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Preceptorship in Family and Community Medicine: challenges and achievements in a Primary Health Care in progress/Preceptoria em Medicina de Familia e Comunidade: desafios e realizacoes em uma Atencao Primaria a Saude em construcao.

Introducao

O reconhecimento de que a Atencao Primaria a Saude (APS) consiste em efetivo elemento organizador dos sistemas de saude e evidente e abundante na literatura cientifica (1,2). Quando a porta de entrada do sistema de saude e composta por uma APS robusta e estruturada, garantindo acesso, cuidado integral e longitudinal e coordenando o cuidado aos pacientes dentro do sistema, os usuarios sentem-se mais satisfeitos e ocasiona em uma serie de impactos favoraveis na saude da populacao (1). Seus efeitos no nivel comunitario podem ser vistos na maior adesao a medidas preventivas, menor mortalidade materna e infantil, menor ocorrencia de baixo peso ao nascer (3), maior expectativa de vida e menor mortalidade geral na populacao adulta (4). No nivel hospitalar, uma APS estruturada pode contribuir com menor numero de internacoes hospitalares sensiveis a APS e menor utilizacao dos servicos de emergencia (5,6).

Locais que tem sua APS baseada em medicos generalistas apresentam melhores resultados em saude, quando comparados a locais que contam prioritariamente com medicos nao generalistas na sua organizacao (7). No entanto, um dos grandes desafios para qualificacao e consolidacao da APS em todo o mundo esta relacionado a formacao de profissionais especializados para este nivel de atencao a saude (8).

Apesar da relevncia no mbito da producao cientifica e do reconhecimento da sua importncia e competencia em paises desenvolvidos, a especialidade medica direcionada para os cuidados primarios em saude no Brasil--a Medicina de Familia e Comunidade (MFC)--ainda nao goza da mesma importncia dentro do sistema de saude. Essa dificuldade nao e exclusiva do Brasil e esta atrelada a incipiencia dos sistemas de saude comum aos paises em desenvolvimento, onde a maior parte do cuidado em saude e realizado em ambiente hospitalar, restando a APS papel minoritario e seletivo, onde terapia de reidratacao oral, contracepcao e vacinacao constituem o cerne dos servicos oferecidos (9). Os obstaculos para que o MFC ocupe o papel de protagonista na APS nestes paises foi analisado pela Fundacao Besrour em 2015, sendo os tres principais: 1. Os MFC em diferentes paises desempenham diversos papeis nos seus cenarios de pratica, resolvendo, em grande parte, problemas que poderiam ser solucionados por uma organizacao multidisciplinar do processo de trabalho; 2. Pela falta de organizacao dos sistemas, nao ha uma regulamentacao determinando qual a especialidade medica responsavel pelo primeiro contato com os pacientes. Com isso, diversas especialidades medicas acabam competindo dentro da propria corporacao medica, dificultando a coordenacao do cuidado e fazendo com que a escolha dos profissionais por uma especialidade seja mais pautada pela logica de mercado do que pela necessidade da populacao; 3. Dentro de um ambiente com grande sobrecarga de trabalho e com fluxos dos servicos pouco organizados, a longitudinalidade e seus beneficios parecem nao ser algo facil de se atingir (10).

O fortalecimento da APS depende diretamente da formacao de medicos especialistas em cuidados primarios para atender as necessidades de saude da populacao. Essa premissa reforca a ideia de que, para ser resolutivo na APS, o profissional precisa ser treinado e capacitado para tal. Alunos da area da saude precisam ter experiencia na APS durante a formacao, como forma de se chegar a compreensao de que cuidado em saude e resultado de um sistema estruturado e depende muito mais da coordenacao dos diversos niveis de atencao do que de condutas clinicas isoladas (11).

Habitualmente, o treinamento de medicos especialistas se da pela imersao no cotidiano de servicos especificos, cuja metodologia de ensino e centrada na convivencia e observacao da pratica de um medico supervisor mais experiente e especialista (12). Apesar das atividades praticas estruturarem o processo de aprendizado, espera-se que ocorra uma relacao intrinseca entre pratica e teoria (13).

A complexidade da formacao em cenarios de APS exige habilidades especificas dos profissionais que orientam esses alunos na pratica, chamados de preceptores. Para alem das competencias clinicas de diagnosticar e tratar as condicoes mais comuns do processo de saude-doenca que afetam a populacao, o MFC precisa atuar estrategicamente em acoes de prevencao de doencas e promocao da saude, tendo sempre em vista a complexidade sociocultural que permeia a vida das pessoas, das familias e das comunidades. Se de antemao ja existe o desafio de formar profissionais medicos especialistas com esse olhar, mais complicada e a formacao de preceptores neste cenario. Dentro de um contexto de APS em construcao, torna-se muito mais dificil formar medicos especialistas imbuidos das atribuicoes de ensino e da construcao de nexos entre teoria e pratica.

Este artigo tem como objetivo relatar as experiencias de formacao em MFC no municipio do Rio de Janeiro entre os anos 2008 e 2016, tendo como objeto de reflexao o desenvolvimento da preceptoria no mbito da especializacao medica.

A Reforma da APS no Rio de Janeiro e a expansao dos Programas de Residencia Medica em Medicina de Familia e Comunidade

A expansao da Atencao Primaria no Rio de Janeiro resultou em um acelerado aumento das Equipes em Saude da Familia (ESF) a partir de 2009, elevando a cobertura deste servico de 3,5% para 60% em 2016 (14,15). Na esteira desta expansao, a necessidade de capacitacao profissional na area da Medicina de Familia e Comunidade como profissional medico para essas novas unidades levou a gestao municipal a iniciativa de investir parte do recurso municipal diretamente na formacao de novos profissionais, atraves da expansao das vagas de residencia medica ja existentes e na criacao de um novo programa de residencia em MFC, ligado diretamente a Secretaria Municipal de Saude (SMS). Em 2011, ano em que foi elaborada essa expansao de vagas de residencia em MFC, o Rio de Janeiro contava apenas com 16 para esta especialidade, todas ligadas as tradicionais instituicoes locais de ensino superior, sao elas: Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Escola Nacional de Saude Publica (ENSP) e Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Tomando a iniciativa desta expansao e assumindo um papel protagonista na formacao de MFC, a SMS criou um programa proprio de residencia medica (PRM), cuja primeira turma comecou em 2012. Alem disso, ofereceu aos preceptores de todos os PRM em MFC do municipio uma gratificacao financeira como incentivo a docencia. As 10 vagas existentes no programa da UERJ foram ampliadas nesse mesmo ano para 30, tambem por incentivo da gestao municipal. Essa politica de expansao seguiu promovendo o aumento de numero de vagas ao longo dos 4 anos seguintes, fazendo com que, em 2016, houvesse no municipio do Rio de Janeiro 222 vagas para esta especialidade. Atualmente, contando somente com as vagas de residencia medica da prefeitura do Rio de Janeiro, 38% sao em Medicina de Familia e Comunidade, o que mostra um compromisso da gestao municipal com a equidade de distribuicao destas vagas entre as diversas especialidades medicas, mais de acordo com as necessidades da populacao e menos com as demandas de mercado (16,17).

Para atender a tantos novos residentes, criouse uma demanda por MFC que pudessem exercer a funcao de preceptores. A selecao destes profissionais seguiu as regras ditadas pela Comissao Nacional de Residencia Medica (CNRM), que determinam que, para a especialidade Medicina de Familia e Comunidade, o preceptor deveria ser MFC formado atraves de residencia medica. Caso nao exista MFC com esta formacao no local, a selecao deve ser feita na seguinte ordem: 1. MFC titulado pela Sociedade Brasileira de Medicina de Familia e Comunidade (SBMFC); 2. Ser medico especialista nas areas de Clinica Medica ou Pediatria ou Ginecologia, com experiencia pratica como MFC; 3. Ser medico com possibilidade de realizar prova de titulo no ano seguinte, ou seja, com pelo menos 4 anos de trabalho na APS (18).

