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Programas psicosociales de intervencion cognitiva en poblacion con signos de deterioro cognitivo leve (DCL): revision de efectos y eficacia.

Cognitive based interventions for elderly people with mild cognitive impairement: Review of effects and efficacy

Intervencoes com base cognitivas para idosos com impairemet cognitivo leve: Avaliacao da eficacia e efeitos servida

Debido al fenomeno emergente del envejecimiento de la poblacion mundial, asi como al incremento del porcentaje de enfermedades degenerativas, existe un creciente interes en la determinacion y comprension de los efectos de las intervenciones psicosociales en poblacion mayor con primeros signos de deterioro cognitivo.

Gran parte de la investigacion en demencias y envejecimiento desarrollada hasta la fecha, se ha focalizado en el concepto de Deterioro Cognitivo Leve (DCL), el cual representaria una posible etapa de transicion entre envejecimiento normal y las fases mas tempranas de la demencia (Bennett et al., 2002; Petersen, 2010).

El Deterioro Cognitivo Leve (DCL) se caracteriza por un declive cognitivo en el contexto de funcionamiento diario normal (Petersen, 2004). Si bien no existe un punto de corte claramente establecido para la determinacion del diagnostico clinico, Petersen et al (Petersen et al., 1999) han demostrado que los individuos con DCL tienden a alejarse 1,5 desviaciones estandar (SD) de la media para su edad y nivel educativo, en cualquier esfera cognitiva.

Los estudios prospectivos recientes reportan indices de conversion de Deterioro Cognitivo Leve Amnesico (DCL-A) a Demencia tipo Alzheimer (AD) de un 3% a un 48% en periodos de 1 a 5 anos (Barnes, Alexopoulos, Lopez, Williamson, & Yaffe, 2006; Fischer et al., 2007; Griffith et al., 2006), e indices anuales promedios aproximados de 10-15%, comparados con sujetos control sanos, cuyo indice de conversion es de 1-2% (Petersen et al., 2001). Asimismo, estudios de seguimiento demuestran un 80% de conversion de DCL a AD en 6 anos (Petersen et al., 2001).

A pesar de los datos expuestos, actualmente no existen medidas farmacologicas disponibles para mejorar los sintomas o detener/enlentecer su progresion (Kurz, Pohl, Ramsenthaler, & Sorg, 2009), especialmente en efectos de beneficios a largo plazo (Li et al., 2010). Resultados de una reciente revision de eficacia de los inhibidores de colinesterasa (ChEIs) en individuos con DCL, ha demostrado que los tratamientos con ChEIs no registraban diferencia en esta poblacion en la progresion al Alzheimer o demencia, en comparacion con los tratamientos placebo (Raschetti, Albanese, Vanacore, & Maggini, 2007).

Tanto las limitaciones en los tratamientos farmacologicos resenados como el alto riesgo de progresion existente expuesto anteriormente, evidencian la necesidad del desarrollo de opciones de tratamientos psicosociales eficaces para esta poblacion en particular (Jean et al., 2010).

La promocion de dichas actividades de intervencion no farmacologicas, estan basadas en estudios recientes que comprueban que, a pesar de sus danos cognoscitivos, los individuos con DCL conservarian la capacidad de aprender nueva informacion (Akhtar, Moulin, & Bowie, 2006) y adaptar su comportamiento (Clare et al., 2009), existiendo evidencias de plasticidad cognitiva (Zamarron Cassinello, Tarraga Mestre, & Fernandez-Ballesteros, 2008).

Asimismo, recientes ensayos clinicos randomnizados y estudios experimentales exponen los efectos positivos de intervencion es cogn itivas en adultos sanos (Ball et al., 2002; Buiza et al., 2008; Hastings & West, 2009), asi como en adultos mayores con signos de DCL (Belleville et al., 2006; Kinsella et al., 2009; Rapp, Brenes, & Marsh, 2002). Estos resultados encuentran su importancia como representacion de un unico enfoque prometedor, hasta la fecha, para esta poblacion.

Esto se ve favorecido asimismo por la amplitud existente en las modalidades y objetivos a las que se orienta la intervencion cognitiva. En una revision de la literatura sobre intervencion y demencia Clare et al. (2009), distingue tres enfoques o modalidades principales de estas intervenciones. En primer lugar, la estimulacion cognitiva, que haria referencia a la participacion en actividades de grupo que son disenadas en miras de incrementar el funcionamiento cognoscitivo y social de una poblacion particular, pero en una manera no especifica (Ej. discusiones, actividades de ocio supervisadas, orientacion a la realidad o reminiscencia).

Por su parte, la rehabilitacion cognitiva implicaria programas individualmente adaptados, terapias especificamente disenadas para cubrir las necesidades de un individuo concreto. Este metodo de intervencion se lleva a cabo prioritariamente en forma individual y se centra en numerosas ocasiones en actividades especificas de vida cotidiana de los sujetos.

