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Prevention of infections relating to the short-term, non-implanted, central- line catheter/Prevencao de infeccoes relacionadas ao cateter venoso central nao implantado de curta permanencia/Prevencion de infecciones relacionadas con el cateter venoso central no implantado de corta permanencia.

INTRODUCAO

Define-se canulacao ou cateterizacao venosa central (CVC) como o posicionamento de um dispositivo de acesso vascular com sua extremidade distal localizada na veia cava inferior ou superior para proporcionar acesso seguro a circulacao sistemica, e assim permitir a administracao de medicamentos irritantes e/ou vesicantes vasopressores e solucoes hiperosmolares. Possibilita, ainda, a monitorizacao da pressao venosa central e a coleta de amostras de sangue (1).

Estes cateteres sao cada vez mais utilizados em pacientes internados ou ambulatoriais, como escolha de acesso venoso de longa duracao. No entanto, como os mesmos rompem a integridade da pele, isso aumenta o risco de infeccoes por bacterias e/ou fungos e sua disseminacao na corrente sanguinea pode ocasionar alteracoes hemodinamicas e disfuncoes organicas (2).

Os dados brasileiros mais recentes indicam que em unidades de terapia intensiva de 1.692 hospitais brasileiros, em 2014, que foram notificados 19.941 casos de infeccoes primarias de corrente sanguinea (IPCS) associados a CVC, sendo 15.434 de diagnostico laboratorial (IPCSL) e associados a 22.989 microrganismos reportados como agentes etiologicos (3). No estado do Rio de Janeiro, em 2015, foram notificados 1.637 casos de IPCS clinicas e 2.751 de IPCSL (4).

Tendo em vista o risco de infeccoes de corrente sanguinea relacionadas a cateteres (ICSRC), a assistencia de enfermagem requer um plano de cuidados qualificados e baseados em evidencias clinicas. Assim, o objetivo do presente estudo e apresentar o estado do conhecimento cientifico sobre os cuidados de enfermagem relacionados a prevencao e controle de infeccoes relacionadas ao cateter venoso central nao implantado de curta permanencia.

ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM CVC

A aplicacao de cuidados sistematizados estabelecidos por diretrizes respaldadas em evidencias proporciona seguranca ao paciente e qualidade ao trabalho promovido pela equipe de saude, repercutindo efetivamente na reducao das taxas de Infeccoes Relacionadas a Assistencia a Saude (IRAS), incluindo as IPCS (5).

Segundo o sistema Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) e Conselhos Regionais de Enfermagem (Corens) cabe ao Enfermeiro a responsabilidade da avaliacao e da prescricao de cuidados ao paciente em uso do CVC e da retirada do dispositivo (6,7). Apesar da responsabilidade da equipe de enfermagem na prevencao e controle de IPCS, esta deve ser compartilhada entre os diferentes profissionais envolvidos na assistencia a saude, sendo importante a formacao profissional e os programas de educacao permanentes, alem da elaboracao e aderencia de protocolos para o manuseio dos dispositivos, garantindo uma pratica segura, reducao do tempo de internacao e dos custos relacionados (8).

IDENTIFICANDO SINAIS E SINTOMAS SUGESTIVOS DEINFECCAO

A avaliacao, no minimo uma vez ao dia, do sitio de insercao dos cateteres centrais, por inspecao visual e palpacao sobre o curativo intacto (9) sao fatores inerentes a equipe de enfermagem, que deve estar capacitada para identificar sinais e sintomas que possam indicar uma infeccao de corrente sanguinea (10), como hiperemia e drenagem de exsudato em sitio de insercao do cateter, associado a febre, mau funcionamento do dispositivo, bradicardia, oliguria, entre outros (8,11,12).

O diagnostico IPCS pode ser estabelecido a partir de sinais clinicos inflamatorios (locais e sistemicos), como a hiperemia ou febre, ou de dados laboratoriais, onde se obtem a confirmacao microbiologica da infeccao (13,14). Alguns pesquisadores descrevem uma baixa sensibilidade para deteccao de inflamacao local em torno da area de insercao do CVC com base em achados clinicos (dor, eritema, edema e purulencia), relatando que a colonizacao do dispositivo vascular pode ocorrer ate mesmo na ausencia de sintomas e sinais de infeccao (15).

CUIDADOS COM O OSTIO DE INSERCAO

Devido a solucao de continuidade presente no ostio do cateter, o mesmo deve ser protegido com curativo oclusivo esteril, sobretudo, na parte extraluminal do cateter (16). Nesse contexto, novas tecnologias tem surgido com vistas a reduzir as taxas de complicacoes infecciosas relacionadas a cateteres.

