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Predictores de duelo complicado.

La muerte por cancer

La idea de perdida y de duelo esta presente desde el mismo momento del diagnostico de cancer y acompana al paciente y a su familiar a lo largo de todo el proceso de enfermedad. Durante el diagnostico surgen una serie de miedos asociados a la muerte, al dolor, a la incapacidad, a la alteracion del esquema corporal, a ser abandonados, al cambio, y a la perdida del proyecto de vida. La adaptacion del paciente y del familiar a la enfermedad implica asumir las sucesivas perdidas que se van presentando y en esencia el cancer nos hace a todos reflexionar sobre la vida, el presente, pasado y futuro.

La muerte por cancer representa la cronica de una muerte anunciada, sin embargo no siempre se esta preparado y algunas veces es vivido como el fracaso de una tecnologia que por momentos nos hace olvidar que somos despues de todo mortales. En ocasiones la muerte oncologica sobreviene demasiado aprisa, de manera que no hay tiempo para adaptarse a la enfermedad y sus implicaciones, otras la muerte ocurre despues de muchos meses o anos de sufrimiento y los familiares arriban agotados fisica y mentalmente producto del cuidado que ha demando el paciente.

En Espana mueren aproximadamente 369.564 (ano 2004) personas al ano de los cuales 96.907 (26,22%) son causadas por cancer, siendo la mayoria de los enfermos oncologicos hombres (63%) (1).

El duelo

El duelo es el proceso psicologico que se produce a partir de la perdida por la muerte de una persona querida. Es una experiencia humana universal, unica y dolorosa. La experiencia emocional de enfrentarse a la perdida la llamamos elaboracion del duelo y conduce a la necesidad de adaptacion a una nueva situacion.

El DSM-IV-TR (2) define al duelo como una entidad susceptible de recibir atencion clinica que podria ocasionar sintomas similares a la depresion mayor, al estres postraumatico, tristeza, insomnio y anorexia, siendo la evolucion cronica e implicando grandes dosis de padecimiento y considerables gastos sanitarios (3-6). Se ha encontrado que en los cuidadores altamente estresados aumenta el riesgo de sufrir problemas en la salud y de depresion (7-9), asi como se incrementa la tasa de mortalidad (10,11) y de complicaciones en el duelo (7,8).

Abundando en las consecuencias adversas que puede suponer el duelo, estudios recientes encuentran que un tercio de las consultas en atencion primaria tienen origenes psicologicos y que de ellas, una cuarta parte se identifican como el resultado de algun tipo de perdida (12-14).

El estudio del proceso del duelo ha llevado a los investigadores y clinicos a dilucidar una serie de manifestaciones fisiologicas, afectivas, cognitivas y conductuales del duelo. Diversos autores (Bowlby, Parkes y Kubler-Ross) plantearon la existencia de unas fases por las que los dolientes transcurrian dentro del llamado duelo normal: negacion, anhelo, ira, depresion y aceptacion. El estudio empirico del proceso (15) ha mostrado que estas fases efectivamente se hallan en el proceso normal pero tambien ha puesto de manifiesto algunos aspectos antes no considerados, como por ejemplo que la aceptacion es un indicador que se presenta desde el primer momento que se conoce la muerte del ser querido pero que el punto de su maxima expresion ocurre a los 2 anos, al parecer momento en el que la persona realmente aceptaria emocionalmente la muerte. Por otro lado, los llamados indicadores adversos o negativos (negacion, anhelo, ira y depresion) tienen todos sus picos maximos de aparicion antes de los 6 meses de la muerte.

Duelo complicado

Al duelo que no sigue el curso esperado se le suele denominar duelo complicado (DC), patologico, cronico, etc. El DC interfiere sensiblemente en el funcionamiento general de la persona, comprometiendo su salud y tal como afirma Maddocks (16) esto puede durar anos e inclusive cronificarse indefinidamente.

Poco se sabe respecto a la prevalencia de DC dado que el termino es relativamente de reciente creacion, pero a partir de la evidencia clinica, Jacobs (17) ha estimado un porcentaje de entre el 1020% las personas que tienen problemas en la resolucion de su duelo, Bonanno y Kaltman (18) apuntaron un 10-15% de acuerdo a sus muestras de dolientes y, Maercker et al (19) encontraron solo un 7,4% de personas con DC en una muestra de personas mayores. Las diferentes poblaciones evaluadas y los criterios clinicos diferenciales dan razon de estas discrepancias.

Si estimamos que cada difunto deja un promedio de 5 dolientes (20) y de ellos el 15% aproximadamente desarrollara DC, tendremos que unos 300,000 personas con DC y, de estos especificamente unos 72.680 familiares de pacientes fallecidos por cancer por ano desarrollaran DC.

