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Presentacion de un caso con multiples malformaciones congenitas: asociacion VACTERL / a case with multiple congenital malformations: VACTERL association.

Introduccion

La asociacion VACTERL, es un conjunto de malformaciones congenitas que no ha sido reconocido como un sindrome especifico. Sus componentes son variables, con prevalencia baja en nuestro medio, pero presenta gran morbilidad y mortalidad en los pacientes que la padecen. A pesar de su poca frecuencia, se han reportado varios casos de esta asociacion en la literatura medica, por lo cual es complicaimportante que conozcamos las caracteristicas principales, para realizar diagnostico prenatal oportuno, teniendo como base y principio la adecuada realizacion de la ecografia reviobstetrica y su poder de detectar este tipo de entidades con el fin de disminuir las complicaciones en el momento del nacimiento de estos pacientes. (1)

E1 objetivo del presente articulo es sensibilizar a los medicos en la importancia del conocimiento de esta patologia, cuyo diagnostico podria realizarse prenatalmente, para garantizar la correccion oportuna de malformaciones que podrian ocasionar incompatibilidad con la vida, esto debido a la gran mortalidad de la asociacion VACTERL, por sus complica-ciones, siendo cercana al 50-85% de los ninos en el primer ano de vida. (1) Por tal razon se presenta un caso con las malformaciones tipicas de la enfermedad y se hace la reviobstetrica sion del tema junto con las consecuencias de esta condicion.

Descripcion del caso

Recien nacida producto de madre primigestante de 22 anos, con embarazo de 39 semanas, quien realizo controles prenatales completos; la ultima ecografia en el tercer trimestre del embarazo reporta feto con actividad motora normal, sin alteraciones mayores. Parto vaginal sin complicaciones en primer nivel de atencion, peso al nacer de 3200 gramos, con talla de 49 cm y perimetro cefalico de 34 cm. Adecuada adaptacion neonatal. Sin antecedentes familiares de ninguna patologia, ni consumo de medicamentos por parte de la madre durante el embarazo.

Al examen fisico del recien nacido se evidencia paladar hendido con labio leporino y ano imperforado; a la auscultacion se encuentra soplo cardiaco en tercer espacio intercostal izquierdo en la region paraesternal. Por hallazgos antes mencionados, la paciente es remitida para valoracion por pediatria. A los 18 dias de nacida se toma ecocardiograma que reporta comunicacion interauricular tipo ostium secundum de 5.5 mm, hipertension pulmonar leve y buena funcion biventricular. Se toma parcial de orina patologico, por lo que se decide realizar ecografia renal que reporta hidronefrosis bilateral con dilatacion de cavidades pielocaliciales. Se hace cistografia y gamagrafia que evidencia reflujo vesicoureteral grado V derecho, e hidronefrosis izquierda congenita. Se realiza diagnostico de ano imperforado con fistula recto vestibular con necesidad de colostomia sigmoidea.

A los 3 meses es hospitalizada por infeccion de vias urinarias por E. coli, con necesidad de manejo antibiotico profilactico al egreso. Pese a esto presento otros episodios de infeccion de vias urinarias los cuales requirieron manejo hospitalario con antibiotico de amplio espectro. Por estos multiples episodios de infeccion de vias urinarias y pielonefritis, y debido a su malformacion renal, se decide realizar ureteronefrectomia izquierda y reimplante vesiculoureteral derecho, a los 7 meses de vida.

A los 6 meses de edad se realizo correccion de labio leporino y paladar hendido, mientras que a los 12 meses se realiza anosplastia y cierre de la colostomia sigmoidea. Los controles por cardiologia reportan cierre espontaneo de la comunicacion interauricular a la edad de 15 meses.

La paciente evoluciona satisfactoriamente, en controles ambulatorios por nefrologia y cirugia pediatrica durante sus 6 anos de vida, con tratamiento antibiotico profilactico con nitrofurantoina, proteccion renal con captopril 6.25 mg/dia, y recomendaciones de dieta hiposodica y rica en fibra para prevenir estrenimiento. Durante estos controles se realizan renogramas que reportan rinon unico derecho con funcion glomerular conservada y ectasia pielica no obstructiva, filtracion renal glomerular de 113.9 mL/min. La paciente cursa primero primaria, con adecuado desarrollo psicomotor y control normal de esfinteres.

Revision de tema

Definicion. Es un conjunto de malformaciones congenitas que ocurren en varias combinaciones por lo que se cataloga asociacion de alta frecuencia que no puede ser llamado sindrome.1 Dentro de las anomalias congenitas se encuentra: malformaciones Vertebrales, atresia Anal, anomalias Cardiovasculares, fistula Traqueoesofagica, atresia Esofagica, malformaciones Renales y displasia de las extremidades (Limb), fundamentalmente en el hueso radial. (2)

Historia. El primer reporte de la asociacion VATER fue realizada por Quan y Smith en 1972, donde la letra R correspondia a displasia radial. Posteriormente Temtamy y Miller usaron el acronimo VATERS en el cual la V representaba malformaciones vertebrales y defectos en el septum ventricular y la S una sola arteria umbilical. Finalmente se adopta el acronimo VACTERL en 1975 (C: defectos cardiacos y L: anomalias en las extremidades) que continua en uso hasta este momento. (3)

Epidemiologia. Su incidencia es de 1.6 por cada 10,000 recien nacidos vivos, y tiene predileccion por el sexo masculino (2.6:1). (3) En el estudio retrospectivo transversal realizado por Avila y sus colegas en 8 pacientes con asociacion VACTERL reportaron que el 100% tenian cardiopatia congenita (CIA, CIV), el 75% defectos vertebrales: hemivertebra y fusion vertebral. El 75% ano imperforado. El 50% atresia esofagica con fistula traqueoesofagica, el 50% malformacion en extremidades (polidactilia, agenesia de pulgar, agenesia de menique o amelia) y 25% agenesia renal derecha. (4)

Teniendo en cuenta el anterior estudio tenemos que el defecto del septo ventricular (CIV y CIA) es la anomalia cardiaca mas comun en la asociacion VACTERL (incidencia de 22.3% en los casos de VACTERL). (4) Cerca 15 al 33% de los pacientes con fistula traqueoesofagica, tendran tambien anomalias congenitas del corazon. (5) Los defectos renales o urologicos se ven aproximadamente en el 50% de los pacientes con VACTERL y el 35% de estos pacientes tendra ademas una sola arteria umbilical. (6), (7) El sistema mas comunmente involucrado es el urinario, en mas del 90%de los casos. (7)

Dentro de los 10 millones de ninos nacidos entre 1983 y 1991, el sistema de monitoreo internacional para defectos al nacimiento registro 2,295 infantes con 3 o mas de 25 anomalias congenitas mayores de causa no conocida, de estos infantes 286 con asociacion VATER de los cuales 51 tenian 4 anomalias, 8 tenian 5 anomalias y 214 tenian defectos adicionales. (7)

Etiologia. La etiologia es desconocida. No ha sido reconocido como un sindrome especifico y sus componentes son variables. Se ha sugerido que la exposicion a estrogenos y progestagenos o ambos en el primer trimestre del embarazo, la administracion de lovastatina, la intoxicacion por plomo y la administracion de metimazol dibenzepin (antidepresivo triciclico) durante el embarazo, afectan la blastogenesis y pueden ser una causante de esta entidad. (8)

Su herencia es de caracter esporadico, aunque la aparicion de varios casos en una familia sugiere una herencia de caracter autosomico, asi como los casos de VACTERL con hidrocefalia que sigue un patron de herencia autosomico recesivo. (9) Otra de las propuestas para la etiologia de estas anomalias es un defecto en la blastogenesis, en la diferenciacion del mesodermo. Esta condicion resulta de eventos dismorfogeneticos que afectan la region craneocaudal del embrion. (10)

Muchos autores concluyen que la asociacion VATER es producto de una influencia teratogenica entre la semana cuarta y octava de gestacion cuando ocurre el desarrollo de la cloaca. Todos estos defectos son la asociacion de un imperfecto desarrollo de elementos mesenquimales en este periodo critico.(11)

Solo una anormalidad cromosomica se ha descrito en asociacion VATER, un paciente con una deleccion intersticial 6q. (12) Recientemente, se han identificado microdelecciones del grupo de genes FOX en 16q24.1, que consta de cuatro genes, FOXF1, MTHFSD FOXC2, y FOXL1, como causantes de un fenotipo parecido a la asociacion VACTERL, con anomalias vertebrales, atresias gastrointestinal (esofago, duodeno o ano), cardiopatias congenitas y malformaciones del tracto urinario, asi como una rara anomalia letal de desarrollo del pulmon, la displasia capilar alveolar. (13-15)

Fisiopatologia. Su patogenia consiste en una agresion mesodermica durante la cuarta-sexta semana del desarrollo embrionario que condiciona diversas alteraciones tisulares que originan las manifestaciones clinicas descritas. Este dano se vinculo a una citopatia mitocondrial, aunque posteriormente se ha comprobado que no es una causa frecuente de la enfermedad. Multiples teratogenos pueden contribuir a esta alteracion; los mas reconocidos son la diabetes materna, la ingestion de hidantoina, fenitoina, estrogenos, progesterona y adriamicina durante la gestacion, o la exposicion elevada al plomo. (8), (11), (13)

Manifestaciones clinicas. Entre octubre de 1999 a octubre de 2003, Avila, Dominguez y Trejo realizaron un estudio retrospectivo transversal que reporto que las anomalias de las vertebras o defectos de la columna vertebral generalanomalias mente consisten en vertebras hipoplAsicas o hemivertebras (mAs frecuente). (16) Otras manifestaciones de estos pacientes son ausencia de meconio en el recien nacido, distension abdominal, soplos cardiacos auscultables al examen fisico, vomitos recurrentes, cianosis con la alimentacion, tos, nAuseas, sialorrea, falla en la alimentacion y poca ganancia de peso para la edad.

Las alteraciones ortopedicas pueden ser: deformidad espinal congenita, defectos del pulgar, luxacion congenita de la cadera, deficiencias de varios huesos de las extremidades inferiores (deficiencia femoral focal con ausencia de tibia y perone), ausencia de la tibia, coxa valga, astrAgalo vertical, y anomalias en la reja costal. (7) Los recien nacidos con la asociacion VATER que incluyen anomalias renales y la atresia anorectal, son significativamente mAs propensos a tener defectos genitales. (17) Estos recien nacidos pueden presentar con mucha frecuencia afectacion dental y facial, por lo que algunos autores lo llaman VACTERL-DF. (7)

Los problemas en los miembros se presentan en el 70% de los casos incluyen ausencia de dedos, extraspolidactilia, polidactilia, sindactilia y defectos del antebrazo. El defecto mAs comun del antebrazo es la ausencia del hueso radio. Esta anomalia hace que, en forma caracteristica, la mano este alineada en un Angulo recto con el antebrazo con hipoplasia o deformidad del pulgar. (7), (18) Las manifestaciones pueden ser divididas en caracteristicas mayores y menores como se evidencia en la tabla 1. (19)
Tabla 1. Caractensticas mayores y menores de la asociacion VACTERL

CARACTERISTICAS MAYORES       CARACTERISTICAS MENORES

Malformaciones en las    73%  Malformaciones en las            43%
extremidades inferiores       extremidades inferiores

Cardiopatias congenitas  73%  Anomalias gonadales, genitales   44%
                              o ambas

Defectos en los cuerpos  60%  Anomalias costales               40%
vertebrales

Malformaciones           60%  Anomalias auditivas              39%
traqueo-esofagicas

Estenosis anal y otras   56%  Anomalias ureterales             36%
malformaciones anales

Displasia radial,        44%  Arteria umbilical unica          33%
malformaciones en la
extremidades superiores

                              Escoliosis, xifosis, lordosis    32%

                              Hernia Inguinal                  24%

                              Anomalias del intestino          22%
                              delgado

                              Labio leporino, paladar hendido  13%
                              o ambos

                              Atresia de coanas                11%


Diagnostico. Para su diagnostico se requiere de al menos tres de los siete criterios que se relacionan en la tabla 2.
Tabla 2. Diagnostico de la asociacion VACTERL

Defectos Vertebrales            Vertebras hipoplasicas o
                                hemivertebras
                                Escoliosis
                                Xifosis
                                Lordosis

Malformaciones Anales           Estenosis anal
                                Otras malformaciones anales

Anomalias Cardiacas congenitas  Comunicacion interauricular
                                Comunicacion intervertebral

Alteraciones                    Fistula traqueoesofagica
Traqueo-Esofagicas              Atresia de esofago

Malformaciones Renales          Anomalias ureterales
                                Hidronefrosis
                                Agenesia renal

Alteraciones en las             Malformaciones en las
extremidades (Limb)             extremidades inferiores
                                Ausencia de radio, tibia,
                                perone
                                Ausencia de dedos
                                Extraspolidactilia
                                Polidactilia
                                Sindactilia
                                Malformacion del pulgar


Es fundamental para mejorar el pronostico de estos pacientes realizar un diagnostico prenatal ecografico oportuno, a partir de la semana 18 de gestacion, ya que a esta edad gestacional se permite identificar la mayoria de las alteraciones estructurales del feto. No se conoce la sensibilidad y la especificidad de la ecografia en la deteccion de esta asociacion, pero en la literatura se encuentran registradas sensibilidad y especificidad del 84 y 99.9%, respectivamente, para la deteccion de anomalias congenitas de cualquier tipo en la ecografia obstetrica en el segundo trimestre de embarazo, (20) convirtiendose en la piedra angular para el diagnostico de esta patologia. Entre los examenes que hay que realizar al nacimiento son ecografia renal, ecocardiograma, radiografia de columna. (21)

Diagnostico diferencial. La asociacion de VACTERL-H (sindrome de Briard-Evans), VACTER con hidrocefalia se piensa que es una herencia autosomica recesiva, trastorno distinto del VATER, Hecho que confiere peor pronostico y que se ha asociado a cuadros graves de anemia de Fanconi.22 En el diagnostico diferencial de este cuadro se incluyen cromosomopatias como la trisomia 18 y 13, el sindrome de Klippel Feil y Goldenhar, la trombocitopenia con radio ausente, la anemia de Fanconi, los sindromes de Robert, de Holt-Oram y el de Nager, y el sindrome de regresion caudal.

Tratamiento. Se debe garantizar correccion quirurgica inicial de los defectos que atenten contra la vida del recien nacido, tales como atresia esofagica y atresia anal. Posteriormente se realizaran las siguientes correcciones quirurgicas no urgentes que el paciente necesite, garantizando el seguimiento y rehabilitacion mediante terapias fisicas y del lenguaje que mejoren la succion y alimentacion. Como el desarrollo mental de estos pacientes es normal, no se deben escatimar esfuerzos tanto quirurgicos como de rehabilitacion. (23)

Complicaciones. La falla renal es una complicacion severa y comun, por tal motivo el diagnostico prenatal es fundamental para mejorar el pronostico de estos pacientes. De los pacientes con sindrome de VACTERL que se someten a cirugia a una edad temprana, presentan traqueomalacia en el 75% y de estos solo el 10% a 20% muestran sintomas clinicamente, como estridor bifasico, estridor en reposo, disnea durante la alimentacion, o sibilancias espiratorias. (24)

Pronostico. Aunque esta asociacion no amenaza la vida, el pronostico es muy pobre, ya que fallece el 50-85 % de los ninos en el primer ano de vida y solo sobrevive un 12 %. Esto se debe a las complicaciones antes mencionadas, incluyendo la falla renal y las complicaciones propias del postquirurgico. (22)

Discusion

La asociacion de VACTERL es poco prevalente en la poblacion general, sin embargo es una patologia de alta morbimortalidad, por lo cual es necesaria la realizacion de su diagnostico en los controles prenatales. En el caso clinico antes expuesto llama la atencion que aunque se realizaron los controles prenatales completos, en las ecografias no se evidencio ninguna de las anomalias que presentaba el recien nacido. Por lo que es necesario concientizar al gremio medico, para la busqueda de estas malformaciones, teniendo como base que la ecografia puede detectar oportunamente estas alteraciones desde la semana 18 de gestacion.

En este paciente se evidencian tres malformaciones, de las 7 necesarias para realizar el diagnostico de la asociacion de VACTERL, entre estas encontramos malformaciones anales, anomalias cardiacas congenitas y malformaciones renales. El diagnostico al nacimiento fue oportuno, garantizando la valoracion inmediata por el pediatra y correccion quirurgica de la malformacion anorectal y el labio leporino y paladar hendido.

Es necesario entender que esta patologia es una asociacion de malformaciones, mas no un sindrome, por tal motivo puede ser variable su presentacion, en el que puede ser que no se presenten todas las malformaciones que estan descritas, como se evidencio en nuestro caso, donde solo se presentaron 3 anomalias siendo las mas frecuentes segun la literatura medica: anomalias cardiacas y renales en un 73%, malformaciones anales en un 56%, malformaciones ureterales en un 36% y labio leporino y paladar hendido en un 13%. (19)

Al revisar la historia clinica no se evidencian factores de riesgo, ni consumo de medicamentos por parte de la madre, ni antecedentes familiares que pudieran predisponer a la presentacion del caso.

Cabe resaltar que aunque el pronostico de estos pacientes es muy pobre, ya que fallece el 50-85% de los ninos en el primer ano de vida y solo sobrevive un 12 %,21 en nuestro caso, despues de 6 anos la paciente presenta buena evolucion, con una adecuada calidad de vida, pese a que requiere controles estrictos con medicacion permanente, dieta y paraclinicos trimestrales.

El abordaje adecuado no solo radica en la realizacion del diagnostico, sino en la mejoria de sus comorbilidades por lo que no se deben escatimar esfuerzos tanto quirurgicos como de rehabilitacion como lo evidenciamos en nuestro caso, en que se realizaron los controles pertinentes y las medidas quirurgicas oportunas para la garantizar la vida de la paciente.

Finalmente, los medicos de atencion primaria y de consulta externa, incluyendo ginecologos que realizan las ecografias obstetricas, deben saber la importancia de realizar una busqueda minuciosa de anomalias, que se puedan evidenciar en esta, con el fin de garantizar un diagnostico precoz, para una oportuna intervencion y resolucion quirurgica de estas, al igual los medicos generales y pediatras deben realizar un examen fisico completo, para no dejar sin diagnosticar malformaciones presentes durante el nacimiento.

Como conclusion, la asociacion VACTERL, es un conjunto de malformaciones congenitas, que no ha sido reconocido como un sindrome especifico. Tiene baja prevalencia, y una gran morbimortalidad. Es importante tener en cuenta el adecuado desarrollo mental de estos pacientes, lo que conlleva a ser una patologia, en la que no se, no se deben limitar esfuerzos tanto quirurgicos como de rehabilitacion.

Ademas de un oportuno diagnostico prenatal y un seguimiento posnatal estricto.

Referencias

(1.) Dusmet M, Feitet F, Crusit A, Cox JN. VATER association: report of a case with three unreported malformations. Human Genet 1986; 57-60.

(2.) Alvarez F. Cuadro polimalformativo en un recien nacido. Asociacion VACTERL con bazo supranumerario, An Pediatr (Barc) 2008; 69:577-92.

(3.) Shaw--Smith C. Oesophageal atresia, tracheooesophageal fistula, and the VACTERL association: review of genetics and epidemiology. J Med Genet 2006; 43:545-4.

(4.) Avila l, Dominguez J, HernAndez H, Montoya R, Valdes AL, et al. Cardiopatia congenita mAs frecuente en asociacion vacter. Hospital Para El Nino, IMIEM. Toluca, Estadode Mexico. http://salud.edomex.gob.mx/imiem/doc/abstrac07.pdf, mayo 2011

(5.) Hatemi AC, Gursoy M, Ceviker K, Tongut A, Cetin G, Celebi S, et al. Ventricular septal defect closure in a patient with VACTERL Syndrome. Texas Heart Instit 2008; 35:203-5.

(6.) Cunningham MA, Charles G, Boachie-Adje O. Posterior vertebral column resection for VATER/VACTERL associated spinal deformity: A case report. Department of Orthopaedic Surgery, Scoliosis Service, Hospital for Special Surgery, HSS journal. 2007; 3:71-6.

(7.) Padilla F, Morales M, Ghunsa N. Asociacion vacter/vater. http://www.ginecoguayas.com/articulos/medicos/Asociaci%F3n%20Vater-Vacter.pdf, mayo 2011

(8.) Asociacion Vacterl. Enero 2011, INFOGEN http://www.infogen.org.mx/Infogen1/servlet/CtrlVerArt?clvart=9258, mayo 2011

(9.) Merlob P, Naor N. Drug induced VATER association: is dibenzepin a possible cause? J Med Genet 1994; 31:423-27.

(10.) Botto LD, Khoury MJ, Mastroiacovo P, Castilla EE, Moore CA, Skjaerven R, et al.The spectrum of congenital anomalies of the VATER association: aninternational study. Am J Med Genet 1997; 71:8-15.

(11.) Castro GL, Duran MA. Asociacion VACTER. Informe de 15 casos post mortem. Rev Med Hosp Gen Mex 2001; 64:143-6.

(12.) Hoyos MC, Pascual JM, Maragon MP. Defecto primario del desarrollo VACTERL en hija de madre con diabetes tipo 1. Bol Pediatr 2001; 41:36-40.

(13.) Shaw-Smith C. Genetic factors in esophageal atresia, tracheo-esophageal fistula and the VACTERL association: Roles for FOXF1 and the 16q24.1 FOX transcription factor gene cluster, and review of the literature. Eur J Med Genet 2010; 53:6-13.

(14.) Romero J, Gomez A, Feltes J, Blanco O, Aransay A, Lopez F, et al. Megalouretra asociada a sindrome de VACTER. Actas Urol Esp 2006; 30:412-4.

(15.) Cinti R, Priolo M, Lerone M, Gimelli G. Molecular characterisation of a supernumerary ring chromosome in a patient with vater association. J Med Genet 2001; 38:1-4.

(16.) Avila L, Dominguez J, Trejo B. Patologia ortopedica mAs frecuente en asociacion vacter en el Hospital para el Nino. Hospital para el Nino, IMIEM. Toluca, Estado de Mexico. http://salud.edomex.gob.mx/imiem/doc/abstrac06.pdf, mayo 2011

(17.) Reardon W, Ping Zhou X, Eng C. A novel germline mutation of the PTEN gene in apatient with macrocephaly, ventricular dilatation, and features of VATER association. J Med Genet 2001; 38:820-3.

(18.) Fernbach S. Uretral abnormalities in male neonates with vacter association. American journal of roentgenology;156: 37-40.

(19.) Rodriguez MA. Asociacion VATER/VACTERL. Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo". http://cyberpediatria.com/vater.htm, mayo 2011

(20.) Gomez JC, FernAndez N, PAez P, Zarante I. Deteccion de anomalias congenitas en 12,760 nacimientos de tres hospitales de BogotA 2004-2005, mediante ecografia prenatal. Rev Colomb Ginecol Obstet 2007; 58:194-201.

(21.) Mori M, Matsubara K, Abe E, Matsubara Y. Prenatal diagnosis of persistent cloaca associated with vacter (vertebral defects, anal atresia, trachea-esofhageal fistula, and renal dysplasia). Tohoku J. Exp.Med. 2007, 213, 291-5

(22.) Tarifa W, Arispe C. VACTERL-agenesia pulmonar unilateral. Rev Med (Cochabamba) 2008; 19:29.

(23.) Kallen K, Mastroiacovo P, Castilla EE, Robert E, Kallen BVATER non-random association of congenital malformations: study based on data from four malformation registers. Am J Med Genet 2001; 101:33-5.

(24.) Baumann W, Greinacher I, Emmrich P, Spranger J. Vater or Vacterl syndrome (author's transl). Klin Padiatr 1976; 188:328. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/988425.

Silvia Cristina Martinez Rueda, MD *

Laura Andrea Rincon Arenas, MD *

Fabian Alberto Rueda Zambrano, MD **

* Medico general, Universidad Autonoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.

** Profesor Asociado, Departamento de Pediatria, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia.

Correspondencia: Dra. Martinez, Autopista Floridablanca # 144-114, Villa Firenze, torre 1, apartamento 101, Bucaramanga. E-mail: silviamartinez0704@gmail.com

Articulo recibido: 25 de enero de 2011; aceptado: 12 de julio de 2011.
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Title Annotation:Caso clinico
Author:Cristina, Silvia; Andrea, Laura; Alberto, Fabian
Publication:MedUNAB
Article Type:Perspectiva general de la enferm
Date:Aug 1, 2011
Words:3475
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