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Prevencion del delirium.

Delirium Prevention

Introduccion

El dehrium es un sindrome neuropsiquiatrico complejo que se puede presentar en pacientes de todos los entornos hospitalarios, pero con mayor frecuencia en ancianos, personas con deterioro cognitivo previo o en cuidado critico. Se caracteriza por alteracion en el nivel de conciencia y la atencion. Los sintomas son fluctuantes y se asocian otros deficit cognitivos y perturbaciones del ciclo vigilia-sueno (1,2).

Por la amplia variedad de factores que pueden subyacer y facilitar su aparicion, se considera al delirium mas un sindrome que un trastorno, y que las caracteristicas clinicas del sindrome sean similares sin importar su etiologia ha llevado a pensar que el delirium representa la disfuncion final de una via neural comun (3,4).

En algunos casos el delirium es un estado transitorio, pero en ancianos es principalmente la antesala de la demencia (5). La reversibilidad del delirium depende de la posibilidad de corregir las noxas que propiciaron su aparicion y del funcionamiento cognitivo premorbido. La quinta edicion del Manual de Trastornos Mentales (DSM-5, por sus siglas en ingles) permite especificar si el delirium es agudo o persistente (6).

Estudios prospectivos han encontrado una incidencia de delirium en el hospital general entre el 5 y el 44% (7). La presencia de delirium es un marcador de mal pronostico para el paciente porque: a) dificulta la comunicacion eficaz del paciente, por lo que no puede decidir y autodeterminarse; b) colabora menos con los tratamientos y la rehabilitacion; c) eventos adversos mas frecuentes, como caidas, ulceras de decubito, incontinencia urinaria y retirada de sondas y cateteres (8,9) ; d) estancias hospitalarias mas largas (10,11); e) mayores costos de atencion medica (12,13) ; f) peor desempeno en las actividades cotidianas (14,15), y g) problemas conductuales y necesidad de reclusion (16,17).

Se ha calificado al delirium como <<una costosa complicacion que sufren las personas hospitalizadas>> (18) y se lo considera un indicador de la calidad del cuidado hospitalario (19). Estudios previos han mostrado que la hospitalizacion de un paciente con delirium cuesta 2.500 dolares mas que la de un paciente similar sin delirium (20). Este sobrecosto represento 6,5 billones de dolares americanos en gastos hospitalarios segun Medicare 2004 (21) y los costos adicionales por 100 billones/ano que suponen los hogares geriatricos, los servicios de rehabilitacion y los cuidados de enfermeria (20).

Teniendo en cuenta el impacto economico, la notable disminucion en la calidad de vida y las consecuencias en la dinamica familiar y social del paciente, es importante revisar las estrategias mas efectivas para reducir la incidencia del delirium y sus complicaciones.

El objetivo es identificar estrategias farmacologicas y no farmacologicas reportadas en la literatura cientifica para la prevencion del delirium.

Metodos

Se realizo una revision no sistematica de articulos en espahol y en ingles, publicados en los ultimos veinte anos, en bases de datos como MEDLINE, Cochrane, EMBASE, Ovid y ScienceDirect, encontrados a traves de la busqueda directa y a partir de las listas de referencias de los articulos originales (ensayos clinicos, revisiones sistematicas y metanalisis) y guias de practica clinica basada en evidencia cientifica. Se emplearon los siguientes terminos de busqueda "delirium" AND "prevention" AND "guidelines". La busqueda arrojo 719 publicaciones. Los articulos elegidos cumplian los siguientes criterios de seleccion: a) el titulo es relevante para el tema y los objetivos propuestos; b) los autores tienen experiencia en el tema; c) los articulos se publicaron en revistas revisadas por pares y con alto nivel de impacto; d) el resumen presenta informacion correcta y los resultados son aplicables a la revision que se realiza; e) el articulo proporciona una descripcion completa del diseno del estudio incluyendo: los criterios de elegibilidad, las intervenciones en cada grupo con el suficiente detalles para hacer posible la replicacion, las variables respuesta, el tamaho muestral, la aleatorizacion y el enmascaramiento, y las perdidas y el tratamiento dado a estas; f) analisis estadistico correcto, resultados de cada grupo presentados con el tamano del efecto y su precision, y resultados ajustados, y descripcion de los efectos secundarios; g) en la discusion se describen las limitaciones del estudio y las fuentes de sesgos, y las interpretaciones que hacen los autores concuerdan con los resultados, y h) sin conflictos de intereses. Todos los datos que se presentan fueron tomados de los articulos originales. Las poblaciones de estudio incluidas en los articulos seleccionados generalmente eran mayores de 65 anos. Finalmente se incluyeron en la revision 45 articulos que cumplian los criterios de elegibilidad establecidos por los autores (fig. 1).

