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Prolapso de trompa uterina: reporte de casos y revision de la literatura.

Fallopian tube prolapse: case reports and literature review

INTRODUCCION

El prolapso de la trompa uterina es una complicacion quirurgica poco frecuente, hasta la fecha se han reportado en la literatura cerca de 100 casos. (1) Se presenta en el posoperatorio temprano o tardio de una histerectomia ya sea vaginal, abdominal o laparoscopica, (2) o despues de una colpotomia o reseccion laparoscopica de focos de endometriosis. (3) Dicha patologia constituye un reto diagnostico, dado el espectro de lesiones benignas y malignas que se presentan a nivel del cuello uterino. Se presentan tres casos de prolapso tubarico posterior a histerectomia abdominal total, atendidos entre el 2007 y el 2010 en la Clinica de Maternidad Rafael Calvo, centro de referencia de atencion materna y perinatal ubicado en la costa Caribe en Cartagena (Colombia), institucion que atiende pacientes de bajo nivel socioeconomico. El objetivo de este estudio es revisar la literatura respecto a la etiologia, el diagnostico y el tratamiento.

REPORTE DE CASOS

El primer caso alude a una mujer de 40 anos con cuadro clinico de mas o menos un ano de evolucion consistente en menometrorragia, asociado a dismenorrea ocasional, con antecedente de 3 cesareas. La paciente es llevada a cirugia para histerectomia abdominal total con impresion clinica de miomatosis. Cuatro meses despues, la paciente acude a consulta externa refiriendo dolor. Al examen fisico, como dato positivo, se encontro durante la especuloscopia lesion nodular en cupula compatible con granuloma, por lo que se solicito colposcopia mas biopsia. El estudio histopatologico evidencio pared tubarica con inflamacion cronica y marcada congestion vascular asociada a fibrosis (figura 1).

[FIGURA 1 OMITIR]

El segundo caso refiere a una mujer de 43 anos con cuadro clinico de ano y medio de evolucion consistente en menometrorragia, hipermenorrea y dismenorrea intensa asociado a dispareunia; ademas presentaba como antecedentes personales salpingectomia parcial bilateral. Se le practica a la paciente histerectomia abdominal total con impresion clinica de miomatosis; y dos meses despues regresa a consulta por descarga vaginal abundante. Al realizar especuloscopia se observo masa en cupula vaginal compatible con granuloma, por lo que se ordena colposcopia con biopsia. El estudio microscopico evidencio mucosa tubarica con proyecciones irregulares, tapizadas por epitelio cilindrico ciliado a nivel de la lamina propia, con neovascularizacion e intenso infiltrado inflamatorio cronico (figura 1).

El tercer caso responde a una mujer de 37 anos con cuadro clinico de un ano de evolucion consistente en hipermenorrea, menorragia y dismenorrea grado 2, con antecedente de salpingectomia parcial bilateral, y con indicacion de histerectomia total abdominal por miomatosis. Cuatro semanas mas tarde, presento leucorrea y dolor pelvico. A la especuloscopia se observo lesion nodular en cupula vaginal y se solicito colposcopia mas biopsia. Al examen histopatologico se identifico pared tubarica tapizada por epitelio cilindrico ciliado con cambios reparativos y edema asociado a inflamacion y abundante tejido granular (figura 2).

[FIGURA 2 OMITIR]

MATERIALES Y METODOS

Se revisaron terminos relacionados con "prolapso de trompa uterina", "poshisterectomia", "cupula vaginal" y "salpingectomia laparoscopica", en las bases de datos Medline via PubMed, Hinari, EMBASE, ademas de la base de datos latinoamericana SciELO, en el periodo comprendido entre los anos 2000 y 2010. Se seleccionaron reportes, series de casos y articulos de revision, en donde se encontraron 398 titulos relacionados, de los cuales fueron revisados a texto completo un total de 19 articulos. Al mismo tiempo, se revisaron los registros de piezas quirurgicas. Luego de obtener una aprobacion del comite cientifico de la Clinica de Maternidad Rafael Calvo, se tuvo acceso a las historias clinicas de las pacientes, manteniendo estricta confidencialidad del nombre y numero de identificacion de cada una de ellas.