La linea que separa el duelo normal del DC puede resultar muy fina y se requiere tener unos criterios claros y utiles en el diagnostico para poder decidir e intervenir psicologicamente. Tradicionalmente se utilizaba una clasificacion segun el tipo de complicacion (duelo anticipatorio, cronico, retardado y represivo o evitativo (21) sin embargo actualmente se intenta afinar la delimitacion utilizando aquellos indicadores que configuran el diagnostico, siendo los mas utilizados en la investigacion DSM-IV-TR (2) y el consensuado por un amplio grupo de investigadores, liderado por Prigerson y operativizado en un cuestionario denominado "Inventario de duelo complicado" (ICG). Ambos criterios recogen aspectos diferentes del fenomeno, en el DSM se incluye fundamentalmente la posible psicopatologia del duelo, mientras que el ICG recoge las respuestas, en principio normales, de duelo que se derivan de los procesos de vinculo y aquellas que hacen referencia al afrontamiento al estres. Tambien es importante anotar que el criterio DSM esta consolidado y aceptado en este campo y el ICG aun se encuentra sometido a revision mediante la investigacion.

Otra cuestion interesante sometida a debate se refiere al momento en que pueden diagnosticarse las complicaciones en el proceso, con el minimo error posible. La propuesta del DSM es que este momento no debe ser inferior a los 6 meses tras la perdida. Sin embargo, el grupo de Prigerson insiste tras los resultados de su investigacion y la experiencia de los clinicos que lo componen en que las complicaciones que se detectan a los 6 meses, estan presentes ya desde los 2 meses tras la perdida (3).

Factores de riesgo y factores de proteccion

La experiencia advierte de la existencia de factores vinculados a resultados pobres en la resolucion adecuada del duelo. Un factor de riesgo es un aspecto del estilo de vida o conducta personal, una situacion ambiental o una caracteristica innata o heredada que, sobre la base de la evidencia epidemiologica, se sabe asociado a condiciones relativas a la salud que se considera importante prevenir. Los factores de riesgo en el proceso de duelo aumentan el peligro de enfermedad incidiendo sobre el impacto en la salud (factor de vulnerabilidad) o en la velocidad de recuperacion (factor de recuperacion) (22). Los factores de riesgo de duelo generales son factores de la personalidad o del contexto social que afectan la salud de dolientes y no dolientes y se subdividen en: factores que modulan los efectos del duelo y factores con efectos especificos en el duelo. Por ejemplo: El nivel socio-economico esta relacionado a la salud en general pero no se ha probado que module los efectos del duelo (23,24). Por el contrario, el apoyo social parece estar relacionado a la salud en la poblacion general y tambien intensifica el impacto del duelo o enlentece su recuperacion (25,26). Factores de riesgo de duelo especifico son aspectos de la situacion de la muerte/duelo que influyen en el impacto que tiene la perdida o en su recuperacion. Por ejemplo, las circunstancias que rodean la perdida, como en el caso de una muerte subita que tendra mayores consecuencias para el bienestar del doliente que si la muerte fuera previsible (27).

Desde una perspectiva clinica salutogenica es importante conocer, ademas de los factores de riesgo, los factores que pueden proteger a las personas que van a experimentar un proceso de duelo. Uno de los factores protectores mas estudiados es el papel de las creencias religiosas y el apoyo social (4). Las personas practicantes de una determinada confesion religiosa recibirian no solo apoyo espiritual sino tambien apoyo social de los mismos asistentes al grupo, caracteristica comun en paises anglosajones de donde proceden dichas investigaciones. En cambio en nuestro medio, el apoyo social es principalmente recibido de los propios familiares, por ello en nuestro ambito la influencia de las creencias religiosas se veria matizado por este fenomeno (28).

En estos momentos la investigacion empirica sobre los factores protectores de DC esta en sus inicios pero todo indica que los terminos de resiliencia, crecimiento post-traumatico, personalidad fuerte (hardiness) seran ejes en este nuevo campo (29-34). Resiliencia es la habilidad de una persona expuesta a un evento potencialmente disruptivo, como la muerte de un ser querido o una situacion en que peligra la vida, a mantener unos niveles relativamente estables de funcionamiento psiquico y fisico saludables (29). Existirian muchas vias para llegar hacia la resiliencia, entre ellas: buena salud, vision positiva del mundo, rasgo de personalidad fuerte (hardiness), auto engrandecimiento (self-enhancement), afrontamiento represivo (repressive coping), y emociones positivas/risa. A efectos del duelo se menciona como factores psicologicamente protectores: la aceptacion de la muerte, el creer en un mundo justo, y el apoyo instrumental.

Varios investigadores han estudiado los indicadores de duelo complicado (4,5,35-37), generalmente identificando algun indicador relacionado significativamente a la presencia de duelo complicado o simplemente entrevistando a expertos por aquellos factores que segun su criterio se presentan mas frecuentemente en su practica clinica. Sin embargo, hasta la fecha desconocemos un estudio que tome varios indicadores significativos de una manera combinada e integrada, para intentar predecir la presencia o no de complicaciones en el duelo. El trabajo de Tomarken (6) es lo mas parecido a ello pero la meta de aquel trabajo fue el duelo pre-mortem (antiguamente llamado duelo anticipado) y no las complicaciones posteriores al exitus. En este sentido, aunque los hallazgos son de gran utilidad, seria interesante estudiarlos en conjunto y apresar su poder diferencial en la prediccion.