Finalmente, el entrenamiento cognitivo implica la intervencion por medio de la practica estructurada de tareas relevantes para el funcionamiento cognitivo, tal como la memoria, atencion, el lenguaje o funcion ejecutiva (Martin, Clare, Altgassen, Cameron, & Zehnder, 2011). El entrenamiento cognoscitivo, no equivale al "entrenamiento cerebral no especifico", sino a programas de capacitacion apropiados, que tendrian base en tecnicas de entrenamiento teoricamente validadas, considerando modelos de capacidades perjudicadas y preservadas (Belleville, et al., 2006). Esta tecnica de intervencion es generalmente proporcionada en grupos pequenos y de una manera estandarizada. Incluye problemas y ejercicios repetitivos que son disenados para trabajar y reforzar capacidades cognoscitivas, en condiciones diferentes (2006). Constituye un enfoque a menudo usado para el mejoramiento de esferas especificas de la cognicion y tambien implica la ensenanza de estrategias y habilidades a fin de optimizar el funcionamiento cognitivo (ej. nemotecnicas).

Los objetivos de este articulo son: a) examinar sistematicamente la literatura existente en intervenciones cognitivas dirigidas a adultos mayores con Deterioro Cognitivo Leve; b) resumir el efecto y eficacia de los metodos presentados en dichos estudios; c) realizar un analisis critico de los datos revisados.

La determinacion del alcance de las estrategias de intervencion no farmacologicas existentes se sustenta en la necesaria instauracion de lineas de actuacion que posibilitarian valorar, en la practica clinica diaria, cuando aplicar cada intervencion, a quien y con cuanta intensidad.

Metodologia

La busqueda bibliografica se realizo a traves de las bases de datos PubMed, PsycInfo y Scielo, utilizando los terminos Cognitive Training (Entrenamiento Cognitivo), Cognitive stimulation (Estimulacion Cognitiva), Cognitive Rehabilitation (Rehabilitacion cognitiva), Cognitive Intervention (Intervencion Cognitiva), Neuropsychological Rehabilitation (Rehabilitacion Neuropsicologica), Memory Training (Entrenamiento en Memoria) y Mild Cognitive Impairment (Deterioro Cognitivo Leve).

Los articulos fueron incluidos en la presente revision si cumplian con los sigu ientes criterios: 1) Estu dios publicados en revistas cientificas, en ingles o en espanol, posteriores al ano 2000; 2) Prueba de la eficacia de un metodo de intervencion, entrenamiento, rehabilitacion o psico-estimulacion orientada al area cognitiva, con caracter grupal o individual, de en un minimo de dos personas y de dos sesiones; 3) Articulos que presentaran al menos un grupo de poblacion con Deterioro Cognitivo Leve. Las intervenciones dirigidas a demencia unicamente fueron excluidas del estudio 4) Exposicion adecuada de los resultados de eficacia del programa de intervencion aplicado.

Se considero como criterio de eficacia los cambios producidos en los test cognitivos aplicados para evaluar los puntos de accion sobre los que actua el entrenamiento y el mantenimiento en el tiempo de dichos cambios. Todas las pruebas cognitivas fueron consideradas validas para la interpretacion de resultados. Se incluyeron asimismo, medidas de variables de calidad de vida, bienestar y funcionamiento de la vida diaria. El analisis no se limito a ensayos clinicos randomnizados. La fecha limite para la inclusion de los estudios fue el 01/01/2011.

Resultados

En total la primera busqueda finalizo con 58 articulos recogidos de las bases de datos mencionadas y segun los criterios de inclusion expuestos previamente. En la segunda revision de la bibliografia seleccionada, se identificaron 22 estudios focalizados especificamente en intervenciones cognitivas. 5 estudios adicionales fueron en principio considerados pero finalmente excluidos debido a: no presentar resultados de la eficacia del programa (Wadley et al., 2007), no presentar resultados especificos para el grupo de DCL (Olazaran et al., 2004; Poon, Hui, Dai, Kwok, & Woo, 2005), consistir en una unica sesion de 40-60 minutos (Akhtar, et al., 2006) o ser estudio de caso unico (Clare, et al., 2009). El proceso de busqueda y exclusion de articulos se expone en la figura 1.

De los 17 articulos finalmente seleccionados e incluidos en esta revision, 12 exponen metodos de intervencion cognitiva tradicionales y 5 incluyen metodos de intervencion con uso de ordenador. El total de sujetos con DCL contenidos en los programas de intervencion revisados vario de 8 (Hampstead, Sathian, Moore, Nalisnick, & Stringer, 2008) a 193 (Unverzagt et al., 2009). La sintesis del tipo de intervencion cognitiva, duracion de la intervencion, frecuencia y resultados de estos estudios se exponen en las tablas 1 y 2.

Caracteristicas generales de los programas de intervencion cognitiva

Existe en la actualidad una amplia heterogeneidad en las caracteristicas de los programas de intervencion existentes para poblacion con DCL (Tablas 1 y 2). La prolongacion de las intervenciones varia en los articulos revisados entre tres semanas (Talassi et al., 2007) y seis meses (Troyer, Murphy, Anderson, Moscovitch, & Craik, 2008), incluyendo desde 3 (Hampstead, et al., 2008) hasta 60 sesiones (Rozzini et al., 2007), con una duracion que va desde los 30 minutos (Talassi, et al., 2007) a 150 minutos (Londos et al., 2008).

Se observa asimismo en la literatura que, cada equipo de profesionales, utiliza programas de intervencion propios, sin existir en muchos casos acuerdo sobre la nomenclatura mas apropiada para designar aquellas estrategias empleadas. A esto se anade la amplia diferencia en las pruebas utilizadas para la medida de resultados y en la metodologia empleada, asi como la inclusion de diversas modalidades de intervencion cognitivas combinadas, con lo cual resulta dificil evaluar la eficacia de cada una de ellas por separado.

