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Prevalence of pelvic floor disorders during the post-partum period. A prospective study and a proposal of a multidisciplinary prevention strategy/Prevalenza delle disfunzioni perineali nel post-partum. Studio prospettico di coorte e proposta di un percorso preventivo multiprofessionale.

INTRODUZIONE

Le disfunzioni perineali costituiscono un problema importante e molto diffuso all'interno della popolazione femminile determinando profondi effetti sulla sfera psico-sociale della persona e costi economici rilevanti per i sistemi sanitari (1). La letteratura e concorde nel ritenere la gravidanza e il parto i due fattori di rischio principali, a cui si aggiungono il numero dei parti, l'eta, l'obesita e la menopausa (2,3).

E dimostrato che le modificazioni morfologiche indotte dal parto possono dare origine ad alterazioni funzionali, come la riduzione della forza contrattile della muscolatura perineale, che sono alla base della insorgenza di disturbi frequenti quali il dolore perineale e dispareunia, presenti nel 40% delle donne a 3 mesi dal parto (4), l'incontinenza urinaria, presente in gravidanza con tasso tra il 23-67% in base agli studi considerati (2,5).

Nel post partum il 6-38% delle puerpere lamenta questo sintomo (4,5). L'incontinenza anale e meno frequente (6%)2,6, mentre il descensus di organi pelvici, quale il prolasso urogenitale, presenta un andamento ingravescente con l'aumento dell'eta e della parita, benche in alcuni casi possa recedere spontaneamente nei primi sei mesi dopo il parto (1,5). Inoltre la percentuale delle donne che soffre di lombalgia e/o dolore al cingolo pelvico a causa delle alterazioni indotte dalla gravidanza varia tra il 45-70% (6,7).

Il parto per via vaginale rappresenta un fattore di rischio significativo per lo sviluppo di disfunzionalita perineale; le linee guida inglesi del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) del 2003, riportate da Minini e Quaresmini, stimano che l'85% delle donne che partoriscono per via vaginale subisca un qualche grado di traumatismo perineale (8).

Un numero elevato di studi ha dimostrato l'efficacia del Pelvic Floor Muscle Training (PFMT) nel trattare l'incontinenza urinaria, soprattutto da sforzo e di tipo misto, nel periodo del post-partum.

La International Consultation on Incontinence (ICI) lo raccomanda dopo il parto a scopo di prevenzione dell'incontinenza, soprattutto in caso di macrosomia fetale o parto operativo, con una evidenza scientifica di grado elevato (grado A metodo GRADE) (2,4). L'allenamento della muscolatura pelvica e indicato anche per la prevenzione delle alterazioni della statica pelvica e, dopo il parto, per la gestione dell'incontinenza fecale e il recupero della qualita della vita sessuale. Inoltre, il PFMT si e rivelato efficace nel ridurre i sintomi e migliorare la qualita della vita in donne con un prolasso di I o II grado e nel favorire il recupero ottimale dei tessuti molli dopo un trauma ostetrico con lacerazione dello sfintere anale (9).

Negli ultimi anni e aumentato l'interesse della comunita scientifica, soprattutto di provenienza nord-europea, nei confronti dell'allenamento della muscolatura perineale effettuato gia nel corso della gravidanza, quale strumento ideale di prevenzione della incontinenza urinaria.

Infatti la letteratura dimostra che, se effettuati con regolarita gia nel corso della gravidanza, questi esercizi possono prevenire l'insorgenza di IU a fine gravidanza e fino a sei mesi dopo il parto (1,2,10). Inoltre dallo studio di Agur e collaboratori (11) emerge che gli esercizi non determinano un eccessivo aumento del tono dei muscoli perineali che a sua volta potrebbe aumentare il rischio di travaglio prolungato o di parto operativo. Come periodo indicato per iniziare l'allenamento, i vari studi presenti in letteratura propongono infatti di cominciare gia nel secondo trimestre di gravidanza, tra la 14^ e la 20^ settimana di gestazione (2).

In ambito clinico una modalita diffusa di insegnare gli esercizi per il pavimento pelvico alle gestanti e quella di inserirli nei Corsi di Accompagnamento alla Nascita (CAN). In particolare nella Provincia Autonoma di Trento suddetti corsi sono organizzati dal Consultorio Familiare dell'Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari (APSS) e consistono in una serie di incontri indirizzati alle donne nel terzo trimestre di gravidanza, finalizzati a promuovere l'informazione sugli aspetti fisici, psicologici e relazionali della maternita. A tutte le gestanti e in particolar modo alle primipare viene raccomandata la partecipazione al CAN dallo specialista di fiducia durante gli accertamenti ostetrico ginecologici. Nel percorso di accompagnamento alla nascita sono previsti undici incontri della durata di due ore, dei quali otto sono condotti da una ostetrica, due da una infermiera pediatrica e uno dalla psicologa.

All'interno del corso il tema della salute perineale viene affrontato in modo trasversale senza focalizzarsi eccessivamente sulle possibili disfunzioni residue. Gli esercizi di PFMT vengono insegnati in un incontro a meta del percorso, con l'obiettivo di favorire la presa di coscienza della muscolatura perineale.

La valutazione clinica della funzionalita della muscolatura perineale e della capacita di eseguire correttamente il PFMT dovrebbe rientrare tra le pratiche abituali di assistenza sanitaria fornita alle donne durante la gravidanza (12).