En esta investigacion hemos considerado indicadores vinculares, afectivos, de vulnerabilidad, contextuales y familiares que han presentado evidencia previa en las investigaciones.

Desde hace aproximadamente veinte anos el grupo encabezado por Stroebe (38) han venido trabajando con una categorizacion de los indicadores de riesgo de complicaciones en el duelo, el cual divide los factores en tres apartados: situacionales, intra-personales e inter-personales. Recientemente este mismo grupo Stroebe et al (39) han propuesto un marco integrador de factores de riesgo que pretende entender las diferencias individuales en la adaptacion al duelo y propiciar un analisis sistematico de los factores que contribuyen al resultado del duelo, derivado de la teoria cognitiva del estres de Lazarus y Folkman (40) y el modelo del proceso dual para el afrontamiento al duelo de Stroebe y Scout (41). Podriamos resumir este progreso a traves de una variable =-el resultado del duelo--, en la decada de los 80 la preocupacion primordial residia en la comprension del resultado del proceso del duelo en terminos de salud. Al dia de hoy, sin abandonar el interes por las consecuencias fisicas y psicologicas del duelo en los dolientes, la variable se ha visto robustecida con otras perspectivas que comportan, por ejemplo, aspectos sociales, cognitivos, inter e intra personales, etc. El balance despues de todos estos anos indica que existen dos areas de investigacion que han cobrado fuerza: los aspectos vinculares y los aspectos protectores.

Apoyo psicologico y factores de riesgo/ proteccion

El apoyo al duelo es parte de los servicios que se ofrecen a los familiares/ cuidadores de los pacientes con cancer en cuidados paliativos (42-44). Con el fin de planificar adecuadamente estos servicios seria interesante identificar anticipadamente a las personas que podrian tener problemas al afrontar su duelo (36), e intervenir de ser posible para disminuir los efectos de los factores de riesgo. Tal como dice Kissane, las necesidades de todos los miembros de la familia son importantes pero en distinta medida. Una persona puede exhibir una vulnerabilidad excepcional en cierto momento que requiera mayor atencion que los otros familiares (45). La atencion al duelo disminuye el sufrimiento innecesario y, al mismo tiempo, hace posible que se apoye a los casos mas urgentes, de esta manera, previene problemas medicos adicionales en estas personas y de esta manera se reduce la carga de trabajo en el sistema sanitario publico.

Los objetivos de la investigacion son 1) determinar la evolucion del duelo (complicado y no complicado) a traves de las variables que definen el duelo en dos momentos temporales (2 y 6 meses post mortem), 2) Identificar entre los factores de riesgo estudiados aquellos que permitan detectar precozmente aquellos dolientes con complicaciones en su duelo y diferenciarlos de los que no las presentan durante en los dos momentos temporales, y finalmente, 3) Identificar entre factores protectores estudiados aquellos que permitan detectar precozmente los dolientes con complicaciones en su duelo y diferenciarlos de los que no las presentan en los dos momentos temporales.

METODO

Sujetos

Un total de 236 familiares/cuidadores principales de pacientes oncologicos procedentes de las admisiones a los hospitales, equipos de soporte, equipos de atencion domiciliaria y atencion primaria de Valencia y Madrid fueron incluidos. Un cuidador principal por paciente, identificado por el profesional sanitario. De la muestra total de 236 parejas se han extraido dos submuestras de 110 y 44 sujetos respectivamente, en la Tabla 1 observamos esos datos.

Criterio de inclusion: se incluyo al cuidador principal (aquel al cual el profesional sanitario usualmente se dirige para hablar sobre el paciente y lleva mas de 20 horas semanales cuidando al enfermo). Los cuidadores debian proveer cuidados a los pacientes adultos y debian consentir participar en la investigacion.

Criterio de exclusion: Se excluyen los familiares de pacientes cuyo desenlace es repentino, aquellos que carecen de apoyo familiar o no se dispone de datos sobre ellos y los cuidadores que no fueran personas susceptibles de duelo o que estaban siendo remunerados por dispensar cuidados al paciente.

Instrumentos

1. Pauta de Valoracion del Riesgo de Complicaciones en la Resolucion del Duelo (61,62). La validez de construccion de esta pauta esta basada en la utilizacion de diferentes criterios verificados en diversos estudios y refrendada por la opinion de expertos (ver tabla 2).

2. Pauta de Protectores de Duelo Complicado (63) (ver tabla 3).

3. El conjunto de indicadores del DSM-IV-TR (2) (en adelante DSM) se considera que un sujeto presenta complicaciones si puntua afirmativamente al menos en 4 de los 6 indicadores.

4. Inventario de Duelo Complicado de Prigerson y Jacobs (3) (en adelante ICG) se considera que existen complicaciones cuando el sujeto puntua positivamente en al menos 9 de los 15 indicadores.

5. Una valoracion clinica realizada por un investigador experto en la problematica de duelo (En adelante CE). La valoracion indica si existe o no duelo complicado a los 6 meses tras el fallecimiento.