[FIGURA 1 OMITIR]

Programas tradicionales de intervencion cognitiva: descripcion y eficacia

A pesar de la diversidad en las caracteristicas metodologicas empleadas en la actualidad para los estudios de intervenciones psicosociales en DCL, los resultados de estos estudios son de gran importancia. Por su parte, los programas de intervencion cognitiva tradicionales evidencian impactos de eficacia en diferentes areas cognitivas. Cabe mencionar el estudio realizado por Kurtz et al. (2009), que busco observar la eficacia de un programa de rehabilitacion cognitiva de componentes multiples. El programa incluia entrenamiento en resolucion de problemas, asertividad, tecnicas de relajacion, manejo de estres, entrenamiento cognitivo en memoria, entrenamiento en el uso de estrategias compensatorias de memoria y ejercicios motores. Fue aplicado a una muestra de 18 pacientes con DCL durante 22 horas semanales, por 4 semanas. Los resultados arrojaron mejorias en las actividades de la vida diaria, estado de animo, memoria episodica verbal y no verbal. En el grupo control (n=12) se encontro un efecto de post test en pruebas de memoria episodica, pero no hubo mejorias significativas en otras areas valoradas. El programa tambien fue aplicado en personas con demencia leve (n=10), sin encontrarse diferencias significativas luego de la realizacion del mismo. Si bien el tamano de la muestra fue pequeno, los resultados sugieren que la rehabilitacion de componentes multiples presentaria beneficios en poblacion DCL.

Asimismo, Belleville (2008) desarrollo un programa de intervencion multifactorial, que incluia entrenamiento de atencion y estrategias de memoria, adaptado a poblacion con DCL (n=28). Los resultados arrojaron efectos significativos en las medidas de recuerdo demorado de listas de palabras y asociacion cara-nombre, asi como en medidas de memoria subjetiva y bienestar.

Por su parte, Kinsella et al. (2009), en un ensayo clinico randomnizado, se propusieron probar la eficacia de un metodo de rehabilitacion cognitiva de memoria. 44 pacientes y sus familiares fueron aleatorizados a grupo de intervencion cognitiva en estrategias de memoria (n=22) y lista de espera (n=22). La intervencion se llevo a cabo en 5 sesiones semanales de una hora y media de duracion. Se reportaron resultados en la memoria prospectiva, en el conocimiento y uso de estrategias de memoria. Los mismos se mantuvieron en la valoracion de seguimiento, a los dos meses de finalizacion del programa.

Otros autores como Wenisch et al. (2007) y Hampsted et al. (2008), tambien senalan efectos positivos de estrategias de intervencion psicosociales en sujetos con DCL. Wenisch et al. (2007), incluso informan que, al finalizar el tratamiento, el grupo con DCL obtuvo menores resultados que grupo de sujetos sin deterioro cognitivo en valoraciones objetivas de recuerdo demorado (memoria logica).

A pesar de los datos presentados por los estudios de Kurtz et al. (2009), Belleville et al. (2006), Wenisch et al. (2007) y Hampestead et al. (2008), ciertos autores informan resultados en las valoraciones subjetivas de memoria, pero no en las medidas objetivas de la misma (Joosten-Weyn Banningh, Kessels, Olde Rikkert, Geleijns-Lanting, & Kraaimaat, 2008; Rapp, et al., 2002). En esta linea, tambien debe mencionarse el estudio llevado a cabo por Unverzagt et al. (2009) quienes desarrollaron un ensayo clinico multi-centrico randomnizado en miras de evaluar la eficacia de un programa de entrenamiento cognitivo dirigido a poblacion con Deterioro Cognitivo Leve (n=193) y sin signos de deterioro cognitivo (n=2580). Dividieron la intervencion en tres modulos diferenciados: Memoria (N=703), razonamiento (N= 699) o velocidad de procesamiento (N=702). Los autores encontraron mejoras en habilidades mentales basicas, calidad de vida y actividades instrumentales de la vida diaria de la totalidad de la muestra estudiada. En el grupo de sujetos con DCL, se evidenciaron mejorias en los grupos de razonamiento y velocidad de procesamiento, pero no se encontraron en esta poblacion cambios en las medidas objetivas de la memoria.

Otras de las metodologias de intervencion utilizadas ampliamente en poblacion con Deterioro Cognitivo Leve son las estrategias compensatorias de memoria. Los resultados de los estudios exponen efectos positivos en poblacion con DCL. Tal es el caso de Troyer et al. (2008) quienes mediante un ensayo clinico randomnizado que evaluaba la eficacia de un programa de intervencion en estrategias de memoria, encontraron que luego de 10 sesiones de 2 horas de duracion, se observaron cambios significativos en el conocimiento y uso de estas estrategias, asi como transferencia de las mismas a la vida diaria. Estos cambios se mantuvieron en la evaluacion de seguimiento, realizada a los tres meses de finalizacion de la intervencion.

Resultados similares se encuentran en los estudios propuestos por Londos et al. (2008) y Grenaway et al. (2008). Estos ultimos autores, ademas de hallar evidencias de aprendizaje y utilizacion de las estrategias una vez finalizado el programa, encontraron mejorias en habilidades funcionales y en percepcion subjetiva de independencia, autoconfianza y estado de animo. Los resultados sugieren la importancia de mayores estudios que determinen la eficacia y el alcance de la intervencion por medio de estrategias compensatorias de memoria para poblacion con DCL.