Resultados

Segun el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clinica (NICE) de Reino Unido, un tercio de los casos incidentes de delirium hospitalario puede prevenirse (tabla 1). Sin embargo el NICE enfatiza la necesidad de realizar nuevas investigaciones que consoliden la evidencia existente (22,23).

La Organizacion Mundial de la Salud (OMS), apoyada en los planteamientos de Leavell y Clark 1953 (24) planteo tres niveles e prevencion: primaria, cuyas medidas estan orientadas a evitar la aparicion de la enfermedad identificando y controlando los factores de riesgo; secundaria, mediante la deteccion temprana y las intervenciones para detener o retardar su progresion, y terciaria, al reducir las complicaciones o secuelas (25).

Prevencion primaria en delirium

Estrategias no farmacologicas

Las intervenciones no farmacologicas se enfocan en la educacion al equipo medico, estimulacion ambiental, correccion de deficit sensoriales, movilizacion temprana, retiro de cateteres e higiene del sueno, entre otras. Los resultados con estos protocolos son variables y dependen en gran medida de la adherencia a ellos (26,27).

La evaluacion de HELP (del ingles Hospital Eider Life Program) (28) incluyo a 852 pacientes mayores de 70 ahos a quienes se realizo una intervencion multicomponente para prevenir la aparicion de delirium. Este ensayo clinico mostro la eficacia de los protocolos de intervencion no farmacologica del delirium, enfocado en seis factores de riesgo: reorientacion y actividades terapeuticas para reducir la alteracion cognitiva, movilizacion temprana para evitar la perdida de condicion fisica, aproximaciones no farmacologicas para minimizar el uso de medicamentos psicoactivos, intervenciones para prevenir la privacion de sueno, metodos para mejorar la comunicacion con el paciente, utilizacion de gafas y audifonos para corregir deficit sensoriales y correccion temprana de la deplecion de volumen (diagrama 1).

Los seis componentes del programa HELP han demostrado: a) reduccion significativa de delirium (el 9,9 frente al 15%; odds ratio [OR] = 0,6; p = 0,02); b) reduccion del numero total de dias con delirium (105 frente a 161; p = 0,02) y reduccion del total de episodios de delirium (62 frente a 90; p = 0,0326); c) reduccion de uso y costos de los servicios hospitalarios en el 73% de los pacientes intervenidos, y d) reduccion significativa del deterioro cognitivo posterior al delirium (el 14 frente al 33%)29. Este programa se ha implementado en 60 hospitales en Estados Unidos, Canada, Reino Unido, Australia y Taiwan (30,31).

Martinez et al (32) estudiaron a 287 pacientes con riesgos de delirium hospitalario medio y alto. Se aleatorizo a los pacientes a recibir el cuidado estandar o una intervencion no farmacologica para prevenir el delirium que incluyo educacion a la familia, uso de reloj para orientacion, lentes, protesis dental y audifonos, fotografias familiares, radio, reorientacion y periodo de visitas extendido a 5 h por dia). La incidencia de delirium fue del 5,6% en el grupo expuesto y el 13,3% en el grupo control (riesgo relativo [RR] = 0,41; intervalo de confianzadel 95% [IC95%], 0,19-0,92; p = 0,027; NNT = 13).

