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Prevalencia y caracteristicas de los sintomas externalizantes en la infancia. Diferencias de genero.

Desde finales de los anos setenta se vienen realizando investigaciones en psicopatologia infantil y de la adolescencia enmarcadas en el llamado Modelo Multiaxial Basado Empiricamente, propuesto inicialmente por Achenbach y Edelbrock (1979). Este modelo, ademas de establecer cinco ejes de evaluacion en la infancia, diferentes de los empleados por la American Psychiatric Association (APA) (2000) y por la World Health Organization (OMS) (1992), desarrolla unas taxonomias psicopatologicas basadas en el analisis empirico de la presencia y covariacion de alteraciones de comportamiento y emociones. La novedad de esta propuesta estriba en que las taxas, cuadros o sindromes, son propuestos a partir de hallazgos empiricos, analizados a traves de analisis multivariados.

Con los inventarios Child Behavior Checklist (CBCL) para padres (Achenbach y Edelbrock, 1978; Achenbach, 1991b), Teacher's Report Form (TRF) para profesores (Achenbach y Edelbrock, 1986) y Youth Self-Report (YSR) para adolescentes (Achenbach y Edelbrock, 1987; Achenbach, 1991a) se ha logrado identificar sindromes caracteristicos en la infancia y adolescencia, y elaborar taxonomias empiricas en psicopatologia infantil. En general se obtienen ocho factores llamados sindromes de primer orden o "sindromes de banda estrecha" (comportamiento agresivo, problemas atencionales, delincuencia, problemas sociales, problemas de pensamiento, quejas somaticas, retraimiento, ansiedad-depresion) y tres de segundo orden llamados internalizantes (retraimiento, quejas somaticas y ansiedad-depresion), externalizantes (comportamiento delincuente y comportamiento agresivo) y mixtos (problemas sociales, problemas de pensamiento y problemas de atencion) (Achenbach, 1993).

En el sindrome externalizante se incluyen comportamientos manifiestos desajustados, como agresividad, agitacion psicomotora, desobediencia y comportamiento delincuente (Achenbach y Edelbrock, 1983, 1984; Hudziak, Copeland, Stanger y Wadworth, 2004; Kovacs y Devlin, 1998). La obtencion de los mismos sindromes o similares en distintas investigaciones y en distintas poblaciones ha demostrado la validez de los prototipos obtenidos empiricamente (Achenbach y Edelbrock, 1983, 1986; Achenbach, McConaughy y Howell, 1987; Lemos, Vallejo y Sandoval, 2002; Lopez y Lopez-Soler, 2008), aunque aparezcan peculiaridades en diferentes poblaciones y tramos de edad.

Las taxonomias empiricas muestran algunas diferencias frente a los trastornos equivalentes propuestos por las clasificaciones oficiales y Achenbach ha indicado la posibilidad de poder obtener informacion de seis trastornos descritos por la APA en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), y la OMS en la International Classification of Diseases (ICD): afectivos, ansiedad, somatizaciones, deficit de atencion e hiperactividad (DAH), oposicionismo-desafiante (OD) y problemas de conducta (PC), a partir de la sintomatologia descrita en el CBCL, asi se puede obtener informacion tanto de los sindromes empiricos obtenidos por Achenbach, como de las seis alteraciones antes mencionadas, incluidas en las clasificaciones al uso. En ambos casos, Achenbach aporta puntuaciones de corte en poblacion americana (Achenbach y Rescorla, 2001). Es importante resaltar que el CBCL es un instrumento de cribado muy util para recoger amplia informacion del menor a traves de los padres, pero no para realizar el diagnostico psicopatologico, por lo que debe formar parte de un protocolo de evaluacion psicologica en infancia y adolescencia que permita un psicodiagnostico fiable.

En adolescentes espanoles se han encontrado sindromes externalizantes en muestras de poblacion normal que no difieren mucho de los obtenidos por Achenbach. Asi, en el estudio de Lemos et al. (2002), aparecen problemas de agresividad verbal, conducta delictiva y trastornos de conducta, y en el de Lopez Soler y Freixinos (2001), agresividad-delincuencia, oposicionismo, hiperactividad y conducta antisocial.