La importancia de los hallazgos de los programas de intervencion cognitiva no se limitan a la memoria de sujetos con DCL, sino que se complementan ademas con cambios en otras medidas objetivas de funciones cognitivas tales como la funcion ejecutiva (Wenisch, et al., 2007), la fluencia verbal (de Rotrou et al., 2010), la velocidad de procesamiento (Londos, et al., 2008; Unverzagt, et al., 2009) y el razonamiento (Unverzagt, et al., 2009). El alcance de estas tecnicas apunta incluso a lograr efectos en medidas de calidad de vida, de ansiedad, de depresion, de estado de animo, de habilidades funcionales y/o en actividades de la vida diaria de esta poblacion (Belleville, 2008; Greenaway, et al., 2008; Kurz, et al., 2009; Londos, et al., 2008; Unverzagt, et al., 2009; Wenisch, et al., 2007).

Descripcion y eficacia de los programas de intervencion cognitiva por medio del uso de ordenadores.

Al igual que los metodos de intervencion cognitiva tradicionales, los programas de intervencion por medio del ordenador analizados tambien reportan efectos positivos en diferen tes areas cognitivas de sujetos con DCL. Gunther et al. (2003), llevaron a cabo un tratamiento de rehabilitacion por medio de ordenador, que incluia entrenamiento en atencion, en percepcion viso-motora, en memoria, en percepcion visoespacial y en lenguaje. Los resultados reportaron una mejoria en memoria de trabajo, en memoria visual y espacial y en velocidad de procesamiento de la informacion. Tambien se encontraron mejoras en las medidas de aprendizaje verbal y de reduccion de interferencias en pruebas de memoria. Estos se mantuvieron en la evaluacion de seguimiento, a los 5 meses de finalizacion del tratamiento.

Las mejorias mencionadas en las funciones cognitivas de sujetos con DCL a partir del uso de nuevas tecnologias, tambien se han expuesto en las investigaciones de Cipriani , Bianchetti, y Trabucchi (2006) y Barnes et al. (2009). Cabe resaltar el hallazgos de estos ultimos autores, quienes pusieron en marcha un estudio clinico randomnizado dirigido principalmente a la mejora de la precision y velocidad de procesamiento auditivo. La intervencion del grupo experimental se llevo a cabo en los hogares de 22 usuarios. Esta consistio de 100 minutos diarios de entrenamiento cognitivo, 5 dias a la semana, durante 6 semanas. El grupo control (n = 25) fue dividido en tres tipos de intervenciones: lectura de libros electronicos, escucha de musica online, y juegos visoespaciales por medio del ordenador. Los resultados arrojaron mejorias en el grupo experimental en aprendizaje verbal, en atencion y en memoria. A diferencia de ello, en lenguaje y en funcion visoespacial las mejorias fueron significativas a favor del grupo control. Los autores sugieren la hipotesis de que, las actividades llevadas a cabo por este ultimo grupo, puede vincularse a efectos en dominios cognitivos especificos.

Tal como los programas de intervencion tradicionales, el interes de las estrategias de intervencion por medio de tecnologias ya no solo radica en lasareas cognitivas, sino en tambien en los alcances que estas pueden tener en otras areas en sujetos con DCL. Rozzini et al. (2007) y Talassi et al. (2007) encontraron, luego de intervencion por medio del ordenador, tanto mejoras en funciones cognitivas, como disminucion de sintomas de ansiedad y depresion. Talassi et al. (2007) compararon dos programas de rehabilitacion dirigidos al entrenamiento cognitivo y a la reduccion de sintomas comportamentales. El grupo experimental (n=30), recibio entrenamiento cognitivo por ordenador, terapia ocupacional y terapia comportamental. En el grupo control (n=7) se reemplazo el entrenamiento cognitivo por entrenamiento fisico, recibiendo asimismo terapia ocupacional y comportamental. Los resultados arrojaron mejorias, en el grupo experimental en praxias constructivas, en memoria visoespacial a largo plazo, en fluencia verbal, en atencion, en memoria episodica, asi como una reduccion de sintomas de ansiedad y depresion. En el grupo control se observaron cambios significativos unicamente en las medidas de la fluencia verbal semantica.

Sobre la misma linea, Rozzini et al. (2007), aplicaron un programa de entrenamiento cognitivo en 59 sujetos con diagnostico de DCL. La muestra fue dividida en tres grupos: un primer grupo recibio el programa de intervencion cognitiva por ordenador e inhibidores de colinesterasa (ChEIs; n=15); el segundo grupo recibio unicamente ChEIs (n=22) y el tercer grupo (n=22) no recibio tratamiento. Los resultados indicaron mejorias en el primer grupo (ChEIs e intervencion cognitiva) en memoria episodica y en razonamiento abstracto, asi como una disminucion de los sintomas de depresion, de ansiedad y de apatia. Estos resultados se mantuvieron, en las valoraciones de seguimiento, luego de los 12 meses de finalizacion del tratamiento. En el segundo grupo (ChEIs unicamente), se evidenciaron mejorias en los sintomas depresivos. En el tercer grupo (sin tratamiento), se observo un mantenimiento del estado cognitivo, sin presentar cambios en ninguna de las areas estudiadas.