Software para control de medicamentos

Otra estrategia probada (3.538 ancianos residentes en 25 hogares geriatricos de Estados Unidos durante un periodo de 12 meses) fue la introduccion de un software para identificar medicaciones deliriogenicas. Este estudio (33) encontro una reduccion del delirium (hazard ratio [HR] = 0,42; IC95%, 0,35-0,52), pero no en las hospitalizaciones (HR = 0,89; IC95%, 0,72-1,09), las muertes (HR = 0,88; IC95%, 0,66-1,16) o las caidas (HR = 0,93; IC95%, 0,84-1,04).

Una revision sistematica realizada por Clegg et al (34) sobre intervenciones no farmacologicas para prevenir el delirium en ancianos institucionalizados concluyo que es pobre la evidencia frente a la prevencion del delirium en este grupo de pacientes.

Para prevenir el delirium, el NICE de Reino Unido Recomienda (35) de forma general las siguientes dos medidas hospitalarias: a) evitar el traslado de los pacientes a diferentes servicios de hospitalizacion, y b) identificar, en todo paciente y las primeras 24 h de hospitalizacion, los factores que lo predisponen a sufrir delirium. Segun los resultados de esta valoracion, se debe proveer una intervencion multicomponente, adecuada a las necesidades particulares del paciente: a) si se identifica alteracion cognitiva o desorientacion, se debe proveer una habitacion que tenga luz natural, un reloj y un calendario visibles y de facil lectura, reorientar con frecuencia, estimular cognitivamente y facilitar las visitas frecuentes de familiares y amigos; b) evitar la deshidratacion y/o la constipacion y tratarlas si ya estan presentes; c) evaluar la presencia de hipoxia y optimizar la saturacion de oxigeno de ser necesario; d) buscar focos de infeccion y tratarlos; e) promover la movilizacion temprana luego de cirugia (evitar la inmovilizacion); f) evaluar sistematicamente la presencia de dolor, observar los signos no verbales de este en pacientes con dificultades para la comunicacion (como aquellos con demencia, traqueostomia o ventilacion mecanica), e iniciar y ajustar analgesia ante cualquier sospecha de dolor; g) revisar las medicaciones que recibe el paciente, teniendo en cuenta el tipo y el numero; h) evaluar nutricionalmente a cada paciente; i) si usa protesis dental, verificar un buen ajuste; j) sihaydeterioro sensorial, proveer lentes o audifonos segun corresponda, y k) promover una buena higiene del sueno, evitar interrupciones y reducir el ruido nocturno (tabla 1). Finalmente, si se detecta a un paciente con delirium, se debe solicitar valoracion por un especialista entrenado en el manejo apropiado.

En la actualizacion de 2010 de la guia para el diagnostico, la prevencion y el manejo de delirium del NICE, con la participacion del HELP, se observa la inclusion de tres nuevos protocolos para prevenir el delirium: hipoxia, infeccion y dolor (36).

Sidiqqi et al (37) realizaron una revision sistematica con el objetivo de determinar la efectividad de las intervenciones disenadas para prevenir el delirium en los pacientes hospitalizados. Incluyeron seis estudios con un total de 833 participantes. Todos los estudios se realizaron en servicios quirurgicos, cinco de cirugia ortopedica y uno en pacientes a los que se realizo reseccion de cancer gastrico o de colon. Los autores encontraron que solo un estudio de 126 pacientes con fractura de cadera, que comparaba la consulta geriatrica preventiva con la atencion habitual, tuvo suficiente poder para detectar una diferencia de la medida de resultado primaria, la incidencia de delirium. La incidencia total acumulada de delirium durante el ingreso se redujo en el grupo con intervencion (RR = 0,64; IC95%, 0,37-0,98), lo que implica un numero de pacientes que e necesario tratar (NNT) para prevenir un caso de 5,6.

