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Pregnancy and abortion experience among children, adolescents and youths living on the streets/ Experiencia de gravidez e aborto em criancas, adolescentes e jovens em situacao de rua.

Introducao

Criancas e adolescentes em situacao de rua estao mais propensas a comportamentos de risco e mais vulneraveis a uma serie de desfechos negativos para a saude quando comparadas a criancas e adolescentes da populacao geral (1-3). Entre os comportamentos de risco estao o inicio precoce da vida sexual e a pratica de sexo inseguro, aumentando a probabilidade de gravidez indesejada e de aborto nessa populacao (4-6).

De todos os partos que ocorrem com pessoas abaixo de 18 anos no mundo, cerca de 95% ocorrem em paises em desenvolvimento. Nestes paises, 19% de todas as gravidezes ocorrem nesta faixa etaria (7). Pesquisas sobre gravidez com a populacao de adolescentes em situacao de rua sao escassas. Contudo, os achados existentes revelam a necessidade de tratar esse tema de forma integral, considerando as implicacoes para a saude e desenvolvimento. Nos EUA, um estudo conduzido com adolescentes entre 14 e 17 anos, encontrou prevalencia de gravidez de 48% entre os que passavam as noites nas ruas, 33% nos que moravam em abrigos e menos de 10% nos adolescentes que residiam com suas familias (3). Em outro estudo estadunidense, foi verificado que 53% das adolescentes em situacao de rua, com idades entre 15 e 22 anos, engravidaram pelo menos uma vez na vida (8). Nessa mesma direcao, uma pesquisa realizada em Montreal, no Canada, revelou que 41,8% das adolescentes em situacao de rua de 14 a 19 anos ja havia engravidado (9). Pesquisa realizada em tres cidades da Ucrania encontrou que 41,7% das meninas e 23,5% dos meninos em situacao de rua, com idades entre 15 e 24 anos, ja tiveram experiencia de gravidez (10).

Uma das possiveis consequencias da gestacao indesejada na adolescencia e o aborto. Na populacao de adolescentes em situacao de rua, estudos realizados nos EUA e na Ucrania estimam que a prevalencia de experiencia de aborto, dentre os que tiveram experiencia de gravidez, seja de aproximadamente 43% (8,10). Quando observada a populacao mundial, estima-se que 14% de todos os abortos acontecem em mulheres com menos de 20 de idade (11).

No Brasil, 2,9% das adolescentes da populacao geral, na faixa etaria de 10 a 17 anos, ja tiveram pelo menos um filho (12). Um estudo realizado com 6935 adolescentes, de ambos os sexos, entre 14 e 19 anos, das cinco regioes brasileiras, mostrou que 3,3% relataram ter experiencia de gravidez e 1,3% relataram experiencia de aborto (13). Ja na populacao em situacao de rua, essa realidade se mostra diferente. Em um dos poucos estudos brasileiros sobre o tema, identificou-se que 23,2% dos meninos em situacao de rua e 51,9% das meninas, entre 9 e 18 anos, tiveram experiencia de gravidez (14). Neste estudo, 26,4% do total de meninas sexualmente ativas ja haviam abortado. A Pesquisa Nacional de Aborto (PNA) encontrou que dentre as mulheres que ja abortaram, 17% realizaram o ultimo aborto quando tinham entre 12 e 17 anos (15).

Entre os principais fatores associados a gravidez e ao aborto em jovens em situacao de rua estao: estar em situacao de rua desde muito cedo (6), estar fora de casa por longos periodos de tempo e desistencia da escola (16), inicio precoce da vida sexual (10) e praticar sexo em troca de dinheiro, favores ou vantagens (5).

A populacao em situacao de rua e diversificada e flutuante, variando de acordo com o total de horas passadas na rua e com alta rotatividade do local de permanencia (17). Alem disto, o uso de distintas definicoes desta populacao entre os pesquisadores dificulta ainda mais a comparabilidade dos resultados encontrados (5,18). Em virtude disso, torna-se complexo quantificar o total de individuos em situacao de rua. Entretanto, no Brasil, um levantamento nacional realizado nas 27 capitais encontrou 2807 criancas e adolescentes em situacao de rua (17).

A realidade da rua revela que ainda sao necessarias pesquisas com tecnicas de amostragem que levem em consideracao a natureza complexa e mutavel desta populacao-alvo. Associado a isso, existe uma lacuna no conhecimento sobre a experiencia de gravidez e aborto em criancas e adolescentes em situacao de rua brasileiros. A partir do exposto, o objetivo deste estudo e identificar a prevalencia de experiencia de gravidez e de aborto e os fatores associados em criancas, adolescentes e jovens em situacao de rua, com idades entre 10 e 21 anos, nas cidades de Porto Alegre e Rio Grande (RS, Brasil).

Metodo

Delineamento e participantes

Trata-se de estudo transversal de carater analitico, cujos participantes foram criancas, adolescentes e jovens em situacao de rua, com idades entre 10 e 21 anos, nas cidades de Porto Alegre e Rio Grande (RS, Brasil), no ano de 2008. Para o Estatuto da Crianca e do Adolescente, sao considerados criancas os individuos de ate 12 anos de idade incompletos, e adolescentes aqueles entre 12 e 18 anos de idade (19). Estar em situacao de rua foi caracterizado como: passar parte do tempo diario no espaco da rua; realizar atividades no contexto da rua, incluindo trabalhar informalmente, brincar e perambular; e estar desacompanhado de um adulto responsavel (17,18,20). Este estudo e parte de uma pesquisa maior que investigou as condicoes de saude e vulnerabilidade de criancas, adolescentes e jovens em situacao de rua em Porto Alegre e Rio Grande (21). Porto Alegre e a capital do estado do Rio Grande do Sul e conta com aproximadamente 1.410.000 habitantes. Rio Grande e um municipio portuario do mesmo estado, com uma populacao de 197 mil habitantes (12).