Procedimiento

Se realiza por parte de un miembro del equipo sanitario una Evaluacion Inicial en el mes previo a la muerte --hasta una semana despues del fallecimiento--. Posteriormente un psicologo especializado en duelo realiza un seguimiento de los casos a los 2 y 6 meses del fallecimiento. Esta investigacion ha sido informada favorablemente por la Comision de investigacion de la Facultad de Psicologia de Valencia asi como por la Comision de Docencia e Investigacion del Hospital Dr. Moliner de Valencia.

RESULTADOS

El acuerdo entre criterios de duelo complicado (DSM-ICG) es de 0,61 segun el coeficiente Kappa de Cohen, indicando una moderada relacion entre los mismos observandose que el criterio DSM es mas conservador y el obtenido mediante el ICG mas comprensivo. El coeficiente "alfa" de Cronbach para las medidas estandarizadas de duelo es de 0,73 en el DSM y de 0,84 en el ICG.

Caracteristicas de la muestra

En la muestra general, los dolientes son en su mayoria de mas de 60 anos, predomina ampliamente el genero femenino y la ocupacion solo en el hogar. Respecto a los pacientes oncologicos mas de la mitad de la muestra es mayor de 65 anos y la mayoria ha fallecido en el hospital. El 50% de los casos recibio los cuidados en el hogar mientras que el restante en los recursos asistenciales. En el caso de las otras dos submuestras la representacion es similar.

En cuanto a factores de riesgo nuestra muestra destaca por una gran intensidad de vinculo entre doliente y fallecido, una buena capacidad de expresion de emociones, un buen conocimiento del pronostico del enfermo y amplio apoyo social. Mientras que en los factores de proteccion la capacidad de comunicacion es mediana y gran predominio de los sentimientos de utilidad, capacidad media para planificar actividades y para generar alternativas ante las dificultades.

Los descriptivos de las variables criteriales nos informan que el criterio mas conservador resulta ser el de la clasificacion DSM seguido del ICG y el mas comprensivo (mayor numero de casos registrados) el del experimentador. La figura 1 lo representa graficamente.

Evolucion de los indicadores de complicaciones en el duelo

Llama poderosamente la atencion la gran similitud del patron de respuestas obtenido a los 2 y a los 6 meses, tanto en la muestra general como en los subgrupos de dolientes con y sin complicaciones, apoyando ampliamente los planteamientos de Prigerson (3) respecto a la presencia temprana (2 meses tras el fallecimiento) de las manifestaciones de duelo complicado apresadas a los 6 meses (Ver figura 2).

Con el fin de asegurarnos de tal relacion, hemos analizado mediante la p de Spearman la estabilidad de tales puntuaciones en los dos momentos. Los resultados apoyan ampliamente la evidencia observada anteriormente (ver tabla 4).

[FIGURA 1 OMITIR]

[FIGURA 2 OMITIR]

Si afinamos en el analisis, investigando el comportamiento de los distintos indicadores contenidos en el criterio DSM, todas las correlaciones son superiores a 0,85, excepto la actividad en tareas cotidianas que es de 0,74. Con referencia al ICG todas las correlaciones son superiores a 0,90. Tambien en su totalidad significativas con un nivel de 0,001.

Por otra parte, los distintos indicadores de cada una de las medidas criteriales presentan claramente diferentes evoluciones en los dos grupos de sujetos (con y sin complicaciones) indicando claramente que las diferencias entre ellos estan referidas a la intensidad de la respuesta y no a la presencia o ausencia de los mismos.

Analisis bivariados de los factores de riesgo en funcion de los tres criterios

A los 2 meses, con el criterio DSM se observan diferencias entre los dos grupos de dolientes en: dependencia, rabia y culpa, antecedentes psicopatologicos y duelos anteriores no resueltos, sintomas sin control durante todo el proceso y en los ultimos dias y- problemas economicos. En este mismo periodo, con el criterio ICG, se observan diferencias en las mismas variables excepto la rabia que en este caso no arroja diferencias significativas aunque el efecto Cramer indica que con un mayor tamano muestral posiblemente se exhibirian. Por ultimo, este criterio anade una variable diferencial de tipo contextual que se refiere a la demora diagnostica.

A los 6 meses, las variables de riesgo que diferencian los dos grupos de dolientes (segun criterio DSM) son las mismas que lo hacian a los 2 meses mas la demora diagnostica. Si utilizamos el criterio ICG, tambien obtenemos que son las mismas variables las que discriminan en este periodo temporal que las que lo hacian en el anterior de 2 meses. Finalmente, el CE apresa diferencias en las mismas variables excepto la demora diagnostica y la progresion rapida de la enfermedad (ver tabla 5).

Analisis bivariados de los factores de proteccion segun los tres criterios

Con el criterio DSM se observan diferencias a los 2 meses en la capacidad de encontrar sentido, sentimientos de utilidad, planificacion de actividades agradables y capacidad de generar alternativas. En este mismo periodo con el criterio ICG, solo observamos diferencias en cuanto a gestion de emociones, a saber, en la capacidad de experimentar emociones positivas. A los 6 meses, los protectores que diferencian a las dos muestras (criterio DSM) son los mismos que en el periodo anterior, anadiendose en este caso la variable cognitiva de confianza en la propia recuperacion. Por otro lado, con el criterio ICG encontramos diferencias en sentimiento de utilidad, planificacion de actividades agradables y capacidad de experimentar emociones positivas. Finalmente el criterio del evaluador diferencia entre los sentimientos de utilidad, la planificacion de actividades agradables y capacidad de experimentar emociones positivas.