Estrategias farmacologicas para la prevencion del delirium

Actualmente hay un interes clinico creciente por encontrar estrategias para prevenir la aparicion del delirium y evitar las consecuencias negativas asociadas a el (38,39). Con base en la hipotesis de la fisiopatologia del delirium que relaciona las alteraciones de varios neurotransmisores con una alteracion transitoria de la actividad neuronal normal, diversos grupos de farmacos con diferentes mecanismos de accion podrian utilizarse, al menos teoricamente, en la prevencion y el tratamiento del delirium (40,41).

Las estrategias farmacologicas son aun experimentales, si bien algunas de ellas podrian emplearse para premedicar a cierto grupo de pacientes con alto riesgo de sufrir delirium y las secuelas que se derivan de su aparicion, por lo que aun no contamos con evidencia concluyente que permita definir con claridad si es util o no el uso de farmacos para la profilaxis del delirium en pacientes hospitalizados.

En los pacientes que cursan con delirium, se ha observado una disminucion de la actividad colinergica que seria en parte origen de los sintomas cognitivos descritos. Por esto una de las estrategias utiles tanto para la prevencion como para el tratamiento del delirium consiste en realizar una revision exhaustiva de todos los medicamentos que esta recibiendo el paciente y suprimir los que no sean indispensables y puedan precipitar la aparicion de delirium, como ocurre con los que tienen actividad anticolinergica (42).

Inhibidores de la colinesterasa

Los inhibidores de la colinesterasa, al aumentar la disponibilidad de acetilcolina en la hendidura sinaptica, teoricamente podrian ser utiles para tratar o prevenir la aparicion de delirium puesto que la hipotesis de deficit de acetilcolina y exceso de dopamina es una de las mas conocidas (43). Gamberini et al (44) estudiaron a 120 pacientes de cirugia cardiaca aleatorizados a rivastigmina o placebo durante 6 dias luego de cirugia, y no se encontro diferencia en la incidencia o la duracion del delirium entre los grupos de tratamiento (el 32 y el 30% respectivamente). Dos estudios posteriores (45,46) evaluaron el donepezilo para profilaxis de delirium, pero no se demostro beneficio. En otro estudio (47) emplearon citicolina, un precursor de la acetilcolina, como profilaxis para delirium, sin obtener diferencia significativa en el grupo intervenido frente al grupo control. Por lo tanto, los estudios que hasta el momento se han realizado no respaldan el uso profilactico de inhibidores de la colinesterasa para prevenir el delirium.

Antipsicoticos

Como ya se ha mencionado, la hipotesis acetilcolina/ dopamina propone un incremento en la actividad dopaminergica que explicaria el incremento en la actividad motora y los sintomas psicoticos y es el resultado de las condiciones de hipoxia celular que subyacen al delirium. Estos hallazgos, sumados a la respuesta clinica, han justificado por mas de cuatro decadas el uso de antagonistas dopaminergicos para el tratamiento farmacologico del delirium (48).

En 1966, Itily Fink encontraron que la clorpromazina revertia el delirium anticolinergico inducido experimentalmente al igual que las alteraciones electroencefalograficas asociadas. Desde entonces se han realizado alrededor de 33 estudios prospectivos con mas de 3.300 pacientes que han recibido tratamiento con antipsicoticos (49), si bien solo una minoria de estos estudios tuvieron aleatorizacion, enmascaramiento y control, y la evidencia apoya el uso de antipsicoticos por su utilidad y buena tolerancia (50,51).

El haloperidol es el antipsicotico mas usado para el tratamiento del delirium en todos los grupos etarios y escenarios clinicos (52,53). Recientemente se han realizado estudios farmacologicos con el objetivo de evaluar la eficacia del haloperidol en la prevencion del delirium.

