Printer Friendly

Prevalencia e fatores associados a adesao de criancas na terapia antirretroviral em tres centros urbanos do sul do Brasil.

Introducao

Ao longo dos ultimos anos, houve um aumento consideravel de pesquisas no que diz respeito a adesao a terapias antirretrovirais tanto em adultos quanto em criancas. Neste sentido, a introducao da terapia antirretroviral (TARV) contribuiu para tornar o HIV uma doenca cronica, nao curavel, levou a supressao viral e favoreceu a reconstituicao do sistema imunologico, diminuindo as infeccoes oportunistas e a letalidade (1).

As criancas apresentam resposta imunologica, historia natural da doenca e evolucao da carga viral diferentemente das apresentadas pelos adultos. Portanto, alguns eventos da progressao da doenca, considerados nos adultos, nao sao estendidos a elas, sendo necessario levar em conta a idade e o risco de progressao da doenca num paciente (2).

A crianca demonstra peculiaridades farmacocineticas que precisam ser conhecidas na TARV e que podem se modificar nas distintas etapas maturativas, requerendo preparacoes pediatricas especificas, simples de administrar e de facil dosificacao. Ainda, as interacoes medicamentosas sao frequentes na abordagem terapeutica tanto de criancas, quanto de adultos com infeccao pelo virus da imunodeficiencia humana (3,4).

A complexidade posologica e um dos desafios a efetividade do tratamento com criancas. Os paraefeitos, a baixa escolaridade do cuidador, a quantidade de medicamentos recomendados, os horarios, o tempo de tratamento e as recomendacoes quanto a dieta ou ao jejum exigido para a ingestao dos medicamentos sao fatores que dificultam a adesao a TARV (3).

A adesao a TARV e importante para controlar a replicacao viral. Nesse sentido, tal combinacao demonstra manter a funcao imunologica e a sobrevida dos individuos HIV positivos. Poucas informacoes sobre estrategias para melhorar a adesao de pacientes pediatricos HIV positivos (5,6) estao disponiveis.

Uma pesquisa conduzida por Mellins et al. (7), em 2004, no HIV Center for Clinical and Behavioral Studies, New York State Psychiatric Institute and Columbia University, em Nova York (NY), descreve tres fatores que influenciam a adesao de criancas a TARV:

1) Fatores biomedicos: severidade da doenca, complexidade do regime da medicacao e sintomas da doenca;

2) Fatores psicossociais da crianca: idade, funcionamento cognitivo, saude mental, estresse, conhecimento de seu estado em relacao a doenca, responsabilidade pelo tratamento;

3) Fatores relacionados ao cuidador: estresse do cuidador, auto-eficacia em referenciar o tratamento da crianca, saude mental, qualidade de vida, funcionamento cognitivo, relacionamento entre a crianca e o cuidador.

Nesta pesquisa, os fatores familiares do cuidador foram mais fortemente associados a naoadesao a TARV. Quanto pior for a comunicacao entre a crianca e seu cuidador, maior sera o estresse, menor a qualidade de vida e a adesao ao tratamento. Ao mesmo tempo, a etnia, o genero, a educacao e o estado civil do cuidador nao sao preditores confiaveis para a adesao.

Em geral, com relacao a medicacao, um a cada seis pacientes comete algum erro (dosagem incorreta, falta de precisao do tempo, adicao de medicamentos nao prescritos ou deixar de tomar a medicacao). A adesao ao tratamento pode ser definida como a obediencia total (mais de 95%8) ao plano prescrito. Sabe-se que, se um paciente nao aderir ao tratamento, mesmo num otimo regime terapeutico, este tera falhas, ocasionando o surgimento de cepas virais multirresistentes. Enquanto alguns pacientes se descuidam ocasionalmente ou cometem erros, outros continuamente falham em aderir ao tratamento. A introducao da TARV ao tratamento pediatrico na infeccao do HIV mostra o grande desafio a adesao de criancas e familiares com tal enfermidade (9,10).