Amostragem e calculo amostrai

O metodo de amostragem utilizado foi o Respondent-Driven Sampling (RDS) ou Amostragem Conduzida pelo Participante. O RDS combina caracteristicas da amostragem pelo metodo "bola de neve", com modelos matematicos que "pesam" a amostra para compensar o fato de que esta foi coletada, inicialmente, de uma maneira nao-randomica. Este metodo utiliza tecnologias, a partir dos principios da teoria de Markov, em que longas cadeias de referencia de individuos produzem uma amostra final independente daqueles que a iniciaram (22).

O RDS pressupoe que as melhores pessoas para recrutarem membros de populacoes de dificil acesso sao seus proprios pares (22). As chamadas "populacoes de dificil acesso" (hard to reach populations) apresentariam duas caracteristicas principais: 1) nao existe uma estrutura amostral definida, em que tanto o numero de individuos quanto as fronteiras divisorias da populacao sao desconhecidos; e 2) existe uma forte preocupacao em relacao a privacidade, principalmente porque os membros destas populacoes geralmente sao estigmatizados ou estao associados a comportamentos ilicitos, o que leva os individuos a se recusarem a participar das pesquisas ou a fornecer respostas nao-confiaveis. Esta tecnica vem sendo cada vez mais difundida e utilizada em estudos recentes, confirmando a viabilidade do metodo para acessar tais populacoes de forma rapida e eficiente (23,24).

Quando metodos de amostragem em cadeia --como o bola de neve--sao modelados estatisticamente, e possivel derivar indicadores estatisticamente validos e tambem determinar quantitativamente a sua precisao (25). Assim como em outros metodos de amostragem probabilistica, e possivel avaliar a confiabilidade dos dados obtidos e torna possivel a realizacao de inferencias sobre as caracteristicas da populacao a partir da qual a amostra foi obtida. Atraves do RDS, e possivel iniciar a selecao da amostra por um processo nao probabilistico, tendo a possibilidade de alcancar uma amostra final probabilistica. Analises sao realizadas, (por meio do software RDSAT, atualmente na versao 7.1) (26), que permitem avaliar a amostra final alcancada e definir se a mesma alcancou caracteristicas de uma amostra probabilistica (27). Isto ocorre quando as caracteristicas da amostra se tornam estaveis, alcancando o chamado "equilibrio" (25,27).

O processo amostral foi iniciado com a identificacao de criancas, adolescentes e jovens, chamados de sementes. A selecao das sementes ocorreu de forma nao-aleatoria, na tentativa de representar a diversidade social e geografica da populacao. Atraves de reunioes com equipes de organizacoes governamentais (OGs) e nao-governamentais (ONGs) de ambas as cidades, foram escolhidas pessoas com uma intensa rede social, as quais ficaram responsaveis pelo recrutamento dos proximos participantes. A cada participante-semente foram entregues dois cupons-convite (numerados com codigo especifico que possibilitou a organizacao sequencial de recrutamento), a serem distribuidos a outros dois conhecidos, que tambem estivessem em situacao de rua, os quais compuseram a primeira onda. Cada um destes sujeitos, depois de serem entrevistados, receberam dois outros cupons, que foram entregues aos novos participantes da terceira onda; e assim sucessivamente.

Cada participante recebeu um ressarcimento, na forma de vale-alimentacao, pela entrevista realizada e outro por cada participante recrutado de maneira efetiva, ou seja, apos o convidado tambem ter sido entrevistado. O RDS pressupoe que o fato de ser a propria crianca/adolescente quem convida o proximo participante tende a reduzir as "respostas socialmente aceitas", na medida em que e menor a desconfianca em relacao a um convite feito pelo pesquisador, alem de serem recrutados participantes aos quais os pesquisadores, de fato, nao teriam acesso.

Em funcao do projeto maior investigar diferentes tematicas, foi realizado um calculo amostral descritivo, usando como desfecho o uso de preservativos, com prevalencia esperada de 26%. Apesar de nao existir um marco de amostragem definido, foi utilizado como referencia um estudo realizado na cidade de Porto Alegre, com esta populacao, em que se estimou 450 adolescentes e jovens em situacao de rua (4). Os parametros utilizados foram intervalo de confianca de 95%, com margem de erro de 6 pontos percentuais e poder de 80%. Em funcao da tecnica de amostragem, foi assumido um efeito de delineamento de 1,25. Ao total ainda foi acrescido 10%, para compensar possiveis desistencias. Com base nisso, estimouse uma amostra de 195 participantes em Porto Alegre. Como nao havia estimativa da populacao de criancas e adolescentes em situacao de rua em Rio Grande, foi adotado como criterio o valor relativo a um terco da amostra de Porto Alegre, correspondendo a 65 individuos para Rio Grande. Assim, foram planejadas 5 sementes em Porto Alegre e 2 sementes em Rio Grande, estimandose cinco ondas por semente e 30% de interrupcoes na sequencia de recrutamento. Devido a estas interrupcoes, ao longo da coleta de dados, foram inseridas duas novas sementes em Porto Alegre, perfazendo um total de 7 sementes nesta cidade.