El estudio pionero de Craven (54) reporto una serie de casos de pacientes receptores de trasplante con alto riesgo de delirium que recibieron haloperidol venoso. Posteriormente Kaneko et al (55) realizaron un estudio en 78 pacientes con cirugia gastrointestinal que recibieron 5 mg de haloperidol intravenoso en los primeros 5 dias posquirurgicos, y compararon con placebo. Encontraron una incidencia significativamente menor de delirium en el grupo expuesto que en el grupo a placebo (el 10,5 frente al 32,5%; p < 0,05).

Kalisvaart et al (56), realizaron un estudio de profilaxis de delirium con haloperidol frente a placebo que incluyo a 430 pacientes con fractura de cadera. La incidencia de delirium despues de la intervencion quirurgica fue del 15,8% de la poblacion estudiada, pero sin diferencia entre los grupos (RR = 0,91; IC95%, 0,59-1,42). Sin embargo, la gravedad (4,95; IC95%, 2-5,8; p < 0,001) y la duracion del delirium (6,4 [IC95%, 4-8] dias; p < 0,001) disminuyeron significativamente en el grupo de intervencion.

Vochteloo et al (57) incluyeron a 173 pacientes con fractura de cadera y alto riesgo de delirium en un protocolo que incluia el uso de haloperidol profilactico. La incidencia de delirium en el grupo expuesto fue del 27% y no fue menor que en el grupo no expuesto.

Wang et al (58) evaluaron a 457 pacientes mayores de 65 anos ingresados a cuidados intensivos tras cirugia no cardiaca y aleatorizados a haloperidol 0,5 mg en bolo intravenoso seguido de infusion de haloperidol a 0,1 mg/h por 12 h o a placebo; encontraron que la incidencia de delirium durante los primeros 7 dias posquirurgicos fue del 15,3% del grupo a haloperidol y el 23,2% del grupo control (p = 0,031).

Fukata et al (59) incluyeron a 119 pacientes de 75 o mas ahos sometidos a cirugia electiva. En el grupo de intervencion, los pacientes recibieron haloperidol 2,5 mg/dia durante 3 dias despues de la cirugia. La incidencia de delirium fue similar en los dos grupos (el 42,4 frente al 33,3%; p = 0,309), y el haloperidol tampoco disminuyo la gravedad o la duracion de los episodios. Actualmente, un estudio danes multicentrico esta evaluando a pacientes que ingresan por urgencias. Los participantes pueden recibir 1 mg de haloperidol o placebo durante 7 dias. Se estima que el estudio terminara en septiembre de 2015 (60).

Prakanrattana et al (61) estudiaron a 126 pacientes sometidos a cirugia cardiaca y aleatorizados a recibir una dosis unica de risperidona o placebo luego de cirugia cardiaca. La incidencia de delirium postoperatorio en el grupo de tratamiento fue significativamente menor (el 11,1 frente al 31,7%; p = 0,009). Hakim et al (62) realizaron un estudio con 101 pacientes con delirium subsindromico segun la escala Care Delirium Screening Checklist. Se aleatorizo a los pacientes a 0,5 mg de risperidona o placebo. La risperidona se asocio con menor incidencia de delirium (el 13,7 frente al 34,0%; p = 0,031).

Girard et al (63) tomaron a 101 pacientes en ventilacion mecanica y compararon haloperidol, ziprasidona y placebo. El desenlace primario fue los dias libres de delirium o coma, segun mediana [intervalo intercuartilico]. No hubo diferencia significativa a los 14 dias: 14,0 [6,0-18,0] dias con haloperidol, 15,0 [9,1-18,0] dias con ziprasidona y 12,5 [1,2,2-17] dias con placebo (p = 0,66).

