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Prevalencia de dolor en pacientes sometidos a polisomnograma con y sin SAHOS. Un estudio transversal.

Pain prevalence in patients with and without OSAHS subjected to a polysomnogram: A cross-sectional study

Introduccion

El sueno y el dolor son dos fenomenos fisiologicos que han interesado a diferentes campos del conocimiento humano desde tiempos antiguos. Se conoce que hay una relacion bidireccional entre ellos, entre el 50 y el 70% de las personas con dolor cronico presentan alteraciones en el sueno, y la calidad del sueno altera la percepcion del dolor: fragmentarlo o interrumpirlo tienen efecto hiperalgesico (1-5).

Es frecuente encontrar en la practica clinica psiquiatrica a pacientes con sintomas afectivos relacionados con dolor, por lo que surge el interrogante de si el sindrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueno (SAHOS) se relaciona con sufrir dolor. Al realizar una busqueda de la literatura se encuentra que es muy escasa la informacion al respecto; sin embargo, los pocos estudios que hay encuentran una relacion (6,7).

Esta es una enfermedad en la que se interrumpe el flujo de la respiracion mientras se duerme. La apnea esta definida como la interrupcion completa del flujo aereo durante 10 s y la hipopnea, como la reduccion del flujo del aire entre el 30 y el 50% que se asocia con alerta o disminucion de la saturacion > 3%. Para su diagnostico, se considera que debe haber cinco o mas apneas por hora junto con un sintoma clinico; para determinar su gravedad se usa el indice de apneas-hipopneas (IAH) que es el numero de estos eventos respiratorios por hora. Es una enfermedad leve aquella con IAH 5-15, moderada con IAH 16-30 y grave con IAH > 30. El SAHOS tiene una prevalencia de un 2-10% de la poblacion general y esta relacionada directamente, aunque no solo, con la obesidad (8).

Dado que es una afeccion descrita en los anos setenta, apenas en los ultimos 20 anos se ha encontrado y se ha dado importancia al impacto negativo que tiene tanto clinico como personal y economico. En las personas con SAHOS moderado y grave, este se comporta como un factor independiente de riesgo de enfermedad coronaria, hipertension arterial, accidente cerebrovascular, resistencia a la insulina, insuficiencia cardiaca congestiva, alteraciones cognoscitivas y depresion resistente (9-11). Estas personas tambien tienen mayor ausentismo laboral por enfermedad o pension y mayor uso de servicios de salud y se ha estimado que en Estados Unidos costaron 11 mil millones de dolares en 2004 las hospitalizaciones debidas a SAHOS y sus complicaciones, con un costo adicional de 3,4 mil millones de dolares por no tratarla (12).

Por otra parte, el dolor es <<una experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con un dano o potencial dano tisular o descrita en terminos de dicho dano>> (13), es una de las causas mas frecuentes de que las personas busquen ayuda, genera discapacidad, sufrimiento y tambien una carga economica considerable, su gasto llega a ser un quinto del gasto total en salud y el 1,5% de producto interior bruto (14,15).

Entre los posibles mecanismos que pudieran relacionar el SAHOS y el dolor, esta el hecho fisiologico de que la fragmentacion del sueno que se produce durante las apneas se asocia con la activacion de los mecanismos inflamatorios (16). Tambien se conoce que, durante la fase de dolor agudo, la activacion de mecanismos inflamatorios tanto centrales como perifericos media el paso de dolor agudo a cronico, lo que hace posible que los pacientes con SAHOS tengan mayor prevalencia de dolor que las personas sin esta enfermedad (17). Por lo tanto, se plantea un estudio para determinar si hay asociacion entre el SAHOS y la prevalencia de dolor.

Materiales y metodos

Se realizo un estudio descriptivo de corte transversal. La poblacion de referencia fueron los pacientes adultos a quienes se realizo polisomnografia en el Hospital Universitario San Ignacio entre julio de 2012 y diciembre de 2012. Se evaluo a las personas que firmaron el consentimiento informado para el estudio y se excluyo a los pacientes con antecedente de esquizofrenia o uso de sustancias psicoactivas.

La inclusion de los pacientes que constituyen la muestra de conveniencia se realizo en la clinica de sueno del Hospital Universitario San Ignacio. El paciente llenaba la encuesta por las mananas despues de desconectarsele el equipo de polisomnografia y tras el consentimiento para participar en el estudio. En caso de requerir ayuda con el cuestionario, el tecnico encargado estaba en capacidad de brindarla; cada paciente necesito una media de 30min para llenarlo. Los datos indagados incluian los antecedentes medicos, farmacologicos y quirurgicos, caracteristicas sociodemograficas como estado civil y anos de estudio aprobados, ademas de las escalas para evaluar dolor y cribar ansiedad y depresion:

1. El cuestionario McGill de dolor: en la percepcion del dolor interactuan los estimulos potencialmente daninos y los mecanismos de adaptacion psicologica y social, por lo que en la evaluacion del dolor se debe tener en cuenta estos tres dominios. Este cuestionario tiene la ventaja de evaluarlos; ademas, cuenta con una escala de intensidad actual del dolor, una figura humana con una vista anterior y otra posterior para indicar la localizacion del dolor y una medicion sobre la alteracion en el funcionamiento diario, el sueno y el apetito. Esta escala, ademas de ser bastante usada y reconocida, esta validada en nuestro pais (18). Como se iba a usar en pacientes de los que no se conocia si sentian dolor o no, se modifico la primera pregunta indagando si habian tenido dolor en los ultimos 3 meses; quienes respondian de manera positiva continuaban respondiendolo.

2. Escala hospitalaria de ansiedad y depresion: es la que se usa preferiblemente en el ambito hospitalario porque da preferencia a los sintomas cognoscitivos sobre los fisiologicos de estas dos afecciones; cuenta con 14 items, siete de ansiedad y siete de depresion, con un punto de corte de 8 para la escala de ansiedad y de 9 para la de depresion (19). Tambien esta validada en nuestro pais.

Dos de los neumologos del Hospital Universitario San Ignacio, quienes estaban cegados sobre el resultado de las encuestas, realizaron la lectura de las polisomnografias.

Los datos se recogieron en una hoja Excel y el analisis de los datos se realizo mediante el programa STATA utilizando medidas de tendencia central y dispersion para variables cuantitativas, y de frecuencia y porcentaje para las cualitativas.

El comite de Etica y de Investigacion del HUSI evaluaron y aprobaron el protocolo y el consentimiento informados; se considero a la investigacion un proyecto de riesgo minimo para el paciente segun las normas internacionales vigentes.

Resultados

En la tabla 1 se presentan las caracteristicas generales de la poblacion estudiada. Se encuesto a 259 pacientes, de los que el 51% eran varones; la edad promedio era 54,76 anos, la mayoria eran casados o vivian en union libre (63%) y hubo baja prevalencia de consumo de cigarrillos (5,8%). El 79% de los pacientes tenian apnea de sueno, el 35% tenia sobrepeso y el 47%, obesidad.

Dolor

De los 259 pacientes encuestados, 172 (69%) reportaron dolor. Declararon este sintoma el 80% de los varones y el 92% de las mujeres. Respecto al tiempo de aparicion: 74 (43%) lo describieron como de aparicion en el ultimo ano; 57 (33%), como de aparicion entre 1 y 5 anos atras; 17 (10%), entre 5 y 10 anos, y 24 (14%), hacia mas de 10 anos.

Sobre la descripcion del dolor, segun el recuento de palabras, para la dimension sensorial (propiedades termica, temporal, espacial y de presion), el 95% describio por lo menos una de estas caracteristicas entre las 30 posibles, y lo mas frecuente fue que reportaran dos (17%), tres (13%), una (12%) y diez (11%). Para la dimension afectiva que describe el dolor en terminos de las emociones asociadas, de las 12 posibles respuestas, el 29% no escogio ninguno de los descriptores, seguido de un solo descriptor en el 24% y 5 en el 15%. Para la dimension cognoscitiva, que describe los aspectos subjetivos de la experiencia de dolor, de las cuatro posibles respuestas, el 52% escogio una y el 36%, ninguna, y para la dimension miscelanea -que son palabras con que las personas frecuentemente describen el dolor-, el 43% no indico ningun tipo, el 17% indico uno y el 13%, dos de las 14 posibles.

La intensidad reportada al momento del estudio se evaluaba en una escala de 0 a 5, donde 0 indica sin dolor; 1, dolor leve; 2, moderado; 3, fuerte; 4, intenso y 5, insoportable; el 9% no reporto dolor; el 18% lo considero leve; el 35%, moderado; el 19%, fuerte; el 7%, intenso y el 12%, insoportable.

La localizacion del dolor se marco en una figura humana que tiene una vista anterior y otra posterior; se hizo la division corporal entre cabeza y cuello, torax, espalda, abdomen y extremidades, siendo posible senalar mas de una. El 65% de las personas localizaron el dolor en las extremidades, el 53% en la cabeza, el 44% en la espalda y el 14% en el abdomen.

Como parte de la evaluacion, esta escala permite registrar si hay algun tipo de limitacion en las actividades diarias, el sueno o el apetito secundario al dolor. Se decidio realzarla considerando que esta informacion puede confundirse con los sintomas de apnea de sueno. El 73% de los pacientes reportaron algun tipo de alteracion en sus actividades diarias; el 76%, alteracion en el sueno y el 30%, en su patron alimentario.

La frecuencia del dolor fue descrita como todos los dias por el 51% de los pacientes, como algunos dias a la semana por el 29% y como algunos dias al mes por el 20%.

De los 172 pacientes que reportaron dolor, el 81% tenian SAHOS. Tambien se encontro que, de los 80 varones que tenian dolor, el 23% no tenia apnea, el 40% tenia apnea leve, el 19% tenia apnea moderada y el 19%, apnea grave; de las 92 mujeres con dolor, el 15% no tenia apnea, el 38% la tenia leve, el 22% la tenia moderada y el 25%, grave.

Apnea de sueno

Se considera que los pacientes con SAHOS son aquellos con IAH [mayor que o igual a] 5; en este estudio, 208 (80%) tenian esta condicion y solo 51 (20%) no la tenian. De los varones con SAHOS, el 39% tenia apnea leve, el 31% la tenia moderada y el 30%, grave. Del grupo de mujeres con apnea, el 44% tenia apnea leve, el 27% tenia apnea moderada y el 29%, grave.

Entre los pacientes con SAHOS, se encontro una prevalencia de dolor del 70%, y entre los pacientes sin SAHOS, del 64%. De las 96 mujeres con SAHOS, el 81% tenia dolor y de las mujeres sin SAHOS, el 56%. De los 103 varones con SAHOS, el 60% tenia dolor y de los varones sin SAHOS, 18 (72%). La tabla 2 describe la puntuacion del IAH y la relacion con el dolor en varones y mujeres.

Ansiedad y depresion

De la poblacion total de pacientes a los que se realizo polisomnografia, 106 (41%) dieron positivo en la criba de ansiedad y 34 (13%) en la de depresion. La tabla 3 describe la distribucion de los sintomas depresivos y ansiosos segun hubiera SAHOS o no y su gravedad; se encuentra que la distribucion es similar para las dos condiciones segun el IAH reportado.

Discusion

Este es uno de los primeros estudios en evaluar la prevalencia de dolor (como sintoma) en los pacientes con SAHOS. Entre los pocos articulos publicados, esta el de Onen et al (7), que realizan un estudio aleatorizado con personas mayores de 70 anos en una muestra de 13 pacientes. El uso de presion positiva continua en la via aerea (CPAP) se asocio a un aumento del umbral doloroso tras estimulo electrico. En ese estudio la poblacion es de personas mayores y se esta explorando una intervencion donde se da como supuesto la relacion entre dolor y SAHOS, que hasta el momento no se ha comprobado. Walter et al (6) describen, en una serie de 403 casos, una prevalencia de sindromes dolorosos cronicos del 19% de los pacientes con SAHOS; sin embargo, hacen falta los controles, por lo que con la informacion mostrada es dificil saber si realmente hay o no asociacion entre sindromes dolorosos cronicos y esta enfermedad.

Este estudio es de corte transversal y evalua la prevalencia de dolor en pacientes adultos remitidos para estudio polisomnografico. De los datos encontrados, cabe resaltar la alta prevalencia de dolor, pues el 69% de los encuestados reportaron este sintoma. La localizacion mas frecuente fue las extremidades y, tras estas, la cabeza y el cuello.

Al analizar a los pacientes que tenian SAHOS (el 81% de la muestra), se encuentra una prevalencia de dolor del 70%; en el 19% restante, la prevalencia de dolor fue del 64%, y las mujeres son las que muestran una asociacion en los tres tipos de gravedad; aquellas con apnea leve tienen una prevalencia de dolor de 83%; las que la tienen moderada, del 77%, y las que tienen apnea grave, del 82%, a diferencia de las mujeres sin apnea, que reportaron dolor en el 56% de los casos, que tambien es una cifra considerable. En los varones con SAHOS, los que tuvieron mayor prevalencia de dolor (80%) fueron los de apnea leve y, tras estos, aquellos sin apnea (72%), con apnea moderada (46%) y con apnea grave (48%).

Respecto a los sintomas afectivos indagados, hubo alta prevalencia en la criba de sintomas ansiosos (41%) y tambien alta para depresion; sin embargo, la distribucion de estos fue similar en todas las mediciones de polisomnografia normal y con SAHOS.

Podemos concluir que se encontro una prevalencia mas alta de dolor en las mujeres con SAHOS que en las mujeres sin el sindrome. Respecto a los varones, hubo mayor prevalencia en aquellos que tenian apnea leve, seguidos por los que no tenian esta afeccion. Tambien observamos alta prevalencia de sintomas ansiosos, pero no se pudo estratificar la muestra por variables asociadas a dolor como la obesidad y la diabetes mellitus.

Como fortalezas del estudio, se tiene en cuenta que se uso el patron de referencia para el diagnostico de SAHOS, y los investigadores que leian las polisomnografias estaban cegados sobre los resultados de las encuestas realizadas. Tambien se emplearon una escala de dolor y una escala de depresion y ansiedad ampliamente usadas y validadas en nuestro pais.

Como debilidades, se debe tener en cuenta que este es un estudio descriptivo transversal, donde solo se puede observar la potencial asociacion entre las dos afecciones. Ademas, hay que tener en cuenta que la poblacion estudiada son los pacientes remitidos para polisomnografia, lo que hace que los datos encontrados no sean generalizables a la poblacion general y, por lo tanto, se tenga un sesgo de seleccion. La forma de recoger los datos (se preguntaba al paciente si habia tenido dolor para continuar con el cuestionario respectivo) no tenia en cuenta la causa y esta pudo haber sido una de las razones de la alta prevalencia de este sintoma, incluso en las personas sin SAHOS; otra pudo ser que no se analizo por condiciones que se asocian a dolor como obesidad y diabetes mellitus, debido al tamano de la muestra. Por lo tanto, aunque no se descarta un sesgo en la asociacion observada entre SAHOS y dolor, vale la pena realizar mas estudios al respecto para aclarar estas dudas. Por lo tanto, aunque se encontro una diferencia en la prevalencia de dolor entre las mujeres con SAHOS y sin SAHOS, es necesario tener mas estudios para poder validar o rechazar esta idea.

INFORMACION DEL ARTICULO

Historia del articulo:

Recibido el 6 de julio de 2013

Aceptado el 11 de julio de 2013

On-line el 6 de junio de 2014

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe ningun conflicto de interes.

Agradecimientos

Queremos agradecer al Dr. Javier Ivan Lasso su colaboracion en la lectura de un grupo de polisomnogramas, a los pacientes que aceptaron participar en el estudio y a los tecnicos de sueno todo su apoyo.

BIBLIOGRAFIA

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Nathalie Tamayo Martinez (a), *, Patricia Hidalgo Martinez (b), Carlos Gomez-Restrepo (c) y Maria Nelcy Rodriguez Malagon (d)

(a) Especialista en Psiquiatria de Enlace, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia

(b) Profesora de Neumologia, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario de San Ignacio, Bogota, Colombia

(c) Profesor de Psiquiatria de Enlace y jefe de Epidemiologia Clinica y Bioestadistica, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario de San Ignacio, Bogota, Colombia

(d) Departamento de Epidemiologia Clinica y Bioestadistica, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: nathalietamayo@hotmail.com (N. Tamayo Martinez).

http://dx.doi.org/10.1016Zj.rcp.2013.07.001
Tabla 1--Caracteristicas generales de los pacientes a los que se
realizo polisomnografia

Pacientes                    259 (100)

Varones                      134 (51)
Edad (anos)                 54,8 (19-92)
Apnea de sueno
  Sin apnea                   51 (19)
  Leve                        86 (33)
  Moderado                    61 (23)
  Grave                       61 (23)
IMC
  <25                         47 (18,2)
  25-30                       91 (35,3)
  30-35                       66 (25,6)
  35-40                       36 (14)
  >40                         18 (7)
  Dolor                      179 (69)
  Consumo de cigarrillo       13 (5,8)
Estado civil
  Soltero                     49 (19)
  Casado o union libre       163 (63,4)
  Divorciado                  28 (10,9)
  Viudo                       17 (6,6)

IMC: indice de masa corporal.

Los valores expresan n (%) o media (intervalo).

Tabla 2--Prevalencia de dolor segun gravedad del SAHOS

                      Mujeres                 Varones
Pacientes              121                     128

IAH *        Sin dolor    Dolor      Sin dolor    Dolor

Normal       11 (44)      14 (56)     7 (28)      18 (72)
Leve          7 (17)      35 (83)     8 (20)      32 (80)
Moderado      6 (23)      20 (77)    17 (53)      15 (46)
Grave         5 (18)      23 (82)    16 (52)      15 (48)

IAH: indice de apneas-hipopneas/h; SAHOS: sindrome de
apneas-hipopneas obstructivas del sueuo.

Los valores expresan n (%).

* Normal, IAH < 5/h; leve, 5-15/h; moderado, 16-30/h; grave, > 30/h.

Tabla 3--Prevalencia de ansiedad y depresion segun la gravedad del
SAHOS

                  Ansiedad            Depresion

IAH *       No         Si         No         Si
Normal      32 (63)    19 (37)    45 (88)     6 (12)
Leve        45 (53)    40 (47)    74 (87)    11 (13)
Moderado    35 (57)    26 (43)    51 (84)    10 (16)
Grave       39 (65)    21 (35)    52 (88)     7 (12)

IAH: indice de apneas-hipopneas/h; SAHOS: sindrome de
apneashipopneas obstructivas del sueno.

Los valores expresan n (%).

* Normal, IAH < 5/h; leve, 5-15/h; moderado, 16-30/h; grave, > 30/h.
Sin ansiedad: escala hospitalaria de ansiedad y depresion < 8; sin
depresion: escala hospitalaria de ansiedad y depresion < 9.
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Title Annotation:Articulo original
Author:Tamayo Martinez, Nathalie; Hidalgo Martinez, Patricia; Gomez-Restrepo, Carlos; Rodriguez Malagon, Ma
Publication:Revista Colombiana de Psiquiatria
Date:Sep 1, 2014
Words:3805
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