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Prevalence and factors associated with alcohol use during pregnancy in a maternity hospital in Goias, Central Brazil/Prevalencia e fatores associados ao uso de alcool durante a gestacao em uma maternidade de Goias, Brasil Central.

Introducao

O uso de alcool durante a gestacao representa um grave problema de saude publica. Esse comportamento tem sido associado a desfechos maternofetais, como a restricao do crescimento intrauterino, descolamento de placenta, abortos e anomalias congenitas (por exemplo: microcefalias e microftalmia) (1,2). A sindrome alcoolica fetal (SAF) corresponde a uma das principais consequencias da exposicao do feto ao alcool, sendo caracterizada por deficiencia no crescimento, disfuncoes no desenvolvimento do sistema nervoso, entre outras alteracoes (3). Alem disso, criancas expostas ao alcool no periodo fetal apresentam maiores chances de desenvolvimento de transtornos mentais (transtorno comportamental relacionado ao uso de substancias psicoativas e depressao) e comportamentais (personalidade antissocial e hiperatividade) na adolescencia e vida adulta (1,2,4,5).

Alguns estudos tem mostrado elevadas taxas de uso de alcool durante a gestacao em varias localidades geograficas. Em paises desenvolvidos, investigacoes tem mostrado prevalencias de 6,0% na Suecia (6), 10,2% nos Estados Unidos da America (EUA) (7), 10,8% no Canada (8), 40,0% na Australia, 56,0% na Nova Zelandia e 75,0% na Inglaterra (9). Estimativas do uso de alcool em gestantes em paises em desenvolvimento sao escassas. No entanto, alguns estudos tem demonstrado altos indices na Africa do Sul (34,9%) (10), Uruguai (63,1%)11 e Argentina (75,2%) (12). No Brasil, um estudo multicentrico conduzido em 5.539 gestantes de ambulatorios de hospitais publicos de Manaus, Fortaleza, Salvador, Rio de Janeiro, Sao Paulo e Porto Alegre estimou uma prevalencia de uso de alcool durante a gestacao de 34,4% (13).

Uma rede complexa de variaveis sociodemograficas, comportamentais e familiares e associada ao uso de alcool na gestacao. Os fatores sociodemograficos com maior interseccao com esse comportamento incluem idade mais elevada e status socioeconomico desfavoravel (renda e escolaridade baixa) (13,14). Determinantes comportamentais sao representados, sobretudo, pelo uso simultaneo de tabaco e/ou drogas ilicitas (15,16). Variaveis familiares incluem antecedentes familiares de transtornos mentais (17) e/ou com historia de uso de alcool e relacoes familiares disfuncionais (4). Alem disso, fatores como presenca de transtornos mentais, ideacao suicida (18,19), gravidez nao planejada (20), infeccoes sexualmente transmissiveis (IST) previas (21) e exposicao a situacoes de violencia (1) tem sido associados ao consumo de alcool durante a gestacao.

No Brasil, sao poucos os estudos sobre a epidemiologia do uso de alcool durante a gestacao, sendo a maioria, conduzidos na regiao sudeste do Pais (22-25). Alem disso, ha uma lacuna na literatura sobre os preditores de uso de alcool em gestantes, especialmente no Brasil, dados que podem subsidiar politicas e acoes de prevencao e controle dessa substancia nessa populacao. Assim, o presente estudo objetivou estimar a prevalencia e os fatores associados ao uso de alcool durante a gestacao.

Metodos

Entre maio de 2014 e junho de 2015, um estudo de corte transversal foi conduzido em uma amostra nao probabilistica de gestantes atendidas em uma unidade de referencia em assistencia ginecologica e pre-natal de Goias, Regiao Centro -Oeste do Brasil. Foram incluidas gestantes em qualquer idade gestacional e que se encontravam em acompanhamento de pre-natal na instituicao do estudo. Mulheres em estado aparente de confusao mental ou com transtornos mentais que inviabilizasse sua participacao foram excluidas.

Para o calculo amostral, considerou-se o numero de gestantes cadastradas na instituicao durante o periodo de coletas de dados. Assim, o numero necessario para compor a amostra foi de 293 mulheres, considerando uma populacao de 566 gestantes registradas, poder estatistico de 80% ([beta] = 20%), nivel de significancia de 95% (a = 0,05), efeito de desenho de 3.0, 30% de possiveis para possiveis perdas amostrais e uma prevalencia de uso de alcool em gestantes de servicos de atencao primaria no Brasil de 6,1% (26).

As gestantes foram recrutadas na unidade de assistencia integral a saude da mulher apos anuencia do diretor responsavel. Inicialmente, todas as mulheres potencialmente elegiveis foram convidadas a participar do estudo antes das consultas pre-natais agendadas ate composicao da amostra necessaria. A seguir, foram entrevistadas, face a face, em local privativo na instituicao, por profissionais de saude previamente treinados. Todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido, apos elucidacao dos objetivos, metodos, beneficios e possiveis riscos da pesquisa. Mulheres com idade inferior a 18 anos, alem da obtencao do consentimento dos pais ou responsaveis, assinaram o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido.

Utilizou-se um instrumento estruturado composto de caracteristicas sociodemograficas e gestacionais, consumo de alcool durante a gestacao atual e potenciais fatores associados ao evento de interesse. O questionario foi elaborado por especialistas em saude mental e baseado em variaveis descritas e validadas em estudos semelhantes (1,5,6,8,11,13,18,20,24,26)

A variavel dependente analisada foi o autorrelato uso de alcool na gestacao atual, categorizado em nao ou sim. As variaveis independentes analisadas foram: idade (anos), escolaridade (anos), idade gestacional (semanas), estado civil (solteira versus [vs.] casada), antecedentes familiares de alcoolismo (nao vs. sim), presenca de hipertensao arterial sistemica (HAS) e/ou diabetes pre-gestacional ou gestacional (nao vs. sim), gravidez atual planejada (nao vs. sim), antecedente pessoal de transtorno mental (nao vs. sim), ideacao suicida nos ultimos 30 dias (nao vs. sim), antecedente de aborto (nao vs. sim), uso de tabaco nos ultimos 30 dias (nao vs. sim), antecedentes de IST no ultimo ano (nao vs. sim) e disfuncionalidade familiar (nao vs. sim).

As variaveis: presenca de IST na vida, aborto previo e presenca de doencas cronicas nao transmissiveis (HAS e diabetes) foram verificadas no cartao da gestante ou em caso de ausencia desses dados por meio do autorelato. A presenca de disfuncionalidade familiar foi verificada por meio do instrumento APGAR de familia, recomendado pela Organizacao Mundial de Saude (27) e Ministerio da Saude (28), e validado previamente no Brasil (29,30). Esse instrumento, desenvolvido por Smilkstein (31) em 1978 permite um diagnostico da disfuncionalidade familiar por meio de cinco perguntas relacionadas a satisfacao do individuo sobre a familia sobre os seguintes aspectos: adaptacao, companheirismo, desenvolvimento e capacidade resolutiva. Para cada item, um escore que varia de zero a 10 pontos e atribuido escores que variam de zero a tres pontos, gerando um escore total que varia de zero a 10 pontos. Pontuacao inferior a sete sugere presenca de disfuncionalidade familiar.

Os dados foram analisados no programa STATA, versao 12.0. Prevalencia de consumo de alcool na gestacao atual foi estimada com IC 95%. Alfa de Crombach foi utilizado para avaliar a confiabilidade do instrumento APGAR de familia. Analise de regressao de Poisson com variancia robusta (32) foi utilizada para analisar os fatores associados ao desfecho investigado. Os testes quiquadrado ([chi square]) e exato de Fisher foram utilizados para verificar as diferencas entre as proporcoes e o teste t de student para comparar medias na analise bivariada. A seguir, variaveis com p < 0,10 foram submetidas ao modelo de regressao multipla. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

Esse estudo foi aprovado pelo Comite de Etica em Pesquisa da Universidade Federal de Goias e respeitou os principios eticos da Resolucao 466/12 do Conselho Nacional de Saude.

Resultados

Um total de 361 gestantes foi recrutado. Dessas, 27 recusaram a participar do estudo, resultando em uma amostra de 334 gestantes investigadas (taxa de resposta de 92,5%). As medias de idade, escolaridade e idade gestacional foram de 24,4 anos (desvio padrao [DP] [+ or -] 5,9), 10,4 anos (DP [+ or -] 3,1) e 21,7 semanas (DP [+ or -] 11,3), respectivamente (Tabela 1).

Do total de participantes, 68,6% (IC 95%: 63,4-73,3%) fizeram uso de alcool alguma vez na vida e 17,7% (IC 95%: 14,1-22,0%) reportaram uso de alcool na gestacao atual. As taxas de gestantes com antecedentes de HAS, diabetes, de IST e de aborto foram de 5,7%, 3,3%, 3,3%, 11,0%, respectivamente. Ideacao suicida e uso de tabaco nos ultimos 30 dias foi relatado por 9,3% e 15,5% das mulheres, respectivamente. Aproximadamente 19,9% das gestantes apresentaram escores compativeis com a disfuncionalidade familiar no APGAR de familia. Esse instrumento apresentou boa confiabilidade na amostra investigada (Alfa de Crombach: 0,851).

A Tabela 1 mostra a analise bivariada dos fatores associados ao consumo de alcool na gestacao atual. Verificou-se maior proporcao de uso de alcool em gestantes com autorrelato de diabetes gestacional ou pre-gestacional (p = 0,01), com antecedente de IST (p = 0,01), com disfuncionalidade familiar (p = 0,03), com ideacao suicida nos ultimos 30 dias (p < 0,001) e que faziam uso de tabaco (p < 0,001). Essas variaveis e antecedente de aborto (p = 0,09) foram incluidas no modelo de regressao multipla.

Em analise multivariavel, os fatores associados ao uso de alcool na gestacao atual foram: idade (RP ajustada [RPaj]: 1,06; p = 0,03; diabetes (RPaj: 1,24; p = 0,03), ideacao suicida (RPaj: 1,19; p = 0,03) e uso de tabaco (RPaj: 1,37; p < 0,001) (Tabela 2).

Discussao

O presente estudo analisou a prevalencia e fatores associados ao uso de alcool em uma amostra de gestantes, contribuindo para o conhecimento dos determinantes do consumo dessa substancia nessa populacao. Do nosso conhecimento, essa investigacao apresenta os primeiros dados sobre a epidemiologia do alcool em gestantes de Goias, Regiao Centro-Oeste do Brasil. Os resultados evidenciaram elevada prevalencia de uso de alcool durante a gestacao e sua associacao com diabetes, ideacao suicida e consumo de tabaco.

A prevalencia do uso de alcool durante a gestacao (17,7%; IC 95%: 14,1-22,0%) foi superior a estimada em gestantes dos EUA (10,2%) (7) e Canada (10,8%) (8). Alem das diferencas metodologicas e amostragem entre os estudos, alguns fatores como caracteristicas sociodemograficas, nivel de desenvolvimento economico, efetividade das politicas publicas de saude e disparidades culturais podem contribuir para desigualdades na epidemiologia do uso dessa substancia entre os paises (33). Em geral, em paises mais desenvolvidos como os EUA, o consumo de alcool e visto de forma mais negativa do que em culturas dos paises da America Latina (34), o que pode contribuir para menores indices de uso dessa substancia.

No Brasil, a prevalencia do uso de alcool na gestacao varia conforme localizacao geografica. Estudos evidenciam taxas de 6,1% em Maringa (Parana) (26), 22,3% em Sao Luis (Maranhao) (35), 23,1% em Uberlandia (Minas Gerais) (24), 7,4% a 40,6% no Rio de Janeiro (36,37) e 23,0% a 33,3% em Sao Paulo (23,25). Assim, a prevalencia encontrada em Goias encontra-se dentro da variacao evidenciada em estudos conduzidos em gestantes de outras regioes do Pais.

Nessa investigacao, o uso de tabaco foi associado ao consumo de alcool na gestacao, assim como evidenciado na literatura nacional e internacional (12,23,38). De fato, mulheres que fazem uso regular de tabaco na gravidez possuem maior vulnerabilidade ao consumo de alcool, o que potencializa o risco de desenvolvimento de eventos adversos gestacionais e efeitos negativos para o feto (1,38). O uso simultaneo de tabaco e alcool pode ser explicado pela legalidade e ampla disponibilidade dessas substancias (39), valores e significados culturais similares (7) e fatores de risco comuns (12,38). Alem disso, estudos tem identificado moleculas cerebrais, como neurotransmissores e receptores de nicotina, que fazem interacao com ambas substancias e medeiam o efeito e a sensibilidade dessas drogas no cerebro (40).

Verificou-se associacao entre ideacao suicida nos ultimos 30 dias e uso de alcool. Mulheres no periodo gravidico sofrem mudancas psicologicas, fisicas e hormonais, tornado-as vulneraveis a agravos psiquiatricos (41) e consumo de substancias psicoativas, fatores de risco para ideacao suicida. O uso de alcool agrava tracos na personalidade negativos (por ex.: aumento da impulsividade e agressividade), propicia eventos negativos na vida (por ex.: separacao conjugal e isolamento social) e aumenta o risco de comorbidades psiquiatricas (por ex.: depressao), o que aumenta o risco de comportamentos suicidas (42,43). Uma recente meta-analise mostrou que desordens relacionadas ao uso de alcool apresentam forte associacao com ideacao suicida (Odds ratio [OR]: 1,86), tentativas de suicidio (OR: 3,13) e suicidios (OR: 2,59) (44). Nesse contexto, estrategias que visem a reducao do uso de alcool na gestacao podem ter impacto, alem da diminuicao de agravos materno-fetais associados, na reducao de taxas de comportamentos suicidas nessa populacao.

No presente estudo, autorrelato de diabetes gestacional ou pre-gestacional foi associado ao uso de alcool na gestacao atual. Aproximadamente 90% dos casos novos de diabetes tipo 2 podem ser atribuidos a fatores relacionados ao estilo de vida, incluindo o consumo de alcool (45). Apesar da natureza transversal nao permitir o estabelecimento da relacao de causa e efeito, o uso e abuso de alcool representa um dos principais fatores de risco para diabetes mellitus, uma vez que tem efeito no pancreas, interferindo no sistema metabolico e levando a resistencia insulinica (46). Nesse contexto, intervencoes intensivas que visem promocao de estilo de vida saudavel, incluindo diminuicao do uso do alcool, pode retardar ou impedir a ocorrencia de diabetes (45), doenca com graves consequencias materno-fetais.

Nessa investigacao, IST nao permaneceu associado ao uso de alcool apos ajuste por outras variaveis. Dados da literatura apontam uma forte associacao entre consumo de alcool e IST (21,47). Apesar da natureza transversal do estudo nao permitir inferencias causais, o uso dessa substancia potencializa o risco de aquisicao dessas infeccoes, pois aumenta a chance de comportamentos de risco, como uso inconsistente do preservativo e diminuicao da capacidade de negociacao do uso do mesmo, alem de contribuir para aumento da susceptibilidade biologica do organismo a IST (21). Por outro lado, a um diagnostico de IST pode contribuir para aumento da taxa de uso de alcool durante a gestacao, pois gera estresse relacionado a exposicao da divulgacao da doenca, transmissao de IST ao feto e medo da morte (48).

Essa investigacao encontrou associacao entre disfuncionalidade familiar e uso de alcool na gestacao na analise bivariada, porem essa associacao nao se manteve apos ajuste por outras variaveis. Ha uma lacuna na literatura nacional e internacional sobre a relacao entre a disfuncionalidade familiar e consumo de alcool em gestantes, utilizando instrumentos validados como o APGAR de familia, sugerindo a necessidade de estudos futuros para verificar essa interseccao. No entanto, algumas evidencias mostram que individuos pertencentes a familias disfuncionais e com problemas familiares (por exemplo: conflitos parentais) apresentam maiores chances de envolvimento em comportamentos de risco para a saude, incluindo o uso de substancias (49). Por exemplo, no Mexico, um estudo conduzido em mulheres em idade reprodutiva encontrou uma associacao entre uso de alcool e disfuncionalidade familiar no APGAR de familia (OR: 2,98; p = 0,001) (50).

Esse estudo apresenta algumas limitacoes que devem ser levadas em consideracao na interpretacao dos seus resultados. A natureza transversal da investigacao nao permite estabelecimento de relacoes de causa e efeito entre o evento e variaveis investigadas. Desenhos longitudinais sao mais indicados para verificar relacao entre preditores e o consumo de alcool em gestantes, alem de possibilitar o acompanhamento de tendencias ao longo do tempo (51). Os dados foram autorrelatados, passiveis de vieses de resposta e memoria. A prevalencia pode estar subestimada, uma vez que a medida do desfecho foi baseada no autorrelato (52) e o fato do uso de alcool ser socialmente menos aceito em mulheres. No entanto, a deteccao dessa substancia em exames laboratoriais de sangue e/ou urina e muito dificil e limitada, por causa da meia-vida curta do alcool, podendo, tambem, subestimar os resultados (53). Os resultados nao podem ser generalizados para gestantes de outras localidades geograficas, pois so considerou gestantes atendidas em um servico de assistencia ginecologica e pre-natal. Apesar das limitacoes, o estudo mostrou fatores com estreita relacao ao uso de alcool, podendo contribuir para estrategias de reducao e agravos relacionados ao uso dessa substancia em gestantes.

Em conclusao, o estudo apontou elevada prevalencia de uso de alcool na gestacao atual. Alem disso, verificou-se associacao entre diabetes pre-gestacional ou gestacional, ideacao suicida e uso de tabaco. A interseccao entre uso de alcool e variaveis como diabetes e ideacao suicida em gestantes necessita de estudos mais robustos e devem ser alvos de investigacoes mais detalhadas, uma vez que existem poucos estudos sobre essa relacao. Alem disso, o instrumento APGAR de familia deve fazer parte da avaliacao em gestantes, pois a disfuncionalidade pode funcionar como mediador do uso de alcool nessa populacao.

Esse estudo apresenta importantes implicacoes na prevencao do uso de alcool em gestantes. Sabe-se que nao ha um nivel seguro do uso de alcool em qualquer fase da gestacao, devendo-se evitar qualquer tipo de alcool nesse periodo (7). Assim, sugere-se o rastreio do padrao de consumo de alcool entre mulheres em idade fertil como rotina na area de saude da mulher, planejamento familiar e pre-natal, com objetivo de verificar situacao epidemiologica e tracar medidas de intervencao. Alem disso, acoes como aconselhamentos sobre os problemas associados ao uso dessa substancia principalmente no pre-natal podem contribuir para reducao efetiva ou anulacao do uso de alcool em gestantes e agravos maternofetais relacionados. Em especial, considera-se que os servicos de atencao primaria a saude e de assistencia pre-natal possuem papel impar nessas intervencoes, incluindo triagem de consumo em todas as gestantes cadastradas, educacao em saude e encaminhamentos para servicos especializados. Por fim, determinantes associados ao consumo de alcool na gestacao devem ser levados em consideracao por profissionais de saude na assistencia integral as gestantes.

Colaboradores

VA Guimaraes, BCT Martins e KS Fernandes participaram da elaboracao do projeto, coleta de dados, interpretacao dos dados e escrita da versao inicial. TA Amorim, R Lucchese e I Vera participaram da elaboracao do projeto, interpretacao dos dados e escrita da versao inicial. RA Guimaraes participou da analise estatistica, interpretacao dos dados, escrita da versao inicial e revisao da versao final. Todos os autores aprovaram a versao final a ser publicada.

DOI: 10.1590/1413-812320182310.24582016

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Artigo apresentado em 04/05/2016

Aprovado em 03/10/2016

Versao final apresentada em 05/10/2016

Vanessa Alves Guimaraes [1]

Kelly Silveira Fernandes [1]

Roselma Lucchese [1]

Ivania Vera [1]

Bruno Cesar Teodoro Martins [1]

Thiago Aquino de Amorim [1]

Rafael Alves Guimaraes [1]

[1] Universidade Federal de Goias. Av. Dr. Lamartine Pinto de Avelar 1120, Setor Universitario. 75704 020 Catalao GO Brasil. rafaelalvesg5@gmail.com
Tabela 1. Analise bivariada dos fatores associados ao
consumo de alcool durante a gestacao.

          Variaveis               Total (a)

Idade (anos)                     24,4 (5,9)
Escolaridade (anos)              10,4 (3,1)
Idade gestacional (semanas)      21,7 (11,3)
Estado civil
  Casada                             257
  Solteira                           77
Antecedente familiar de
alcoolismo
  Nao                                184
  Sim                                150
Hipertensao Arterial Sistemica
  Nao                                315
  Sim                                19
Diabetes
  Nao                                323
  Sim                                11
Gravidez atual planejada
  Sim                                134
  Nao                                199
Antecedente pessoal de
transtornos mentais
  Nao                                293
  Sim                                41
Antecedente de IST (b)
  Nao                                323
  Sim                                11
Antecedentes de aborto
  Sim                                36
  Nao                                298
Disfuncionalidade familiar
  Nao                                261
  Sim                                72
Ideacao suicida
  Nao                                303
  Sim                                31
Uso de tabaco
  Nao                                282
  Sim                                52

                                        Uso de alcool na
                                        gestacao atual          P

          Variaveis              Positivo   % (IC 95%) (c)

Idade (anos)                             24,2 (6,7)             0,91
Escolaridade (anos)                      10,1 (3,0)             0,49
Idade gestacional (semanas)              23,7 (11,8)            0,61
Estado civil
  Casada                            45      17,5 (13,4-22,6)    0,89
  Solteira                          14      18,2 (11,2-28,2)
Antecedente familiar de
alcoolismo
  Nao                               27      14,7 (10,3-20,5)    0,11
  Sim                               32      21,3 (15,5-28,6)
Hipertensao Arterial Sistemica
  Nao                               56      17,8 (14,0-22,4)    1,00
  Sim                               3       15,8 (5,5-37,6)
Diabetes
  Nao                               54      16,7 (13,0-21,2)    0,01
  Sim                               5       45,5 (21,3-72,0)
Gravidez atual planejada
  Sim                               24      17,9 (12,3-25,3)    0,94
  Nao                               35      17,6 (12,9-23,5)
Antecedente pessoal de
transtornos mentais
  Nao                               51      17,4 (13,5-22,2)    0,74
  Sim                               8       19,5 (10,3-34,0)
Antecedente de IST (b)
  Nao                               54      16,7 (13,0-21,2)    0,01
  Sim                               5       45,5 (21,3-72,0)
Antecedentes de aborto
  Sim                               10      27,8 (16,0-44,0)    0,09
  Nao                               49      16,4 (12,7-21,1)
Disfuncionalidade familiar
  Nao                               40      15,3 (11,5-20,2)    0,03
  Sim                               19      26,4 (17,6-37,6)
Ideacao suicida
  Nao                               46      15,2 (11,6-19,7)   < 0,001
  Sim                               13      41,9 (26,4-59,2)
Uso de tabaco
  Nao                               29      10,3 (7,3-14,4)    < 0,001
  Sim                               30      57,7 (44,2-71,1)

Nota: variaveis quantitativas sao apresentadas como medias e
desvio-padrao; a.Numero de respostas validas; b. Infeccoes
Sexualmente Transmissiveis; c. Intervalo de confianca de 95%.

Tabela 2. Analise de regressao multipla dos fatores associados ao
consumo de alcool durante a gestacao.

                                  Razao de prevalencia

                              Nao ajustada         Ajustada
        Variaveis              (IC 95%) (a)       (IC95%) (a)

Idade (anos)                 1,06 (0,99-1,13)   1,06 (1,00-1,13)
Diabetes                     1,24 (1,01-1,53)   1,24 (1,01-1,51)
Antecedente de IST           1,24 (1,01-1,53)   1,11 (0,87-1,41)
Antecedente de aborto        0,91 (0,80-1,02)   0,90 (0,81-1,00)
Disfuncionalidade familiar   1,09 (1,00-1,19)   1,00 (0,92-1,09)
Ideacao suicida              1,23 (1,08-1,39)   1,19 (1,04-1,35)
Uso de tabaco                1,42 (1,30-1,56)   1,37 (1,24-1,52)

        Variaveis               P

Idade (anos)                  0,03
Diabetes                      0,03
Antecedente de IST            0,40
Antecedente de aborto         0,05
Disfuncionalidade familiar    0,89
Ideacao suicida               0,03
Uso de tabaco                < 0,001

* Modelo ajustado por idade, antecedente familiar de alcoolismo,
diabetes, antecedentes de aborto, APGAR de familia, ideacao
suicida e uso de tabaco na gestacao atual;
a. Intervalo de confianca de 95%
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Title Annotation:FREE THEMES/TEMAS LIVRES
Author:Alves Guimaraes, Vanessa; Silveira Fernandes, Kelly; Lucchese, Roselma; Vera, Ivania; Martins, Bruno
Publication:Ciencia & Saude Coletiva
Date:Oct 1, 2018
Words:5188
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