Larsen et al (64) realizaron un estudio con 400 pacientes de 65 anos o mas que necesitaban reemplazo articular de rodilla o cadera. El grupo de intervencion recibio olanzapina 5 mg antes y despues de cirugia. La incidencia de delirium fue significativamente menor en el grupo de olanzapina (el 14,3 y el 40,2%; p = 0,05), pero la duracion del delirium (2,2 [+ o -] 1,3 frente a 1,6 [+ o -] 0,7 dias; p = 0,02) y su gravedad (16,44 [+ o -] 3,7 frente a 14,5 [+ o -] 2,7;p = 0,02) fueron significativamente mayores en el grupo que recibio olanzapina.

Metanalisis de antipsicoticos profilacticos para delirium

Teslyar et al (65) realizaron un metanalisis que incluyo cinco estudios con 1.491 pacientes y tres antipsicoticos (haloperidol, olanzapina y risperidona) empleados en pacientes posquirurgicos. El metanalisis encontro una reduccion del 50% del riesgo relativo de delirium perioperatorio en los pacientes que recibieron antipsicotico comparados con los que tomaron placebo (RR = 0,51; IC95%, 0,33-0,79; p < 0,01). Gilmore et al (66) tomaron los mismos estudios que analizaron Teslyar et al (55) y encontraron que la reduccion en la incidencia de delirium fue del 42% (OR = 0,42; IC95%, 0,24-0,74), pero no la duracion de la hospitalizacion (OR = 0,1; IC95%, 0,24-0,74), la duracion del delirium (OR = -1,17; IC95%,-5,22 a 2,88) o su gravedad (OR =-1,02; IC95%,-6,81 a 4,76).

Hirota et al (67) realizaron un metanalisis que incluyo seis estudios y 1.689 pacientes quirurgicos. Los resultados mostraron que el uso de antipsicoticos reducia la ocurrencia de delirium (RR = 0,50; IC95%, 0,34-0,73; p = 0,0003; NNT = 7).

Fok et al (68) realizaron un metanalisis que incluyo a 1.710 pacientes quirurgicos que recibieron antipsicoticos profilacticos para prevenir la aparicion de delirium. Encontraron que los antipsicoticos reducian significativamente la incidencia de delirium posquirurgico (OR = 0,44; IC95%, 0,28-0,70; p = 0,0005).

Los resultados de los metanalisis aqui presentados concuerdan con un beneficio moderado con los antipsicoticos para prevenir el delirium, si bien la heterogeneidad de los estudios hace dificil la generalizacion de los hallazgos.

La Sociedad Americana de Geriatria recientemente ha publicado la guia de delirium posquirurgico (69), y el panel de expertos concluyo que la evidencia cientifica es insuficiente para recomendar el uso profilactico de antipsicoticos para prevenir el delirium posquirurgico. Sin embargo, recomienda el uso de haloperidol, risperidona, olanzapina, quetiapina o ziprasidona en dosis terapeuticas bajas para el tratamiento de pacientes muy agitados o estresados con alto riesgo de que se danen a si mismos o a otros.

Melatonina

Una de las manifestaciones clinicas mas comunes en los pacientes con delirium es la alteracion del sueno. La melatonina es una hormona secretada por la glandula pineal, es un derivado de la serotonina y hace un papel principal en la regulacion del ciclo sueno-vigilia. Cuatro ensayos clinicos han utilizado la melatonina como profilactico del delirium. Si bien senalan un potencial beneficio de la melatonina para prevenir y tratar el delirium en pacientes ancianos, el numero de pacientes es aun pequeno y los resultados no son firmes (70-73).

Agonistas [[alfa].sub.2]

La clonidina y dexmedetomidina son agonistas [[alfa].sub.2] centrales que disminuyen la hiperactividad del eje hipotalamo-hipofisoadrenal que se postula en la fisiopatologia del delirium. En el escenario de cuidados intensivos, los estudios de profilaxis del delirium se han centrado en el uso de agonistas [[alfa].sub.2]. Pandharipande et al. aleatorizaron a 106 pacientes en ventilacion mecanica de dos centros hospitalarios de tercer nivel a recibir sedantes o lorazepam. El desenlace principal fue dias sin delirium o coma. El grupo de dexmedetomidina tuvo significativamente mas dias sin delirium o coma que el grupo de lorazepam (7 frente a 3 dias; p = 0,01). La mortalidad a los 28 dias fue menor en el grupo de dexmedetomidina que en el grupo de lorazepam, aunque sin diferencia estadisticamente significativa (el 17 frente al 27%; p = 0,1852).