Analisis multivariantes

En este tipo de analisis intentamos hallar el conjunto de variables que permitan predecir complicaciones en el proceso de duelo y para ello se ha elegido la regresion logistica binaria (metodo de seleccion de variables por pasos), dado que la variable dependiente a predecir es dicotomica (binaria), aplicandola a cada criterio de duelo complicado, --DSM e ICG--por separado.

a) Analisis de regresion segun el criterio diagnostico ICG

Las variables introducidas en este analisis son aquellas que en los analisis bivariados arrojaban diferencias significativas entre las personas con y sin duelo complicado: VI04_Dependencia del cuidador hacia el paciente, VI09_Culpa, VI10_Sintomas sin control durante todo el proceso de enfermedad, VI16_ Problemas economicos del cuidador, VI05_Antecedentes psicopatologicos, VI06_Duelos anteriores no resueltos, VI11_Sintomas sin control en los ultimos dias de la enfermedad. Como puede observarse en la Tabla 6, despues de efectuar la regresion el porcentaje sujetos clasificados correctamente es del 88,1% (ver la tabla 6).

La varianza que explica este modelo de regresion se encuentra entre los valores de [R.sup.2] de Cox y Snell de 0,262 y [R.sup.2] de Nagelkerke de 0,420. En sintesis, si consideramos las cuatro variables que se refieren a dependencia, culpa, problemas economicos y sintomas sin control conjuntamente, la posibilidad de predecir adecuadamente complicaciones en el duelo es en principio de un 88%. La variable 4_dependencia duplica asi la probabilidad de prediccion, la variable 9_culpa la triplica y lo mismo sucede con los sintomas durante todo el proceso y los problemas economicos.

b) Analisis de regresion segun el criterio diagnostico DSM

Nuevamente, las variables introducidas en este analisis son aquellas que en los estudios bivariados arrojaron diferencias significativas entre las personas con y sin duelo complicado: Vi04 Dependencia del cuidador hacia el paciente, Vi05 Antecedentes psicopatologicos, Vi06 duelos anteriores no resueltos Vi07 Reacciones de rabia por parte del cuidador, Vi09 Sentimientos de culpa, Vi10 Sintomas durante todo el proceso de enfermedad, Vi11 Sintomas en los ultimos dias, Vi12 Demora diagnostica de la enfermedad, Vi16 Problemas economicos. De manera similar al analisis anterior la introduccion de datos en la ecuacion de regresion logistica fue por pasos, obteniendo finalmente una clasificacion adecuada de las personas con duelo complicado del 88.1%. Como puede verse, la dependencia, los duelos anteriores no resueltos y los sintomas sin control durante todo el proceso son las variables que mejor parecen clasificar a los sujetos. La varianza que explica este modelo de regresion se encuentra entre los valores de [R.sup.2] de Cox y Snell de 0,256 y [R.sup.2] de Nagelkerke de 0,441 (ver la tabla 7).

DISCUSION

Determinar la evolucion del duelo, el primer objetivo de la investigacion, en dos momentos temporales (2 y 6 meses) se cumple y se observa que las puntuaciones de los dolientes (con y sin duelo complicado) son practicamente coincidentes en los dos momentos temporales no apareciendo diferencias significativas entre ellos en absoluto. Estos resultados apoyan los planteamientos del grupo de consenso liderado por H. Prigerson y publicados por Prigerson y Jacobs (3).

Los autores mencionados indicaron la necesidad de abundar en la investigacion sobre este tema ya que aunque la evidencia empirica acumulada hasta este momento coincide con lo expresado en el DSM acerca de la pertinencia de hablar de complicaciones a los 6 meses del fallecimiento del familiar, remarcaban la necesidad de investigar lo que sucedia a los dos meses dado que si las complicaciones ya estaban presentes en este momento, seria importante empezar a facilitar ahi el alivio del sufrimiento y no esperar 4 meses mas. Al menos en nuestra muestra de sujetos los resultados apoyan tal planteamiento por lo que pueden resultar de gran utilidad clinica para las personas en estas circunstancias.

Respecto a la evolucion diferencial de los distintos indicadores definitorios de duelo segun los dos criterios estandarizados utilizados, los resultados muestran que las puntuaciones en los indicadores son estables al menos en el periodo comprendido entre los 2 y los 6 meses tal como exponiamos anteriormente, pero ademas, observamos como todos los indicadores estan presentes en cierta medida en todos los dolientes. La diferencia entre los sujetos que desarrollan complicaciones con aquellos que no las desarrollan no es pues cualitativa sino cuantitativa, es decir, las respuestas de duelo son todas adaptativas en principio, lo que determina las complicaciones es su intensidad. Estos datos concuerdan con los planteamientos recientemente publicados por Maciejewski et al (15) acerca de la evolucion de las manifestaciones del duelo a lo largo de todo el proceso.