Em estudo de Steele et al. (11), em 2003, no Center for Desease Control and Prevention, University of Kansas, Estados Unidos, constatou-se que houve um decrescimo de mortes por HIV. Entre 1995 e 1996, a taxa de mortalidade era de 28,8%. Entre 1996 e 1997, desse percentual, a mortalidade caiu 47,7%. Tal decrescimo tem sido relacionado as mudancas no tratamento farmacologico da infeccao por HIV em criancas e adolescentes. Especificamente, as combinacoes de terapias que utilizam inibidores de protease e multiplos agentes antirretrovirais tem demonstrado uma boa eficacia na carga viral do paciente e frequentemente niveis nao detectaveis. Como resultado, as pessoas estao vivendo mais e enfrentando muitos desafios psicologicos, de desenvolvimento e emocionais, pois criancas vivendo com aids apresentam maiores problemas porque foram infectadas no periodo perinatal por HIV e estao vivendo ate a adolescencia ou alem dela, com grande qualidade de vida.

Entretanto, para obter baixas cargas virais, e necessaria a adesao ao tratamento farmacologico. Isso exige varias dosagens por dia que devem ser coordenadas para obter a maxima eficacia. A adesao ao antirretroviral esta relacionada a um compromisso com a manutencao da saude, com a significacao da doenca e com a sua progressao.

Por outro lado, Steele et al. (11) citam um estudo em que 25 pais de criancas sao questionados sobre a administracao das doses de remedios nos tres ultimos dias do tratamento, relatando terem observado um alto registro de aderencia real. Nesse sentido, o estudo concluiu que os motivos do alto registro se devem aos pais sentirem-se obrigados ao resultado e apontar uma aderencia mais elevada devido a expectativa dos pesquisadores a uma boa aderencia ou por medo de perderem a custodia das criancas por negligencia. Assim, algumas precaucoes sao necessarias quando se interpreta os resultados das pesquisas.

Outro estudo, realizado na University of Technology, em Sidney, na Australia, por Goode et al. (9), concluiu que a introducao a TARV e um grande desafio a adesao por criancas com HIV e pelos familiares. O estudo com dezoito pais de criancas recebendo TARV, em que os cuidadores receberam informacoes especificas sobre o uso da medicacao, o gosto, os efeitos colaterais, o numero de remedios e a necessidade da correta administracao dos mesmos, a boa adesao se mostra extremamente dificil. Todavia, a interacao entre o regime de tratamento e o dia-a-dia das familias influencia na adesao. Enquanto alguns concordam que existe relacao no que compete a familia sobre os aspectos negativos da TARV, a diversidade de resultados sugere a necessidade de individualizacao no suporte e informacao as familias.

No Rio Grande do Sul, com 13.786 criancas soropositivas, nao e conhecida a realidade da adesao de criancas a TARV. Nesse aspecto, o presente estudo pretende identificar a prevalencia de adesao de criancas soropositivas a TARV, bem como os fatores associados a nao-adesao, em tres centros urbanos do Rio Grande do Sul: Canoas, Cachoeira do Sul e Passo Fundo.

Metodo

Trata-se de um estudo com delineamento transversal, realizado nos municipios de Passo Fundo, Canoas e Cachoeira do Sul (RS), no ano de 2006, com criancas de dezoito meses a treze anos, em terapia antirretroviral.

O estudo foi realizado junto aos Servicos de Atendimento Especializado (SAE) em aids nos referidos municipios que contavam com 44 criancas com HIV/aids em tratamento, sendo 26 criancas em Passo Fundo, cinco em Cachoeira do Sul e treze em Canoas.

Os dados foram coletados quando estas criancas e seus cuidadores compareciam ao SAE para consultar e buscar a medicacao. Para a coleta das informacoes, foi utilizado um questionario sociodemografico, baseado em Pinheiro (12), visando a conhecer dados como sexo, idade, escolaridade, estado clinico e esquema de tratamento da crianca, bem como renda, idade e escolaridade do cuidador.

O cuidador respondeu tambem um inquerito sobre os medicamentos administrados a crianca nos tres ultimos dias. Esse dado foi checado com os dados prescritos pelo medico, na ficha clinica do paciente. A adesao ao tratamento foi considerada a administracao de, no minimo, 95% da dose prescrita de antirretrovirais nos tres ultimos dias que precederam a entrevista.