Maldonado et al (74) evaluaron a 118 pacientes en posquirurgico de intervencion cardiaca que se encontraban en ventilacion mecanica. Se aleatorizo a los pacientes a dexmedetomidina, propofol o midazolam para sedacion posquirurgica. La incidencia de delirium fue significativamente mas baja en el grupo de dexmedetomidina (3%) que en los grupos de propofol (50%) y midazolam (50%). Shehabi et al (75), en un estudio similar, compararon dexmedetomidina y morfina en 306 pacientes ventilados mecanicamente sometidos a cirugia cardiaca; no encontraron diferencia significativa en cuanto a la incidencia de delirium (RR = 0,57; IC95%, 0,26-1,10). Rubino et al (76) compararon clonidina con placebo en pacientes con diseccion de aorta, y encontraron una ligera reduccion en la gravedad del delirium en el grupo con clonidina (0,6 [+ o -] 0,8; p < 0,001). Por lo tanto, los estudios indican un potencial papel de los agonistas [[alfa].sub.2] en la prevencion del delirium; si bien no existen estudios que lo hayan comparado con placebo, el uso exclusivo en pacientes de cuidados intensivos y los potenciales efectos secundarios comprometen la generalizacion de los hallazgos.

Otros medicamentos

Hudetz et al (77) aleatorizaron a 58 pacientes sometidos a cirugia cardiaca a recibir ketamina o placebo durante la induccion anestesica con fentanilo y etomidato. Encontraron que los pacientes del grupo de ketamina tuvieron baja incidencia de delirium postoperatorio al compararlo con el grupo control (el 3 frente al 31%; p = 0,01).

Katznelson et al (78) evaluaron la informacion de 1.059 pacientes sometidos a cirugia cardiaca; el 11,5% de los pacientes tuvieron delirium postoperatorio. Los pacientes que recibian tratamiento con estatinas antes de la cirugia tuvieron un riesgo de delirium el 46% menor (IC95%, 26%-65%; p < 0,01) que quienes no recibieron este tratamiento. Se ha propuesto que este efecto podria estar mediado por las propiedades antiinflamatorias de las estatinas. Hasta ahora no se cuenta con ensayos clinicos que evaluen las estatinas en la prevencion del delirium. Un ensayo clinico de Page et al (79) comparara simvastatina y placebo para prevenir el delirium, y se tiene previsto que finalice en 2016.

Dieleman et al (80) realizaron un ensayo clinico multicentrico, aleatorizado y controlado con placebo que consistio en administrar un dosis unica de dexametasona 1 mg/kg o placebo, a pacientes que se sometieran a cirugia cardiaca con bypass cardiopulmonar. Se incluyo a 4.494 pacientes. No hubo diferencia significativa entre grupos en los desenlaces primarios (muerte, infarto de miocardio, insuficiencia renal y respiratoria y accidente cerebrovascular), pero en los desenlaces secundarios (incidencia de delirium), se encontro menor incidencia en el grupo con dexametasona (el 9,2 frente al 11,7%; p = 0,006).

Leung et al (81) realizaron un pequeno estudio con 21 pacientes de cirugia de columna. Los pacientes que recibieron gabapentina 900 mg/dia durante 4 dias tuvieron significativamente menor incidencia de delirium que los del grupo placebo (0 frente al 42%; p = 0,045).