Instrumentos, variaveis e logistica

Foi realizada uma entrevista com cada participante a partir de um questionario fechado, construido com base em instrumentos utilizados em outros estudos com essa populacao (4,18). Para este artigo, foram analisadas as secoes do questionario referentes as variaveis: 1) sociodemograficas --sexo (masculino/feminino), idade (em anos completos), vinculo com a escola (nunca estudou ou parou de estudar/estuda), morar com a familia (nao/sim), anos em situacao de rua, horas na rua por dia; 2) sobre sexualidade: ja teve relacoes sexuais (nao/sim), idade da primeira relacao sexual (em anos), numero de parceiros sexuais no ultimo ano, teve parceiro/a fixo/a no ultimo ano (nao/sim), carregar preservativo consigo no ultimo mes (nao/sim) e fez sexo em troca de dinheiro, favores ou vantagens (nao/sim); 3) sobre gravidez: experiencia de gravidez (nao/sim), idade da primeira gravidez (em anos completos), numero de vezes que esteve gravida/engravidou alguem, fez exame pre-natal durante a ultima gravidez (nao/sim); 4) sobre aborto: experiencia de aborto (nao/sim), numero de abortos, tipo de aborto na primeira vez que abortou (natural/ provocado). O termo "experiencia de gravidez" e utilizado para explicitar que a variavel e investigada tanto em pessoas do sexo feminino quanto do sexo masculino.

A equipe de entrevistadores foi treinada sobre metodos de abordagem da populacao-alvo, tecnicas de entrevista e padronizacao de respostas. As entrevistas foram realizadas em locais abertos, como ruas, pracas e parques. Os locais de entrevista foram definidos buscando contextos com menor chance de interrupcao da entrevista, bem como observando o fator seguranca para os participantes e entrevistadores.

Analise de dados

Os dados foram tabulados e migrados para o RDSAT 7.1. Analises das amostras indicaram que as mesmas atingiram o equilibrio, tanto na cidade de Porto Alegre quanto em Rio Grande. Analises complementares foram realizadas utilizando os programas SPSS 17.028 e STATA 13.1 (29).

Inicialmente foi realizada analise univariada para descricao da amostra, calculando a frequencia das variaveis independentes e dos desfechos (experiencia de gravidez e experiencia de aborto). Em analise bivariada, foram calculadas as prevalencias de ambos os desfechos para os grupos das variaveis independentes. Foram utilizados os testes de Wald para heterogeneidade e de tendencia linear para testar a significancia estatistica das associacoes. As diferencas entre os grupos foram descritas em razoes de prevalencia, com os respectivos intervalos de confianca de 95% e valores p.

Para a analise ajustada, foi utilizada a Regressao de Poisson com ajuste robusto da variancia (30). Para isto, foi elaborado um Modelo Hierarquico de Analise para cada desfecho (Figura 1). Para a selecao das variaveis para o modelo final, foi utilizado o metodo backward. Mantiveram-se no modelo apenas aquelas variaveis com valor p[less than or equal to]0,2, como estrategia de controle de possivel confusao. Foram utilizados os mesmos testes descritos na analise bivariada.

Aspectos eticos

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comite de Etica em Pesquisa da FURG. A Vara da Infancia e da Juventude das cidades de Porto Alegre e de Rio Grande concedeu permissao para entrevista com criancas e adolescentes. Houve Consentimento Livre e Esclarecido verbal para maiores de 18 anos que nao sabiam ler e escrito para os que sabiam ler. O estudo maior contou com o financiamento do Programa Nacional de DST/HIV-AIDS do Ministerio da Saude.

Resultados

Participaram 307 criancas, adolescentes e jovens em situacao de rua, sendo 204 entrevistados em Porto Alegre e 103 em Rio Grande. A amostra foi composta predominantemente por adolescentes e jovens (93,8%), sendo a maior parte do sexo masculino (81,1%). Dos entrevistados, 54,7% nunca estudou ou parou de estudar e 52,1% nao morava com a familia. Quase metade da amostra (45,6%) estava ha 5 anos ou mais em situacao de rua, e 40,3% permanecia mais de 15 horas diarias na rua. Da amostra total, 77,9% tiveram relacoes sexuais alguma vez na vida, sendo que 21% iniciaram a vida sexual ainda na infancia. Sexo em troca de dinheiro, favores ou vantagens ocorreu em 18,9% (Tabela 1).

A experiencia de gravidez (ter ficado gravida ou ter engravidado alguem) ocorreu em aproximadamente um terco da amostra (29,3%). A prevalencia de gravidez foi maior no grupo das meninas (59,5%) do que nos meninos (33,1%). Dos que ja tiveram experiencia de gravidez, 42,2% a tiveram mais de uma vez, e 26,7% engravidaram com idade igual ou inferior a 14 anos. Apenas 57,8% fez algum exame pre-natal durante a gravidez. Alem disso, um terco daqueles que tiveram experiencia de gravidez ja abortaram, correspon dendo a 10,4% da amostra total. Das criancas, adolescentes e jovens que abortaram, 34,4% ja abortaram mais de uma vez (Tabela 1). Estratificando por sexo, 17,4% das meninas entrevistadas relataram ja ter abortado, enquanto que 8,8% dos meninos referiram a experiencia de aborto.