Para classificar o estado clinico da crianca, considerou-se o CD4 e a carga viral plasmatica. A classificacao em grave, moderado e leve seguiu o Guia de Tratamento Clinico da Infeccao pelo HIV em criancas, Ministerio da Saude (13).

Este estudo foi aprovado pelo Comite de Etica de Pesquisas em Seres Humanos e Animais da Universidade Luterana do Brasil (CEP-ULBRA 2005/231-H) e esta de acordo com as normas vigentes na Resolucao no 196/96 do Conselho Nacional de Saude/Ministerio da Saude, e em suas complementares, que regulamentam a pesquisa envolvendo seres humanos e animais.

Analise dos dados

Foram realizadas analise univariada (frequencia, percentual) e analise bivariada, cruzando-se o desfecho (adesao a TARV) com as variaveis independentes (sociodemograficas, estado clinico, esquema de tratamento), atraves do teste do qui-quadrado. O nivel de significancia adotado foi igual ou menor que 5%. Utilizou-se o pacote estatistico SPSS 10.0.

Resultados

Com uma populacao de 44 criancas, em TARV, nos municipios de Cachoeira do Sul, Canoas e Passo Fundo (RS), a pesquisa encontrou 21 criancas do sexo feminino (48%), e 23 criancas do sexo masculino (52%), com idades variando de dezoito meses a doze anos (media = 7,0 e desvio padrao = 2,63).

Os criterios de inclusao foram a idade (dezoito meses a treze anos) e o fato de estarem em

TARV. Nao houve criterio de exclusao. No municipio de Passo Fundo, houve uma perda; nos municipios de Cachoeira do Sul e Canoas, nenhuma perda.

Dos cuidadores das 44 criancas estudadas, 36 (82%) referiam adesao completa ao tratamento, divididos igualmente entre meninos e meninas; e oito (18%) informaram que o tratamento foi interrompido algumas vezes. Os motivos relatados para a interrupcao foram as dificuldades do proprio cuidador, como falta de remedio, esquecimentos, compromissos, etc.

Quanto ao estado clinico, quatro criancas (10%) estavam em estado grave, sendo que destas, duas (50%) apresentavam adesao completa ao tratamento. Outras cinco criancas (12%) estavam com estado clinico moderado, sendo quatro (80%) com adesao a terapia; 31 criancas (78%) em estado clinico leve, sendo que 27 destas (87%) estavam com adesao a TARV. Do total de casos, treze criancas (30%) utilizavam dois medicamentos e 31 criancas (70%) utilizavam tres medicamentos.

Deste grupo de criancas, a mae era o cuidador primario de trinta casos (68%).

A idade dos cuidadores variou de dezessete anos a 67 anos (media = 36,34 e desvio padrao = 11,25), sendo a maior prevalencia com escolaridade do primeiro grau (77%) e com renda mensal de ate um salario minimo (43%).

Os dados sociodemograficos e clinicos das criancas com e sem adesao a TARV estao apresentados na Tabela 1. A analise bivariada nao mostrou associacao da adesao com as variaveis estudadas.

O perfil das criancas que nao tem boa adesao esta extremamente relacionado a dados dos cuidadores, tais como pouca escolaridade e renda abaixo de um salario minimo; idade avancada do cuidador (em geral avo), bem como a desintegracao do meio familiar (mae solteira ou viuva, muitos filhos na familia e alto grau de pobreza sao outros fatores que influenciam a nao-adesao).

Discussao

Estudos com pacientes HIV positivos demonstram que a adesao a TARV e necessaria para a completa supressao viral. Goode et al. (9), em uma pesquisa realizada no Sidney Children's Hospital, Australia, sobre a adesao a TARV de criancas, concluiram que a informacao, o numero de medicamentos e o gosto interferem na adesao. Entretanto, a interacao entre o regime de tratamento e o dia-a-dia das familias tem influencia superior. Ha concordancia no que compete a familia sobre os aspectos negativos do tratamento. A diversidade de resultados sugere a necessidade de individualizacao no suporte e na informacao as familias.