Da qualche anno, alcune Unita Operative di Ostetricia, per individuare le donne che dopo il parto potrebbero sviluppare disturbi, hanno adottato la Perineal Card. Si tratta di uno strumento che va compilato prima della dimissione ospedaliera dopo la nascita del bambino, atto ad identificare i fattori di rischio di disfunzione perineale legati alla gravidanza, al parto e al puerperio.

La letteratura suggerisce, infatti, di effettuare una valutazione del benessere anatomico e funzionale del perineo a distanza di 6-8 settimane dal parto e di prevedere un follow up (telefonico o domiciliare) entro i primi due mesi, in cui vengano indagati da parte del professionista sanitario i sintomi dell'incontinenza, con l'obiettivo di fornire una assistenza precoce adeguata (12,13).

L'obiettivo principale dello studio e quello di quantificare la prevalenza di disfunzioni perineali (incontinenza urinaria, incontinenza anale, dolore pelvico, prolasso urogenitale, dolore lombare) entro 18 mesi dal parto in donne esposte e non esposte a fattori di rischio e che sono state seguite nel percorso di accompagnamento alla nascita nel Distretto Sud della Provincia Autonoma di Trento nel corso del 2012.

Si vuole indagare inoltre:

* Il tasso di partecipazione al corso di accompagnamento alla nascita organizzato dalle Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia Autonoma di Trento rispetto alle donne reclutate;

* Il numero di donne tra quelle reclutate che ha partecipato al CAN e che ha appreso gli esercizi per il pavimento pelvico;

* Il numero di donne tra quelle che ha partecipato al CAN che ha appreso gli esercizi;

* Il numero di donne tra quelle che hanno appreso gli esercizi che li ha effettivamente svolti sia in gravidanza sia nel post-partum.

Lo scopo di queste ultime analisi e quello di rilevare se l'attuale corso di accompagnamento alla nascita puo risultare efficace per educare le gestanti alla salute perineale e prevenire l'insorgenza di disfunzioni.

Qualora i dati non corrispondessero all'atteso ed emergessero delle criticita, e opportuno individuare delle azioni di miglioramento atte a modificare l'attuale percorso educativo-preventivo in ottica multi professionale.

MATERIALI E METODI

Conduzione dello studio

La prevalenza delle disfunzioni perineali dopo il parto e stato individuata attraverso l'elaborazione di una ricerca epidemiologica, disegnata come studio osservazionale prospettico di coorte con un rapporto di 1:1 tra donne del gruppo esposto ai fattori di rischio (GE) e donne non esposte (GN). Tutte le partecipanti allo studio dovevano possedere le seguenti caratteristiche: primiparita, parto singolo, parto per via vaginale, parto a termine (tra la 37^ e la 42^ settimana), data del parto compresa tra il 1[degrees] Gennaio 2012 e il 31 Dicembre 2012, residenza in Provincia di Trento, parto effettuato presso l'Ospedale di Rovereto. Per ridurre il rischio di errori sistematici si e scelto di reclutare solo donne primipare, per le quali risultassero trascorsi almeno sei mesi dalla data del parto. Come dimostra la letteratura, le disfunzioni perineali tendono infatti a peggiorare con l'aumentare della parita e ad avere una prevalenza massima nei primi sei mesi dopo il parto, per poi tendere in parte alla remissione spontanea. In questo modo e stata possibile l'individuazione delle disfunzioni perineali permanenti, cioe quelle ancora presenti a piU di sei mesi dal parto, e ridurre eventuali bias di interpretazione dei dati legati alla pluriparita (14,15). Per il campionamento di GE sono stati considerarti i fattori di rischio per l'instaurarsi delle disfunzioni perineali correlati al parto, emersi dalla letteratura (1,2,3,4):

* periodo espulsivo prolungato (superiore alle due ore);

* presenza di lacerazione di 2[degrees], 3[degrees] o 4[degrees] grado;

* intervento di episiotomia;

* parto operativo con utilizzo di ventosa ostetrica e/o manovra di Kristeller;

* macrosomia fetale (peso del neonato superiore ai 4000 grammi).

Le donne appartenenti a GE presentavano almeno due dei criteri di inclusione sopraindicati.

Le partecipanti al gruppo al GN invece dovevano presentare le medesime caratteristiche delle donne del gruppo di studio (primiparita, parto per via vaginale, eta simile) ma senza la presenza dei fattori di rischio, quindi:

* periodo espulsivo inferiore alle due ore;

* perineo integro o lacerazione della sola cute (lacerazione di 1[degrees] grado);

* parto spontaneo;

* peso del neonato inferiore ai 4000 grammi.

La scelta di inserire nel gruppo di controllo anche donne con una lacerazione di 1[degrees] grado si e resa necessaria per la mancanza di un numero altrimenti sufficiente di donne primipare che avessero partorito con il perineo integro. Si sono reclutate in tutto 117 donne, 58 per GE e 59 per GN. Ad ogni partecipante appartenente a GE e stato appaiato un soggetto di GN che avesse la stessa eta anagrafica, un numero analogo di mesi trascorsi dal parto, e l'assenza dei fattori di rischio. Non sono state considerate altre variabili quali professione, attivita sportiva, stili di vita.

Criteri di esclusione, la cui eventuale sussistenza e stata appurata in fase di contatto telefonico, sono stati considerati l'essersi trasferita fuori dalla Provincia di Trento, la non sufficiente comprensione dell'italiano ed una successiva gravidanza nel corso del 2012. La raccolta dei dati si e svolta dal 1 Febbraio al 30 Settembre 2013 presso U.O. di Ostetricia e Ginecologia dell'Ospedale di Rovereto. Lo strumento iniziale utilizzato per reperire i dati anagrafici, epidemiologici e clinici e stato il Registro dei parti. Il reclutamento delle partecipanti e stato effettuato da un professionista dell'UO di Ginecologia con accesso al Registro Parti con successiva trasmissione dei dati al valutatore che nella prosecuzione dello studio incontrera le donne.Tutte le donne aderenti ai criteri di inclusione sono state contattate in anticipo tramite una lettera inviata domicilio e in un secondo momento, quando erano trascorsi circa sei mesi dal parto, sono state contattate telefonicamente per sondare l'eventuale disponibilita a partecipare a un incontro. Per ogni donna disponibile e stato previsto un unico incontro da tenersi a sei o piU mesi dal parto (da giugno a settembre 2013 circa) della durata di circa trenta minuti.

Sono state reclutate tutte le donne che potenzialmente avevano i requisiti richiesti, sono state contattate tramite lettera solo quelle di cui si era in possesso dei dati anagrafici e sono state intervistate solo quelle che hanno confermato l'adesione e che non presentassero eventuali ulteriori fattori di esclusione. Durante gli incontri individuali a tutte le donne (GE e GN) e stato sottoposto un questionario, appositamente creato da un gruppo multidisciplinare composto da un'ostetrica e quattro fisioterapiste, per la rilevazione delle disfunzioni perineali dopo il parto (cfr allegato 2--consultabile on line al link: http//aifi.net/scienza-riabilitativa). Unitamente al questionario, alle donne che alla data dell'incontro continuavano a presentare episodi di incontinenza urinaria e stata somministrata la versione italiana dell 'International Consultation on Incontinence Questionnaire--Short Form (ICIQ-SF), validata da Tubaro nel 2006 16 (cfr allegato 1--consultabile on line al link: http//aifi.net/scienzariabilitativa).

Si e scelto di avvalersi di tale strumento, elaborato dalla International Consultation on Incontinence, per la sua semplicita di utilizzo: in letteratura viene infatti raccomandato quale questionario di indagine clinica dei sintomi uro-ginecologici e di valutazione della qualita della vita delle donne con incontinenza urinaria, proprio grazie al buon compromesso che realizza tra aspettative scientifiche e praticabilita (17). Il tasso di partecipazione al CAN e stato desunto dalla documentazione clinica e confermato oralmente dalle interessate durante i colloqui. I dati relativi invece all'apprendimento e alla successiva esecuzione del PFMT sono stati raccolti durante i colloqui tramite le domande del questionario. Per questi ultimi si e quindi in possesso solo di dati soggettivi riferiti dalle pazienti e non di dati oggettivi. L'intervista e il questionario ICIQ-SF sono stati somministrati da un unico valutatore, con lo scopo di garantire uniformita nel porre le domande e nell'interpretazione delle risposte. Il valutatore potenzialmente conosceva il gruppo di appartenenza della partecipante, in quanto in possesso di parte dei dati clinici e quindi dell'eventuale esposizione o meno ai fattori di rischio. Il valutatore non aveva avuto contatti precedenti con le donne. Il numero dei questionari somministrati e minore del numero potenziale dei partecipanti reclutati in quanto l'adesione allo studio e stata fatta su base volontaria. I dati cosi raccolti sono stati interpretati nel periodo da Ottobre a Dicembre 2013.

METODOLOGIA STATISTICA

Per le variabili quantitative continue, quali eta e mesi trascorsi dal parto, sono state riportate media, deviazione standard (SD), mediana e range interquartile (IQR). Per le restanti variabili non continue e/o qualitative sono state considerate numerosita e percentuale. Successivamente e stato calcolato il rischio relativo (RR) per indagare con qua le probabilita si sono manifestate le disfunzioni perineali (incontinenza urinaria, incontinenza anale, prolasso, dolore pelvico, dolore lombare) in GE e in GN, ed e stato considerato significativo se RR>1. Per testare differenze significative fra i gruppi GE e GN per presenza di eventuali disfunzioni perineali, partecipazione al CAN, conoscenza ed esecuzione del PFMT sono stati effettuati i test non parametrici Pearson's Chi Quadro Squared, con intervallo di confidenza del 95% (p-value < di 0,05). Il p-value risulta significativo se il valore del Chi Quadro (X2) e maggiore di 3,84. Per un'analisi piU approfondita si e scelto successivamente il confronto tra i valori osservati e i valori attesi del Chi Quadro con intervallo di confidenza del 95% (p-value < di 0,05). L'atteso viene calcolato in riferimento alle percentuali reperite negli studi citati in bibliografia riportati nel paragrafo discussione ed e stato stabilito uguale ai valori della letteratura nell'intera popolazione (GE+GN) per il periodo della gravidanza. Per la prevalenza dei disturbi permanenti (> di 6 mesi) si e scelto di considerare i valori della letteratura per GE e valori pressoche nulli per GN, dato che non presentava fattori di rischio. Il p-value risulta significativo se il valore del Chi Quadro (X2) e maggiore di 3,84.

RISULTATI

Partecipanti

Per lo studio sono state reclutate n = 58 donne per il gruppo GE che rispettassero i criteri di inclusione, e n = 59 donne per GN. In GN si trova un soggetto in piU in quanto arbitrariamente si e scelto di inserirlo per ovviare ad eventuali successivi drop out. Per 5 soggetti di GE e 6 soggetti di GN non e stato possibile inviare le lettere d'invito in quanto non erano reperibili i dati anagrafici o la donna non era piU residente in Trentino Alto Adige. Sono cosi state inviate per ogni gruppo 53 lettere d'invito all'intervista. Al termine hanno partecipato allo studio 44 donne appartenenti a GE e 38 appartenenti a GN. Le cause della mancata partecipazione risiedono in:

* una scarsa comprensione della lingua italiana (2 in GE e 1 in GN);

* numero di telefono non piU valido o mancata risposta alla chiamata (3 in GE e 6 in GN);

* mancanza di disponibilita per scarso interesse alla tematiche (1 in GE e 1 in GN);

* mancanza di disponibilita per motivi organizzativi (2 in GE e 6 in GN);

* presenza di successivi fattori di esclusione quali domicilio fuori Provincia con conseguenti difficolta nei trasporti (1 in GE);

* una successiva gravidanza (1 in GN).

Effettivamente sono state svolte 82 interviste e sono stati compilati 44 questionati per GE e 38 per GN. Nei questionari la descrizione dei sintomi e stata fatta in accordo con la terminologia proposta dalla International Continence Society e sono stati indagati quattro ambiti, relativi alla donna (eta, attivita lavorativa svolta, data del parto); alla gravidanza (pratica di attivita sportiva, partecipazione a un corso di accompagnamento alla nascita, effettuazione di esercizi specifici per il pavimento pelvico); al periodo dopo il parto (eventuale presenza di disfunzioni perineali); e ai possibili miglioramenti dell'assistenza sanitaria offerta durante la gravidanza e dopo il parto. I quesiti di tipo essenzialmente qualitativo erano sia aperti sia chiusi, formulati prendendo come spunto le domande stimolo per l'accertamento dell'incontinenza proposte nel Trattato di cure infermieristiche di Saiani e Brugnolli (18).

DATI DESCRITTIVI

Le caratteristiche epidemiologiche delle donne appartenenti ai due gruppi sono sintetizzate nella Tabella I. In GE sono presenti in percentuale variabile 2 o piU fattori di rischio. Le donne di GE hanno un'eta media di 31,9 [+ or -] 4,90 anni, range min-max 22-48, mediana 33 (IQR 9). Le donne di GN hanno eta media di 32,5 [+ or -] 4,67 anni, range min-max 22-40 e mediana 30 (IQR 5).

Per tutte le donne esaminate erano trascorsi almeno 6 mesi dalla data del parto, in particolare 14 [+ or -] 3,93 mesi per GE (range min-max 7-20) e 15,5 [+ or -] 3,37 per GN (range minmax 8-20).

RISULTATI PRINCIPALI

La Tabella II illustra i risultati relativi alla persistenza delle disfunzioni perineali oltre i sei mesi dal parto. In entrambi i gruppi una percentuale dei disturbi puo essere considerata, anche se presente in forma episodica, come esito: dolore lombare 11.4% nel GE e 7.9% nel GN; dolore pelvico 6.8% nel GE e 2.6% nel GN; incontinenza urinaria 20.5% nel GE e 10.5% nel GN; incontinenza anale 4.5% nel GE e 2.6% nel GN; dispareunia 9% nel GE e 2.6% nel GN; prolasso 4.5% in GE.

Nel corso dell'intervista per comprendere meglio l'evoluzione dei sintomi e l'impatto sulla qualita di vita si e deciso di indagare quante donne in totale dichiaravano almeno un disturbo sia nei primi 6 mesi, quando il quadro era ancora transitorio, sia dopo i sei mesi dal parto.

Questi valori sono rappresentati schematicamente nella Figura 2.

La presenza di uno o piU disturbi e molto alta in entrambi i gruppi nei primi sei mesi: il 95.4% delle donne del gruppo delle esposte contro l'81.6% di quelle non esposte.

A distanza di piU di sei mesi dal parto, queste percentuali sono ancora alte: il 31.8% delle donne di GE e il 21% delle donne di GN soffrono di disfunzioni perineali permanenti. Tra le donne esposte, il 9% lamenta peraltro sintomi di IU con un punteggio al ICIQ-SF superiore al valore di soglia, mentre quelle di GN presentano un punteggio al ICIQ-SF al di sotto di tale valore.

Dopo sei mesi dal parto il 68,2% delle donne di GE e il 79% di GN non dichiarano sintomi, quindi potrebbero venir considerate in uno stato soggettivo di salute perineale. Questi dati confermano che le disfunzioni hanno una prevalenza maggiore nei primi sei mesi e che dopo il sesto mese tendono a regredire, come suggerito dalla letteratura (14,15). Dalla ricerca emerge anche che le donne, pur lamentando sintomi, non sempre hanno adottato un atteggiamento di coping attivo.

In GE 15 donne hanno cercato una soluzione al loro disturbo contro le 13 di GN. Le opzioni terapeutiche che hanno messo in atto sono riassunte in Tabella III, e vanno dalla terapia farmacologica (soprattutto nei casi di dolore), all'esecuzione degli esercizi per il pavimento pelvico che sono stati insegnati da una ostetrica o da una fisioterapista. Alcune partecipanti si sono rivolte a una figura sanitaria (ostetrica o ginecologo) che le ha rassicurate dicendo che il disturbo e normale dopo il parto e che si sarebbe risolto da solo.

Nel corso dell'intervista e stata indagata anche l'eventuale partecipazione al CAN, e se sono stati eseguiti durante la gravidanza gli esercizi per il pavimento pelvico.

Il 81,8% delle donne di GE ha frequentato un corso di accompagnamento alla nascita (vs 68,4% in GN); il 47.7% ha dichiarato di conoscere gli esercizi per il pavimento pelvico (vs 36.8% in GN) e il 13.6% di averli effettivamente svolti nel corso della gravidanza (vs 23,7% in GN). Per questi outcome secondari emerge che piU donne in GE conoscevano gli esercizi perineali rispetto a GN, benche le percentuali di partecipazione al CAN siano analoghe.

I dati sono riassunti in tabella IV.

Per avere un quadro piU completo sulle disfunzioni perineali durante l'intervista sono stati raccolti dati anamnestici relativi alla gravidanza, consapevoli che pero doveva ancora avvenire l'esposizione, che e legata al parto. Per chiarezza espositiva si e comunque preferito mantenere i dati suddivisi in GE-GN.

Le donne intervistate hanno lamentato gia nel corso della gravidanza i seguenti disturbi: dolore lombare nel 52.3% dei casi in GE e 34.2% in GN, dolore pelvico nel 4.5% dei casi in GE e 2.6% in GN, e incontinenza urinaria nel 31.8% dei casi di GE e 23.7% in GN. Dal confronto diretto GE-GN questi dati non assumono rilevanza statistica: le percentuali sono similari, e questo conferma che non e ancora avventa l'esposizione ai fattori di rischio relativi al parto di GE.

Nel corso dell'intervista e stata fatta anche una raccolta anamnestica di dati relativi ai primi sei mesi dopo il parto, quando il quadro era ancora modificabile a causa della transitorieta delle disfunzioni. E' stata eseguita un'analisi di questi dati che ha confermato un RR>1, ma privo di significativita statistica.

DISCUSSIONE

Dalla Tabella I si deduce che la combinazione di fattori di rischio piU frequente e stata parto operativo (manovra di Kristeller oppure uso di ventosa) ed episiotomia, presente in 28 casi. Questo dato e concorde con le linee guida i quali consigliano l'episiotomia nei casi in cui vi sia la necessita di un parto operativo.

Dai risultati descritti in Tabella II emerge che nelle donne esposte ai fattori di rischio oggetto dello studio vi sono prevalenze di disfunzioni perineali piU elevate. Questo dato non ha pero significativita statistica nel confronto diretto GE-GN (p>0,05). Questo sembrerebbe confermare che il

parto per via vaginale potrebbe di per se essere considerato un fattore di rischio, come suggerito in letteratura (2,3).

Se si comparano queste percentuali con la bibliografia (5,6,7,14) emerge che per quanto riguarda dolore pelvico, incontinenza anale, dispareunia e prolasso i dati raccolti sono in linea con gli studi, e non si discostano dall'atteso.

Per gli episodi di dolore lombare ed incontinenza urinaria invece non vi e significativita dal confronto diretto GE-GN, ma si rileva significativita statistica se i dati vengono confrontati con la letteratura, perche dalla ricerca si evince una percentuale piU elevata (20,5% in GE vs 10% della letteratura per incontinenza) (7,14).

Il dolore lombare ed il dolore al cingolo pelvico post-partum potrebbero essere dovuti alle alterazioni a carico della motricita del rachide lombare e del ritmo lombo-pelvico: questo e supportato dagli adattamenti posturali durante la gravidanza, dai danni anatomici e funzionali legati alla lesione muscolare del perineo (sia lacerazione, sia episiotomia), dalla mancata e/o insufficiente riattivazione del pavimento pelvico come stabilizzatore del rachide. L'eziopatogenesi dell'incontinenza potrebbe essere direttamente correlata al danno perineale, che riduce i meccanismi di continenza estrinseci, ed e responsabile di marcata ipermobilita del collo vescicale, con conseguente ridotta trasmissione all'uretra distale della pressione intraddominale. Inoltre eventuali lesioni della fascia endopelvica potrebbero modificare l'angolo vescico-uretrale, facilitando le fughe di urina.

E' rilevante a tal proposito che le donne di GE che lamentano incontinenza abbiano un punteggio ICIQ-SF superiore al valore di soglia, mentre quelle di GN presentano un punteggio al ICIQ-SF inferiore al cut-off. Questo conferma che le donne esposte ai fattori di rischio legati al parto potranno avere maggiore probabilita di sviluppare incontinenza di grado severo e maggiormente impattante sulla qualita di vita.

Un'altra ipotesi di lettura dei dati potrebbe essere legata alla percezione da parte delle partecipanti dei disturbi che influiscono maggiormente sulla vita quotidiana quali mal di schiena ed incontinenza, assieme ad una minore attenzione per le altre disfunzioni. In alternativa si potrebbe supporre che il dolore lombare e l'incontinenza siano correlati alle posture protratte e agli sforzi connessi con l'accudimento del bambino e non con il danno perineale, dato che i disturbi sono presenti anche in GN.

Dall'analisi dei dati del questionario si rileva che questi disturbi erano presenti gia corso della gravidanza, prima dell'esposizione ai fattori di rischio dell'indagine. Poiche la gravidanza e le modificazioni fisiologiche dell'organismo della donna, rappresentano di per se un fattore di rischio per lo sviluppo di disfunzioni perineali a cui sono stati espo sti entrambi i gruppi, e verosimile che le percentuali siano prive di rilevanza statistica.

In riferimento agli outcome secondari dello studio risulta che la partecipazione ai corsi di accompagnamento alla nascita e stata maggiore in GE rispetto a GN, ma comunque alta in entrambi i gruppi (81.8% vs 68.4%). Tale interesse si spiega con il fatto che la popolazione presa in considerazione e composta da donne primipare, alla prima gravidanza, che dunque hanno scelto di frequentare il corso per ragioni di informazione.

Il dato di una cosi alta adesione non e in linea con la percentuale di donne che ha dichiarato di conoscere gli esercizi per il pavimento pelvico, che e piuttosto basso in entrambi i gruppi (47.7% nel GE e 36.8% nel GN). Questi dati contrastano con quelli emersi dallo studio norvegese di Hilde e collaboratori, secondo il quale la percentuale di donne che conoscono gli esercizi per il pavimento pelvico e dell'89% (19). Questo dato ha rilevanza statistica se si considera come atteso l'89%, a dimostrazione della poca informazione tra le partecipanti allo studio. Se si osserva il dato relativo al numero di donne che dichiara di aver effettivamente svolto gli esercizi nel corso della gravidanza, la percentuale scende ulteriormente, pur essendo leggermente piU alta nel gruppo delle non esposte (13.6% nel GE e 23.7% nel GN). Dallo studio di Hilde et al emerge che la percentuale di donne che effettua regolarmente gli esercizi per il pavimento pelvico nel corso di tutta la gravidanza e del 35% (19), secondo lo studio norvegese di Bo et al 20 tale percentuale si attesta al 17%. Se si considera l'atteso pari al 35%, i dati dell'indagine assumono significativita statistica, in quanto sono poche le donne che effettuano il PFMT a scopo preventivo.

Tra le donne che hanno svolto il PFMT, peraltro, solo la meta di quelle del gruppo delle non esposte e solo un terzo di quelle del gruppo esposte dichiara di aver appreso gli esercizi al corso di accompagnamento alla nascita. All'interno di GN, la percentuale di donne che ha effettuato il PFMT durante la gravidanza (23.7%) coincide con la percentuale di donne che ha avuto episodi di IU durante la gravidanza (23.7%). Questa percentuale non e casuale ma e stata accertata nel corso dell'intervista. Questo dato sembrerebbe confermare quanto dimostra la letteratura, ovvero che la motivazione ad effettuare gli esercizi e influenzata dalla presenza o meno di incontinenza urinaria in gravidanza. Dai questionari di entrambi i gruppi emerge inoltre che le donne che non hanno sentito la necessita di fare gli esercizi non presentavano in linea di massima disturbi (20,21).

Tuttavia, all'interno del gruppo di esposte, benche la percentuale di donne che ha avuto episodi di IU in gravidanza sia piU alta che nel controllo (31.8% in GE vs 23,7% in GN), e stato inferiore il numero delle donne che ha svolto il PFMT a scopo preventivo in gravidanza (13.6%in GE vs 23,7% in GN).

Infine, va sottolineato che in entrambi i gruppi solo una bassa percentuale delle donne che ha presentato disfunzioni dopo il parto ha affrontato in modo attivo il proprio disturbo: il 35.7% in GE vs il 41.9% in GN. Questo a dimostrazione della poca informazione sulle disfunzione perineali e sulle possibili opzioni terapeutiche: il problema viene ancora sottovalutato da parte dei professionisti sanitari, tra i quali talvolta prevalgono atteggiamenti scorretti di minimizzazione dei sintomi.

IMPLICAZIONI PER LA PRATICA CLINICA

La prevenzione primaria attuata durante la gravidanza dovrebbe tendere per prassi alla massima diffusione delle informazioni riguardanti le disfunzioni perineali e della consapevolezza dell'importanza di svolgere il PFMT in ottica preventiva, dato che dallo studio emerge un elevato bisogno di salute nelle puerpere.

Dai dati non e possibile capire se gli esercizi siano efficaci per ridurre la prevalenza delle disfunzioni, in quanto non e stato fatto il confronto tra le partecipanti al CAN e le non partecipanti.

Dall'analisi dei dati disponibili si puo dedurre che il percorso di accompagnamento alla nascita come e attualmente strutturato sia stato parzialmente efficace per diffondere le informazioni relative alla salute perineale, per far apprendere gli esercizi e per motivare le donne ad effettuare gli esercizi a scopo preventivo; e questo implica la necessita di individuare precise azioni di miglioramento.

Sarebbe opportuno inserire un opuscolo informativo all'interno della "Guida alla maternita" dell'Azienda Sanitaria, per far conoscere, fin dall'inizio della gravidanza, le disfunzioni perineali e gli esercizi per prevenirle. Questa potrebbe essere una strategia per incrementare la motivazione allo svolgimento del training. Inoltre durante le visite in gravidanza, tutti i professionisti sanitari dovrebbero dare alle donne informazioni sulle disfunzioni perineali e sui sintomi per riconoscerle, indagando l'eventuale presenza di incontinenza urinaria e fornendo indicazioni precise sugli esercizi per affrontare il problema, senza minimizzarlo.

Un'altra strategia fondamentale e quella di introdurre nei Corsi di accompagnamento alla nascita uno o due incontri appositamente creati, guidati da professionisti esperti di rieducazione perineale, dedicati all'educazione alla salute perineale. Attualmente il corso viene proposto nel terzo trimestre di gravidanza ma se si consiglia un training preventivo, come suggerito dalla letteratura, sarebbe opportuno anticipare gli incontri al secondo trimestre e prevedere dei follow-up nel terzo per accertarsi che le donne svolgano effettivamente gli esercizi. Le linee guida, infatti, raccomandano che a tutte le donne venga insegnato, durante la loro prima gravidanza, come effettuare gli esercizi del PFMT, il quale si dimostra efficace per prevenire l'IU (1,2,10). Nell'immediato post-partum, prima della dimissione ospedaliera, l'ostetrica potrebbe compilare la Perineal Card, allo scopo di identificare le puerpere in classi di rischio perineale e di individuare precocemente le donne a rischio di sviluppare disfunzioni perineali. Questo strumento, attualmente non in uso nella struttura dove si e svolto lo studio, indaga l'eventuale esposizione ai fattori di rischio legati alla gravidanza e al parto ed attribuisce ad ognuno di essi un punteggio. E' possibile quindi classificare la donna in tre classi di rischio ingravescente (R1, R2 e R3) e suggerire per ognuna di esse indicazioni sul trattamento successivo. Un punteggio compreso tra 1-4 indica un basso rischio e la persona non necessita di alcuna terapia specifica. A distanza di due mesi dal parto, sarebbe auspicabile ricontattare le donne a rischio (classe R2 e R3 nella Perinal Card) per una prima valutazione della funzionalita perineale e per fornire un'assistenza adeguata dal punto di vista riabilitativo. Un punteggio compreso tra 4-8 (classe R2) suggerisce un rischio moderato e si potrebbe proporre un training di gruppo. Le donne con punteggio >8 e/o sintomatiche per IUS e prolasso sono state esposte a un rischio elevato (classe R3) vanno invece indirizzate a cicli di fisioterapia specifica su base individuale. A sei mesi dal parto, tutte le donne che presentano disfunzioni permanenti andrebbero indirizzate in ambulatori specifici di riabilitazione perineale.

LIMITI DELLO STUDIO

L'idea dello studio e nata dall'esigenza di avere dati certi su cui basare un progetto di miglioramento del percorso diagnostico-terapeutico ed assistenziale legato alla gravidanzaparto, e non come studio epidemiologico. Quindi non e stata definita a priori la potenza e non si e raggiunto una adeguata numerosita campionaria per effettuare una ricerca. Non si e ritenuto opportuno ampliare l'arco temporale dello studio in quanto diventava difficoltoso gestire i dati e le scadenze, ne coinvolgere altre strutture perche il percorso terapeutico assistenziale proposto poteva essere diverso da quello indagato, ne ampliare i criteri di reclutamento a donne pluripare perche i dati sarebbero stati di piU difficile interpretazione.

I risultati dunque non sono generalizzabili perche il campione e ridotto e perche si e scelto di reclutare solo primipare. E' stato difficoltoso confrontare i dati con le revisioni sistematiche presenti in letteratura perche le popolazioni esaminate in questi studi erano disomogenee, comprendevano cioe donne sia primipare che pluripare. In altri casi i percorsi terapeutico assistenziali proposti nel nord Europa sono differenti rispetto a quanto offerto in Trentino Alto Adige.

CONCLUSIONI

I dati della ricerca supportano un importante fabbisogno di salute della popolazione femminile dopo il parto conseguente a un'elevata prevalenza di disfunzioni perineali. Nelle donne esposte a episiotomia, lacerazione, macrosomia fetale, parto strumentale, periodo espulsivo prolungato vi e una probabilita maggiore di sviluppo di disfunzioni perineali. Il danno perineale legato alla gravidanza ed al parto, pur non potendo essere evitato, puo pero essere limitato: questo e possibile, da un lato, riconoscendo ed intervenendo precocemente nelle situazioni a rischio e, dall'altro, attraverso l'informazione e l'educazione delle donne.

Poche tra le donne reclutate nello studio conoscevano gli esercizi e li hanno svolti con costanza durante la gravidanza e nel puerperio. Emerge pertanto la necessita di progettare un percorso preventivo integrato, dove i vari professionisti coinvolti possano realizzare il loro intervento a favore della salute perineale, attraverso l'educazione delle gestanti allo svolgimento del PFMT. In gravidanza le donne sono particolarmente ricettive e piU attente che non nel post-partum, quando la compliance al trattamento riabilitativo diviene secondaria rispetto alla priorita di accudire il bambino. Nonostante l'ampia diffusione, le disfunzioni perineali femminili sono a tutt'oggi sottovalutate e per questo vi e la necessita di approfondire con studi futuri la reale efficacia delle strategie e degli strumenti messi in atto nei vari percorsi clinico assistenziali. Sarebbe interessante che le lo studio proseguisse monitorando le partecipanti a distanza di 10 anni e fino alla menopausa, per valutare l'evoluzione dei disturbi con l'esposizione a quest'ultimo fattore di rischio.

BIBLIOGRAFIA

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Floriana Ciaghi [1], Anita Dal Bianco [2], Olga Guarese [3]

[1] Dott.ssa in Fisioterapia, Polo Universitario Professioni Sanitarie Azienda Provinciale Servizi Sanitari Provincia Autonoma di Trento, Docente a contratto Universita degli Studi di Verona

[2] Dott.ssa in Fisioterapia, Libero--professionista Rovereto

[3] Dott.ssa in Ostetricia, Coordinatore Servizio Ostetricia UUOO Ostetricia e Ginecologia Ospedale Rovereto, Azienda Provinciale Servizi Sanitari Provincia Autonoma di Trento, Docente a contratto Universita degli Studi di Verona e di Udine.

Tabella I.--Caratteristiche della popolazione finale (n = 82)

Caratteristiche          Gruppo esposti   %       Gruppo non   %
                         (n=44)                   esposti
                                                  (n=38)

Periodo espulsivo        n = 25           56.8%
  prolungato
Parto operativo          n = 34           77.3%
Episiotomia              n = 32           72.7%
Lacerazione 2[degrees]   n = 6            13.6%
Lacerazione 3[degrees]   n = 5            11.4%
Lacerazione 4[degrees]   n = 1            2.3%
Macrosomia fetale        n = 7            15.9%
Perineo integro                                   n = 21       55.3%
Lacerazione 1[degrees]                            n = 17       44.7%

Tabella II.--Disfunzioni perineali permanenti in ge e gn

Disfunzioni perineali    GE              GN              RR

Dolore lombare           n = 5 (11.4%)   n = 3 (7.9%)    1,44
Dolore pelvico           n = 3 (6.8%)    n = 1 (2.6%)    2,59
Incontinenza urinaria:   n = 9 (20.5%)   n = 4 (10.5%)   1,94
da sforzo                n = 8           n = 3           -
da urgenza               n = 0           n = 1           -
Mista                    n = 1           n = 0           -
Incontinenza anale       n = 2 (4.5%)    n = 1 (2.6%)    1,73
Dispareunia              n = 4 (9%)      n = 1 (2.6%)    3,45
Prolasso                 n = 2 (4.5%)    n = 0 (0%)      4,33
Altri sintomi            n = 0 (0%)      n = 0 (0%)      -

Disfunzioni perineali    [X.sup.2]
                         -test       P-VALUE   Significativita
                                               statistica

Dolore lombare           0,279       0,597     No
Dolore pelvico           0,770       0.380     No
Incontinenza urinaria:   1,507       0,219     No
da sforzo                -           -         -
da urgenza               -           -         -
Mista                    -           -         -
Incontinenza anale       0,212       0,645     No
Dispareunia              1,486       0,222     No
Prolasso                 1,770       0,183     No
Altri sintomi            -           -         -

Tabella III.--Opzioni terapeutiche

Opzioni terapeutiche               no. casi         no. casi Gruppo
                                   Gruppo esposte   non esposte

Terapia farmacologica              3                -
Esercizi PFMT                      8                9
Consulenza ad un esperto           4                4
Totale persone                     n=15             n=13

Tabella IV--Caratteristiche dei gruppi ge e gn durante la gravidanza

Caratteristiche                           GE (n = 44)

Partecipazione a un                       n = 36 (81.8%)
corso pre-parto:
  corso della APSS                        n = 35
  altro ente organizzatore                n = 1
Conoscenza degli esercizi perineali       n = 21 (47.7%)
Effettuazione degli esercizi perineali:   n = 6 (13.6%)
  appresi al corso pre-parto della        n = 2
APSS
  da altra fonte (internet, libri ...)    n = 4
Presenza di sintomi in gravidanza:
  dolore lombare                          n = 23 (52.3%)
  dolore pelvico                          n = 2 (4.5%)
  incontinenza urinaria                   n = 14 (31.8%)

Caratteristiche                           GN (n = 38)       [X.sup.2] -
                                                            value Ge-Gn

Partecipazione a un                       n = 26 (68.4%)    1,325
corso pre-parto:
  corso della APSS                        n = 26            -
  altro ente organizzatore                n = 10            -
Conoscenza degli esercizi perineali       n = 14(36.8%)     4,097
Effettuazione degli esercizi perineali:   n = 9(23.7%)      0,068
  appresi al corso pre-parto della        n = 5             -
APSS
  da altra fonte (internet, libri ...)    n = 4             -
Presenza di sintomi in gravidanza:
  dolore lombare                          13 (34.2%)        2,017
  dolore pelvico                          1 (2.6%)          0,017
  incontinenza urinaria                   9 (23.7%)         0,326

Caratteristiche                           Significativita
                                          statistica
                                          [X.sup.2]>3,84

Partecipazione a un                       No
corso pre-parto:
  corso della APSS                        -
  altro ente organizzatore                -
Conoscenza degli esercizi perineali       Si (p=0,043)
Effettuazione degli esercizi perineali:   No
  appresi al corso pre-parto della        -
APSS
  da altra fonte (internet, libri ...)    -
Presenza di sintomi in gravidanza:
  dolore lombare                          No
  dolore pelvico                          No
  incontinenza urinaria                   No

Caratteristiche                           [X.sup.2]-value
                                          rispetto atteso*

Partecipazione a un
corso pre-parto:
  corso della APSS                        -
  altro ente organizzatore                -
Conoscenza degli esercizi perineali       24,77
Effettuazione degli esercizi perineali:   15,67
  appresi al corso pre-parto della        -
APSS
  da altra fonte (internet, libri ...)    -
Presenza di sintomi in gravidanza:
  dolore lombare                          -
  dolore pelvico                          -
  incontinenza urinaria                   2,07

Caratteristiche                           Significativita
                                         statistica
                                          [X.sup.2]>3,84

Partecipazione a un
corso pre-parto:
  corso della APSS                        -
  altro ente organizzatore                -
Conoscenza degli esercizi perineali       Si (p<0,0001)
Effettuazione degli esercizi perineali:   Si (p<0,0001)
  appresi al corso pre-parto della        -
APSS
  da altra fonte (internet, libri ...)    -
Presenza di sintomi in gravidanza:
  dolore lombare                          -
  dolore pelvico                          -
  incontinenza urinaria                   No

*l'atteso viene calcolato in riferimento alle percentuali reperite
negli studi citati in bibliografia
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Title Annotation:ARTICOLO ORIGINALE
Author:Ciaghi, Floriana; Bianco, Anita Dal; Guarese, Olga
Publication:Scienza Riabilitativa
Article Type:Clinical report
Geographic Code:4EUSP
Date:Jan 1, 2015
Words:6907
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