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Prevalencia de variables anatomicas en el recorrido del los conductos mandibulares. Estudio mediante tecnologia cone beam.

INTRODUCCION

El conducto mandibular, segun la descripcion de los textos de anatomia, es un conducto unico, que se inicia por detras y ligeramente por debajo de la lingula, y se dirige oblicuamente hacia abajo y adelante generalmente hasta el segundo premolar, dividiendose en este punto en dos ramas: una externa (conducto mentoniano) que termina en el agujero mentoniano y otra interna (conducto incisivo) que termina debajo de los incisivos anteroinferiores. Al examinarlo por secciones puede presentarse con diferentes formas: circular, oval y piriforme. (1)

Desde una perspectiva imaginologica, se ha descrito como una cinta radiolucida entre dos lineas radiopacas.

Embriologicamente, el conducto mandibular inferior se forma a partir del primer arco branquial. Los arcos branquiales aparecen entre la cuarta y quinta semana del desarrollo intrauterino. El cartilago del primer arco branquial esta formado por una porcion dorsal llamada proceso maxilar, que se extiende hacia adelante debajo de la region correspondiente al ojo, y una porcion ventral, el proceso mandibular o cartilago de Meckel. En el curso del desarrollo, ambos procesos, el maxilar y el cartilago de Meckel, experimentan regresion y desaparecen. El mesenquima del proceso maxilar dara origen mas tarde al premaxilar, maxilar, hueso cigomatico y parte del hueso temporal por osificacion membranosa. El maxilar inferior se forma de manera analoga por osificacion membranosa del tejido mesenquimatico que rodea al cartilago de Meckel. Una pequena porcion del cartilago de Meckel experimenta transformacion fibrosa. (2)

Algunos anatomistas han descrito en el feto y el nino pequeno, que el maxilar inferior esta recorrido por otro conducto, llamado conducto de Serres, subyacente al conducto mandibular. El de Serres solo contiene vasos sanguineos. Desde el nacimiento tiende a obliterarse y a desaparecer muy pronto. Sin embargo, se encuentra a veces en el adulto su orificio posterior por debajo y por detras del orificio del conducto dentario inferior y su orificio anterior situado por delante del agujero mentoniano. (1)

Otros investigadores han descrito la formacion prenatal del conducto mandibular. El nervio dentario inferior es formado durante el desarrollo embrionario para inervar tres diferentes grupos dentarios, incisivos temporales, molares temporales y dientes permanentes, proceso que termina con la fusion de estos tres nervios en uno, el nervio dentario inferior. Se piensa que probablemente la permanencia o fusion incompleta de estos nervios daria origen a los conductos mandibulares bifidos. (3)

Entenderemos como variable conducto mandibular bifido (VCMB) aquella variante anatomica que se presenta en un sujeto con uno o mas conductos accesorios originados en el conducto mandibular y que tienen una peculiar distribucion topografica. Sin embargo, no se reportaron mayores anomalias anatomicas en el recorrido del conducto mandibular hasta la aparicion de la radiografia panoramica en 1950, siendo visible la variable anatomica segun la ubicacion del corte del haz de rayos X y con la radiografia digital a partir de 1978, en que se logro mejor calidad del negativo radiografico. Entre los inconvenientes de la ortopantomografia se tiene la sobreproyeccion de estructuras anatomicas y diferencias en la morfologia mandibular, como la impresion del nervio milohioideo o la insercion del musculo milohioideo en la superficie medial mandibular a nivel de la linea milohioidea, que pueden conllevar un diagnostico errado.

Dada las limitaciones de la tecnica panoramica para el analisis del conducto mandibular, podemos inferir que la prevalencia de VCMB siempre fue muy baja, cercana a 1%. Asi lo senalan Patterson y Funke, (4) Nortje, Farman y Grotepass, (5) Nortje, Farman y De V Joubert, (6) Grover y Lorton, (7) Langlais, Broadus y Glass, (8) Zografos, Kolokoudias y Papadakis, (9) con excepcion de Durst y Snow,10 que reportaron frecuencia de 8,3%. Posteriormente, Wyatt,11 Wadhwani, Mathur, Kohli y Sahu,(12) Karamifar, Shahidi y Tondari (13) reportaron casos de VCMB en radiografias panoramicas. Con la llegada de la tomografia computarizada (TC), autores como Sanchis, Penarrocha y Soler, (14) informaron la existencia de conductos bifidos. Miloglu, Yilmaz y Caglayan (15) publicaron casos en radiografias panoramicas y TC y otros, como Rouas, Nancy y Bar (16) compararon la presencia de VCMB con TC y Cone Beam.