Num estudo realizado por Giacomet et al. (14) em Napoles, Italia, foi encontrada uma aderencia de 84% dos entrevistados. Em outro estudo, desenvolvido por Farley et al. (15), na University of Maryland School of Medicine, Baltimore, Estados Unidos, a adesao encontrada foi de 81,4%. O metodo de monitoramento utilizado abrangeu desde a retirada da medicacao antirretroviral da farmacia, passando por uma entrevista com o cuidador, um questionario medico e o acompanhamento da consulta da crianca por um periodo de seis meses.

O presente estudo encontrou uma adesao de 82% das criancas em TARV, o que concorda com os resultados encontrados em paises desenvolvidos. A alta adesao no Brasil pode estar relacionada ao acesso universal gratuito aos medicamentos antirretrovirais e, como consequencia, a uma reducao significativa de infeccoes oportunistas, diminuicao de internacoes hospitalares e de obitos. O papel da terapia combinada foi fundamental para este novo cenario.

Se, por um lado, alguns estudos, como o de Giacomet et al. (1)*, mostram fatores sociodemograficos (escolaridade, idade e o tipo de drogas) como os maiores determinantes de aderencia, outros, como o de Vitoria1, apontam que os aspectos socioeconomicos e sociodemograficos, isoladamente, nao sao preditivos de adesao. O apoio social proveniente de familiares, amigos, vizinhos, voluntarios, comunidade religiosa auxilia no aumento e na manutencao da adesao (6, 16).

A nao-adesao a TARV representa um grande desafio para manter a eficacia antirretroviral por longos periodos de tempo. A adesao em doencas cronicas e um processo complexo relacionado a fatores comportamentais (percepcao e formas de enfrentamento das adversidades) e a fatores externos (problematicas de vida e rede de apoio). Quando os sintomas da doenca diminuem ou o paciente sente-se bem, geralmente comeca a relaxar o tratamento. Embora se deva compreender que todo paciente e um nao-aderente em potencial, a equipe medica precisa reforcar a importancia da adesao ao tratamento a cada visita do paciente (16). Outra pesquisa, realizada por Mellins et al. (7), mostra que os fatores familiares e do cuidador foram fortemente associados com a naoadesao a TARV. Quanto menor for a comunicacao entre a crianca e seu cuidador, maior sera seu estresse e menor suas qualidade de vida e adesao. Ja Kanai et al? afirmam que, para melhorar a adesao, e necessario reduzir as doses das medicacoes de modo a adapta-las ao estilo de vida do paciente. Os autores afirmam tambem que os regimes mais eficazes incluem pelo menos tres medicacoes e os esquemas de doses empregadas devem ser ministrados de duas a tres vezes ao dia, como encontramos em nossa pesquisa.

A boa condicao imunologica de grande parte da amostra--expressa pela contagem dos linfocitos T CD4 e, ao mesmo tempo, pelas baixas cargas virais plasmaticas--pode ser atribuida a eficacia do tratamento.

Criancas em estado clinico leve apresentam boas condicoes de saude e desenvolvimento. Em estado clinico moderado, exigem da equipe de saude atencao e orientacoes especiais. Em estado grave, apresentam baixos niveis de linfocitos T CD4, alta carga viral, com grande vulnerabilidade e possibilidades de agravamento das condicoes de saude; exigem, portanto, da equipe medica, a constituicao de equipes multidisciplinares para intervir de modo apropriado.

Considerando o tamanho pequeno da amostra, conclui-se que o estudo teve um baixo poder estatistico. O estado clinico, por exemplo, apresentou uma possivel tendencia linear demonstrando que, quanto melhor for o estado clinico do paciente, melhor seria a adesao, havendo concordancia com o trabalho apresentado por Figueiredo et al. (4). Cabe salientar que a pequena populacao pesquisada pode ser considerada uma limitacao do estudo, diminuindo o poder estatistico das comparacoes realizadas.