El segundo objetivo, identificar los factores de riesgo que mejor discriminan entre los dos grupos de dolientes se ha alcanzado en la medida que se ha identificado que en relacion al vinculo, la dependencia arroja claras diferencias entre los grupos en los dos momentos temporales, apoyando la evidencia previa informada por investigadores como Bonanno et al (46) acerca de la relevancia de esta variable como gran predictora del desarrollo del duelo de tipo cronico. Mas aun se ha encontrado que los indicadores afectivos mas relevantes en cuanto a su poder diferenciador son la rabia y la culpa, ya informados tambien previamente en trabajos como el de Worden (47), Parkes et al (48) abundando en los informes iniciales de Freud de 1917 (49). Estas referencias provienen de aportaciones teoricas y en su mayoria hacen referencia a elementos culturales. Si que contamos, no obstante, con cierta evidencia empirica respecto a la culpa en muestras de padres que han perdido a un hijo (50,51) o en mujeres jovenes (52). Ademas, los dos indicadores de vulnerabilidad previa arrojan gran poder diferenciador, nos referimos a los duelos anteriores no resueltos y a las psicopatologias preexistentes. Resulta coherente que las personas con mayor vulnerabilidad previa sean mas proclives al desarrollo de complicaciones tal como ha sido expuesto entre otros por Stroebe y Stroebe (54) y refrendado en investigacion empirica por Schulz et al (53).

En cuanto a los datos que apoyan el poder diferenciador de los indicadores contextuales relativos al inadecuado control de sintomas, a la demora diagnostica de la enfermedad y los problemas economicos adicionales, abundan en los resultados publicados por el grupo de Stroebe referidos a estresores adicionales como facilitadores del desarrollo de complicaciones durante el proceso (5 54).

Con respecto al tercer objetivo en relacion con el poder discriminador de los elementos de resiliencia, hemos encontrado evidencia de la aportacion de practicamente todos los elementos incluidos en el estudio. Son de destacar como referentes previos los resultados de Neimeyer (55,56), Currier et al (57) en cuanto a la importancia de encontrar sentido a la experiencia y al mundo en que ella se incardina y los trabajos de Bonanno (58,59) y Bonanno y Keltner (60) respecto al papel salutogenico de las emociones positivas para la evolucion adaptativa del duelo. Tengase en cuenta, sin embargo que respecto a las investigaciones anteriores en que se exploraba el papel diferenciador de indicadores independientes, la nuestra incluye un conjunto de ellos extraidos fundamentalmente de la experiencia clinica de los investigadores.

El unico indicador que no discrimina en absoluto en nuestra muestra a los dolientes con y sin complicaciones en ninguno de los dos periodos temporales es el papel de las creencias religiosas. Estos resultados difieren claramente de los aportados por Stroebe y Scout (4), aunque en su caso, las creencias se consideran fuertemente asociadas a la posibilidad de apoyo social, hecho que no sucede en nuestra muestra en la que el apoyo social esta garantizado por las relaciones familiares independientemente de las creencias. No obstante, consideramos que seria necesaria una exploracion mas exhaustiva de tal indicador analizando el tipo de pregunta formulada, si resulta ser el mas adecuado, o habria que explorar otros aspectos de su contenido.

Finalmente, con respecto a la prediccion en funcion de los indicadores de riesgo encuentra apoyo en cuatro de ellos respecto al criterio ICG, a saber, la dependencia, la culpa, los sintomas sin control durante todo el proceso de la enfermedad y los problemas economicos. Utilizando como criterio los indicadores DSM, de nuevo aparecen como relevantes para clasificar a los sujetos la dependencia y el control de sintomas deficiente, anadiendose tambien el indicador de vulnerabilidad referido a los duelos anteriores no resueltos. Estos datos refuerzan algunos de los obtenidos en los analisis bivariados permitiendonos enfatizar este conjunto de indicadores de cara a la planificacion interdisciplinar de las intervenciones.

CONCLUSION

En definitiva, podemos aportar cierta luz a las preguntas iniciales de nuestra investigacion. En primer lugar, nuestros datos avalan el poder diferenciador de un grupo importante de predictores referidos tanto a elementos vinculares como contextuales e incluso algunos de ellos con poder clasificatorio de los sujetos. Mas aun por primera vez en este ambito se realiza un estudio comprensivo de indicadores de riesgo y proteccion tomados en conjunto y no de modo independiente lo que puede ofrecer un mayor margen para la planificacion de programas de atencion a los familiares de enfermos en fase final de la vida y especificamente de cara al desarrollo adaptativo del duelo.

En segundo y ultimo lugar, con respecto a la evolucion del duelo, podemos concluir que al menos en nuestra muestra, las complicaciones, en aquellos sujetos que las desarrollan estan presentes ya a los dos meses del fallecimiento del familiar teniendo este resultado grandes implicaciones para la indicacion temporal de las intervenciones profesionales.

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Correspondencia:

Pilar Barreto

Facultad de Psicologia

Universidad de Valencia

Avda. Blasco Ibanez 21, Valencia 46010, Espana

E-mail: Pilar.Barreto@uv.es

Pilar Barreto *, Patricia Yi * y Carmen Soler **

* Universitat de Valencia

** Hospital Pare Jofre. Valencia
Tabla 1. Esquema de valoracion y momentos temporales.

                             Antes            2 meses   6 meses
                          fallecimiento       post      post
                                              mortem    morte

Indicadores riesgo        236:127 Valencia,    111      110
                          113 Madrid

Indicadores proteccion    71                    44       44
Moduladoras pre.         154
Criterios de DC                                116      110

Tabla 2. Diecisiete indicadores de riesgo (3 opciones de respuesta).

                       Tipos de Variables

Relativas al Vinculo:       Indicadores contextuales:

-- Intensidad del vinculo   Relativos a la enfermedad:
-- Ambivalencia             -- Demora diagnostica
-- Dependencia afectiva     -- Progresion rapida de la enfermedad
                            -- Conocimento de pronostico por
Indicadores Afectivos:         el familiar

-- Rabia                    -- Duracion de los cuidados
-- Culpa                    -- Sintomas sin control durante todo
-- Incapacidad de              el proceso
expresion de emocion        -- Sintomas sin control en los ultimos
                               dias

Indicadores de                 Familiares:
Vulnerabilidad psiquica:

-- Antecedentes             -- Problemas economicos
   psicopatologicos         -- Presencia de ninos, minusvalidos,
-- Duelos anteriores no        dependientes
   resueltos                -- Falta de apoyo familiar

Tabla 3. Diez factores de proteccion.

Tipos de Variables: Cuantitativas (3 opciones de respuesta)

Referidas a cogniciones (interpretaciones y creencias)

--Creencias religiosas

--Confianza en la propia recuperacion

--Capacidad de encontrar sentido

--Sentimientos de utilidad en el cuidado

Referidas a manejo de situaciones

--Capacidad de planificacion ante las dificultades

--Capacidad de plantear diferentes alternativas para una situacion
problema

Referidas a manejo de situaciones

--Capacidad de comunicacion

--Capacidad de Autocuidado

--Capacidad de sentir emociones positivas

--Planificacion de actividades agradables

Tabla 4. Correlacion entre las variables de riesgo de duelo
complicado segun el criterio DSM a los 2 y 6 meses (n=110).

                           Rho de Spearman

Criterio DSM 2 y 6 meses      0,803(**)
Criterio ICG 2 y 6 meses      0,911(**)

** La correlacion es significativa al nivel 0,01 (bilateral).

Tabla 5. Diferencias [ji al cuadrado] entre sujetos con duelo complicado
y no complicado (con los 3 criterios de duelo complicado
DSM, ICG y CE) en funcion de factores de riesgo (2m n=115; 6m n=110)

                                                              ICG 2
Valoracion de riesgo de             DSM 2meses                MESES
duelo complicado              [ji al         p    v- cramer   [ji al
                           cuadrado]                          cuadrado]

Intensidad_vinculo             3,325      0,161       0,170    2,371
Ambivalencia en relacion       0,097      1,000       0,029    0,339
Dependencia (b)               13,084   0,001 **       0,337    9,083
Reacciones_rabia               6,988    0,042 *       0,247    0,472
Culpa                          7,674     0,02 *       0,258    7,674
Expresion_sentimientos         0,193      0,924       0,041    0,193
Anteced_psicopatologicos      11,037   0,006 **       0,310    6,366
Duelos_anteriores no          26,492   0,000 **       0,480   16,440
resueltos
Demora_diagnostica             5,390      0,059       0,216    1,327
Progresion enfermedad          5,044      0,088       0,210    6,074
Conocimiento_pronostico        0,698      0,403      -0,078    0,000
Duracion_cuidados              1,889      0,389       0,128    0,659
Sintomas_todo proceso         12,731   0,003 **       0,333   11,468
Sintomas_ultimos dias          5,679      0,054       0,223    7,313
Probs_economicos               6,051     0,04 *       0,229    8,952
Dependientes                   2,048      0,370       0,133    2,048
Apoyo_socio-familiar           0,309      1,000       0,052    0,611

Valoracion de riesgo de    ICG 2 MESES            DSM 6 MESES
duelo complicado                  p   v- cramer   [ji al
                                                  cuadrado]

Intensidad_vinculo            0,240       0,144       3,278
Ambivalencia en relacion      0,820       0,054       0,360
Dependencia (b)            0,011 **       0,281      18,038
Reacciones_rabia              0,776       0,064       7,977
Culpa                        0,02 *       0,258       7,065
Expresion_sentimientos        0,924       0,041       0,099
Anteced_psicopatologicos    0,047 *       0,235      12,853
Duelos_anteriores no       0,001 **       0,378      28,993
resueltos
Demora_diagnostica            0,511       0,107       8,011
Progresion enfermedad       0,045 *       0,231       4,673
Conocimiento_pronostico       1,000      -0,001       0,015
Duracion_cuidados             0,707       0,076       0,320
Sintomas_todo proceso      0,004 **       0,316      15,813
Sintomas_ultimos dias       0,025 *       0,253       7,727
Probs_economicos            0,019 *       0,279       8,112
Dependientes                  0,370       0,133       5,611
Apoyo_socio-familiar          0,752       0,075       2,410

