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Presion intraperitoneal y ultrafiltracion conseguida con diferentes volumenes intraperitoneales.

Intraperitoneal pressure and ultrafiltration achieved with different intraperitoneal volumes

Introduccion

La cavidad peritoneal es una cavidad virtual cerrada cuya presion aumenta de forma proporcional al volumen que contiene. En condiciones normales este volumen esta en torno a 50 ml con una tasa de recambio de 1 litro al dia (1).

La presion hidrostatica intraperitoneal (PIP) no tiene una diferencia estadisticamente significativa con la presion abdominal (2) y su valor normal es equivalente o ligeramente inferior a la atmosferica, considerando rangos normales entre 0 y 7 cm[H.sub.2]O, esta presion puede variar con la tos, el estornudo, la respiracion, las maniobras de Valsalva, el embarazo, la ascitis y la dialisis peritoneal (3,4,5).

Varios trabajos confirman que el tamano del paciente, el tono muscular, su posicion o el volumen de la solucion de dialisis tambien modificaran de forma significativa la presion intraabdominal (6,7).

En pacientes en dialisis peritoneal (DP) con volumenes intraperitoneales de 2 litros la PIP puede estar en torno a 12 [+ o -] 2 cm [H.sub.2]O. El aumento de la presion es lineal con respecto al volumen intraperitoneal siendo significativo cada 500 ml de liquido de dialisis (1,8).

Por consenso se define la hipertension intraabdominal como el aumento patologico, persistente o repetido de la PIP [mayor que o igual a] 12 cm [H.sub.2]O y se considera que no se deberia sobrepasar los 20 cm [H.sub.2]O (9), este aumento de la PIP tiene efectos sobre la funcion cardiovascular y pulmonar, a nivel hormonal y puede ser determinante en problemas de la pared abdominal como hernias y fugas (1,7,10,11,12).

La PIP tambien influye en la ultrafiltracion (UF) aumentando la reabsorcion linfatica y la absorcion de liquidos a los tejidos adyacentes. Con PIP demasiado elevadas se ha descrito una disminucion del volumen ultrafiltrado que se resuelve disminuyendo el volumen de liquido de dialisis (LD) reduciendo de esta forma la presion (13,14,15,16).

La medida de la PIP de forma sistematica no esta recomendada en las guias salvo en pacientes pediatricos pero la informacion que nos proporciona hace que sea una practica util para individualizar el tratamiento de nuestros pacientes y detectar posibles complicaciones de forma precoz (7,17,18).

El objetivo del presente estudio es examinar la PIP y la UF conseguida al infundir diferentes volumenes de LD en pacientes en dialisis peritoneal.

Material y metodo

Estudio multicentrico cuantitativo, descriptivo, longitudinal y prospectivo.

Se incluyeron a 42 pacientes en programa de dialisis peritoneal de las dos unidades que existen en Valladolid y en la unidad de DP de Palencia. Incluimos a todos los pacientes en programa durante el segundo semestre del 2015 y el primer trimestre del 2016, todos los pacientes llevaban al menos mes y medio en programa y no habian padecido intervenciones quirurgicas abdominales en los 3 meses anteriores. Las causas de exclusion fueron la negacion a participar en el estudio y la no tolerancia al volumen maximo infundido.

Los pacientes permanecieron en regimen de estancia en hospital de dia durante todo el procedimiento.

Se obtuvo la aprobacion de los comites de etica y de investigacion, asi como el consentimiento informado de cada paciente.

Para realizar el estudio se diseno un protocolo de actuacion que describia la tecnica y una grafica para recoger todas las variables incluidas: edad, sexo, peso, talla, indice de masa corporal (IMC), superficie corporal (SC), PIP, volumen de liquido infundido, volumen de liquido drenado, tiempo de permanencia y ultrafiltracion.

Durante todo el procedimiento se extremaron las medidas de asepsia al realizar las conexiones. En ocasiones fue necesario el recambio del equipo prolongador del cateter. Se emplearon adaptadores con conexion luer lock, para unir al cateter el equipo utilizado para medir la presion intraperitoneal y la linea del sistema de dialisis. (Fig. 1 y 2).

Para medir la PIP se uso un sistema con regla metrica y columna de liquido. Antes de realizar cada medida se purgo la columna con suero salino para evitar falsos resultados, basandonos en la forma correcta de tomar la presion venosa central de forma manual. En todas las medidas el paciente permanecio en decubito supino, tomando como cero la linea medio axilar (19). Se realizaron medidas en todas las ocasiones en las que el abdomen estuvo con volumen 0, despues de cada infusion y previo a todos los drenajes. En todas estas ocasiones la medicion se hizo en reposo y en inspiracion y espiracion para calcular la PIP media (PIP inspiracion + PIP espiracion / 2). Utilizamos como valor referencia para el estudio la medida de PIP en reposo.

Se efectuaron 2 intercambios peritoneales con solucion de glucosa al 2,3% y 120 minutos de tiempo de permanecia.

En el primer intercambio se infundieron 2500 ml de volumen de LD, durante la permanencia el paciente estuvo en bipedestacion o sentado, posicion en la que la PIP es maxima. El segundo intercambio se realizo con 1500 ml de volumen de LD permaneciendo el paciente en reposo en cama durante los 120 minutos, para reproducir condiciones de PIP minima.

El volumen de ultrafiltracion se calculo por la diferencia de pesaje de las bolsas de infusion y de drenaje y la PIP en cm [H.sub.2]O.

Finalizado el estudio en el hospital cada paciente continuo su tratamiento con la pauta de dialisis habitual.

Los valores recogidos se han expresado para la descripcion estadistica en porcentajes o medias, desviacion estandar y rango, utilizando el paquete estadistico de Microsoft Office Excel.

Resultados

Estudiamos a 42 pacientes, un 71,5% eran hombres, con una edad media de 59.31 [+ o -] 1.23 anos, un IMC de 27.07 [+ o -] 4.46 y una SC de 1.819 [+ o -] 0.19 [m.sup.2]. Todos nuestros pacientes toleraron el volumen maximo infundido y todos participaron en el estudio despues de la oportuna informacion.

El volumen de infusion medio en el intercambio de 2500 ml fue de 2554.76 [+ o -] 94.37 ml de LD, con un tiempo medio de permanencia de 120.4 [+ o -] 2 minutos y un drenaje de 2685 [+ o -] 199.48 ml. En el intercambio de 1500 ml la infusion fue de 1504.76 [+ o -] 30.49 ml de LD con un tiempo medio de permanencia de 120.4 [+ o -] 2.8 minutos y un drenaje de 1696.76 [+ o -] 144.83 ml, los valores medios de la PIP con abdomen vacio tras 126 medidas fueron de 8.18 [+ o -] 4.1cm [H.sub.2]O con un rango de 18.2 cm [H.sub.2]O; con el abdomen con un volumen de 1500 ml fueron de 11.2 [+ o -] 4.2 cm [H.sub.2]O, rango 20 cm [H.sub.2]O; y con un volumen de 2500 ml de 13.4 [+ o -] 4.4 cm [H.sub.2]O, rango 19.5 cm [H.sub.2]O. Tabla 1.

La UF media en el intercambio de 2500 ml fue de 131 [+ o -] 206 ml; en el intercambio de 1500 ml fue 192 [+ o -] 145 ml. Expresado en % la UF media en el intercambio de mayor volumen seria de 5,2% [+ o -] 8,2% y de 12,8% [+ o -] 9,6% con volumen de 1500 ml (p<0.001). (Figura 1).

No tuvimos ningun evento infeccioso, ni problemas con el cateter derivados de la manipulacion del que fue objeto para el estudio.

Discusion

Medir la presion intraperitoneal en los pacientes en programa de dialisis peritoneal no es una practica estandarizada, aunque diversos estudios confirman que conocer la PIP podria ayudar de forma importante a individualizar los tratamientos prescritos en nuestras unidades, y a detectar de forma precoz complicaciones derivadas de la terapia. Problemas de la pared abdominal como fugas o hernias, fallos en la UF o la no tolerancia a volumenes altos en posicion supina podrian relacionarse con aumentos de la PIP en muchos casos (12,18,20).

Nosotros, al igual que otros autores, hemos detectado un aumento de la PIP al aumentar el volumen de LD infundido. Con volumenes de 2500 ml de LD hemos obtenido PIP similares a las recogidas por otros autores como Durand en 1992 (7,13).

Se detecto una PIP superior a 20 cm [H.sub.2]O. en dos pacientes con un volumen de 1500 ml y en cuatro pacientes con volumenes de 2500 ml pero en ningun caso tuvimos que acortar el tiempo de permanencia, ni abandonar el procedimiento, lo que coincide con otros autores con relacion a la tolerancia de PIP elevadas (20,21).

Los pacientes con IMC mas alto tenian PIP mas altas con volumen cero que pacientes con IMC mas bajo y se repitio esta progresion en todos los volumenes de llenado (7,20).

Parece que un aumento de la PIP provocado por el aumento del volumen intraperitoneal influye de forma negativa en la UF, esto puede significar una influencia importante de la PIP en la UF y justifica que se piense en un aumento de la presion ante algunos fallos en la UF. Esta disminucion de la UF podria deberse al aumento de la absorcion linfatica y de la filtracion transtisular y a la disminucion de la tasa de ultrafiltracion transcapilar.

Tao Wang en contraposicion a nuestros datos consigue mayor UF con volumenes altos cuando los compara con volumenes mas pequenos, en su propio estudio justifica este cambio en la tendencia de otros estudios a la utilizacion de liquidos hipertonicos (glucosa de 3,86%) que consiguen mantener el gradiente de concentracion en niveles altos con permanencias de 120 minutos, esto nos hace pensar que tambien es importante analizar nuestros datos junto con datos del PET que nos indicarian el tiempo que cada paciente mantiene este gradiente de concentracion (22).

Despues de la descripcion de nuestros datos parece razonable pensar que es interesante contar con medidas de PIP unidas a datos facilitados por el PET, que nos informa de la perdida de concentracion de glucosa y del aclaramiento de urea y creatinina para individualizar la prescripcion en DP

Conclusiones

Podemos describir un aumento de la PIP al aumentar el volumen intraperitoneal, al mismo tiempo hemos observado una mayor UF con volumenes mas bajos que implicaban a su vez cifras menores de PIP.

http://dx.doi.org/ 10.4321/S2254-28842016000400009

Recibido: 2 septiembre 2016

Revisado: 18 septiembre 2016

Modificado: 10 octubre 2016

Aceptado: 21 octubre 2016

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Lucila Fernandez Arroyo [1], Ana Dorado Garcia [2], Berta Maria Martin Alcon [3], Isabel Casanova Mateo [2], Alicia Quintano Pintado [2], Maria Jesus Rollan de la Sota [1], Mercedes Dominguez Gomez [3].

[1] Hospital Clinico Universitario de Valladolid. [2] Hospital Universitario Rio Hortega. Valladolid. [3] Complejo Asistencial de Palencia. Espana

Leyenda: Fig. 1. Conexion utilizada para medicion.

Leyenda: Fig. 2. Conexion y regleta de medida.

Leyenda: Figura 1. Graficos de tendencia de PIP y UF con diferentes volumenes. PIP Presion intraperitoneal. UF Ultrafiltracion.
Tabla 1. Descripcion de resultados de PIP y UF con diferentes
volumenes intraperitoneales.

                      PIP O       PIP 1,5      PIP 2,5    UF1,5

MEDIA                 8,18        11,2         13,4       192
DESVIACION ESTANDAR   4,22        4,2          4,4        145
RANGO                 18,2        20           19,5       599
                      (18,-0,2)   (20,5,0,5)   (24,4,5)   (550,-49)

                      UF%1,5        UF 2,5       UF%2,5

MEDIA                 12,8%         131          5,2%
DESVIACION ESTANDAR   9,6%          206          8,2%
RANGO                 39,9%         950          38%
                      (36,7, 3,3)   (500,-400)   (22,-16)

PIP 0: Presion intraperitoneal con volumen intraperitoneal 0. PIP
1,5: Presion intraperitoneal con volumen intraperitoneal 1500 cc. PIP
2,5: Presion intraperitoneal con volumen intraperitoneal 2500 cc. UF
1,5: ultrafiltracion conseguida con volumen intraperitoneal 1500 cc.
UF2,5: ultrafiltracion conseguida con volumen intraperitoneal 2500
cc. UF%1,5: porcentaje de ultrafiltracion conseguida con volumen
intraperitoneal 1500 cc. UF%2,5: porcentaje de ultrafiltracion
conseguida con volumen intraperitoneal 2500 cc.
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Title Annotation:ORIGINAL
Author:Fernandez Arroyo, Lucila; Dorado Garcia, Ana; Martin Alcon, Berta Maria; Casanova Mateo, Isabel; Qui
Publication:Revista de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica
Article Type:Clinical report
Date:Oct 1, 2016
Words:2779
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