Atualmente, estao disponiveis no mercado curativos compostos por: gaze e fita adesiva, filme transparente de poliuretano (FTP) e impregnado com clorexidina (14,17,18). O ultimo manual do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), recomenda usar luvas estereis ao mudar o curativo de cateteres intravascular e preparar a pele com uma solucao a 0,5% de clorexidina alcoolica durante as trocas de curativo (11,12). Cabe ressaltar que os curativos devem ser inspecionados diariamente, assim como o sitio de insercao (9,11,12,16,19-21).

O CDC e a Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa) preconizam que o a oclusao do ostio do cateter pode ser realizado tanto com gaze esteril e esparadrapo, quanto com filme de poliuretano, sendo preferivel o primeiro com gaze esteril em pacientes com transpiracao abundante, sangramento ou exsudacao local. O referido curativo necessita troca em um periodo de 24 a 48 horas, enquanto o curativo com cobertura de filme de poliuretano deve ser trocado entre tres e sete dias, ou quando apresentar sujidade, umidade, enrugamento, soltura ou algum outro comprometimento.

Quanto a capacidade de fixacao, o curativo impregnado com CHG e mais satisfatorio, visto que o curativo transparente necessita de troca antecipada em relacao ao tempo estipulado, devido a ma fixacao e ao acumulo de exsudato sob a pelicula, expondo o paciente a um maior risco de colonizacao e de ICSRC (14,16,17).

Uma serie de estudos randomizados com grupos adultos e pediatricos mostraram reducoes variaveis no ICSRC com o uso destes curativos. Uma meta-analise de cinco estudos aleatorizados mostraram uma reducao significativa na colonizacao de ponta do cateter e uma tendencia nao significante para uma reducao na ICSRC (22).

Ressalta-se que o foco das acoes de prevencao da sepse associadas a CVC nao deve ser apenas o uso de produtos especificos para o cuidado com cateteres, mas a implementacao de processos de insercao e manutencao do CVC, com criterios bem estabelecidos, que pode alcancar melhores resultados na prevencao desse agravo (23).

Estudo que avaliou o uso do Biopatch para cercar o CVC antes da colocacao do curativo transparente com o Tegaderm [R] (filme transparente) impregnado com gluconato de clorexidina destacou a incapacidade de ver o sitio de insercao e manipulacao do CVC e ou suturas para aplicar espuma ao redor do cateter, porem para a diminuicao taxa de infeccao (24).

Quanto a rotina de troca de curativos, estudo evidenciou que os profissionais trocam os mesmos conforme recomendacao institucional, acatando, portanto, uma etapa da Sistematizacao da Assistencia de Enfermagem (SAE), porem sem registro no prontuario (20). Sao necessarias vistorias diarias pela equipe de gerenciamento de enfermagem para certificar de que os curativos sao oclusivos e datados (25). O CVC e o sitio de insercao nao devem ser molhados, devendo ser utilizadas coberturas impermeaveis durante o banho (9,11,12), reduzindo a probabilidade de entrada de umidade e, consequentemente, de contaminantes no cateter e nas linhas de infusao (26).

De acordo com o ultimo manual publicado pela ANVISA sobre medidas de prevencao de infeccao relacionada a assistencia a saude com o manual da CDC de 2011, o uso de pomadas antimicrobianas em sitio de insercao deve ser limitado para cateteres de hemodialise, apos cada sessao de dialise (9,11,12).

CUIDADOS RELACIONADOS A MANIPULACAU DO CVC

Uma das principais recomendacoes, para profissionais, pacientes e familiares, consiste na previa higienizacao das maos, por meio de friccao por 15 segundos, com solucao antisseptica (preferencialmente o alcool). Porem, e possivel a utilizacao de outras solucoes como, por exemplo, sabao contendo antisseptico, na presenca de materia organica. Para desinfeccao das conexoes, a ANVISA recomenda a utilizacao de solucao contendo alcool, nao deixando explicita a indicacao da clorexidina (10,19,20,27).

A administracao de medicacoes endovenosas em pacientes internados e realizada na maioria das vezes em acessos ja instalados, representados por sistemas fechados, que para serem acessados requerem cuidados especificos. Assim, e mandatoria a utilizacao de equipos com entradas especificas para a administracao de medicamentos, bem como a realizacao desinfeccao das conexoes, conectores valvulados e ports de adicao de medicamentos com solucao antisseptica a base de alcool, com movimentos aplicados de forma a gerar friccao mecanica, de 5 a 15 segundos (9), entretanto, essa acao tem sido negligenciada pelos profissionais de saude (8).

Em pesquisa realizada para avaliar fatores predominantes da ICSRC, constatou-se que 31% dos enfermeiros nao realizam a desinfeccao dos conectores nao agulhados antes de acessa-los e 17% das amostras de sangue "descartadas" a partir do sangue extraido por esses conectores sem agulhas, teve crescimento microbiano (28).

Os conectores comecaram a ser utilizados devido a uma imposicao por reducao no numero de acidentes com perfuro-cortantes. A despeito de seu uso possibilitar o fechamento do sistema vascular, observou-se, paradoxalmente, um aumento nas taxas de ICSRC em muitas instituicoes logo apos sua introducao (9,28).

Varios fatores fazem com que os cateteres estejam vulneraveis a contaminacao, o que aumenta o risco de desenvolvimento de ICSRC incluindo as praticas de desinfeccao inconsistentes, a recontaminacao apos o uso e a falta de nivelamento da superficie septal da valvula como a unica barreira entre a corrente sanguinea e contaminantes externos. Se a superficie septal nao estiver devidamente desinfectada antes do uso, contaminantes da superficie septal serao forcados na via do fluido intraluminal e na circulacao sanguinea, e entrada do espaco septal (camara interna), uma vez contaminada, e impossivel desinfectar.

Ambas as vulnerabilidades podem levar a contaminacao da via e potenciais ICS (28,29). Em contra partida, um estudo publicado em 2013, relatou que o sistema fechado sem agulha possui uma desinfeccao eficaz, resultando em menor incidencia nao so de ICSRC, mas tambem em lesoes por agulhas. Contudo, os resultados desta pesquisa demonstraram claramente que o uso do sistema fechado sem agulha nao tem superioridade sobre o uso do sistema Luer lock convencional para prevenir a incidencia de ICSRC (30).

A desinfeccao com alcool a 70% nao previne de forma confiavel a entrada de microrganismos, que podem se multiplicar por via intraluminal do conector ou colonizar a superficie interna do dispositivo com a valvula. Em contrapartida, a inovadora tampa de barreira anti-septica Saralex-cl [R] foi altamente eficaz na protecao do septo, impedindo a entrada de qualquer microrganismo mesmo em casos de forte contaminacao deste (29).

O manual mais recente da CDC recomenda o uso de um sistema sem agulha para acessar a tubulacao intravenosa (IV), e quando estes sistemas sem agulhas, uma valvula de septo dividida pode ser preferida em relacao a alguns valvulas mecanicas devido ao aumento do risco de infeccao com as valvulas mecanicas (11,12).

Equipos e transdutores sao responsaveis para manutencao da permeabilidade do sistema de monitorizacao da pressao venosa central (PVC) e infusao de medicamentos, NPT, hemoderivados. A contaminacao desses sistemas e reduzida significativamente quando os equipos de infusao continua sao trocados a cada 96 horas no maximo (9) e os equipos com periodicidade de 24 a 76 horas de acordo com sua utilizacao (20). Ja equipos para administracao intermitente e para pacientes que recebem emulsoes lipidicas (por exemplo, nutricao parenteral) e / ou sangue, devem ser trocados a cada 24 horas (10-12).

A troca dos equipos e dispositivos complementares e baseada em alguns fatores, como tipo de solucao utilizada, frequencia da infusao (continuo ou intermitente), suspeita de contaminacao ou quando a integridade do produto ou do sistema estiver comprometida e devem ser do tipo luer lock, para garantir injecao segurar e evitar desconexoes (9-12).

Desconexoes repetidas com consequente reconexao do sistema aumenta o risco de contaminacao do luer do equipo, do hub do cateter e conectores sem agulhas, com consequente risco para a ocorrencia de IPCS. E fundamental proteger a ponta do equipo de forma asseptica com uma capa protetora esteril, de uso unico, caso haja necessidade de desconexao, e nunca utilizar agulhas para protecao (9).

MANUTENCAO DA PERMEABILIDADE DO CVC

Houve uma grande mudanca na pratica de flushing em cateteres desde meados da decada de 1990. Anteriormente, a solucao de heparina era a mais usada, hoje, porem, a solucao salina fisiologica e predominante. Essa mudanca pode estar relacionada a conscientizacao dos profissionais em relacao as complicacoes ameacadoras do uso da heparina, e o uso recomendado de uma solucao de heparina em vez de solucao salina para lavagem e considerada, por diretrizes, inconclusivo para manutencao de CVC de curto prazo (9,16,31).

Para evitar ICSRC, uma grande variedade de solucoes antibioticas e antissepticas sao usadas para liberar ou bloquear os lumens do cateter. O cateter lock ou lock terapia e uma tecnica pela qual uma solucao antimicrobiana e usada para preencher um lumen do cateter permanecendo por um periodo de tempo enquanto o cateter esta ocioso (32), com uso de solucao profilatica de bloqueio antimicrobiano em pacientes com cateteres de longo prazo que tem uma historia de multiplo CRBSI apesar da maxima adesao a tecnica asseptica, nao utilizando rotineiramente a terapia anticoagulante para reduzir o risco de formacao infeccao de cateter em populacoes de pacientes em geral (11,12).

A tecnica de bloqueio de etanol (alcool) e um metodo proposto para prevenir e tratar ICSRC, e consiste na infusao de uma solucao de etanol para preencher completamente o cateter e permitir que a mesma permaneca por periodo de tempo, com o objetivo de prevenir a colonizacao do(s) lumen(s) do cateter tem baixa evidencia cientifica para manutencao de permeabilidade do cateter, reducao da morbidade, prevencao de resistencia antimicrobiana associada ao uso de antibioticos, e uma diminuicao nos custos de saude associados a ICSRC.

Postula-se que o etanol atua por desnaturacao de proteinas nao especificas e, portanto, e menos propenso a promover a resistencia antimicrobiana, que e uma preocupacao com antibioticos sistemicos ou uso de bloqueio de antibioticos. Efeitos toxicos potenciais relacionados ao etanol incluem a depressao do sistema nervoso central, arritmias, irritacao venosa local e rubor. A terapia de bloqueio parece estar associada a uma concentracao de etanol acima de 50%. No entanto a eficacia de menores concentracoes de etanol nao foi demonstrada em estudos clinicos, o que cria um enigma clinico (33).

Configuracoes com taxas de incidencia de ICSRC aumentadas, apesar da implementacao de medidas preventivas, deve considerar a introducao de equipes de enfermagem treinadas no gerenciamento de todos os diferentes tipos de dispositivos intravasculares (10).

CONCLUSAO

A prevencao e o controle de infeccoes de corrente sanguinea associada ao uso de cateteres, especialmente de acesso central, continua sendo um objetivo significativo no atendimento principalmente de pacientes hospitalizados e com risco para o desenvolvimento destas infeccoes.

Em um contexto de elevada concorrencia como o atual, de contencao de custos e de reforma dos cuidados de saude, as unidades de atendimento devem priorizar medidas de controle de infeccao. Uma variedade de estrategias esta disponivel para direcionar os esforcos de mudanca organizacional. Atributos comuns entre as estrategias de sucesso incluem engajamento e motivacao para assumir e apoiar as intervencoes propostas, educacao para que os profissionais de saude compreendam a importancia das intervencoes propostas, execucao para incorporar as intervencoes e avaliacao do sucesso da intervencao.

A disponibilidade de novos tipos de cateteres e coberturas, cada vez mais seguros e com melhores condicoes tecnicas, exigem que os profissionais estejam capacitados para sua adequada manipulacao, assegurando um cuidado mais seguro. Para evitar as complicacoes decorrentes da insercao e manutencao de cateter venoso central de curta permanencia, e necessario que a equipe conheca as melhores praticas de cuidado e trabalhem de forma sincronizada com o objetivo de garantir uma assistencia segura aos pacientes.

DOI: http://dx.doi.org/10.12957/reuerj.2018.31771

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Thamyres Morgado de Almeida [I], Cristiane Helena Gallasch [II], Helena Ferraz Gomes [III], Bianca de Oliveira Fonseca [IV], Ariane da Silva Pires [V], Ellen Marcia Peres [VI]

[I] Enfermeira. Residente em Enfermagem Clinica, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Brasil. E-mail: thamyresmorgado@live.com

[II] Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Brasil. E-mail: cristiane.gallasch@gmail.com

[III] Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem. Professora Assistente, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Brasil. E-mail: helenafg1@yahoo.com.br

[IV] Enfermeira. Doutoranda em Microbiologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Brasil. E-mail: bianca.micro@gmail.com

[V] Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem. Professora Assistente, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Brasil. E-mail: arianepires@oi.com.br

[VI] Enfermeira. Doutora. Professora Associada, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Brasil. E-mail: ellenperes@globo.com

Recebido em: 14/12/2017--Aprovado em: 25/07/2018
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Article Details
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Title Annotation:Original Research/Artigo de Pesquisa/Articulo de Investigacion
Author:de Almeida, Thamyres Morgado; Gallasch, Cristiane Helena; Gomes, Helena Ferraz; Fonseca, Bianca de O
Publication:Enfermagem Uerj
Date:Jan 1, 2018
Words:4163
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