DISCUSION

El primer reporte de prolapso de trompa uterina, luego de histerectomia vaginal, fue realizado por Pozzi en el ano 1902, mientras que los primeros dos casos ocurridos tras una histerectomia abdominal fueron descritos, en 1955, por Funnell y colaboradores;4 pero solo Silverberg describio con detalle sus hallazgos cito histopatologicos. (5) En la literatura se informa que la histerectomia vaginal es el procedimiento quirurgico que mas frecuentemente se asocia con el prolapso de trompa de falopio. Sumathy y Baucom, en el ano 1975, presentaron una serie de 35 pacientes, la mayoria secundarios a procedimientos por via vaginal, y solo 8 despues de una cirugia abdominal. (6) Nuestra serie es similar a un estudio reciente realizado en el Parkland Memorial Hospital (17 casos), con un 65% de casos secundarios a histerectomia via abdominal frente a un 35% via vaginal. (7) De igual forma, el prolapso tubarico tambien puede presentarse luego de una histerectomia laparoscopica total. (8) Se han descrito 3 condiciones para el prolapso de trompas uterinas: 1) trompa de longitud y capacidad suficiente para llegar a la vagina, 2) defecto en el cierre del peritoneo y 3) apertura adecuada dentro de la cupula vaginal. (4) Una posible hipotesis causal de esta entidad es dejar abierta parcial o totalmente la cupula vaginal, sin cierre del peritoneo pelvico u oclusion insuficiente del mismo; otra posibilidad, tal vez menos factible, es incluir el pabellon tubarico en la sutura de la cupula vaginal. (9) En todos los casos debe existir una comunicacion entre la cavidad peritoneal y el canal vaginal a traves del cual se hernia la trompa uterina. (5) Se han descrito factores predisponentes tales como: fiebre postoperatoria, sangrado, infeccion vaginal, (4) tecnica quirurgica defectuosa y malas condiciones fisicas del paciente. (5) Otras situaciones relacionadas son drenes en los fondos de saco o no cierre peritoneal. (7)

La presentacion clinica es poco especifica, y suele presentarse desde una forma asintomatica hasta molestias de diversos tipos. El tiempo de aparicion de los sintomas es muy variable, con casos reportados desde las 2 semanas, con una media de 6 meses (10) hasta 30 anos despues de la cirugia. (11) Los sintomas mas frecuentemente relacionados son flujo vaginal, dispareunia, dolor abdominal, y en menor frecuencia se ha reportado neumoperitoneo poscoital, y fistula peritoneo vaginal. (12) Al examen fisico se evidencia una masa excrecente a nivel del fondo de saco, muchas veces friable, de color rojiza, con apariencia de tejido de granulacion. (5) Existen ciertos datos clinicos que ayudan al ginecologo en el diagnostico de la entidad, como la historia de cirugia previa, principalmente histerectomia vaginal, ubicacion a nivel apical, aspecto de tejido de granulacion y dolor a la movilizacion. El diagnostico definitivo se obtiene por medio de la biopsia o del analisis del especimen quirurgico.

Respecto al diagnostico histopatologico, los hallazgos microscopicos son de un denso infiltrado inflamatorio, con predominio de celulas plasmaticas asociado a un epitelio tubular de configuracion papilar que descansan sobre un estroma edematoso, ocasionalmente fibrotico con neoformacion vascular y ocasionales haces de musculo liso. (5) Los cambios estromales en el prolapso tubarico pueden ser prominentes con una menor proporcion del componente epitelial, generando dificultad diagnostica y simulando una neoplasia mesenquimal, tal como un angiomiofibroblastoma. (11) Se puede encontrar grados variables de hiperplasia, metaplasia escamosa (13) y atipia epitelial, debido a cambios reactivos en el proceso inflamatorio subyacente; dichas distorsiones arquitecturales y atipias podrian confundir un prolapso tubarico con un adenocarcinoma. (14) Los hallazgos en citologia exfoliativa cervicovaginal, con tincion de papanicolau en el prolapso uterino son: cambios reactivos asociados a sabanas o grupos de celulas epiteliales pequenas ocasionalmente ciliadas, de nucleo uniforme hipercromatico, de cromatina moderadamente granular, con uno o mas nucleolos, con escaso citoplasma y variacion en la relacion nucleo/citoplasma. (5) La presencia de celulas columnares ciliadas con nucleolos prominentes puede confundir con malignidad, ya que es raro encontrar celulas columnares en los frotis de pacientes histerectomizadas.

Se han reportado casos de concomitancia con infeccion por virus herpes simple, siendo una fuente potencial de diagnostico erroneo, dada las anormalidades nucleares que sugieren displasia de alto grado. (15) Los diagnosticos diferenciales deben realizarse tanto con lesiones benignas como con quistes mesonefricos y paramesonefricos, adenosis, endometriosis y papiloma mulleriano, lesiones malignas como adenocarcinoma metastasico o vaginal primario, de celulas claras, de tipo endometrioide, endocervical o intestinal y angiomixoma.

El tratamiento, por lo general, es quirurgico aunque existen casos de seguimiento clinico que contemplan una desaparicion espontanea del prolapso. (7) Los objetivos del tratamiento quirurgico son tres: primero retirar el tejido inflamatorio localizado a nivel de la cupula vaginal, luego reparar el defecto del peritoneo vaginal y por ultimo aliviar la sintomatologia. (16) El manejo quirurgico consiste en la reseccion parcial o total de la trompa con reparo de la apertura vaginal. Las tecnicas quirurgicas varian, ya sea desde la extirpacion de la trompa prolapsada via vaginal hasta una escision total via abdominal. (4) La salpingectomia total ha sido recomendada como el manejo adecuado, debido a los sintomas recurrentes que se han reportado despues de una salpingectomia parcial, pues el remanente de porcion tubarica continua siendo traccionado, perpetuando el dolor. (14-16) Wetchler publico e ilustro su tecnica para el manejo del prolapso tubarico, que consiste en una salpingectomia vaginal total realizada por medio de una incision eliptica, a nivel de la cupula vaginal adyacente a la trompa uterina prolapsada, seguido de la liberacion de las adherencias peritubaricas bajo vision directa que permiten la reseccion completa de la trompa; sin embargo, la reseccion total por via vaginal a veces debe ser excluida debido a las grandes adherencias anexiales, vesicales e intestinales que no permiten la completa movilizacion de la trompa. (16,17) Recientemente se ha planteado el manejo laparoscopico en combinacion con cirugia vaginal (1) o el manejo unico por cirugia laparoscopica;18 esto sustentado en que la tecnica laparoscopica permite una facil diseccion y hemostasia logrando cirugias exitosas. No obstante, la tecnica por laparoscopia depende en gran medida de la habilidad en el manejo de las adhesiones, de la visualizacion tubarica y de la union tubovaginal. (19)

CONCLUSION

El prolapso de trompa uterina es una entidad poco frecuente, de dificil diagnostico clinico, que requiere de manera obligatoria el estudio histopatologico para su confirmacion y posterior tratamiento quirurgico con excelente pronostico.

Recibido: diciembre 26/10 - Aceptado: septiembre 23/11

REFERENCIAS

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(19.) Hernandez CR, Howard FM. Management of tubal prolapse after hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998;5:59-62.

Conflicto de intereses: ninguno declarado.

Lucia Mercedes Nino-Hernandez, M.D. *, Cesar Redondo-Bermudez, M.D. **, Katherine Redondo de Oro, M.D. ***, Olivia Marrugo-Grace, M.D. **, Cindy Arteta-Acosta, M.D. **** Gabriel Alcala-Cerra, M.D. *****

* Residente de Patologia, Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena. Cartagena (Colombia). Correo electronico: lu_dharma@ hotmail.com

** Patologo. Docente Postgrado de Anatomia Patologica, Universidad de Cartagena. Cartagena (Colombia).

*** Residente de Patologia, Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena. Cartagena (Colombia).

**** Medico Interno, Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena. Cartagena (Colombia).

***** Medico Residente, Seccion de Cirugia, Universidad de Cartagena. Cartagena (Colombia).
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Title Annotation:Reporte de caso
Author:Nino-Hernandez, Lucia Mercedes; Redondo-Bermudez, Cesar; Redondo de Oro, Katherine; Marrugo-Grace, O
Publication:Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologia
Article Type:Perspectiva general de la enferm
Date:Jul 1, 2011
Words:2423
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