el cordon o por el contrario presentara algun tipo de dificultad. La circular de cordon a cuello puede ser en tipo A cuando este rodea el cuello del feto en un patron que no termina de cerrar, y de tipo B cuando el cordon encierra completamente la nuca fetal. La importancia de la diferenciacion entre estos tipos es que la forma de bucles o vueltas que se presentan en la clase B dan lugar a verdaderos nudos que no producen un facil deslizamiento del cordon sobre el cuello del feto. (7) En 1988 Giacomello describio estos mismos patrones de circulares pero en productos con presentaciones pelvicas. (8)

La incidencia de la circular de cordon unica o simple es de un 20% de todos los nacimientos (rango de 15%-34%), de 1,7%-3,8% en presencia de doble vuelta de cordon, y de 0,2%-0,3% en tres o mas vueltas. (9) Tambien se reportan incidencias de circular de cordon a las 36-38 semanas del 25% y al nacimiento, del 28%-37%. (10-12)

Existe controversia sobre si la circular de cordon esta asociada con una mayor morbimortalidad perinatal. En teoria, si la circular esta muy ajustada y persiste durante un largo periodo de tiempo, puede acompanarse de compresion de los vasos del cordon umbilical lo que ocasionaria, sobre todo durante el trabajo de parto, dificultad en los intercambios de gases maternofetales con la consiguiente posibilidad de hipoxia, hipercapnia y acidosis. Esta ultima puede ser mixta (68%) o respiratoria (23%), lo cual se podria corregir rapidamente con la inmediata ventilacion del recien nacido.13 Aquellos que consideran es factor de riesgo para hipoxia perinatal abogan por la realizacion electiva de la operacion cesarea cuando se ha reportado por ecografia reciente del tercer trimestre la presencia de circular(es) de cordon en nuca fetal, sin embargo, se requiere evaluar la evidencia que soporta este manejo.

Por otra parte, tambien existe controversia respecto a lo que representa el hecho de encontrar una circular de cordon por medio de la ultrasonografia cerca a la fecha del nacimiento. Hay informes que presentan que la probabilidad de que persista al momento del parto es hasta de un 85%. (10) Hay que tener en cuenta que el "patron de oro diagnostico" de la circular de cordon es la visualizacion directa en el momento del parto.

El objetivo de esta investigacion es hacer una revision de la evidencia medica actual sobre los resultados perinatales asociados con la presencia de circular de cordon, con enfasis en las diferencias que haya segun en la via del parto.

MATERIALES Y METODOS

Con base en la pregunta: ?en fetos con circular de cordon, cual es la eficacia de la cesarea en comparacion con el parto vaginal para prevenir resultados perinatales negativos? Se realizo una busqueda bibliografica en las bases de datos electronicas Medline via PubMed, Ovid, SciELO y LILACS, con las siguientes palabras claves: nuchal cord, umbilical ord fetal, neck multiple loops, nuchal cord, tight nuchal cord loose, perinatal results, delivery or cesarean section y vaginal delivery. La busqueda se limito a los anos 1970 a 2011 y textos en ingles y espanol. Tambien se realizo la busqueda en revistas, tales como The American College of Obstetricians and Gynecologists, The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists, The American Journal of Obstetrics & Gynecology y The Medical Journal Armed Forces Indian. Se tuvieron en cuenta las revisiones sistematicas, estudios de cohorte, estudios de casos y controles transversales y ensayos clinicos con pacientes embarazadas mayores de 20 semanas, con seguimiento perinatologico hasta su nacimiento. Se evaluo el retardo de crecimiento intrauterino, gases arteriales fetales, peso y Apgar al nacer, y mortalidad fetal. Ademas, se hizo referencia a la utilidad del ultrasonido convencional y en su modo Doppler.

RESULTADOS

La busqueda en las bases de datos electronicas arrojo 520 titulos, de los cuales 40 estudios cumplian con nuestros criterios de seleccion.

Restriccion del crecimiento intrauterino (RCIU)

Onderoglu y colaboradores, en una cohorte que involucro 160 pacientes con circular y 160 sin circular, no encontraron diferencias entre ambas poblaciones estudiadas (14,9% frente a 12,5%, p=0,54), en cuanto a RCIU, PEG y el puntaje de Apgar al nacer en ambos grupos. (14) Sin embargo, los fetos que presentaban circular de cordon tenian menores niveles de saturacion de oxigeno, PCO2 y pH en sangre, en comparacion con el grupo de controles. Por otra parte, Clapp menciona en su revision de 2003 que la persistencia de circular de cordon durante 4 semanas presenta una asociacion con RCIU asimetrico, con alteraciones del flujo en arteria cerebral media, no obstante, los seguimientos cardiotocograficos de estos fetos estudiados fueron normales. (12) El mismo autor, en otro estudio, revelo que la circular de cordon a tension durante el nacimiento, por multiples vueltas de cordon, la persistencia antenatal de la circular y aquellas circulares "sintomaticas" (con anormalidades de la FCF, con o sin presencia de meconio) estuvieron asociadas a un deficit subclinico en el neurodesarrollo de estos productos al ano de nacidos. (12)

Apgar, peso al nacer y mortalidad perinatal

Sheiner y colaboradores llevaron a cabo un trabajo en una institucion de tercer nivel el cual incluyo 166 318 nacimientos en 15 anos (1988-2003) y en el que se encontro que el 14,7% de los fetos (24 992) presento circular de cordon. No se encontraron diferencias entre el peso de los neonatos de cada grupo, ademas de presentar similares puntuaciones de Apgar y reportar una incidencia de mortalidad perinatal de 11/1000 para el grupo de los expuestos a circular de cordon y de 16/1000 para el grupo de los no expuestos. (15)

Por otra parte Singh y Sidhu realizaron un interesante estudio en el ano 2008, en el que compararon distintos resultados durante el trabajo de parto y el nacimiento entre productos con circular de cordon no ajustada (loose) frente a aquellos con circular de cordon ajustada (tight). Los investigadores concluyeron que aquellos neonatos que presentaron circular ajustada tuvieron bajos puntajes de Apgar al minuto y mayor riesgo de sufrimiento fetal. (13)

Respecto a si la circular del cordon se debe cortar precozmente, Sadam y colaboradores desarrollaron un ensayo clinico aleatorizado en el 2007 en el que compararon un grupo en el que hubo corte temprano del cordon con otro grupo en el que el cordon se dejo intacto. No se encontraron diferencias en cuanto al Apgar a los 5 minutos, pH en sangre del cordon umbilical despues del parto, liquido amniotico con meconio, o necesidad de reanimacion. (16)

Panduro Baron y colaboradores publicaron un estudio de casos y controles con 900 pacientes con el fin de evaluar factores de riesgo asociados a muerte fetal tardia. La poblacion del estudio fue dividida en dos grupos: 450 nacidos muertos y 450 nacimientos vivos. La circular de cordon unica estuvo presente en 82 productos obitados frente a 95 en el grupo de productos vivos, lo cual no fue estadisticamente significativo, sin embargo, la presencia de doble o triple circular de cordon estuvo presente en 30 casos del grupo de fallecidos, en comparacion unicamente con 6 casos en el grupo de los nacidos vivos. Esta diferencia resulto ser estadisticamente significativa (p<0,001) y fue considerada como una variable fuertemente asociada con la mortalidad fetal. (17)

Utilidad de la ecografia y el Doppler

La sensibilidad de la ecografia Doppler para la deteccion de circular de cordon al termino reporta porcentajes que varian entre un 85% y un 95%, y una especificidad del 87% al 92% en estudios realizados en los ultimos 10 anos (tabla 1). (18-21) Respecto a la utilidad de la ultrasonografia para distinguir cambios en el flujo cerebral como consecuencia de lo apretada que se encuentra la circular, en Turquia, Aksoy realizo seguimiento al flujo de la arteria cerebral media y de la arteria umbilical en grupos con circular de cordon y en quienes no la tenian, concluyendo que la presencia de vueltas de cordon no afecta los valores de este par de vasos. (21) Estos resultados son semejantes a los reportados por Sherer y colaboradores, quienes evaluaron el indice de resistencia de la arteria cerebral media en fetos con circular de cordon en el tercer trimestre, encontrando ausencia de anormalidades de flujo. (22)

Circular de cordon y cesarea

Schaffer y colaboradores (2005) compararon embarazos a termino y postermino con circular de cordon y un grupo control. Estos autores encontraron que las tasas de partos espontaneos fueron similares en todos los grupos, incluso cuando se tuvo en cuenta el subgrupo con multiple circular de cordon. No hubo diferencias en la tasa de cesareas: las frecuencias de cesarea para el grupo sin circular de cordon, con circular unica y con multiples circulares fueron de 13,5%, 9% y 12,6%, respectivamente.23 Singh y Sidhu tampoco encontraron que la circular de cordon no ajustada incrementara la probabilidad de cesarea (9,2% en el grupo con circular unica frente a 11,9% en el grupo sin circular). (13)

Multiple circular de cordon durante el trabajo de parto

En los casos de multiple circular de cordon los estudios arrojan resultados variados. Por lo general, las multiples vueltas de cordon en edades gestacionales lejos del termino no estan relacionadas con resultados adversos. Sin embargo, existen reportes de casos en donde 3, 4 o 5 vueltas de cordon si generan riesgo de mortalidad perinatal y RCIU.24,25

CONCLUSIONES

La evidencia disponible en la actualidad no soporta de manera consistente la asociacion entre la presencia de circular de cordon fetal y resultados perinatales adversos mayores, al compararlos con fetos sin circular de cordon. Existe algun riesgo en situaciones especiales como las multiples vueltas de cordon y la circular ajustada al cuello. No hay evidencia que soporte la realizacion de cesarea ante la presencia de circular unica en la nuca fetal.

REFERENCIAS

(1.) Hippocrates. De Octimestri Partu. En: Halliwelll S. Greek laughter. A study of cultural psychology from Homer to early Christanity; 2008. 316 n.142.

(2.) Smellie WA. A treatise on the theory and practice of midwifery. Volume 1, London: New Sydenham Society publication; 1752.

(3.) Gould GM, Pyle WL. Prenatal anomalies. En: Gould GM, Pyle WL. Anomalies and curiosisites of medicine. Philadelphia: WB Saunders; 1896. p. 174-90.

(4.) Dhar KK, Ray SN, Dhall GI. Significance of nuchal cord. J Indian Med Assoc 1995;93:451-3.

(5.) Collins JH. Tight nuchal cord morbidity and mortality. Am J Obstet Gynecol 1999;180:251.

(6.) Rhoades DA, Latza U, Mueller BA. Risk factors and outcomes associated with nuchal cord. A population- based study. J Reprod Med 1999;44:39-45.

(7.) Collins JH. Nuchal cord type A and type B. Am J Obstet Gynecol 1997;177:94.

(8.) Giacomello F. Ultrasound determination of nuchal cord in breech presentation. Am J Obstet Gynecol 1988;159:531-2.

(9.) Portman C. The ties that bind us: the nuchal cord. O&G Magazine 2010;12:43-44.

(10.) Lal N, Deka D, Mittal S. Does the nuchal cord persist? An ultrasound and color-Doppler-based prospective study. J Obstet Gynaecol Res 2008;34:314-7.

(11.) Larson JD, Rayburn WF, Harlan VL. Nuchal cord entanglements and gestational age. Am J Perinatol 1997;14:555-7.

(12.) Clapp JF 3rd, Stepanchak W, Hashimoto K, Ehrenberg H, Lopez B. The natural history of nuchal cords. Am J Obstet Gynecol 2003;189:488-93.

(13.) Singh G, Sidhu MK. Nuchal Cord: A Retrospective Analysis. MJAFI 2008;64:237-240.

(14.) Onderoglu LS, Dursun P Durukan T. Perinatal features and umbilical cord blood gases in newborns complicated with nuchal cord. Turk J Pediatr 2008;50:466-70.

(15.) Sheiner E, Abramowicz JS, Levy A, Silberstein T, Mazor M, Hershkovitz R. Nuchal cord is not associated with adverse perinatal outcome. Arch Gynecol Obstet 2006;274:81-3.

(16.) Sadan O, Fleischfarb Z, Everon S, Golan A, Lurie S. Cord around the neck: should it be severed at delivery? A randomized controlled study. Am J Perinatol 2007;24:61-4.

(17.) Panduro-Baron G, Vazquez Granados MD, Perez Molina JJ, Castro Hernandez JF. Factores de muerte prenatal en la muerte fetal tardia. Ginecol Obstet Mex 2006;74:573-9.

(18.) Bolten K, Chen FC, Salomon N, Dudenhausen J. OP26.02: Antenatal diagnosis of nuchal cord. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2009;34:146.

(19.) Assimakopoulos E, Zafrakas M, Garmiris P, Goulis DG, Athanasiadis AP, Dragoumis K, et al. Nuchal cord detected by ultrasound at term is associated with mode of delivery and perinatal outcome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;123:188-92.

(20.) Romero Gutierrez G, Estrada Razo S, Chavez Curiel A, Ponce Ponce de Leon AL. Color Doppler flowmetry values in fetuses with nuchal cord encirclement. Ginecol Obstet Mex 2000;68:401-7.

(21.) Aksoy U. Prenatal color Doppler sonographic evaluation of nuchal encirclement by the umbilical cord. J Clin Ultrasound 2003;31:473-7.

(22.) Sherer DM, Sokolovski M, Dalloul M, Khoury-Collado F, Abulafia O. Is fetal cerebral vascular resistance affected by the presence of nuchal cord(s) in the third trimester of pregnancy? Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:454-8.

(23.) Schaffer L, Burkhardt T, Zimmermann R, Kurmanavicius J. Nuchal cords in term and post term deliveries - do we need to know? Obstet Gynecol 2005;106:23-8.

(24.) Bord A, Yagel S, Valsky D. Overburdened and undernourished. Am J Obstet Gynecol 2007;197:324. e1-2.

(25.) Rejane Silva S, Jeanty P, Turner C, Driver L. Ultrasound diagnosis of quintuple nuchal cord entanglement and fetal stress. 2000. Visitado 2011 Feb 15. Disponible en: http://www.sonoworld.com/ fetus/page.aspx?id=172

Carlos Bustamante-Zuluaga, M.D.*, Guido Parra-Anaya, M.D.**, Israel Diaz-Yunez, M.D.***, Felipe Vergara-Quintero, M.D.****, Eduardo De Nubbila-Lizcano, M.D.*****

Recibido: febrero 28/11 -- Aceptado: diciembre 20/11

* Residente de tercer ano de posgrado de Ginecologia y Obstetricia, Universidad San Martin. Barranquilla (Colombia).

** Medico, Especialista en Ginecologia y Obstetricia. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Director Cientifico. Centro de Diagnostico Ultrasonografico e Imagenes, CEDIUL. Barranquilla (Colombia).

*** Coordinador Cientifico y Director del grupo de investigacion. Centro de Diagnostico Ultrasonografico e Imagenes, CEDIUL. Barranquilla (Colombia). Correo electronico: auditor@cediul.com

**** Medico, Especialista en Ginecologia y Obstetricia. Centro de Diagnostico Ultrasonografico e Imagenes, CEDIUL. Barranquilla (Colombia).

***** Radiologo. Departamento de Radiologia Centro de Diagnostico Ultrasonografico e Imagenes, CEDIUL. Barranquilla (Colombia).
Tabla 1. Sensibilidad y especificidad del ultrasonido para la deteccion
de la circular de cordon a termino.

Autor                               Ano    Sensibilidad   Especificidad

Romero G (20) (Mexico)              2000   92%            87%
Aksoy U (21) (Turquia)              2003   95%            92%
Assimakopoulos (19) (Grecia)        2005   85%            89%
Bolten K (18) (Alemania)            2009   88,4%          91,5%
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Title Annotation:Articulo de revision
Author:Bustamante-Zuluaga, Carlos; Parra-Anaya, Guido; Diaz-Yunez, Israel; Vergara-Quintero, Felipe; De Nub
Publication:Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologia
Article Type:Perspectiva general de la condic
Date:Oct 1, 2011
Words:2861
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