Neste cenario de expansao da APS, nao foi possivel contar com um numero suficiente de MFC com formacao na area e tempo de pratica para dar inicio ao projeto. A maioria dos MFC formada atraves de residencia medica tinha menos de cinco anos de pratica e contava com quase nenhuma experiencia em docencia em ambientes de graduacao medica. Nao ha um levantamento sobre o perfil profissional desses MFC no inicio da expansao, mas em 2015, Mendes (19) encontrou que 65% dos medicos de familia do Rio de Janeiro tinham entre 25 e 34 anos e que 70,87% dos MFC tinham um tempo de atuacao de ate 5 anos no municipio. Dos 29% restantes, apenas 1% atuava por mais de 5 anos na mesma unidade, mostrando uma elevada rotatividade interna.

Nos ultimos 5 anos, estes mesmos preceptores foram responsaveis pela qualificacao tecnica do cuidado prestado aos usuarios em suas Unidades de Saude. Parte destes profissionais assumiu o papel de Responsavel Tecnico Medico (RT) de suas unidades, sendo responsaveis pela avaliacao da pertinencia dos encaminhamentos medicos e solicitacoes de exame da unidade, ajustes de fluxos clinicos especificos para o territorio de atuacao, dentre outras funcoes. Contribuiram tambem para qualificacao da integracao com os demais niveis de atencao, auxiliando na elaboracao de protocolos clinicos e apontando os nos criticos do sistema de saude para os coordenadores das Areas Programaticas (AP). Em suma, o preceptor, para alem da centralidade do seu papel educacional, contribuiu para a qualificacao do cuidado e a gerencia adequada dos recursos do Sistema Unico de Saude (SUS) no municipio.

Esses jovens preceptores trouxeram a motivacao necessaria como forca motriz para a consolidacao de uma APS abrangente para a cidade. Apesar disso, algumas fragilidades comuns a profissionais pouco experientes tornavam esse quadro ainda mais complexo, tais como inconsistencia clinica, pouco tempo de vivencia pratica e quase nenhuma capacitacao para o ensino. Dada a variedade de experiencias e de formacao, a pouca homogeneidade entre esses profissionais trouxe um enorme desafio aos coordenadores dos programas de residencia em MFC, que tiveram de buscar solucoes e estrategias para o exercicio da docencia e promover um ambiente questionador e frutifero de educacao permanente que pudesse se sustentar.

Atribuicoes do preceptor na Residencia Medica em Medicina de Familia e Comunidade

A figura do preceptor medico em programas de residencia comumente se confunde com a imagem de um profissional experiente, dotado de vasto conhecimento tecnico e com longos anos de pratica clinica. Contudo, mesmo que competencia clinica e tempo de pratica possam ser significativos para definir um bom medico, nao necessariamente esses requisitos sao suficientes para definir um bom professor ou um bom preceptor.

A Academia Europeia de Professores em Medicina de Familia (EURACT), dentro das suas atividades de capacitacao para a docencia voltada para MFC, busca levantar essa discussao na primeira de suas oficinas, definindo um bom formador como aquele que possui nao apenas competencia clinica, mas tambem aptidoes para a docencia e atributos pessoais (20). Isto e, alem de ser um clinico competente para uma pratica medica pautada no profissionalismo, precisa possuir boa saude, saber ouvir, ter vontade de compartilhar seu conhecimento, ser organizado e saber se comunicar, bem como receber treinamento especifico a docencia de forma continuada. Alem da conhecida vontade de ensinar, para que um MFC seja um bom preceptor e fundamental desenvolver habilidades educacionais especificas para o ambiente ambulatorial, treinar a especificidade do ensino de adultos e participar de um ambiente de educacao permanente. