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Prevalencia de disfagia en unidad de cuidados especiales.

Prevalence of dysphagia in a special care unit

INTRODUCCION

La disfagia se define como la dificultad para deglutir los alimentos y puede tener un origen organico, cuando se relaciona con aspectos estructurales de causa congenita o por tumores; o funcional, cuando altera la sinergia del proceso de deglucion. Es una entidad que puede presentarse a cualquier edad (1-3). La disfagia debe ser diagnosticada lo antes posible y valorada por un especialista para poner en marcha tecnicas de deglucion seguras y estrategias dieteticas y de alimentacion adecuadas (1-5).

La deglucion normal requiere de la accion sinergica de un grupo de musculos que permiten el paso del alimento desde la boca hasta el estomago pasando por la faringe. Este sinergismo incluye una serie de movimientos coordinados e integrados con el sistema nervioso. Dentro de este sistema, los principales componentes del control neuronal de la deglucion son: las fibras motoras eferentes y las fibras sensoriales de los pares craneales, las fibras motoras y sensoriales que realizan las sinapsis entre el cortex cerebral, el tronco cerebral, el cerebelo, y por ultimo, los centros de la deglucion (3,5,6). El proceso deglutorio supone una doble condicion: la de eficacia que asegura una adecuada nutricion y la de seguridad, en relacion con que el alimento no se desvie ni genere complicaciones respiratorias (4,7,8).

Los pacientes que ingresan a la unidad de cuidados especiales (UCE), frecuentemente llegan con dificultades para la alimentacion por via oral, por lo que deben ser utilizados procedimientos supletorios con sondas orogastricas y en caso extremo con ostomias para que puedan suplir sus necesidades nutricionales (9,10). La necesidad de organizar los procedimientos que beneficien la atencion del paciente con algun trastorno en la deglucion, nos llevan a trabajar en el fortalecimiento de un diagnostico oportuno y eficaz de la disfagia y asi propiciar espacios para el trabajo armonico del equipo comprometido en la atencion del paciente, el cual incluye: medico especialista, enfermera, nutricionista, terapeuta respiratoria y fonoaudiologa. De esta manera se intenta ademas, disminuir el tiempo de estancia hospitalaria y propiciar la cobertura de un mayor numero de personas que pueden requerir los servicios institucionales (7,9,10).

Formas de disfagia

De acuerdo con las fases que han sido comprobadas en el proceso de deglucion, la disfagia puede ser clasificada en:

Disfagia preoral y oral: Se produce por problemas para iniciar la deglucion o por alteraciones masticatorias que dificultan la formacion del bolo alimenticio; el individuo puede evadir o rehusar alimentarse. Se presenta deficiente control de cabeza, sialorrea, excesivo movimiento de la boca, dificultad para coordinar la masticacion, residuos de alimento en boca, presencia de reflejos orales arcaicos, y algunas veces se acompana de disartria (8-10).

Disfagia faringea: Se detectan cambios en la calidad de la voz despues de comer, tos durante la deglucion, regurgitacion nasal, reflejo de deglucion retardado, reflejo de nausea reducido, sensacion de alimento pegado a la garganta, dificultad para tragar alimentos solidos, dificultad para la deglucion de las propias secreciones (8-10).

Disfagia esofagica: Se presenta tos despues de la deglucion, sensacion de reflujo o pirosis, cambios en las cualidades de la voz despues de comer tales como voz humeda, disfonia, carraspera, emesis. El riesgo de neumonia esta presente (3,8-10).

Prevalencia

La disfagia es una entidad con una prevalencia que puede oscilar entre 30 y 60 % en personas hospitalizadas; 10 a 15 % en pacientes hospitalizados en cuidado critico, 25 a 50 % en pacientes con trastornos neurologicos, 43 a 80 % en pacientes con enfermedad cerebro vascular, 59 % en pacientes con diagnostico de cancer de cabeza y cuello y un 30 a 40 % en pacientes ancianos, en quienes se considera como un problema cronico comun, con grados de severidad variables que pueden tener graves consecuencias de desnutricion o neumonia (10-12).

La disfagia es un factor de riesgo para la aspiracion de alimento por la traquea y los pulmones y se ha relacionado con un mayor numero de infecciones respiratorias y altos costos en instituciones de salud, debido a estancias hospitalarias mas prolongadas y mayores gastos en suministros de alimentacion no oral (10). La prevalencia de la disfagia en la poblacion hospitalaria se ha estimado en un 12 %, mientras que la desnutricion hospitalaria puede llegar a afectar al 50 % de los pacientes ingresados e incide en mayor grado en sujetos con disfagia (11).

Disfagia en la UCE

La disfagia se incluye entre los 50 motivos mas frecuentes de consulta en atencion primaria. En el ambito hospitalario, un 25 % de los pacientes tienen problemas con la deglucion, correspondiendo la mayor parte de las ocasiones a problemas relacionados con enfermedad cerebro vascular (ECV), trauma craneoencefalico (TEC), infecciones respiratorias agudas, enfermedad por reflujo gastro esofagico y enfermedades neurologicas poco frecuentes, como es el caso de la esclerosis lateral amiotrofica (ELA), entre otras (13).

El grupo medico y paramedico esta encargado del cuidado y monitoreo en la administracion de medicamentos, control de los signos vitales y de la condicion clinica del paciente en relacion con la frecuencia cardiaca, la presion arterial, la saturacion arterial de oxigeno en sangre, la presion venosa central y las presiones de arteria pulmonar. La asistencia ventilatoria es uno de los aspectos que caracterizan una UCE y se indica para el soporte vital de los pacientes en falla respiratoria; el cual se puede suministrar por medios no invasivos como mascaras faciales o nasales, o por medios invasivos mediante una traqueostomia (1,10,13-16).

Esta ultima se realiza cuando el paciente lleva mas de 14 dias de intubacion orotraqueal y se hace fundamentalmente para proteger las cuerdas vocales del dano ocasionado por el tubo endotraqueal. En cirugia por cancer de cabeza y cuello, se ha convertido en el procedimiento mas frecuentemente usado, debido a la amplia variedad de condiciones para las que puede ser recomendada: obstruccion de la via aerea superior secundaria a infeccion o edema, masas o apnea del sueno o dificultades respiratorias que requieren soporte ventilatorio prolongado (1,10,15,16). Tambien puede hacerse de manera mas temprana en pacientes que desde su ingreso manifiestan dificultades que anticipan una ventilacion mecanica prolongada, como ocurre en enfermedades neuromusculares, como en sindrome de Guillan Barre, o para aquellos cuyo estado funcional se considere limitrofe, por ejemplo la enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC) (1,12,13).

Una vez resuelta la causa inicial del problema que motiva el paso por la unidad de cuidado intensivo (UCI) y se alcanza un nivel de estabilidad de los signos vitales, una buena parte de los pacientes son remitidos a la UCE. Esta es un area muy similar a la UCI que usa un monitoreo con equipos que se encuentran junto al paciente y maneja un monitoreo basico central no invasivo, no tiene asistencia ventilatoria invasiva y se puede considerar como una instancia transitoria que finalmente lleva al paciente a sala de hospitalizacion y, en el mejor de los casos, al alta hospitalaria (1,17,18).

La disfagia es un sintoma frecuente en pacientes que llegan a una de las unidades de cuidados descritas, debido a la variedad de procedimientos y tratamiento realizados que inciden en los mecanismos de defensa basicos del ser humano como son la intubacion, ventilacion mecanica, nutricion por sonda, traqueostomia y medicamentos que afectan la motilidad, entre otros (1,10,11,19).

El proposito de este estudio fue identificar pacientes con trastornos de la deglucion, en una UCE y caracterizar las causas directas de dichos trastornos, que pudieran servir como fase inicial en el diseno de un protocolo de evaluacion, el cual permitira formalizar el trabajo del equipo medico y paramedico en las unidades de cuidado critico para el diagnostico oportuno de pacientes con posible disfagia, consecuente a su enfermedad de base.

SUJETOS Y METODOS

Tipo de estudio

Estudio descriptivo prospectivo en el que se tomo la informacion de las historias clinicas de los pacientes hospitalizados en una unidad de cuidados especiales.

Poblacion

Fueron incluidos todos los pacientes hospitalizados en la UCE, en cualquier rango de edad, a partir de la autorizacion de ejecucion del proyecto y de acuerdo con la ruta de recoleccion.

Ruta de recoleccion de la informacion

Se conto con la participacion de cada uno de los profesionales que intervienen en el manejo del paciente de acuerdo con los criterios descritos anteriormente. Se recogio la informacion pertinente a las variables consideradas en el estudio, de las historias clinicas de cada uno de los pacientes que llegaron a la UCE y se caracterizo el trastorno de la deglucion en quienes lo presentaron.

Fueron considerados los siguientes aspectos: el estado clinico del paciente tomando los datos aportados por el medico especialista tratante; los mecanismos de ventilacion mecanica que requeria, y la frecuencia y tipo de manejo ofrecido por la terapeuta respiratoria; tipo de nutricion recibida y el manejo ejecutado por la nutricionista; estado de conciencia reportado a partir de la aplicacion de una prueba breve de tamizaje que considero la capacidad de respuesta verbal del paciente y su orientacion en espacio, tiempo y persona; desempeno en escala de signos y sintomas de disfagia, empleada como protocolo de evaluacion en la institucion donde se realizo este trabajo y que fue aplicada por una fonoaudiologa.

Una vez obtenida esta caracterizacion se elaboro una base de datos con las variables a considerar para su posterior analisis. Se realizo un analisis descriptivo por medio de medidas de frecuencia medias con sus desviaciones estandar. Las variables cualitativas de analizaron por medio de porcentajes.

RESULTADOS

Fueron evaluados 31 pacientes, en un rango de edad de 18 a 88 anos (edad promedio = 65 anos), 45,2 % correspondian al genero masculino y 54,8 % al genero femenino (ver cuadro 1). En cada sujeto se consultaron los datos de historia clinica referidos a su diagnostico principal. El diagnostico de los pacientes fue cancer en 29 %, enfermedad cardio vascular 12,9%. Otros diagnosticos fueron: problemas respiratorios, cuidados postoperatorios, aneurisma, arritmia cardiaca, cardiopatia hipertensiva y trastorno mental. En el diagnostico codificado como "Otros", no se presentaron problemas relacionados con la deglucion. El 74,2 % de los sujetos evaluados tuvieron una respuesta verbal orientada y pudieron dar cuenta propia del estado funcional de la deglucion (ver cuadro 1).

El 22,6 % de los sujetos evaluados tenian traqueostomia, cinco de ellos con ventilacion mecanica. El riesgo de bronco aspiracion se presento en 29,0 % de los pacientes, debido a la dificultad para tragar sus propias secreciones y el alimento por via oral (ver cuadro 2).

La prevalencia de la disfagia fue de 35,5 %. Las caracteristicas especificas de la funcionalidad de la deglucion indican mayor compromiso en lentitud para el manejo del bolo en la boca, dejando residuos en boca y para la elevacion laringea al paso del alimento. La tos humeda y la tos despues de la deglucion fueron los sintomas mas indicativos de una dificultad para deglutir y riesgo concomitante de broncoaspiracion.

Los tiempos de hospitalizacion estuvieron entre 1 y 84 dias; los pacientes con mayor estancia hospitalaria coincidian en tener dificultades en la deglucion, consecuente con los diagnosticos de cancer, TEC y ECV, quienes habian requerido traqueostomia y debian ser alimentados por sonda orogastrica o gastrostomia.

DISCUSION

Este estudio indica que la prevalencia de disfagia en una UCE es de 35,5 %. A pesar de las limitantes metodologicas, el dato de prevalencia a partir de una prueba sencilla de tamizaje, provee informacion relevante para tener en cuenta en el ambiente hospitalario. Otros datos, reportan que la disfagia puede alcanzar un 6 a 9 % de prevalencia en la poblacion general y tener consecuencias como neumonia aspirativa, desnutricion, deshidratacion y obstruccion de la via aerea (10, 20-25).

La mayor parte de los sujetos de este estudio tuvieron como diagnostico principal cancer de cabeza y cuello. Es bien conocido el efecto adverso que tiene el tratamiento para este tipo de cancer, en la fase pre tratamiento debido a la presencia del tumor, y en la etapa post tratamiento, debido a la cirugia, la radioterapia o la quimioterapia, que afectan el mecanismo normal de la deglucion (11).

En aquellos pacientes con disminucion en el estado de conciencia no puede ofrecerse alimento por via oral. En este estudio un 74,2 % de los sujetos tuvieron un nivel de conciencia conservado, los sujetos restantes estuvieron con un nivel de conciencia comprometido por lo que su alimentacion no podia ser ofrecida por via oral. Las alteraciones cognitivas y conductuales demandan un programa de estimulacion con incremento sensorial que permita obtener respuestas motoras orales y un repertorio de estrategias compensatorias principalmente de tipo postural, que faciliten la deglucion de secreciones orales para evitar la bronco aspiracion de las mismas (25).

Los sintomas de disfagia como la voz humeda, el carraspeo o la tos despues de la deglucion son signos de penetracion al vestibulo laringeo que ofrecen riesgo de broncoaspiracion (10,23). Si ademas se observa un deficit en el ascenso laringeo durante la exploracion motriz orofacial y cervical, debe iniciarse una serie de recomendaciones importantes que incluyen movilizaciones pasivas, estrategias y maniobras especificas como tecnicas que ayudan al cierre vestibular durante la deglucion (10,23,25).

Las canulas de traqueostomia producen alteraciones en la fisiologia de la deglucion por efecto de compresion directa sobre el esofago y alteracion de la resistencia aerea, tanto inspiratoria como espiratoria, el ascenso laringeo anterior esta limitado por la presion que ejerce el balon insuflado (25). Siete de los sujetos de este estudio tenian traqueostomia y dificultades importantes incluso para el manejo de sus propias secreciones. En estos pacientes es importante descartar la existencia de aspiracion al paso del alimento, y se recomienda desinflar el balon de la canula y ocluir la misma durante la deglucion para facilitar el equilibrio de presiones subgloticas que favorezcan el cierre de las cuerdas vocales y asi proteger la via aerea. Cuando se tiene un analisis claro de la condicion del paciente para deglutir sin riesgo de aspiracion, se ofrece una informacion relevante que ayuda al medico y la terapeuta respiratoria en la toma de decisiones para la decanulacion y la via adecuada para el suministro de medicamentos.

El rango de tiempo de estancia hospitalaria en este estudio fue de 1 a 84 dias. Los sujetos de mas permanencia presentaban grados de compromiso mayor relacionados con uso de vias alternas para la alimentacion. Otro estudio registra una estancia media de los pacientes de 85 dias (25), tiempo que debe ser aprovechado para el tratamiento de la dificultad para la deglucion y asegurar la continuacion del tratamiento, cuando las circunstancias lo requieran, de manera ambulatoria o domiciliaria.

La evaluacion es el paso inicial y necesario para establecer el grado de compromiso en relacion con la habilidad para comer los alimentos normalmente por via oral. Una vez identificado el problema, deben generarse estrategias terapeuticas para la recuperacion orientadas por el equipo de profesionales encargados.

Estos resultados estarian confirmando la importancia de la evaluacion de los trastornos de la deglucion en pacientes hospitalizados mediante una herramienta eficaz de rastreo a pesar de las limitaciones metodologicas que no permiten arrojar datos concluyentes. Una evaluacion formal y protocolaria, afronta una posible tendencia a subestimar la gravedad y el impacto de los sintomas de los trastornos de la deglucion en el ambiente hospitalario (20,23-26). El alta de los pacientes tendra mayor claridad para el mismo paciente y su familia en cuanto a la necesidad o no de atender una dificultad especifica que preserva el estado animico, nutricional y clinico en general del paciente.

Comer y vivir son dos condiciones que van unidas y son interdependientes (11). La inhabilidad para comer no solo afecta la sobrevivencia de una persona, representa ademas una barrera en el compartir cotidiano con la familia y la sociedad.