Discusion

Las investigaciones dirigidas a valorar el efecto de las intervenciones cognitivas en poblacion con DCL, proveen resultados prometedores. Los estudios analizados sugieren que, tanto el entrenamiento cognitivo por medio de metodos tradicionales, como con el uso del orden ador, serian de utilidad para optimizar el funcionamiento cognitivo de adultos mayores con DCL. Estos resultados con firmarian l as evidencias de plasticidad cognitiva que conservaria esta poblacion (Clare, et al., 2009; Fernandez-Ballesteros, Zamarron, Tarraga, Moya, & Iniguez, 2003) y la importancia, a nivel de la practica clinica, de la aplicacion de intervenciones tempranas.

No obstante, si bien los estudios son prometedores, evidencian la necesidad de considerar ciertos factores en la interpretacion de los resultados. En primer lugar, se observa una gran heterogeneidad en las caracteristicas de los articulos analizados, principalmente en la duracion de los programas de intervencion, la metodologia empleada, las medidas de valoracion de resultados e incluso de la nomenclatura utilizada. Dado a ello, resulta dificil establecer la efectividad de cada una de las estrategias de intervencion existentes.

En segundo lugar y como complemento de lo expuesto, muchos autores incluyen una combinacion de estrategias multiples e incluso sujetos con diferentes caracteristicas, que dificultan el analisis del impacto real de cada programa y de sus componentes, asi como su clasificacion. Si bien los criterios de clasificacion de intervenciones cognitivas mencionados por Clare (2009) propiciarian una base de claridad (Faucounau, Wu, Boulay, De Rotrou, & Rigaud, 2010) y de posible distincion entre objetivos y metodos de las tecnicas de intervencion, no son siempre posibles de seguir, dada a las caracteristicas de los estudios existentes. Asimismo, la ausencia de grupo control y la utilizacion de tamanos de muestra pequenos serian en muchos estudios insuficientes para asegurar la validez de los resultados.

En tercer lugar, en gran parte de la literatura revisada, no se especifica que subtipo de DCL se incluyo en cada tratamiento. Dado a la variedad de los sintomas que pueden encontrarse en esta poblacion, se requeriria, para dar mayor precision a los datos de eficacia de cada intervencion, la correlacion entre resultados del tratamiento y el subtipo de diagnostico.

En cuarto lugar, no se hallaron datos referentes al tamano del efecto. Asimismo, es menester senalar que en pocas investigaciones se incluyen medidas de seguimiento de resultados. Dada la alta progresion que los pacientes con DCL tienen hacia la demencia, se requieren mayores estudios que incluyan datos de seguimiento, en miras de determinar la eficacia de los programas en la mejoria a largo plazo y el enlentecimiento de la progresion hacia la demencia. Esto resulta mas valido aun, sabiendo que el declive de la memoria es una de las principales funciones que muestran deterioro en sujetos con DCL y que los resultados encontrados en esta funcion son de gran relevancia. Pero el seguimiento de los efectos de los tratamientos identificados en este estudio llega en la mayoria de los casos hasta los 12 meses, de modo que no se cuentan con antecedentes respecto a si estos se mantienen o se van extinguiendo con el paso del tiempo. Al contar con esta informacion se podrian determinar, en la practica clinica, las frecuencias e intensidades con que deben desarrollarse este tipo de acciones preventivas.

Al margen de las limitaciones metodologicas de las investigaciones, los resultados de los estudios referidos son de gran interes. Estas limitaciones son asimismo comprensibles, si se considera que el esfuerzo necesario para implementar estrategias de entrenamiento cognitivo en sujetos con DCL no es menor, requiriendo las intervenciones, a larga escala, gran cantidad de recursos (ej. tiempo y personal capacitado).

Dado a esta misma dificultad, los metodos radicionales de intervencion cognitiva no siempre son accesibles a toda la poblacion, mas aun con el amplio crecimiento actual del porcentaje de la poblacion de adultos mayores (Faucounau, et al., 2010). En este con texto, la intervencion cognitiva por medio de ordenadores ofrece un metodo prometedor (Soto-Perez, Franco Martin, & Jimenez Gomez, 2010; Soto-Perez, Franco Martin, Monardes, & Jimenez, 2010). Faucounau (2010), en una reciente revision de estos metodos de intervencion cognitiva dirigidos a DCL, expone que los programas por ordenador ofrecen la ventaja de brindar intervencion en mayor escala, asi como individualizar el tratamiento al perfil neuropsicologico de cada paciente. Esto posibilitaria focalizar el tratamiento en areas cognitivas especificas, tanto preservadas como aquellas que manifiesten deterioro, segun los objetivos de la terapia y necesidades de cada usuario (Franco, Orihuela, Bueno, & Cid, 2000).

Ademas, la incorporacion de los ordenadores en los procesos de evaluacion e intervencion facilitaria el acceso a los servicios a poblaciones espacialmente distanciadas, como sucede, por ejemplo, en las zonas rurales. Otras ventajas que presentan estos programas, son los requerimientos menores de personal, el feed-back inmediato, tanto para el paciente, como para el terapeuta y la suficiente flexibilidad que bridan para el establecimiento del tratamiento. Dicho punto de analisis resulta de interes en el contexto de la practica clinica diaria, donde los tiempos de los profesionales son exiguos, dado a la creciente demanda de esta poblacion.