Conclusiones

La naturaleza multifactorial del delirium ofrece algunas estrategias para evitar su aparicion. La evidencia actual respalda la implementacion sistematica de medidas no farmacologicas para la prevencion del delirium, por tratarse de estrategias faciles de implementar y costo-efectivas. La evidencia disponible todavia es escasa para recomendar el uso sistematico de medicamentos profilacticos para el delirium. Si bien hay consenso sobre la moderada utilidad de los antipsicoticos en pacientes quirurgicos y de la dexmedetomidina en pacientes de cuidados intensivos, se necesitan nuevos ensayos clinicos de alta calidad que aporten mayor evidencia sobre el tema y estudios que incluyan a pacientes no quirurgicos.

Nota: Ya que se publica como articulo de revision, la expresion <<Revision de tema>> en el titulo resulta redundante y la he suprimido, como en ingles.

INFORMACION DEL ARTICULO

Historia del articulo:

Recibido el 28 de marzo de 2015

Aceptado el 30 de junio de 2015

On-line el 19 de septiembre de 2015

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.

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Diana Restrepo Bernala (a), Jorge Andres Nino Garcia (b) y Daniel Eduardo Ortiz Estevez (c)

(a) Universidad CES, Colombia

(b) Universidad Industrial de Santander, Colombia

(c) Hospital Mutual de Seguridad, Departamento de Medicina del Trabajo, Chile

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: dianarestrepobernal@gmail.com (D. Restrepo Bernal).

http://dx.doi.org/10.10167j.rcp.2015.06.005
Tabla 1--Intervenciones no farmacologicas para la prevencion del
delirium

Tipo           Intervencion

Ambientales    Proveer ambiente seguro, evitar caidas
               Evitar traslado del paciente a otras areas
               de hospitalizacion
               Proveer espacios iluminados naturalmente en el
               dia y oscuros en la noche
               Ambiente tranquilo, sin ruidos
               Uso de calendarios y relojes de facil lectura
               y comprension
               Evitar uso de restriccion mecanica
               No interrumpir sueno nocturno con
               procedimientos de enfermeria
Clinicas       Revisar medicamentos diariamente, retirar los que
               no necesarios
               Sustituir, disminuir o suspender medicamentos
               anticolinergicos
               Retiro precoz de sondas y cateteres
               Estimular deambulacion o, en su defecto, preferir
               sentado en vez de acostado
               Estimular ingesta de liquidos
               Evitar y tratar constipacion
               Evaluar por hipoxia y optimizar saturacion
               de oxigeno
               Controlar el dolor
               Buscar y tratar infecciones precozmente
               Considerar manejo farmacologico para insomnio
               si las medidas ambientales no lo controlan
Cognitivas     Orientar frecuentemente: fecha, lugar, diagnostico
               Explicar de manera sencilla todo lo que se le haga
               Estimular cognitivamente: juegos de mesa,
               manualidades, rompecabezas, crucigramas, sopa
               de letras
               Estimular y permitir acompanamiento por familia
               y amigos

Figura 1--Programas incluidos en el Hospital Eider Life Program
(HELP).

Visitas diarias            Orientacion cognitiva, comunicacion y
                           soporte social

Actividades terapeuticas   Estimulacion cognitiva y socializacion

Movilizacion temprana      Ejercicios diarios y asistencia para
                           caminar

Sueno no farmacologico     Promueve relajacion y sueno suficiente

Vision y audicion          Adaptaciones y equipos para oir y ver

Nutricion y replecion      Promueve alimentacion equilibrada y
de volumen                 prevencion de la deshidratacion

Cuidado geriatrico         Cuidado y soporte para el paciente y su
interdisciplinario         familia desde medicina, terapias de
                           rehabilitacion, farmacia, nutricion
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Author:Restrepo Bernala, Diana; Nino Garcia, Jorge Andres; Ortiz Estevez, Daniel Eduardo
Publication:Revista Colombiana de Psiquiatria
Date:Mar 1, 2016
Words:7519
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