Valoracion de riesgo de         DSM 6 MESES       ICG 6 MESES
duelo complicado                  p   v- cramer   [ji al
                                                  cuadrado]

Intensidad_vinculo            0,194       0,173       3,178
Ambivalencia en relacion      0,846       0,057       0,445
Dependencia (b)            0,000 **       0,342       9,919
Reacciones_rabia            0,021 *       0,269       5,344
Culpa                       0,038 *       0,253       9,967
Expresion_sentimientos        1,000       0,030       0,660
Anteced_psicopatologicos   0,003 **       0,392      13,501
Duelos_anteriores no       0,000 **       0,513      13,063
resueltos
Demora_diagnostica          0,024 *       0,270       2,581
Progresion enfermedad         0,099       0,207       4,785
Conocimiento_pronostico       1,000      -0,012       0,051
Duracion_cuidados             0,911       0,054       0,476
Sintomas_todo proceso      0,001 **       0,379      15,218
Sintomas_ultimos dias       0,019 *       0,266       9,061
Probs_economicos             0,02 *       0,272      16,980
Dependientes                  0,078       0,226       1,673
Apoyo_socio-familiar          0,282       0,148       4,454

Valoracion de riesgo de        ICG 6 MESES        CE 6 MESES
duelo complicado                  p   v- cramer   [ji al
                                                  cuadrado]

Intensidad_vinculo            0,207       0,170       4,271
Ambivalencia en relacion      0,872       0,640       0,137
Dependencia b              0,007 **       0,300      12,723
Reacciones_rabia              0,760       0,220      13,490
Culpa                       0,01 **       0,301       8,978
Expresion_sentimientos        0,678       0,077       0,892
Anteced_psicopatologicos   0,002 **       0,350      14,069
Duelos_anteriores no       0,003 **       0,345      17,950
resueltos
Demora_diagnostica            0,302       0,153       3,334
Progresion enfermedad         0,092       0,210       3,656
Conocimiento_pronostico       1,000       0,022       0,282
Duracion_cuidados             0,863       0,066       0,845
Sintomas_todo proceso      0,001 **       0,372      18,831
Sintomas_ultimos dias       0,012 *       0,288      12,447
Probs_economicos           0,002 **       0,393      16,960
Dependientes                  0,448       0,123       2,540
Apoyo_socio-familiar          0,106       0,206       4,013

Valoracion de riesgo de        CE 6 MESES
duelo complicado                  p   v- cramer

Intensidad_vinculo            0,128       0,197
Ambivalencia en relacion      1,000       0,035
Dependencia b              0,002 **       0,340
Reacciones_rabia           0,002 **       0,350
Culpa                       0,015 *       0,286
Expresion_sentimientos        0,715       0,090
Anteced_psicopatologicos   0,001 **       0,358
Duelos_anteriores no       0,001 **       0,404
resueltos
Demora_diagnostica            0,193       0,174
Progresion enfermedad         0,161       0,183
Conocimiento_pronostico       0,596       0,051
Duracion_cuidados             0,708       0,088
Sintomas_todo proceso      0,000 **       0,414
Sintomas_ultimos dias      0,003 **       0,338
Probs_economicos           0,001 **       0,393
Dependientes                  0,326       0,152
Apoyo_socio-familiar          0,114       0,191

(a) todos los valores de la prueba [ji al cuadrado] son con el metodo
Monte Carlo excepto los que se indiquen con  (b)

(b) prueba de [ji al cuadrado]   con el metodo asintotico

* (p<.05) ** (p<.01)

Tabla 6. Resultados del analisis de regresion logistica binaria con
las variables de riesgo contenidas en el ICG

                        Variables en la ecuacion

                  B       ET     Wald    Gl   Sig.    Exp(B)

Dependencia     -,830    ,407    4,161   1    ,041     436
Culpa          -1,250    ,515    5,892   1    ,015     286
Sintomas
sin control_   -1,107    ,401    7,611   1    ,006     331
ultimos dias
Problemas      -1,205    ,501    5,783   1    ,016     300
economicos
Constante       8,302   1,607   26,701   1    ,000   4,032,768

Tabla 7. Analisis de regresion de las variables de riesgo segun el
criterio de diagnostico DSM

                         B       E.T.   Wald     gl   Sig.       B

Dependencia            -1,424     506    7,934   1    ,005     ,241
Duelos anteriores      -1,222     512    5,689   1    ,017     ,295
no resueltos
Sintomas sin control   -1,058     442    5,739   1    ,017     ,347
durante todo p
Constante               8,485   1,765   23,124   1    ,000   4,843,903
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Author:Barreto, Pilar; Yi, Patricia; Soler, Carmen
Publication:Psicooncologia
Article Type:Report
Date:Jan 1, 2008
Words:8229
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