No obstante, las investigaciones basadas en la efectividad de intervenciones por medio del uso de nuevas tecnologias, son aun escasas. Se requeririan, para valorar sus beneficios, mayores estudios experimentales que profundicen sobre los alcances de estas estrategias en poblacion con DCL.

La combinacion de tecnicas, tales como el entrenamiento cognitivo y los ChEIs o el ejercicio fisico, tambien se convertiria en una via de analisis de interes. En la presente revision solo se encontro un estudio (Rozzini, et al., 2007) que incluia la combinacion de tratamiento farmacologico con medidas de intervencion psicosociales. De la misma manera, solo una de las investigaciones analizadas (Kurz, et al., 2009), utilizo tecnicas de intervencion motora con estrategias de intervencion cognitiva. Los metodos combinados resultan en la actualidad una linea sugerente, para la valoracion del efecto potenciador y de los alcances de las estrategias de intervencion cognitivas integrales.

Uno de los objetivos de esta revision fue analizar la literatura existen te en miras de valorar cuan do aplicar cada estrategia, a quien y con cuanta intensidad. Como fue mencionado, el interes e iniciativa en ello, se encuentra motivado por las evidencias de preservacion de la capacidad de aprendizaje (Akhtar, et al., 2006) asi como de plasticidad cognitiva (Zamarron Cassinello, et al., 2008) en esta poblacion. No obstante a ello, para poder responder a los cuestionamientos planteados en esta revision y usuales en la practica clinica diaria, aun se requiere mayor indagacion y evidencia en torno a las tecnicas psicosociales de intervencion en DCL. Esto permitiria consolidar las estrategias de intervencion existentes, siendo uno de los unicos enfoques prometedores para esta poblacion.

Conclusiones

Tal como se ha visto en esta revision, tanto los metodos tradicionales como aquellos programas basados en el uso del ordenador, tendrian un efecto positivo en las habilidades cognitivas, en el conocimiento y uso de estrategias de memoria, en la percepcion subjetiva de memoria y/o en los estados emocionales de los sujetos con DCL.

No obstante, para determinar la efectividad real de cada tecnica de intervencion, son probablemente necesarios estudios con mayor grado de homogeneidad, mayor tamano de muestra, inclusion de grupo control aleatorio y determinacion del tipo de diagnostico de DCL incluidos en cada investigacion.

De tal manera que, si bien los resultados son prometedores y apoyarian la hipotesis de existencia de plasticidad cerebral en poblacion mayor, solo la inclusion de estas caracteristicas metodologicas permitiria valorar la actuacion en la practica clinica y posibilitaria la creacion de tratamientos efectivos orientados a la poblacion con primeros signos de deterioro cognitivo.

Asimismo, si bien las ventajas de los metodos de intervencion cognitiva por medio de ordenador son amplias, las investigaciones destinadas a valorar su eficacia son aun escasas. El uso de nuevas tecnologias permitiria la aplicacion de intervenciones a gran escala y con bajos requerimientos de tiempo y personal, ademas de la facilitacion del acceso a los servicios a poblaciones espacialmente distanciadas, y la posible descentralizacion de estas intervenciones en el sistema sanitario. Esto ayudaria a enfrentar los desafios que impone la creciente demanda de la poblacion con deterioro cognitivo en los sistemas de salud, brindando una nueva alternativa para hacer frente al fenomeno del envejecimiento de nuestras sociedades.

Received: 11/04/2012

Accepted: 12/05/2012

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Fatima Gonzalez Palau [1]

Manuel Franco [2]

Fernando Jimenez [3]

Mara Bernate [4]

Esther Parra [4]

Jose Miguel Toribio [4]

Abdel Solis [4]

Raquel Losada [4]

Teresa Cid [4]

[1] Fundacion INTRAS, Valladolid, Espana. Universidad de Salamanca, Espana.

[2] Fundacion Intras, Valladolid, Espana. Unidad de Salud Mental del Complejo Asistencial de Zamora, Espana. Universidad de Salamanca, Espana

[3] Universidad de Salamanca, Espana.

[4] Fundacion INTRAS, Valladolid, Espana

Correspondencia a: Fatima Gonzalez Palau. Avda. Galicia c/v Rio Aliste, s/n, bajo, 49032 Zamora, Espana. Correo electronico: fatimagonzalezpalau@yahoo.com.ar
TABLA 1. Programas de intervencion cognitiva tradicionales

Autor y ano     Tipo de intervencion            N     N
                                                DCL   Control

Rapp et al.     GE: Psicoeducacion.             9     10
(2002)          tecnicas de relajacion.
                restructuracion cognitiva y
                entrenamiento en estrategias
                especificas de memoria.
                GC: Sin tratamiento

Belleville et   GE: Entrenamiento               20    8
al. (2006)      cognitivo en estrategias de
                memoria.
                GC: Lista de espera

Wenisch et      GE: entrenamiento               12    12
al. (2007)      cognitivo.
                GC: entrenamiento de
                estimulacion cognitiva

Greenaway       GE: Sistema de soporte de       20    --
et al. (2008)   memoria Entrenamiento en
                memoria: orientacion.
                modelado, practica en uso de
                estrategias y tareas para el
                hogar.