Por otro lado, en revisiones sobre el tema (APA, 1994; Graminha, 1994; Lopez y Lopez-Soler, 2008; Verhulst y Achenbach, 1995) se han encontrado diferencias significativas entre ambos sexos, con mas problemas de atencion y externalizantes en ninos. Asi, Crijnen, Achenbach y Verhulst (1997) realizaron un estudio transcultural en doce culturas, y mostraron que los ninos en general obtienen puntuaciones mas altas en alteraciones externalizantes y puntuaciones mas bajas en internalizantes, en comparacion con las ninas. En nuestro pais, Sandoval, Lemos y Vallejo (2006), utilizando el YSR en adolescentes, encontraron que los chicos puntuaban mas alto en los sindromes externalizantes, no confirmando este dato, sin embargo, el estudio realizado mediante el CBCL por Marturano, Toller y Elias (2005) con ninos/as de 7 a 12 anos derivados a consulta psicologica por bajo rendimiento escolar. Otros estudios en poblacion clinica que han utilizado el CBCL encontraron una prevalencia superior de las chicas en la escala externalizante, tanto en menores adoptados (Hoksbergen et al., 2003), como en ninas de zonas suburbanas (Slapack, Cervone, Luzzi y Samaniego, 2002).

El Trastorno por Deficit de Atencion con Hiperactividad (TDAH) es una de las condiciones psicopatologicas mas comunes en edad escolar (APA, 2000), y forma parte de una amplia categoria de trastornos de inicio en la infancia, junto a los trastornos Disocial (TD) y Negativista Desafiante (TND), denominada Trastornos del Comportamiento Perturbador, por lo que nosotros lo consideramos en este estudio un trastorno externalizante. Los sintomas que lo definen son deficit atencional, impulsividad e inquietud psicomotriz. La evolucion de esta categoria diagnostica ha pasado de considerar la hiperactividad como sintoma central a proponer un posible diagnostico de Trastorno por Deficit de Atencion sin Hiperactividad (APA, 1980; Lopez-Soler y Garcia-Sevilla, 1997; Lopez-Soler y Martinez, 1999). Esta evolucion diagnostica y el hallazgo de un sindrome empirico de deficit atencional (Achenbach, 1993), que se integra en un factor de segundo orden mixto, y no en el externalizante, indica que los problemas atencionales en la infancia requieren mas investigacion (Lopez-Villalobos, 2008). La prevalencia es alta: entre un 3 y 7% de escolares presentan este trastorno (APA, 2000); en un estudio epidemiologico de cerca de 6.000 menores en Rochester (Barbaresi et al., 2002) se encontro una incidencia acumulativa de TDAH en la escuela primaria y secundaria del 7,5%, la cual fue similar a la prevalencia del 6,7% para el TDAH encontrado por la U.S. National Health Interview Survey para el periodo 1997-2000 (Woodruff et al., 2004). La mayoria de los autores indican cierta relacion entre determinados factores sociales y familiares y la hiperactividad, y se establece una relacion significativa entre determinados modelos familiares y este trastorno (Carr, 1999; Miranda, Presentacion y Rosello, 2005; Rayas, Herreruzo y Pino, 2008). En cuanto al sexo, existe evidencia del predominio de chicos con esta alteracion, en una proporcion nino a nina que oscila entre 2:1 y 6:1 en muestra general y 6:1 y 9:1 en muestra clinica (Barkley, 1996). Los ninos presentan mayor numero de sintomas de TDAH que las ninas (Amador, Foros, Guardia y Pero, 2006; DuPaul et al., 1997; DuPaul et al., 1998), aunque algun estudio no ha encontrado diferencias significativas en relacion a la edad y al sexo (Rohde et al., 2001), y para algunos autores, cuando las ninas muestran TDAH, los tipos y severidad de la sintomatologia y los problemas concurrentes parecen ser similares a los ninos con TDAH (Gaub y Carlson, 1997; Gershon, 2002).

El TND y TD (APA, 2000) forman parte de la dimension externalizante, y en las taxonomias empiricas se definen como Oposicionismo Desafiante (OD) y Problemas de Conducta (PC) (Achenbach y Rescorla, 2001). Aunque las investigaciones han cuestionado la exactitud de la prevalencia del OD, la mayoria estima que el 3% de la poblacion infantil presenta este trastorno (Angold y Costello, 1996). Hay claras diferencias en funcion del sexo en los problemas de conducta, la prevalencia en ninos es superior que en ninas (Silverthorn y Frick, 1999). En otros estudios, las diferencias de sexo son pequenas y a veces inexistentes (Keenan y Shaw, 1997). OD es mas comun en chicos que en chicas a la edad de 6 anos (Loeber, Burke, Lahey, Winters y Zera, 2000; Verhulst y van der Ende, 1991). Mientras que en la infancia hay una proporcion de ninos a ninas de 4:1, en adolescentes disminuye a 2:1, el periodo en el cual aumenta la prevalencia de TC (Silverthorn y Frick, 1999). En un estudio realizado en poblacion clinica (Alaez, Martinez-Arias y Rodriguez-Sutil, 2000) se encontro que, entre los 6 y 9 anos, el TC presentaba una prevalencia del 15,4%, aumentando hasta el 29% entre los 10 y 13 anos y hasta un 39% a partir de esa edad. En chicos, la tasa media fue del 24,2%, mientras que en las chicas fue del 21%. Este estudio se baso en criterios diagnosticos de la OMS (1992). Esparo, Canals, Torrente y Fernandez-Ballart (2004) en escolares encontraron que las ninas presentaban una prevalencia mas alta que los ninos en problemas externalizantes de tipo agresivo tanto mediante el CBCL como a traves de la Conners' Teachers' Rating Scale (Loney y Milich, 1982). La prevalencia en el CBCL fue del 16% en ninos frente al 22% en ninas. En la adolescencia, la prevalencia aumenta considerablemente, con serios deficits en autocontrol (Lopez-Soler, Lopez y Freixinos, 2003).

El objetivo principal de este estudio ha sido obtener las agrupaciones (sindromes empiricos) de comportamientos externalizantes descritos en un listado abreviado del CBCL. Los objetivos especificos son: obtener la configuracion de los diferentes sindromes empiricos externalizantes y la prevalencia de los mismos mediante diferentes criterios estadisticos.

Metodo

Participantes

La muestra esta formada por 300 menores, de los cuales 207 son ninos y 93 ninas, de edades comprendidas entre los 6 y 12 anos (tabla 1). Los/as ninos/as son derivados a la Unidad de Psicologia Clinica Infantil del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, de Murcia, por presentar problemas psicologicos. Los menores que componen la muestra no presentan deficiencia mental ni alteracion de tipo psicotico. No se incluyeron los menores remitidos por oncologia infantil, debido al alto indice de reacciones psicopatologicas que presentan (Lopez-Soler, Hernandez, Dura y Fernandez, 2006). El nivel socioeconomico de las familias es medio.

Instrumentos

La informacion de los padres de los menores remitidos a consulta se obtuvo a traves del Inventario Clinico Infantil (ICI) (Lopez-Soler, 1987). Este inventario consta de 96 items de la segunda parte del CBCL, del cual se eliminaron aquellas descripciones de conductas (items) que no indican patologia, con el fin de reducir la recogida de informacion a padres, pero obtener indicadores de alteraciones emocionales y conductuales. Cada item fue valorado por los padres de 0 a 3 (nada, algo, bastante, mucho). Se ha estimado la fiabilidad del ICI mediante el calculo del coeficiente alfa de Cronbach, obteniendo una puntuacion de .95, la cual es muy alta y cercana a .96, obtenida por Achenbach para el CBCL (1991b).

Procedimiento

Los menores fueron remitidos por las diferentes unidades y consultas pediatricas para evaluacion, diagnostico y/o tratamiento psicologico. Todos los casos fueron atendidos por psicologos de la Unidad de Psicologia con el fin de realizar la evaluacion psicologica. Se atendio inicialmente a los padres, elaborando la historia clinica de los menores y posteriormente se les pidio que cumplimentaran el ICI.

Analisis de datos

Para estudiar la estructura dimensional del test se llevo a cabo un analisis factorial comun, con rotacion varimax. Se realizo un scree-plot con vistas a seleccionar el numero de factores interpretativo. El resultado indico que las estructuras de 6 a 9 factores eran adecuadas. Se eligio para todo el estudio la estructura de 6 factores por ser significativa clinica (por las agrupaciones de los items que configuran los factores), y psicometricamente (porcentaje de varianza explicada). Los factores o sindromes empiricos quedaron formados por items cuya carga factorial fue igual o superior a 0.30.

Se ha estimado la relacion entre los factores hallados mediante el coeficiente de correlacion de Pearson.

Ademas hemos estimado la prevalencia en funcion de los sindromes equivalentes descritos por la APA. Las prevalencias obtenidas se basaron en los siguientes criterios:

A. Porcentaje de casos con puntuaciones superiores a la media mas una desviacion tipica en los sintomas que configuran los factores obtenidos en la muestra pediatrica.

B. Porcentaje de menores con puntuaciones superiores al percentil 98 en los sindromes CBCL externalizantes equivalentes a los trastornos del comportamiento perturbador (Achenbach y Rescorla, 2001).

C. Porcentaje de menores con puntuaciones superiores a la media mas una desviacion tipica (estimada en la muestra clinica) en los sindromes descritos en el apartado B.

En todos los casos se han obtenido las prevalencias en ninos y ninas, realizando una t de Student para la variable sexo, con el fin de estimar si las diferencias son estadisticamente significativas.

Resultados

Los sindromes empiricos obtenidos en las cuatro factorizaciones, los porcentajes de varianza explicada por cada uno de los factores, asi como su coeficiente de fiabilidad, se muestran en la tabla 2. Los sindromes externalizantes PC, DAH y OD explican un 30,09%, 21,68% y 12.89%, respectivamente, de la varianza total. Es importante destacar que el factor PC de la muestra clinica incluye items tipicos del factor Problemas de Pensamiento, tales como tener conductas o ideas extranas y ver y oir cosas que no estan.

Se ha obtenido una correlacion significativa entre todos los sindromes empiricos, con alta correlacion entre PC y OD (.575), y alta entre PC y DAH (.389) y entre DAH y OD (.391). Es interesante observar que las correlaciones mas altas se dan entre OD y Depresion (.763), y PC y Ansiedad -depresion (.637), ambos sindromes internalizantes.

La prevalencia hallada en los factores externalizantes cuando el criterio diagnostico es la puntuacion media mas una desviacion tipica de la muestra se situa entre el 14 y 18%. Los ninos presentan una prevalencia mas elevada en los sindromes PC y OD. Es significativo que en el factor de DAH el porcentaje de ninas sea mayor que el de ninos. Los porcentajes y puntos de corte se indican en la tabla 4.

Analizando la prevalencia en funcion del sexo se hallan diferencias significativas en el factor III (DAH) a favor de las ninas (t (294)= -2.042, p= .042), y marginalmente significativas en el factor V (OD) (t (284)= 1.684, p= .093 a favor de los ninos.

Para calcular la prevalencia en los sindromes externalizantes del CBCL equivalentes a los trastornos del comportamiento perturbador (APA, 2000) se han establecido dos criterios estadisticos (tabla 5):

1. La puntuacion correspondiente al percentil 98 del CBCL propuesta por Achenbach y Rescorla (2001), mediante la que se obtiene un 44% de menores con PC, un 40,6% con DAH y un 28,3% con OD.

2. La puntuacion media mas una desviacion tipica en esos mismos sindromes, obtenida en la muestra clinica. Entonces, la prevalencia se situa entre el 17,7% y el 13%.

Discusion y conclusiones

Son remitidos mas ninos que ninas a consulta psicologica (mas del doble) entre los 6 y 12 anos, y obtienen porcentajes mas elevados de indicadores psicopatologicos externalizantes que las ninas, excepto en hiperactividad en la factorizacion pediatrica.

Los tres factores externalizantes hallados son equivalentes a los obtenidos por Achenbach: Deficit de Atencion e Hiperactividad, Problemas de conducta y Oposicionismo desafiante. Ademas, hemos encontrado una alta prevalencia en los problemas externalizantes, ya que las tasas obtenidas son superiores al 40% en DAH y PC, tomando como criterio puntuaciones de corte de poblacion general.

La factorizacion de la muestra clinica nos indica que las alteraciones externalizantes incluyen un gran numero de conductas desadaptadas, y que los menores con alteraciones de conducta (TC y OD) presentan gran comorbilidad con alteraciones de ansiedad y depresion (internalizantes), y que PC incluye items referidos a problemas de pensamiento. Es relevante indicar que algunos de estos sintomas configuran un factor especifico de problemas de pensamiento en las factorizaciones de 8 y 9 factores, aunque otros permanecen en el factor de PC, lo que de ser confirmado por mas estudios implicaria mas complejidad psicopatologica en las alteraciones externalizantes.

Las tasas de prevalencia de alteraciones psicologicas en la poblacion infantil se situan entre un 15 y un 20% (Lemos, 2003) y llegando al 39% en adolescentes en poblacion clinica (Alaez et al., 2000). En nuestra muestra, la tasa de prevalencia se situa entre el 29 y el 54%, tomando como referencia las puntuaciones normalizadas de Achenbach, y entre el 13 y el 18% cuando el criterio es la media mas una desviacion tipica de la muestra clinica. Hemos encontrado una prevalencia superior en ninos en DAH y OD en base a sintomatologia CBCL-DSM, mientras que no hay diferencias en PC entre ninos y ninas con una prevalencia muy alta. Se mantiene la superioridad en OD en ninos en la factorizacion clinica y los PC son mas altos. Sin embargo, en DAH las ninas muestran mas problemas.

Dado el alto porcentaje de casos detectados en nuestro estudio y en las investigaciones revisadas se precisan protocolos de evaluacion y tratamiento psicologicos mas adecuados en atencion primaria para detectar y atender adecuadamente estos problemas en su desarrollo inicial. Seria conveniente disponer de datos normativos de los inventarios de Achenbach en poblacion espanola, ya que permitiria una comparacion fiable entre diferentes estudios.

Y como recomienda Pliszka y Work Group on Quality Issues (2007), para el TDA-H, seria preciso realizar un cribado en cada menor atendido en consultas clinicas con el fin de detectar la presencia de indicadores clinicos y la comorbilidad. Los instrumentos de Achenbach son muy adecuados para ello.

Fecha recepcion: 5-6-08 Fecha aceptacion: 31-1-09

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Concepcion Lopez-Soler, Maravillas Castro Saez, Mavi Alcantara Lopez, Visitacion Fernandez Fernandez y Jose A. Lopez Pina

Universidad de Murcia

Nota

(1) Esta investigacion se ha realizado en base al convenio "Evaluacion, Diagnostico e Intervencion Psicologica" establecido entre el Servicio Murciano de Salud y la Universidad de Murcia, del cual es responsable la primera firmante.

Correspondencia: Concepcion Lopez-Soler

Facultad de Psicologia

Universidad de Murcia

30100 Murcia (Spain)

E-mail: clopezs@um.es
Tabla 1

Tabla de sexo por edad con porcentajes en funcion del sexo

Sexo            Edad

                6       7       8       9

Ninos   Total   37      33      37      41
        %       17,9%   15,9%   17,9%   19,8%

Ninas   Total   16      21      16      12
        %       17,2%   22,6%   17,2%   12,9%

Total   Total   53      54      53      53
        %       17,7%   18,0%   17,7%   17,7%

Sexo                                    Total

                10      11      12      6

Ninos   Total   28      17      14      207
        %       13,5%   8,2%    6,8%    100,0%

Ninas   Total   10      11      7       93
        %       10,8%   11,8%   7,5%    100,0%

Total   Total   38      28      21      300
        %       12,7%   9,3%    7,0%    100,0%

Tabla 2

Factorizacion y porcentaje de varianza explicada

          6 Factores                 7 Factores

F. I      P. CONDUCTA Alfa .74       P. CONDUCTA
          (30.085)                   (21.087)

F. II     ANSIEDAD / DEPRESION       ANSIEDAD / DEPRESION
          Alfa .84                   (10.677)
          (12.084)

F. III    DEFICIT ATENCION           DEFICIT ATENCION
          --HIPERACTIVIDAD           --HIPERACTIVIDAD
          Alfa .74                   (24.123)
          (21.683)

F. IV     Q. SOMATICAS / ANSIEDAD    Q. SOMATICAS / ANSIEDAD
          Alfa .856                  (10.329)
          (13.001)

F. V      OPOSICIONISMO DESAFIANTE   P. PENSAMIENTO
          Alfa .81                   (9.710)
          (12.887)

F. VI     DEPRESION / AUTOLISIS      OPOSICIONISMO DESAFIANTE
          Alfa .62                   (13.315)
          (8.260)

F. VII                               INSEGURIDAD
                                     (10.734)

F. VIII

F. IX

          8 Factores                 9 Factores

F. I      P. CONDUCTA                P. CONDUCTA
          (24.968)                   (23.754)

F. II     ANSIEDAD / DEPRESION       ANSIEDAD / DEPRESION
          (11.587)                   (11.558)

F. III    DEFICIT ATENCION           DEFICIT ATENCION
          --HIPERACTIVIDAD           --HIPERACTIVIDAD
          (20.597)                   (17.169)

F. IV     Q. SOMATICAS / ANSIEDAD    Q. SOMATICAS / ANSIEDAD
          (10.285)                   (8.096)

F. V      INSEGURIDAD                LLAMADAS DE ATENCION
          (6.842)                    (8.480)

F. VI     OPOSICIONISMO DESAFIANTE   DEPRESION / AUTOLISIS
          (12.607)                   (6.543)

F. VII    P. PENSAMIENTO             P. OPOSICIONISMO
          (7.441)                    DESAFIANTE (14.193

F. VIII   DEPRESION                  MIEDO /TEMORES
          (5.673)                    (5.957)

F. IX                                RESIDUAL
                                     (4.583)

Tabla 3

Correlaciones de Pearson sindromes empiricos muestra clinica

             Factor II   Factor III   Factor IV

Factor I     .637 **     .389 **      .453 **
Factor II                .416 **      .497 **
Factor III                            .281 **
Factor IV
Factor V

             Factor V    Factor VI

Factor I     .575 **     .555 **
Factor II    .458 **     .504 **
Factor III   .398 **     .209 **
Factor IV    .593 **     .603 **
Factor V                 .763 **

**  La correlacion es significativa al nivel 0,01 (bilateral)

Tabla 4

Prevalencia y puntuaciones de corte global y por genero de los
sindromes externalizantes en factorizacion pediatrica

                                   Global        Ninos    Ninas
                                   M+1DS         M+1DS    M+1DS
                                   Punt. corte

P. Conducta                        18.1%         18.4%    17.6%
                                   (9.8)

Deficit Atencion Hiperactividad    14.5%         12.2%    19.8%
                                   (6.0)

Oposicionismo desafiante           18.5%         19.8%    15.7%
                                   (9.5)

Tabla 5

Prevalencia global y por genero en alteraciones externalizantes
(CBCL-DSM, Achenbach, 2001)

                                        Global

                                        Pc 98   M + 1DT

Deficit de Atencion e Hiperactividad    40.6%   17.0%
Oposicionismo desafiante                28.3%   17.7%
Problemas de conducta                   44.0%   13.0%

                                        Ninos

                                        Pc 98   M + 1DT

Deficit de Atencion e Hiperactividad    49.3%   20.8%
Oposicionismo desafiante                34.3%   18.8%
Problemas de conducta                   51.7%   14.9%

                                        Ninas

                                        Pc 98   M + 1DT

Deficit de Atencion e Hiperactividad    34.4%   8.6%
Oposicionismo desafiante                30.1%   15.1%
Problemas de conducta                   51.6%   8.6%
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Author:Lopez-Soler, Concepcion; Castro Saez, Maravillas; Alcantara Lopez, Mavi; Fernandez Fernandez, Visita
Publication:Psicothema
Date:Jul 1, 2009
Words:5200
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