Na analise bivariada, conforme a Tabela 2, foram identificados alguns fatores de risco para a gravidez. Levando em consideracao a prevalencia de gravidez de 29,3% e a razao expostos/nao-expostos de 1 para 4, este estudo atingiu Poder de 84,0% para identificar associacoes com razoes de prevalencia de pelo menos 1,8. Os fatores de risco foram ser do sexo feminino (RP: 1,79; IC95%: 1,30-2,47), nunca estudar ou ter parado de estudar (RP: 3,57; IC95%: 2,02-6,31), nao morar com a familia (RP: 2,18; IC95%: 1,40-3,40), ter tido mais de 10 parceiros sexuais no ultimo ano (RP: 1,63; IC95%: 1,17-2,28), ter tido parceiro fixo no ultimo ano (RP: 1,66; IC95%: 1,09-2,65) e ter feito sexo em troca de dinheiro ou favores (RP: 1,88; IC95%: 1,39-2,56). Da mesma forma, houve uma tendencia a aumentar a probabilidade do participante ter a experiencia de gravidez conforme tinha mais anos em situacao de rua e horas diarias dispendidas na rua (p de tendencia linear < 0,001 para ambos).

Em relacao ao aborto, ter duas ou mais gravidezes apareceu como fator de risco (RP: 3,01 IC95%: 1,61-5,61) (Tabela 2). Alem disto, houve uma diminuicao na probabilidade de ter aborto conforme o aumento na idade do participante (p de tendencia linear = 0,007), e um aumento na probabilidade de aborto quanto menor a idade do individuo na primeira gravidez (p de tendencia linear < 0,001).

Na analise ajustada para experiencia de gravidez (Tabela 3), mantiveram-se como fatores de risco ser do sexo feminino (RP: 1,70 IC95%: 1,30-2,22), ter tido mais de 10 parceiros sexuais no ultimo ano (RP: 1,41 IC95%: 1,02-1,94) e ter tido parceiro fixo no ultimo ano (RP: 1,66 IC95%: 1,13-2,42). Alem disto, houve um aumento na probabilidade de ter a experiencia de gravidez conforme o aumento da idade (p de tendencia linear < 0,001) e conforme o aumento no tempo em situacao de rua (p de tendencia linear = 0,006). As variaveis independentes "morar com a familia", "horas diarias na rua" e "sexo em troca de dinheiro ou favores" perderam o efeito na analise ajustada. Apesar da variavel "nunca ter estudado ou parado de estudar" ter se mantido no modelo final da regressao para controle de confusao, esta nao manteve a associacao estatisticamente significativa.

Na analise ajustada para o aborto (Tabela 4), ter duas ou mais experiencias de gravidez e nao morar com a familia mostraram-se como fatores de risco (RP: 3,70 IC95%: 1,87-7,30; RP: 2,26 IC95%: 1,10-4,63, respectivamente). O aumento da idade do individuo apareceu como um fator de protecao (p de tendencia linear = 0,007). A variavel "idade da primeira gravidez" perdeu o efeito encontrado na analise bivariada. Apesar de manter-se no modelo da regressao para controle de confusao, a variavel "anos em situacao de rua" nao apresentou diferenca estatisticamente significativa.

Discussao

A prevalencia de experiencia de gravidez nas criancas, adolescentes e jovens em situacao de rua foi elevada (29,3%), se comparada a estudos com adolescentes em desenvolvimento tipico dessa faixa etaria (1-3,13). Em funcao da propria etapa de desenvolvimento e da situacao de vulnerabilidade inerente ao contexto de rua, adolescentes e jovens nesta situacao estao expostos a uma serie de riscos sociais e ambientais (1).

Quando analisado por sexo, a alta prevalencia de experiencia de gravidez encontrada no presente estudo (59,5% entre meninas e 33,1% entre meninos) foi superior ao encontrado em estudos previos realizados na Ucrania (41,7% para as meninas e 23,5% para os meninos com idades entre 15 e 24 anos (10)) e no Brasil, que registrou prevalencia de 51,9% entre as meninas e 23,2% entre os meninos (14). Apesar da literatura apontar que meninas tem maior quantidade de experiencias de gravidez do que os meninos (10,14), isso pode ser devido a natureza do fenomeno. Nos individuos do sexo feminino, esta experiencia e sentida diretamente, em funcao de uma serie de mudancas corporais e fisiologicas do processo de gestacao. No caso dos meninos, ocorre de forma indireta: ele e informado--ou nao--por uma terceira pessoa sobre a gravidez. Por isso, e possivel que este fenomeno possa ter ocorrido diversas vezes na vida dos meninos, mas nunca ter sido informado, subestimando a real prevalencia para os participantes do sexo masculino.

A populacao deste estudo e predominantemente do sexo masculino, com vinculos frageis ou inexistentes tanto com a escola como com a familia (17). Considerando que a populacao-alvo e constituida por criancas, adolescentes e jovens de ate 21 anos de idade, o fato de quase metade da amostra estar ha 5 anos ou mais em situacao de rua ressalta a vulnerabilidade desse grupo. Isto fica evidente nos dados sobre inicio precoce da vida sexual deste estudo, sexo em troca de dinheiro, experiencia de gravidez, idade da primeira gravidez e aborto, em niveis superiores aqueles encontrados na populacao de adolescentes em desenvolvimento tipico (31).

Houve um aumento na probabilidade de ter a experiencia de gravidez conforme aumento na idade. Isso pode ser explicado por um maior tempo de exposicao a todos os fatores de vulnerabilidade envolvidos. Da mesma forma, quanto mais anos em situacao de rua, maior a probabilidade de ter experienciado a gravidez. Este resultado pode ser explicado pelo modelo de amplificacao de risco: Quanto mais cedo o jovem romper com o sistema familiar, mais amplificado o risco de desenvolver uma serie de desfechos negativos para a saude, como a gravidez indesejada (6).

Os resultados tambem indicaram associacao entre o numero de parceiros sexuais no ultimo ano e experiencia de gravidez, possivelmente explicada pela tendencia de nao uso de preservativos (8). Alem disso, houve um aumento na probabilidade de ter experiencia de gravidez entre aqueles que tiveram parceiro fixo no ultimo ano. Este resultado pode ser devido a uma crenca disseminada na populacao brasileira, de que o nao uso de preservativos seria uma prova de fidelidade (32,33). Em se adotando o preservativo como principal metodo contraceptivo desta populacao, a falta deste aumenta a chance de gravidez (34). Ao contrario do esperado, morar ou nao com a familia, assim como o vinculo com a escola nao estiveram independentemente associados (analise ajustada) ao desfecho gravidez, contrariando os achados de outros estudos (16-17), ainda que encontraram associacao nas analises bivariadas. Quase todos estudos identificados que apontam associacoes independentes nao apresentam analise estatistica controlando para possiveis variaveis confundidoras. Isto sugere que, possivelmente, na presente amostra, vinculacao familiar e vinculacao escolar estejam associadas com alguma das variaveis que se mantiveram no modelo.

Pesquisas sobre fatores associados ao aborto na populacao em situacao de rua sao escassas. No Brasil, foi identificada uma pesquisa com meninos e meninas em situacao de rua, de 9 a 18 anos, a qual encontrou que 26,4% das meninas ja havia abortado (14). Tal valor foi superior ao observado no presente estudo, que registrou o mesmo desfecho em 17,2% do total de meninas entrevistadas. Pode-se pensar nesta reducao da prevalencia de aborto como estando associada a politicas de saude implementadas atraves do Sistema Unico de Saude, as quais aumentaram o acesso a metodos contraceptivos e ao atendimento medico especializado para esta populacao. Outra possibilidade e que esta diferenca seja devido a divergencias metodologicas, que limitam a comparacao. De qualquer forma, esta prevalencia permanece muito elevada, levando em consideracao que 2,5% das mulheres em desenvolvimento tipico tinham abortado com idades entre 12 e 17 anos (15). Somado a isso, dentre os adolescentes e jovens que ja abortaram, 43,7% provocaram o aborto na primeira vez em que ocorreu. No pais, o aborto nao constitui crime em apenas duas situacoes, quando a gravidez oferecer risco de vida a gestante ou quando resultar de estupro e a gestante consentir a intervencao. Todas as outras formas de aborto sao caracterizadas como crime. Portanto, relatar alguma pratica de aborto que nao esteja prevista em lei e declarar o cometimento de um crime, fato que pode ter interferido no autorrelato dos participantes, e ter subestimado a real prevalencia.

Ter relatado duas ou mais experiencias de gravidez esteve associado a um aumento na probabilidade de ter experienciado o aborto. E possivel que uma parcela expressiva dos casos de gravidez possam ser gestacoes indesejadas. Esse resultado e um reflexo do reduzido conhecimento sobre contracepcao inerente a essa populacao (14), bem como da dificuldade de acesso a diferentes metodos contraceptivos, o que torna o aborto um dos principais metodos para lidar com a gestacao indesejada. Alem disso, quanto mais velho o entrevistado, menor a chance de aborto. Isso tambem ocorre na populacao geral (15). Ao envelhecer, adolescentes podem manifestar o desejo de engravidar (35), nao querendo interromper a gestacao, o que pode se tornar a constituicao de uma nova familia. Apos o ajuste para confusao, aqueles que nao moravam com a familia tambem tiveram uma probabilidade maior de ter experienciado o aborto. Este resultado pode estar relacionado com a sensacao e efetivo apoio na conducao da gestacao e criacao do bebe por parte da familia (6).

Por ser uma pesquisa com o delineamento transversal nao e possivel estabelecer relacao temporal, nao permitindo inferencia de causalidade, apenas podendo indicar uma associacao entre as variaveis independentes e o desfecho. Os resultados estao, portanto, sujeitos ao vies de causalidade reversa. Outra limitacao e o vies de recordatoria, uma vez que este estudo fez perguntas sobre o passado desses individuos, o que pode ter levado a algum esquecimento. Da mesma forma, apesar dos cuidados metodologicos e eticos, o vies de nao-aceitacao (ou falsa resposta) pode ter ocorrido, pois como foram entrevistas diretas sobre comportamentos estigmatizados e ilegais, alguns participantes podem ter se resguardado em responder algumas perguntas. Entretanto, estes dois ultimos vieses provavelmente operaram subestimando as estimativas. Se houve um prejuizo para o estudo foi o de nao encontrar possiveis associacoes. Por fim, mesmo apontando o delineamento utilizado como uma limitacao, a realizacao do estudo transversal com esses jovens pode ser vantajosa e a melhor opcao, em funcao de ser uma populacao itinerante e mutavel.

Diferencas culturais e metodologicas podem estar presentes nos estudos com criancas, adolescentes e jovens em situacao de rua. Pesquisas com a populacao em situacao de rua apresentam variabilidade na definicao operacional, diferentes faixas etarias e tecnicas de amostragem, o que pode dificultar a comparabilidade. Em funcao disso, para a presente pesquisa se teve o cuidado de empregar criterios para definir populacao em situacao de rua definidos e utilizados anteriormente em estudos nacionais (17,18).

Conclusao

A presente pesquisa respondeu aos objetivos propostos e trouxe contribuicoes importantes para o conhecimento acerca da saude sexual e reprodutiva dessa populacao. A populacao de criancas, adolescentes e jovens em situacao de rua apresenta alta prevalencia de experiencia de gravidez e de aborto, comparada a pessoas da mesma faixa etaria em desenvolvimento tipico. Ser do sexo feminino, ter mais de 10 parceiros sexuais no ultimo ano, ter parceiro fixo no ultimo ano e ter mais idade sao fatores que apontam para um aumento na probabilidade de experiencia de gravidez nessa populacao. A prevalencia de aborto tambem foi alta. Esteve mais presente nos participantes mais novos, que nao moravam com a familia e que tiveram duas ou mais experiencias de gravidez. Ficou evidente a necessidade de padronizacao na maneira de estudar esta populacao, tanto na definicao operacional de situacao de rua, criterios de inclusao/exclusao, bem como nas faixas etarias estudadas. Por fim, enfatiza-se a necessidade de se desenvolverem politicas publicas de saude sexual e reprodutiva especificas para esta populacao, a fim de protege-las dos fatores de risco apontados neste estudo, reduzindo os niveis de gravidez indesejada e de abortos, bem como o impacto subsequente sobre o desenvol vimento das criancas, adolescentes e jovens em situacao de rua.

Um diferencial metodologico desse estudo foi o uso da tecnica de amostragem Respondent-Driven Sampling no grupo de criancas, adolescentes e jovens em situacao de rua, com a finalidade de melhor acessar essa populacao. Nao foram identificados outros estudos brasileiros junto a esta populacao que tenham utilizado esta tecnica amostral, sugerindo que este seja o primeiro. Avalia-se que o metodo RDS mostrou-se bastante efetivo junto a referida populacao, considerando que foi possivel recrutar participantes de areas ate entao nao acessadas em pesquisas anteriores, devido ao risco dos contextos onde estes sujeitos permaneciam. O metodo mostrou-se adequado tambem pela diversidade dos participantes no que diz respeito aos distintos niveis de risco aos quais estavam expostos, bem como sobre o quanto os participantes relataram sentir-se a vontade no processo de estabelecimento de vinculo com os pesquisadores. Recomenda-se que novas pesquisas sejam realizadas com o uso do RDS.

DOI: 10.1590/1413-81232018234.11342016

Colaboradores

L Neiva-Silva trabalhou como coordenador geral da pesquisa. FT Carvalho foi coordenadora assistente. SS Paludo foi coordenadora do projeto na cidade de Rio Grande. Os tres trabalharam na elaboracao e na implementacao do estudo que deu origem ao presente artigo, na coleta, na tabulacao e na analise dos dados, na orientacao, na redacao e na revisao final do artigo. LM Demenech, LR Moreira e AT Oliveira contribuiram no planejamento do artigo, na revisao de literatura, na analise de dados e na redacao do artigo.

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Artigo apresentado em 30/12/2015

Aprovado em 22/06/2016

Versao final apresentada em 24/06/2016

Lucas Neiva-Silva [1]

Lauro Miranda Demenech [1]

Laisa Rodrigues Moreira [1]

Adriano Trassantes Oliveira [1]

Fernanda Torres de Carvalho [2]

Simone dos Santos Paludo [1]

[1] Programa de PosGraduacao em Saude Publica, Universidade Federal do Rio Grande (FURG). Av. Italia km 8/ Campus Carreiros/Ed. Psicologia 35, Carreiros. 96201-900 Rio Grande RS Brasil. lucasneivasilva@gmail.com

[2] Coordenacao Estadual de IST/Aids, Secretaria Estadual de Saude do RS. Porto Alegre RS Brasil.

Caption: Figura 1. Modelo Hierarquico de Analise para cada desfecho.
Tabela 1. Descricao da amostra de criancas,
adolescentes e jovens em situacao de rua de acordo
com as variaveis estudadas. Porto Alegre e Rio
Grande/RS (N = 307).

               Variavel                    N       %

Sexo (n = 307)
  Masculino                               249    81,1
  Feminino                                 58    18,9
Idade (anos) (n = 307)
  [less than or equal to] 11               19     6,2
  12-14                                    78    25,4
  15-17                                    89    29,0
  18-21                                   121    39,4
Vinculo com a escola (n = 307)
  Nunca estudou ou parou de estudar       168    54,7
  Estuda                                  139    45,3
Morar com a familia (n = 307)
  Nao                                     160    52,1
  Sim                                     147    47,9
Anos em situacao de rua (n = 307)
  [less than or equal to] 4               167    54,4
  5-9                                      92    30,0
  [greater than or equal to] 10            48    15,6
Horas na rua por dia (n = 307)
  [less than or equal to] 7               111    36,2
  8-14                                     72    23,5
  [greater than or equal to] 15           124    40,3
Ja teve relacoes sexuais (n = 307)
  Nao                                      68    22,1
  Sim                                     239    77,9
Idade da 1a relacao sexual (anos)
(n = 239)
  [less than or equal to] 11               50    21,0
  12 a 14                                 121    50,9
  15 a 17                                  61    25,6
  [greater than or equal to] 18             6     2,5
Numero de parceiros sexuais no ultimo
ano (n = 237)
  [less than or equal to] 10              196    82,7
  > 10                                     41    17,3
Teve parceiro/a fixo/a no ultimo ano
(n = 238)
  Nao                                      73    30,7
  Sim                                     165    69,3
Carregou preservativo consigo no
ultimo mes (n = 307)
  Nao                                     152    49,5
  Sim                                     155    50,5
Fez sexo em troca de dinheiro, favores
ou vantagens * (n = 307)
  Nao                                     249    80,1
  Sim                                      58    18,9
Ja engravidou alguem ou esteve
gravida * (n = 307)
  Nao                                     217    70,7
  Sim                                      90    29,3
Idade da 1a gravidez (anos) (n = 90)
[less than or equal to] 14                 24    26,7
15-17                                      41    45,6
[greater than or equal to] 18              25    27,8
Numero de gravidezes (n = 90)
  1                                        52    57,8
  [greater than or equal to] 2             38    42,2
Fez exame pre-natal durante a ultima
gravidez (n = 90)
  Nao                                      15    16,7
  Sim                                      52    57,8
  Nao sabe                                 23    25,5
Ja fez algum aborto? (n = 307) *
  Nao                                     275    89,6
  Sim                                      32    10,4
Tipo de aborto na 1a vez (n = 32)
  Natural                                  18    56,3
  Provocado                                14    43,7
Numero de abortos (n = 32)
  1                                        21    65,6
  greater than or equal to] 2              11    34,4

N: frequencia absoluta; %: frequencia relativa. * Percentual
calculado sobre o numero total de casos, agrupando "nao" e
"nao se aplica" na mesma categoria.

Tabela 2. Prevalencia de experiencia de gravidez e de aborto de
acordo com as caracteristicas de criancas, adolescentes e jovens em
situacao de rua das cidades de Porto Alegre e Rio Grande/RS. (N =
307). Analise bivariada (bruta).

                                   Experiencia de Gravidez

Variavel                             N(%)         RP (IC95%)

Total                              90 (29,3)
Sexo
  Masculino                        65 (33,1)          1
  Feminino                         25 (59,5)   1,79 (1,30-2,47)
Idade (anos)
  [less than or equal to] 14        9 (9,1)           1
  15-17                            14 (18,9)   2,08 (0,73-5,93)
  18-21                             72 (60)    6,6 (2,56-16,99)
Vinculo com a escola
  Estava estudando                 11 (13,9)          1
  Nunca estudou/ parou             79 (49,7)   3,57 (2,02-6,32)
de estudar
Morar com a familia
  Sim                              18 (21,4)          1
  Nao                              72 (46,8)   2,18 (1,40-3,40)
Anos em situacao de rua
  [less than or equal to] 4        27 (23,9)          1
  5 a 9                            34 (43,6)   1,82 (1,20-2,76)
  [greater than or equal to]10     29 (61,7)   2,58 (1,73-3,85)
Horas na rua por dia
  [less than or equal to]7         11 (16,7)          1
  8-14                             19 (35,2)   2,11 (1,10-4,04)
  [greater than or equal to] 15    60 (50,9)   3,05 (1,73-5,38)
Idade 1a relacao sexual
(anos)
  [less than or equal to]11        19 (38,8)          1
  12-14                            45 (37,2)   0,96 (0,63-1,46)
  15-17                            23 (37,7)   0,97 (0,60-1,57)
  18-21                             3 (50)     1,29 (0,54-3,10)
Numero de parceiros no
ultimo ano
  [less than or equal to] 10       67 (34,4)          1
  > 10                             23 (56,1)   1,63 (1,17-2,28)
Teve parceiro/a fixo/a no
ultimo ano
  Nao                              19(26,0)           1
  Sim                              71(43,29)   1,66(1,09-2,55)
Carregou preservativo
consigo no ultimo mes
  Nao                              31 (37,4)          1
  Sim                              59 (38,3)   1,03 (0,73-1,45)
Fez sexo em troca de
dinheiro ou favores
  Nao                              56 (31,1)          1
  Sim                              34 (58,6)   1,88 (1,39-2,56)
Numero de gravidezes
1                                     --              --
[greater than or equal to] 2          --              --
Idade na primeira
gravidez (anos)
  [less than or equal to] 14          --              --
  15-17                               --              --
  18-21                               --              --

                                   Experiencia de Gravidez

Variavel                               P          N(%)

Total                                           32 (10,4)
Sexo                                < 0,001
  Masculino                                     22 (33,9)
  Feminino                                      10 (40,0)
Idade (anos)                        0,001 **
  [less than or equal to] 14                     3 (75)
  15-17                                          7 (50)
  18-21                                         22 (30,6)
Vinculo com a escola                < 0,001
  Estava estudando                              5 (45,5)
  Nunca estudou/ parou                          27 (34,2)
de estudar
Morar com a familia                  0,001
  Sim                                           5 (27,8)
  Nao                                           27 (37,5)
Anos em situacao de rua            < 0,001 **
  [less than or equal to] 4                     7 (25,9)
  5 a 9                                         12 (35,3)
  [greater than or equal to]10                  13 (44,8)
Horas na rua por dia               < 0,001 **
  [less than or equal to]7                      3 (27,3)
  8-14                                          10 (52,6)
  [greater than or equal to] 15                 19 (31,7)
Idade 1a relacao sexual              0,920
(anos)
  [less than or equal to]11                     8 (42,1)
  12-14                                         17 (37,8)
  15-17                                         5 (21,7)
  18-21                                         2 (66,7)
Numero de parceiros no               0,009
ultimo ano
  [less than or equal to] 10                    23 (34,3)
  > 10                                          9 (39,1)
Teve parceiro/a fixo/a no            0,019
ultimo ano
  Nao                                            7(36,8)
  Sim                                           25(35,2)
Carregou preservativo                0,885
consigo no ultimo mes
  Nao                                           11(35,5)
  Sim                                           21(35,6)
Fez sexo em troca de                < 0,001
dinheiro ou favores
  Nao                                           19 (33,9)
  Sim                                           13 (38,2)
Numero de gravidezes                   --
1                                               10 (19,2)
[greater than or equal to] 2                    22 (57,9)
Idade na primeira                      --
gravidez (anos)
  [less than or equal to] 14                    14 (58,3)
  15-17                                         13 (31,7)
  18-21                                          5 (20)

                                   Experiencia de Aborto

Variavel                              RP (IC95%)         P

Total
Sexo                                                   0,580
  Masculino                               1
  Feminino                         1,18 (0,65-2,14)
Idade (anos)                                          0,007 **
  [less than or equal to] 14              1
  15-17                            0,67 (0,31-1,45)
  18-21                            0,41 (0,21-0,80)
Vinculo com a escola                                   0,438
  Estava estudando                        1
  Nunca estudou/ parou             0,75 (0,37-1,54)
de estudar
Morar com a familia                                    0,466
  Sim                                     1
  Nao                              1,35 (0,60-3,03)
Anos em situacao de rua                                0,354
  [less than or equal to] 4               1
  5 a 9                            1,36 (0,62-2,99)
  [greater than or equal to]10     1,73 (0,81-3,69)
Horas na rua por dia                                   0,167
  [less than or equal to]7                1
  8-14                             1,93 (0,67-5,58)
  [greater than or equal to] 15    1,16 (0,41-3,28)
Idade 1a relacao sexual                                0,265
(anos)
  [less than or equal to]11               1
  12-14                            0,90 (0,47-1,72)
  15-17                            0,52 (0,20-1,33)
  18-21                            1,59 (0,60-4,15)
Numero de parceiros no                                 0,675
ultimo ano
  [less than or equal to] 10              1
  > 10                             1,14 (0,62-2,10)
Teve parceiro/a fixo/a no                              0,895
ultimo ano
  Nao                                     1
  Sim                              0,96(0,39-1,87)
Carregou preservativo                                  0,992
consigo no ultimo mes
  Nao                                     1
  Sim                              1,00(0,56-1,81)
Fez sexo em troca de                                   0,679
dinheiro ou favores
  Nao                                     1
  Sim                              1,13 (0,64-1,98)
Numero de gravidezes                                  < 0,001
1                                         1
[greater than or equal to] 2       3,01 (1,61-5,61)
Idade na primeira                                     0,005 **
gravidez (anos)
  [less than or equal to] 14       2,92 (1,24-6,88)
  15-17                            1,59 (0,64-3,93)
  18-21                                   1

N: frequencia absoluta do desfecho nesta categoria; %: prevalencia
do desfecho nesta categoria; RP: razao de prevalencias; IC95%:
intervalo de confianca de 95%. * Teste de Wald para heterogeneidade;
** Teste de Wald para tendencia linear.

Tabela 3. Fatores independentemente associados a experiencia de
gravidez entre criancas, adolescentes e jovens em situacao de rua,
nas cidades de Porto Alegre e Rio Grande/RS--Analise ajustada.

Variavel                                   RP (IC95%)           p

Sexo                                                         < 0,001
  Masculino                                     1
  Feminino                              1,70 (1,30-2,22)
Idade (anos)                                                < 0,001 **
  [less than or equal to] 14                    1
  15-17                                 1,81 (0,63-5,16)
  18-21                                 6,04 (2,35-15,52)
Vinculo com a escola                                          0,05 *
  Estava estudando                              1
  Nunca estudou/parou de estudar        1,83 (0,99-3,38)
Anos em situacao de rua                                      0,006 **
  [less than or equal to] 4                     1
  5 a 9                                 1,52 (1,05-2,20)
  [greater than or equal to] 10         1,61 (1,12-2,29)
Numero de parceiros sexuais no ultimo
ano                                                           0,035
  [less than or equal to] 10                    1
  > 10                                  1,41 (1,02-1,94)
Teve parceiro fixo no ultimo ano                              0,008
  Nao                                           1
  Sim                                   1,66 (1,13-2,42)

RP: razao de prevalencias; IC95%: intervalo de confianca de 95%.
Regressao de Poisson com ajuste robusto da variancia, com as variaveis
que se mantiveram no modelo final (p < 0,2). * Variavel mantida no
modelo para efeito de controle de confusao. ** Wald test para
tendencia linear.

Tabela 4. Fatores independentemente associados a
experiencia de aborto entre criancas, adolescentes e
jovens em situacao de rua, nas cidades de Porto Alegre
e Rio Grande (RS)--Analise ajustada.

            Variavel                  RP (IC95%)         p

Idade (anos)                                          0,007 *
  [less than or equal to] 14              1
  15-17                            0,67 (0,31-1,45)
  18-21                            0,41 (0,21-0,79)
Morar com a familia                                    0,026
  Sim                                     1
  Nao                              2,26 (1,10-4,63)
Anos em situacao de rua                               0,05 *
  [less than or equal to] 4               1
  5 a 9                            1,45 (0,67-3,11)
  [greater than or equal to] 10    2,41 (0,99-5,83)
Numero de gravidezes                                  < 0,001
  1                                       1
  [greater than or equal to] 2     3,70 (1,87-7,30)

RP: razao de prevalencias; IC95%: intervalo de confianca de
95%. Regressao de Poisson com ajuste robusto da variancia,
com as variaveis que se mantiveram no modelo final (p < 0,2).
* Wald test para tendencia linear.
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Author:Neiva-Silva, Lucas; Demenech, Lauro Miranda; Moreira, Laisa Rodrigues; Oliveira, Adriano Trassantes;
Publication:Ciencia & Saude Coletiva
Article Type:Encuesta
Date:Apr 1, 2018
Words:7588
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