Existen varias clasificaciones para definir los tipos de VCMB. Claeys y Wackens (17) mencionan en su revision de la literatura la clasificacion de los investigadores Carter y Keen, clasificacion de Nortje y clasificacion de Langlais. Una clasificacion mas reciente seria la de Naitoh, Hiraiwa, Aimiya y Ariji. (18)

La deteccion de estos tipos de variables se facilito a partir de 1973 con la introduccion del tomografo axial computarizado por Hounsfield y Cormack, con sus variantes circular y helicoidal, de amplio uso en el campo medico. Fue a partir de 1999, con la introduccion del sistema Cone Beam que los radiologos maxilofaciales cuentan con un equipo especifico para el area de su interes, hallandose alta frecuencia de conductos mandibulares bifidos de 54%. (18)

El objetivo del presente estudio fue detectar la presencia de variaciones anatomicas en el recorrido del conducto mandibular utilizando la tomografia computarizada de haz conico o Cone Beam.

MATERIALES Y METODOS

Se hizo un estudio transversal, conducido entre los anos 2008 y 2009. Se selecciono al azar una muestra de 84 sujetos de ambos sexos (52 mujeres y 32 hombres), entre doce y ochenta anos de edad, que solicitaron el examen imaginologico Cone Beam con fines de diagnostico, evaluacion quirurgica, ortodoncia o implantologia en el Centro Sistemas Radiologicos Maxilo faciales de Santiago de Chile. La muestra fue obtenida con base en muestreo aleatorio simple por una lista de numeros aleatorios generada por Excel. Los criterios de exclusion fueron: artefactos de tecnica, patologia traumatica, tumoral y quistica, cirugia de reemplazo o protesica. Se efectuaron adquisiciones volumetricas por medio de tomografia computarizada de haz conico sistema Cone Beam, utilizando un equipo Siemens Sirona, modelo Galileos Comfort. Los parametros del equipo son: volumen de radiografias 15 x 15 x 15 cm3; resolucion 3D; longitud de contorno isotropa en voxeles 0,3-0,15 mm; duracion de radiografia/tiempo exposicion 14 s/2-6 s; duracion de la reconstruccion 2,5-4,5 min; paciente en bipedestacion; kilovoltaje de 85 kV y una dosis efectiva de 29 uSv/68 uSv (21 mA, 85 kV). Este equipo esta provisto del software Galaxis para diagnostico 3D. En cada examen imaginologico Cone Beam, un radiologo observo el recorrido del conducto mandibular evaluando la presencia y tipos de VCMB. Primero, se utilizo la ventana panoramica, fijando la ventana de corte en la imagen panoramica en el centro de la rama mandibular a la altura de la lingula (figura 1). Luego, se examino la ventana correspondiente al plano sagital para evaluar la presencia de la VMCB haciendo un barrido desde el borde anterior de la rama mandibular hasta la altura del segundo molar inferior, con proyecciones superficiales y profundas en el mismo plano, modificando la angulacion y la posicion del corte en sentido lateromedial. Posteriormente, en los cortes coronales, se realizo un analisis en sentido anteroposterior evaluando la presencia de la VCMB tipo vestibular y lingual. Este procedimiento se efectuo en ambos lados de la mandibula. Para efectos de este estudio, se considero como unidad de analisis al individuo examinado (n = 84 sujetos) y los lados derecho e izquierdo de cada individuo (n = 168 lados). En el caso que este conducto fuese bifido, se clasifico segun Naitoh, Hiraiwa, Aimiya y Ariji en canal retromolar, canal dental, canal con prolongacion anterior con confluencia, canal con prolongacion anterior sin confluencia, canal lingual, canal bucal, mas una categoria incluida por los autores, canal triple (figura 2). Los resultados fueron registrados en una ficha clinica disenada para tal efecto.

Analisis estadistico

En el analisis estadistico, se procedio a la descripcion general de la muestra estudiada. Se determino la frecuencia de la presencia de VCMB en los estudios Cone Beam en todos los pacientes (n = 84) y en todos los lados (n = 168), la frecuencia del tipo de VCMB segun la clasificacion de Naitoh, Hiraiwa, Aimiya y Ariji y la categoria tipo triple, la frecuencia de la VCMB con la vista panoramica y con los cortes sagitales y coronales. Luego, se analizo si existia asociacion estadistica entre la observacion de VCMB con la vista panoramica y con los cortes sagitales y coronales del sistema Cone Beam mediante la prueba t de Student y la asociacion estadistica entre sexo y cada categoria de VCMB mediante la prueba Chi cuadrado. Se considero estadisticamente significativo un valor p < 0,05.

RESULTADOS

La muestra estuvo conformada por 84 sujetos, 52 mujeres (61,91%) y 32 hombres (38,09%). La edad promedio fue de 50,80 [+ o -] 18,85 anos, con rango entre doce y ochenta anos. Ningun examen Cone Beam fue excluido por presentar los criterios de exclusion estipulados.

[FIGURA 1 OMITIR]

[FIGURA 2 OMITIR]

En la tabla 1 se observa que la distribucion de la VCMB, cualquiera sea el tipo, esta presente en 55 de los 84 casos estudiados, correspondiendo a 69% de la muestra, y esta ausente en 29 casos que corresponden a 31% de la muestra.

En la tabla 2 se observa la frecuencia de VCMB, cualquiera sea su tipo, considerando los lados derecho e izquierdo. Se presento en 78 lados de los 168 estudiados, correspondiendo a 46,42% de la muestra.

En la tabla 3 se puede observar la distribucion de VCMB segun la clasificacion de Naitoh, Hiraiwa, Aimiya y Ariji y canal triple. La mayor prevalencia en todos los pacientes fue el tipo canal anterior con confluencia (39,28%) seguido por el canal retromolar (23,80%), siendo menos frecuente el canal bucal y el canal triple (1,19%). Ademas, se observa una distribucion similar en todos los lados, siendo mas frecuente el tipo canal anterior con confluencia (19,64%) y el canal retromolar (11,90%), y menos frecuentes los tipos bucal y triple (0,59%).

En la tabla 4 se observa que del total de conductos mandibulares bifidos encontrados, el mas frecuente es el canal anterior con confluencia (33 casos; 42,31%) seguido del canal retromolar (20 casos; 25,64%).

En la tabla 5 se observa la VCMB con la vista panoramica en solo 7 casos, que corresponde a 8,3% de la muestra. No se observa la VCMB en 77 casos, es decir, 91,7% de la muestra.

En la tabla 6 se observa mayor rendimiento del sistema Cone Beam para identificar la presencia o ausencia de VCMB en los cortes sagitales y coronales sobre la vista panoramica. Mediante la prueba t Student se comprobo que existe diferencia estadisticamente significativa entre la visualizacion de VCMB en la vista panoramica y los cortes sagitales y coronales (p < 0,001) (tabla 6). En cuanto a la asociacion entre sexo y cada categoria de VCMB mediante la prueba Chi cuadrado, solo se encontro relacion estadistica entre el canal lingual (p = 0,02) y sexo femenino.

DISCUSION

Es interesante consignar que algunos de nuestros resultados se aproximan a los de Naitoh, Hiraiwa, Aimiya y Ariji (2009), ambas investigaciones utilizando el sistema Cone Beam. La prevalencia de VCMB que encontramos fue del 69% (tabla 1, grafico 1), en todos los sujetos examinados versus el 65% para Naitoh, Hiraiwa, Aimiya y Ariji; y para todos los lados, identificamos el 46,4% (tabla 2, grafico 2), versus 43% de los autores antes mencionados. El segundo tipo mas frecuente fue el canal retromolar en ambos trabajos, ya que estaba presente en todos los sujetos en el 23,8% (tabla 3, grafico 3.1), en este estudio versus 25,4% en el de Naitoh, Hiraiwa, Aimiya y Ariji; y en todos los lados en el 11,9% (tabla 3, grafico 3.2), versus 13,5%, respectivamente. Se obtuvo asociacion estadistica entre el sexo y la clasificacion canal lingual, de manera, que al presentarse este tipo, seria mas probable identificarlo e n el sexo femenino. En cambio, Naitoh, Hiraiwa, Aimiya y -Ariji no reportaron dicha relacion en ninguna variable. En atencion a estas similitudes, seria apropiado considerar en proximas investigaciones la eventual influencia de las caracteristicas raciales en la ocurrenc ia de VC MB.

El canal mandibular tipo triple lo observamos en un solo lado de un solo sujeto de la muestra (tabla 4, graficos 4.1 y 4.2), hallazgo que no se pudo contrastar con la literatura revisada ya que no se detecto ningun caso reportado con el sistema Cone Beam. Las ventajas comparativas de observar la VCMB en los cortes sagitales y coronales del sistema Cone Beam, sabre la vista panoramica son evidentes ya que en esta ultima proyeccion solo se detectaron 7 casos de los 84 examenes realizados que corresponde auna frecuencia de 8,3%. (tabla 5, grafico 5). Esto es por las limitaciones que nos ofrece la vista panoramica, al ser una imagen bidimensional que no permite una exploracion tridimensional del canal mandibular y sus posibles variantes.

La visualizacion de la VCMB, de existir, se detectara en todos los casos en los cortes sagitales y coronales del sistema Cone Beam, como se reporta en la tabla 6 y el grafico 6.

CONCLUSIONES

Los reatados obtenidos en el prespnte trab ajo permiten destacar el registro diagnostico de la tecnologia e punta del sistema Cone Beam para la identificacion de la VCMB. Esta situacion e ra impensada hnce di ez anos, puas solo se disponia del tomografo computacional medico para el estudio del atrea maxilofacial y cuy acceso era limitado debido a su alto costo) y a la baja disponibilidad de equipos en el ambito nacional. A su vez, la deteccion de esta variable con la ortopantomografia era muy dificil debido a las restricciones de esa tecnica radiografica. Estos trabajos tuvieron el credito en su momento de reparar sobre la presencia de VCMB.

En la literatura revisada se encontro una baja prevalencia de VCMB que fluctuaba entre 0,08 y 8,3%. Sin embargo, en esta investigacion se pudo constatar que l a varicble tiene alta prevalencia y (que los tipos mas frecuentes son el canal anterior con confluencia, seguido del nipo retromolar.

La trascendenda de la observacion de eSta variable, como un hecho anatomico, recae en los prendimientos quirurgicos en esta zona, como la cirugia de Serceros molares retenidos, exodoncias de piezas posteriores en el maxilar inferior, cirugia sagital de rama (cirugia ortognatica), reSiro de injertos oseos en la zona retromolar y eventualmente como sitio de eleccion para la colocacion de implantes oseointegrados. La invasion quirurgica del canal mandibular bifido podria conducir a lesiones patologicas, como neuromas, producto de la seccion o dano de la fibra nerviosa. Tambien la existencia de estas variables guardaria relacion con dificultades de conseguir anestesia efectiva sobre todo en la zona retromolar. Seria conveniente desarrollar una linea de investigacion que determinara si el contenido de los canales mandibulares bifidos esta compuesto unicamente por elementos vasculares y nerviosos.

En conclusion, esta investigacion pretende destacar la importancia de contar con una imagen tomografica digital de alta calidad diagnostica, como el examen Cone Beam en los procedimientos quirurgicos del area retromolar y posterior del cuerpo mandibular, con el fin de identificar adecuadamente la VCMB, y con ello evitar complicaciones quirurgicas.

RECIBIDO: ABRIL 28/2010-ACEPTADO: JULIO 27/2010

REFERENCIAS

(1.) Rouviere H, Delmas A. Anatomia humana: descriptiva, topografica y funcional. Tomo 1. Cabeza y cuello. 9.a ed. Barcelona: Masson; 1994.

(2.) Rojas M, Montenegro MA, Rodriguez A. Nociones de embriologia humana. Santiago: Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Programa de Anatomia y Biologia del Desarrollo, Laboratorio de Embriologia Comparada; 2006.

(3.) Chavez-Lomeli ME, Mansilla Lory J, Pompa JA, Kjaer I. The human mandibular canal arises from three separate canals innervating different tooth groups. J Dent Res 1996; 75(8): 1540-1544.

(4.) Patterson JE, Funke FW. Bifid inferior alveolar canal. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1973; 36(2): 287-288.

(5.) Nortje CJ, Farman AG, Grotepass FW. Variations in the normal anatomy of the inferior dental (mandibular) canal: a retrospective study of panoramic radiographs from 3612 routine dental patients. Br J Oral Surg 1977; 15(1): 55-63.

(6.) Nortje CJ, Farman AG, De V Joubert JJ. The radiographic appearance of the inferior dental canal: an additional variation. Br J Oral Surg 1977; 15: 171-172.

(7.) Grover PS, Lorton L. Bifid mandibular nerve as a possible cause of inadequate anesthesia in the mandible. J Oral Maxillofac Surg 1983; 41(3): 177-179.

(8.) Langlais RP, Broadus R, Glass BJ. Bifid mandibular canals in panoramic radiographs. J Am Dent Assoc 1985; 110: 923-926.

(9.) Zografos J, Kolokoudias M, Papadakis E. The types of the mandibular canal. Hell Period Stomat Gnathopathoprosopike Cheir 1990; 5(1): 17-20.

(10.) Durst JH, Snow JE. Multiple mandibular canals: oddities or fairly common anomalies? Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1980; 49(3): 272-273.

(11.) Wyatt WM. Accessory mandibular canal: literature review and presentation of an additional variant. Quintessence Int 1996; 27(2): 111-113.

(12.) Wadhwani P, Mathur RM, Kohli M, Sahu R. Mandibular canal variant: a case report. J Oral Pathol Med 2008; 37(2): 122-124.

(13.) Karamifar K, Shahidi S, Tondari A. Bilateral bifid mandibular canal: report of two cases. Indian J Dent Res 2009; 20(2): 235-237.

(14.) Sanchis JM, Penarrocha M, Soler F. Bifid mandibular canal. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61(4): 422-424.

(15.) Miloglu O, Yilmaz AB, Caglayan F. Bilateral bifid mandibular canal: a case report. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009; 14(5): E244-E246.

(16.) Rouas P, Nancy J, Bar D. Identification of double mandibular canals: literature review and three case reports with CT scans and Cone Beam CT. Dentomaxillofac Radiol 2007; 36(1): 34-38.

(17.) Claeys V, Wackens G. Bifid mandibular canal: literature review and case report. Dentomaxillofac Radiol 2005; 34(1): 55-58.

(18.) Naitoh M, Hiraiwa Y, Aimiya H, Ariji E. Observation of bifid mandibular canal using Cone Beam computerized tomography. Int J Oral Maxillofac Implants 2009; 24(1): 155-159.

CORRESPONDENCIA

Martin Vergara Miranda

Carampangue No 557, San Fernando, Chile

Telefono: 056-072-713156

Correo electronico: mvergaram@hotmail.com

JORGE LOPEZ-VIDELA MONTANO [1], MARTIN VERGARA MIRANDA [2], MAURICIO RUDOLPH ROJAS [3], CARMEN LUCIA GUZMAN ZULUAGA [4]

[1] Odontologo Universidad del Valle, La Paz, Bolivia. Especialista en Radiologia Oral y Maxilofacial, Universidad de Chile.

[2] Odontologo Universidad de Concepcion, Concepcion, Chile. Especialista en Radiologia Oral y Maxilofacial, Universidad de Chile.

[3] Odontologo Universidad de Chile. Especialista en Radiologia Oral y Maxilofacial, Universidad de Chile. Profesor asociado Departamento de Patologia y Director curso de Especializacion en Radiologia Oral y Maxilofacial (FAD), Escuela de Graduados, Facultad de Odontologia, Universidad de Chile.

[4] Odontologa Universidad CES, Medellin, Colombia. Especialista en Radiologia Oral y Maxilofacial, Universidad de Chile. Profesor asistente Departamento de Patologia. Facultad de Odontologia, Universidad de Chile.
Tabla 1 Frecuencia (%) de VCMB en todos los pacientes

VCMB       N    %

Presente   55   69
Ausente    29   31

Tabla 2
Frecuencia (%) de VCMB en todos los lados

VMCB        n    %

Presente   78   46,42
Ausente    90   53,58

Frecuencia (%) de los tipos de VCMB en todos los pacientes y en
todos los lados

Tipo de VCMB                       En todos        En todos
                                     los         los lados (%)
                                 pacientes (%)

Canal retromolar                     23,80          11,90
Canal dental                          4,76           2,38
Canal anterior con confluencia       39,28          19,64
Canal anterior sin confluencia       13,09           6,54
Canal bucal                           1,19           0,59
Canal lingual                         9,52           4,76
Canal triple                          1,19           0,59

Tabla 4
Frecuencia (%) de los tipos de VCMB
en 78 conductos mandibulares bifidos

Tipo de VMCB                      n     %

                                 20   25,64
Canal dental                      4    5,13
Canal anterior con confluencia   33   42,31
Canal anterior sin confluencia   11   14,10
Canal bucal                       1    1,28
Canal lingual                     8   10,26
Canal triple                      1    1,28

Tabla 5
Frecuencia (%) de VCMB con la vista panoramica del sistema
Cone Beam

VCMB       n      %

Presente    7    8,30
Ausente    77   91,70

Tabla 6

VCMB con vista panoramica versus cortes sagitales y coronales
del sistema Cone Beam

VCMB                   Vista       Cortes
                     panoramica   sagitales
                                  y coronales

                     n      %     n    %

Se observa            7    8,30   55   69
No se observa VCMB   77   91,70   29   31

Grafico 1
Frecuencia (%) de VCMB en todos los pacientes

Presente   69%
Ausente    31%

Nota: Tabla derivada de grafico de barra.

Grafico 2
Frecuencia (%) de VCMB en todos los lados

Presente   46,42%
Ausente    53,58%

Nota: Tabla derivada de grafico de barra.

Grafico 3
Frecuencia (%) de los tipos de VCMB en todos los pacientes

Canal retromolar                 23,80%
Canal dental                      4,76%
Canal anterior con confluencia   39,28%
Canal anterior sin confluencia   13,09%
Canal bucal                       1,19%
Canal lingual                     9,52%
Canal triple                      1,19%

Nota: Tabla derivada de grafico de barra.

Grafico 3.2
Frecuencia (%) de los tipos de VCMB
en todos los lados

Canal retromolar                 11,90%
Canal dental                      2,38%
Canal anterior con confluencia   19,64%
Canal anterior sin confluencia    6,54%
Canal bucal                       0,59%
Canal lingual                     4,76%
Canal triple                      0,59%

Nota: Tabla derivada de grafico de barra.

Grafico 4.1
Distribucion de los tipos de VCMB en 78 conductos mandibulares bifidos

Canal retromolar                 20
Canal dental                      4
Canal anterior con confluencia   33
Canal anterior sin confluencia   11
Canal bucal                       1
Canal lingual                     8
Canal triple                      1

Nota: Tabla derivada de grafico de barra.

Grafico 4.2
Frecuencia (%) de los tipos de VCMB en 78 conductos mandibulares bifidos

Canal retromolar                 25,64%
Canal dental                      5,13%
Canal anterior con confluencia   42,31%
Canal anterior sin confluencia   14,1%
Canal bucal                       1,28%
Canal lingual                    10,26%
Canal triple                      1,28%

Nota: Tabla derivada de grafico de barra.

Grafico 5
Frecuencia (%) de VCMB con vista panoramica del sistema Cone Beam

Se observa            8,30%
No se observa VCMB   91,70%

Nota: Tabla derivada de grafico de barra.

Grafico 6
Frecuencia (%) de VCMB, con vista panoramica y en cortes sagitales
y coronales con el sistema Cone Beam

                      n = 7   n = 77
Vista panoramica      8,30%    69%
Cortes sagitales y   91,70%    31%
coronales

Nota: Tabla derivada de grafico de barra.
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Author:Lopez-Videla Montano, Jorge; Vergara Miranda, Martin; Rudolph Rojas, Mauricio; Guzman Zuluaga, Carme
Publication:Revista Facultad de Odontologia
Article Type:Perspectiva general de la enferm
Date:Dec 1, 2010
Words:3915
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