Hampstead       GE: Entrenamiento en el uso     8     --
et al. (2008)   de memoria explicita.
                Aprendizaje de pares cara-
                nombre

Joosten-        Terapia cognitiva -             23    --
Weyn            comport amental:
Banningh        Adquisicion de
et al. (2008)   conocimiento de sintomas de
                DCL. reconocimiento de
                problemas de memoria y
                estrategias de afrontamiento

Londos et       GE: entrenamiento en            15    --
al. (2008)      estrategias de memoria

Trover et       GE: Entrenamiento en            27    27
al. (2008)      memoria.
                GC: Lista de espera.

Kins ella et    GE: Rehabilitacion cognitiva    22    22
al. (2009)      en memoria.
                GC: Lista de espera

Kurz et al.     GE: Rehabilitacion cognitiva    18    12
(2009)          de componentes multiples:
                entrenamiento en resolucion
                de problemas, asertividad.
                tecnicas de relajacion.
                manejo de estres.
                entrenamiento cognitivo en
                memoria, entrenamiento en
                el uso de estrategias
                compensatorias de memoria
                y ejercicios motores.
                GC: Lista de espera

Unverzagt       GE: Tres modulos                193   698
et al. (2009)   diferenciados: Memoria.
                razonamiento o velocidad de
                procesamiento
                GC: Sin contacto

Jean et al.     GE:  Entrenamiento 11           11    11
(2010)          cognitivo: aprendizaje sin
                errores cara- nombre.
                recuperacion espaciada.
                psico educacion en memoria.
                GC: Aprendizaje sin control
                de errores, psico educacion
                en memoria.

Autor y ano     Formato           Enmase   Sesiones
                Grupal -          aramie   semanales/duracion
                individual        nto.     en minutos/cantidad
                                           de semanas

Rapp et al.     Grupal            Doble    1 sesion por semana.
(2002)                            ciego    de 120 min. por
                                           sesion durante 6
                                           semanas.

Belleville et   Grupal            Simple   1 sesion por semana.
al. (2006)                        ciego    120 minutos por
                                           sesion durante 8
                                           semanas

Wenisch et      Grupal            Simple   1 sesion por semana.
al. (2007)                        ciego    90 min. por sesion
                                           durante 12 semanas.

Greenaway       Grupal            NE       12 sesiones. 60
et al. (2008)                              minutos por sesion
                                           durante 6 semanas.
                                           Semanas 1 y 2: 3
                                           sesiones /semana.
                                           Semanas 3 y 4: 2
                                           sesiones/ semana.
                                           Semanas 5 y 6: 1
                                           sesion semanal.
                                           sesion semanal.

Hampstead       Individual        NE       3 sesiones de 60
et al. (2008)                              minutos, aplicadas en
                                           2 semanas.

Joosten-        Grupal            NE       1 sesion por semana.
Weyn                                       120 minutos por
Banningh                                   sesion durante 10
et al. (2008)                              semanas

Londos et       Grupal            NE       2 sesiones por
al. (2008)                                 semana. 150 min. por
                                           sesion durante 8
                                           semanas

Trover et       Grupal            Simple   10 sesiones. 120
al. (2008)                        ciego    minutos por sesion.
                                           presentadas a los
                                           largo de seis meses.

Kins ella et    Grupal            Simple   1 sesion por semana.
al. (2009)                        ciego    90 minutos por sesion
                                           durante 5 semanas.

Kurz et al.     Grupal            NE       5 sesiones semanales.
(2009)                                     264 minutos por
                                           sesion (22 horas por
                                           semana), durante 4
                                           semanas.

Unverzagt       Grupal            Simple   10 sesiones. 60-75
et al. (2009)                     ciego    minutos por sesion.
                                           repartidos en 5-6
                                           semanas.

Jean et al.     Individual        Simple   2 sesiones por
(2010)                            ciego    semana de 45 min.,
                                           durante 3 semanas.

Autor y ano     Resultados                                     Seguim
                                                               iento

Rapp et al.     Mejorias en memoria a largo plazo en           6
(2002)          valoracion de seguimiento. Mejorias en         meses
                percepcion subjetiva de memoria.

Belleville et   Mejorias en memoria episodica en pruebas de    --
al. (2006)      recuerdo demorado cara -nombre y listas de
                palabras. Mejorias en la percepcion
                subjetiva de memoria, control atencional y
                fluencia verbal.

Wenisch et      Mejoras en memoria, funcion ejecutiva,         --
al. (2007)      fluencia verbal, disminucion de ansiedad y
                depresion.

Greenaway       Mejoria en habilidades funcionales y en        8
et al. (2008)   percepcion subjetiva de independencia.         semana
                auto confianza y estado de animo.              s

Hampstead       Mejora en memoria episodica y tiempos de       1 mes
et al. (2008)   reaccion.

Joosten-        Mejorias en la aceptacion de problemas de      --
Weyn            memoria. Conciencia de otros significativos
Banningh        en los problemas comporta mentales y de
et al. (2008)   memoria de DCL.

Londos et       Mejora en la velocidad de procesamiento        6
al. (2008)      cognitivo y en la satisfaccion y percepcion    meses
                del comportamiento ocup acionai. Estos se
                mantuvieron durante los 6 meses de
                seguimiento.
                Mejoras en las valoraciones de calidad de
                vida. No se mantuvieron durante el
                seguimiento.

Trover et       Mejora en el conocimiento y uso de             3
al. (2008)      estrategias de memoria, transferencia de las   meses
                mismas a la vida diariay mantenimiento tres
                meses despues. Sin mejoria en pruebas
                objetivas de memoria

Kins ella et    Mejoras en memoria prospectiva, conocimiento   2
al. (2009)      yuso de estrategias de memoria                 meses

Kurz et al.     Mejoras en actividades de la vida diaria.      --
(2009)          memoria episodica verbal y no verbal.
                reduccion de sintomas depresivos.

Unverzagt       MCI: Mejoras en habilidades mentales           Anual
et al. (2009)   basicas, calidad de vida, actividades
                instrumentales de la vida diaria. Mejorias
                en los grupos de razonamiento y velocidad de
                procesamiento pero no en memoria.

Jean et al.     Mejoria en grupos control y experimental en
(2010)          la capacidad para el aprendizaje cara-
                nombre. percepcion subjetiva de memoria y
                frecuencia del uso de estrategias de
                memoria.

Tabla 2. Metodos de intervencion cognitiva mediante el uso de
ordenadores y/o nuevas tecnologias

Autor y ano   Tipo de intervencion           N     N Grupo
                                             DCL   control

Gunther et    GE: Intervencion cognitiva     19    --
al. (2003)    por ordenador. Atencion.
              percepcion viso-motora.
              memoria, percepcion viso-
              espacial y lenguaje.
              Software Cognition I,
              (Marker, 1992).

Cipxiani et   EC & CC: Entrenamiento         10    3 Atrofia
al. (2006)    neuropsicologico. Atencion.    DCL   sistematica
              memoria, percepcion viso             multiple
              espacial, lenguaje e
              inteligencia no verbal.
              (NPT software, Tonette,
              1998)

Talassi et    GE: Entrenamiento              30    7 DCL
al. (2007)    cognitivo por ordenador              5
              (TNP software), terapia              Demencia
              ocupacional y entrenamiento          Leve
              comportamental.
              GC: entrenamiento fisico.
              terapia ocupacional y
              entrenamiento
              comportamental.

Rozzini et    GE: ChEIs. Software para       15    A:22.
al. (2007)    rehabilitacion                       B: 22
              neuropsicologica. TNP
              software. Entrenamiento en
              memoria, atencion, lenguaje
              razonamiento abstracto y
              orientacion viso espacial.
              GC A: unicamente ChEIs
              GC B: sin intervencion

Barnes et     GE: ejercicios cognitivos de   22    25
al. (2009)    precision y velocidad de
              procesamiento auditivo
              GC: 3 actividades diferentes
              por ordenador: lectura de
              libros electronicos, escucha
              de musica online, y juegos
              visoespaciales.

Autor y ano   Formato      Enmasca    Frecuencia
                           ramiento
              Grupal -                (Sesiones
              individual              semanales/duracion
                                      en minutos/cantidad
                                      de semanas)

Gunther et    Ind.         NE         1 sesion por
al. (2003)                            semana. 45 minutos
                                      por sesion durante
                                      14 semanas.

Cipxiani et   Ind.         NE         4 dias a la semana.
al. (2006)                            13-45 minutos por
                                      sesion durante 4
                                      semanas.

Talassi et    Ind.         NE         4 dias por semana.
al. (2007)                            30-45 minutos por
                                      sesion durante 3
                                      semanas.

Rozzini et    Ind.         Simple     3 bloques de 20
al. (2007)                 ciego      sesiones espaciados
                                      por 2 meses.
                                      Cada bloque: 60
                                      minutos por sesion.
                                      5 sesiones ala
                                      semana durante 4
                                      semanas

Barnes et     Ind.         Doble      5 sesiones por
al. (2009)                 ciego      semana. 100
                                      minutos por sesion
                                      durante 6 semanas.

Autor y ano   Resultados                     Seguimiento

Gunther et    Mejoria en la memoria          5 meses
al. (2003)    inmediata, a largo plazo.
              memoria verbal y visual.
              Mejoria en la velocidad de
              procesamiento de la
              informacion y aprendizaje.
              Aprendizaje y tendencia de
              inferencia se mantuvieron 5
              meses despues del
              entrenamiento

Cipxiani et   Mejoras en memoria             3 meses
al. (2006)    comportamental. atencion.
              percepcion, busqueda visual.
              funcion ejecutiva.
              aprendizaje psicomotor.
              depresion, calidad de vida.

Talassi et    Mejoras en la praxia           NE
al. (2007)    constructiva y memoria vio-
              espacial a largo plazo.
              Fluencia verbal. Span de
              digitos, memoria episodica.
              Reduccion de sintomas de
              ansiedad y depresion.

Rozzini et    Grupo experimental:            --
al. (2007)    Mejorias en memoria
              episodica, pensamiento
              abstracto, percepcion.
              fluencia verbal y
              comportamiento.
              Disminucion de sintomas de
              ansiedad, depresiony apatia
              GC a: Mejoria en sintomas
              depresivos
              GC b: Mantenimiento de las
              funciones cognitivas.

Barnes et     Mejoras en recuerdo            --
al. (2009)    demorado, aprendizaje y
              atencion en grupo
              experimental. Mejorias en
              lenguaje y habilidades
              visoespaciales en grupo
              control.
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Title Annotation:Originales
Author:Gonzalez Palau, Fatima; Franco, Manuel; Jimenez, Fernando; Bernate, Mara; Parra, Esther; Toribio, Jo
Publication:Revista Electronica Cuadernos de Neuropsicologia
Date:Jun 1, 2012
Words:7958
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