CONCLUSIONES

El presente estudio permite reconocer la importancia del diagnostico oportuno de dificultades para la deglucion en especial en sujetos con tiempos de ventilacion mecanica prolongada o con estados de conciencia comprometidos para el desempeno seguro de su alimentacion por via oral. El cancer es uno de los diagnosticos mas frecuentes de hospitalizacion, principalmente el cancer de sistema nervioso central que pueda comprometer estructuras fisiologicas participantes en el mecanismo de la deglucion. Los traumas craneoencefalicos y la enfermedad cerebro vascular pueden comprometer en el paciente su nivel de conciencia y respuesta voluntaria, por lo que en ellos debe prestarse especial atencion supervisando el proceso de alimentacion. Las primeras etapas de la deglucion pre oral y oral pueden estar comprometidas por alteraciones en las praxias requeridas como mantener labios cerrados, preparacion del bolo y empuje lingual.

La comunicacion interdisciplinaria entre los profesionales encargados permite establecer un proceso de atencion organizado. Una situacion de enfermedad conlleva el compromiso de diversos aspectos de la salud del individuo, y la alimentacion por via oral es uno de ellos.

El presente estudio no nos permite establecer conclusiones definitivas dadas las caracteristicas del numero de sujetos incluidos, el numero amplio de variables a considerar y el tiempo corto de la aplicacion y seguimiento de la evolucion de los pacientes. Debe tomarse como punto de partida para estudios mas especificos que aporten al desarrollo de una guia de manejo de pacientes con dificultades para la deglucion. El rol que cumple cada uno de los profesionales de la salud implicados en el tratamiento de pacientes institucionalizados es de vital importancia y un protocolo de atencion a los problemas de deglucion consecuente a diferentes tipos de diagnostico, dara eficacia en la atencion y valorara de manera objetiva los criterios de instancia hospitalarias prolongadas y gastos economicos que ello demanda.

Son necesarias mas investigaciones que permitan avanzar en el diagnostico precoz de la disfagia, el desarrollo de procedimientos de intervencion mas especificos para este tipo de poblacion y en la sensibilizacion de los profesionales medicos en relacion a las dificultades deglutorias de las personas. Abordar la dificultad para alimentarse de manera espontanea, permite al paciente participar y comprometerse en su propio tratamiento y generar estrategias que ofrecen mejor calidad de vida.

RECONOCIMIENTO

El presente articulo es producto del trabajo de la investigacion: "Prevalencia y caracterizacion clinica de pacientes con disfagia en unidad de cuidados especiales", realizado en la Clinica de Las Americas de la ciudad de Medellin.

REFERENCIAS

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LILIANA HINCAPIE-HENAO [1], LUZ ELENA LUGO [2], SERGIO DANIEL ORTIZ [2], MARIA EUGENIA LOPEZ [3].

[1] Fonoaudiologa. Clinica Las Americas. Correo electronico: liliana.hincapie@neurociencias.udea.edu.co

[2] Fisiatra. Clinica Las Americas.

[3] Fonoaudiologa. Esp. en transtornos de la deglucion.

Recibido: mayo 19 de 2010; revisado: julio 14 de 2010; aceptado: agosto 25 de 2010.
Cuadro 1. Variables demograficas y neurologicas

Variable                          (%)

Genero               Femenino    54,8
Diagnostico           Cancer     29,0
                      ECV *      12,9
                     EpoC ***    12,9
                      TEC **      6,6
                       Otro      38,7

Respuesta verbal    Orientado    74,2
                     Confuso     12,9
                     Estupor     12,9

* ECV: enfermedad cerebrovascular

** TEC: trauma craneoencefalico

*** EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva cronica

Cuadro 2. Caracteristicas de ventilacion, nutricion y
deglucion (n=31)

Variable                          %

Traqueostomia                   22,6
Manejo de secreciones orales    90,3
Riesgo de bronco aspiracion     32,3
Via oral                        64,5
Nutricion enteral               32,3
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Author:Hincapie-Henao, Liliana; Lugo, Luz Elena; Ortiz, Sergio Daniel; Lopez, Maria Eugenia
Publication:Revista CES Medicina
Article Type:Perspectiva general de la enferm
Date:Jul 1, 2010
Words:4246
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