No presente estudo, houve maior frequencia de maes biologicas (68%) entre os cuidadores, todas soropositivas. Muitas maes soropositivas tem desempenhado bem seu papel como cuidadoras, participando do processo, das boas condicoes de saude e de desenvolvimento de seus filhos (13). Muitos estudos, como o de Seid et al. (16), apontam que o ajustamento do cuidador pode influenciar o bem-estar psicologico das criancas soropositivas. Assim, os escores levemente mais elevados de adesao dos cuidadores HIV positivos podem dever-se a autoculpabilizacao.

Na medida em que as equipes de saude ganham mais experiencia com a terapeutica de combinacao medicamentosa para tratar um numero crescente de pacientes que sao resistentes, verificase que a tolerabilidade, a adesao e a resistencia ao virus podem ser mais importantes que a potencia do medicamento (se o objetivo e obter supressao duradoura da replicacao viral) (10,14). Assim, as pesquisas com novas drogas que melhoram a poten cia dos antirretrovirais sao muito importantes; contudo, maior importancia tem a continuidade de tais estudos para a conquista de um quadro de melhor adesao ao tratamento pelos pacientes.

Nesse sentido, pode-se recomendar a realizacao de trabalho socioeducativo com grupos de cuidadores com o objetivo de promover a troca de experiencias, melhorar o nivel de conhecimento sobre o HIV/aids e o desenvolvimento de habilidades de enfrentamento, preparando-os para lidar com os fatores estressores (6).

Colaboradores

ES Trombini realizou a coleta de dados, a fundamentacao teorica, a analise dos dados, a conclusao da pesquisa e a redacao do artigo. L Schermann participou como orientadora na coleta e analise dos dados e na metodologia da pesquisa.

Artigo apresentado em 09/01/2008

Aprovado em 30/06/2008

Versao final apresentada em 25/11/2008

Referencias

(1.) Vitoria MA. Conceitos e recomendacoes basicas para melhorar a adesao ao tratamento antirretroviral. Brasilia: Ministerio da Saude/. Coordenacao Nacional DST/AIDS; 1998.

(2.) Hammami N , Nostlinger N, Hoeree T, Lefevre P, Jonckheer T, Kolsteren P. Integrating adherence to highly active antiretroviral therapy into children's daily lives: a qualitative study. Pediatrics 2004; 114(5):591-597.

(3.) Van Dyke RB, Lee S, Johnson GM, Wiznia A, Mohan K, Stanley K, Morse EV, Krogstad PA, Nachman S; Pediatric AIDS Clinical Trials Group Adherence Subcommittee Pediatric AIDS Clinical Trials Group 377 Study Team. Reported adherence as a determinant of response to highly active antiretroviral therapy in children who have human immunodeficiency virus infection. Pediatrics 2002; 4:1-7.

(4.) Figueiredo RM, Sinkoc VM, Tomazim CC, Gallani MCBJ, Colombrini MRC. Adesao de pacientes com aids ao tratamento com anti-retrovirais: dificuldades relatadas e proposicoes de medidas atenuantes em um hospital escola. Rev Latino-am Enfermagem 2001; 9(4):50-55.

(5.) Berrien V, Salazar JC, Reynolds E, Mckay K. Adherence to antiretroviral therapy in HIV-infected pediatric patients improves with home-based intensive nursing intervention. aids Patient Care STDS 2004; 18:1-10.

(6.) Vasconcelos D, Picard O, Ichai SC. Condicoes psicologicas para a observacao das terapias antirretrovirais altamente ativas (HART). Revista de Psiquiatria 2003; 25:335-344.

(7.) Mellins CA, Cott EB, Dolezal C, Abrams EJ. The role of psychosocial and family factors in adherence to antiretroviral treatment in human immunodeficiency virus-infected children. The Pediatric Infectious Disease Journal 2004; 23(11):1035-1041.

(8.) Kanai RMT, Camargo EA. Terapia de aderencia antirretroviral. JBM 2002; 82(1/2):121-132.

(9.) Goode M, MacMaugh A, Crisp J, Wales S, Ziegler JB. Adherence issues in children and adolescents receiving highly active antiretroviral therapy. AIDS Care 2003; 15(3):403-408.

(10.) Cott EB, Mellins CA, Abrams E, Reval T, Dolezal C. Pediatric HIV medication adherence : the views of medical providers from two primary care programs. Journal of Pediatric Health Care 2003; 17:252-260.

(11.) Steele RG, Grauer D. Adherence to antiretroviral therapy for pediatric HIV infection: review of the literature and recommendations for research. Clinical Child Family Psychology Review 2003; 6(1):17-30.

(12.) Pinheiro CAT. Fatores associados a adesao de pacientes com HIV/aids ao tratamento antirretroviral [tese]. Pelotas (RS):Universidade Catolica de Pelotas; 2001.

(13.) Brasil. Ministerio da Saude. Secretaria de Politicas de Saude. Coordenacao Nacional DST e Aids. Guia de tratamento clinico da infeccao pelo HIV em criancas. Brasilia: Ministerio da Saude; 2004.

(14.) Giacomet V, Albano F, Starace F, Franciscis A, Giaquinto C, Gattinara GC, Bruzzese E, Gabiano C, Galli L, Vigano A, Caselli D, Guarino A. Adherence to antiretroviral therapy and its determinants in children with human immunodeficiency virus infection: a multicentre, national study. Acta Pediatric 2003; 92:1398-1402.

(15.) Farley J, Hines S, Musk A, Ferrus S, Tepper V. Assessment of Adherence to Antiviral Therapy in HIVInfected Children Using the Medication Event Monitoring System, Pharmacy Refill, Provider Assessment, Caragiver Self-Report, and Appointment Keeping. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2003; 33:211-218.

(16.) Seid EMF, Rossi WS, Viana KF, Meneses AKF, Meireles E. Criancas e adolescentes vivendo com HIV/ aids e suas familias: aspectos psicossociais e enfrentamento. Psicologia: Teoria e Pesquisa 2005; 21(3):279-288.

Eliana Silva Trombini [1]

Ligia Braun Schermann [2]

[1] Personna--Consultorio de Psicologia. Rua Teixeira Soares 1075/sala 1101, Centro. 99010-081 Passo Fundo RS elianatrombini@tpo.com.br

[2] Pos-graduacao em Saude Coletiva, Universidade Luterana do Brasil.
Tabela 1. Adesao de criancas a terapia anem tres centros
sociodemograficas e clinicas, 2006.

Variavel                     Adesao     Nao adesao
                             n     %    n    %

Sexo da crianca
  Feminino                   18   86%   3   14%   0.701
  Masculino                  18   78%   5   22%

Estado clinico da crianca
  Grave                       2   50%   2   50%
  Moderado                    4   80%   1   20%   0,183
  Leve                       27   87%   4   13%

Numero de medicamentos
  Dois                       12   92%   1    8%
  Tres                       24   77%   7   23%   0,402

Cuidador
  Mae                        24   80%   6   20%
  Outros                     12   85%   2   15%   1

Idade do cuidador
  17 a 30a                   13   81%   3   19%
  31 a 40a                   13   86%   2   14%   0,799
  41 ou mais                 10   76%   3   24%

Grau de estudo do cuidador
  1 [degre] grau             27   79%   7   21%
  2 [degre] e 3 [degre]       7   87%   1   13%   0,761
  graus

Renda em reais
  0 a 350                    14   74%   5   26%
  351 a 700                   6   86%   1   14%   0,635
  701 ou mais                16   89%   2   11%

* teste do qui-quadrado.
COPYRIGHT 2010 Associacao Brasileira de Pos-Graduacao em Saude Coletiva - ABRASCO
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2010 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Texto en Portuguese
Author:Trombini, Eliana Silva; Schermann, Ligia Braun
Publication:Ciencia & Saude Coletiva
Article Type:Perspectiva general de la enferm
Date:Mar 1, 2010
Words:3863
Previous Article:Aleitamento materno em prematuros: atuacao fonoaudiologica baseada nos pressupostos da educacao para promocao da saude.
Next Article:Morbidade neonatal e maternas relacionada ao tipo de parto.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2021 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters |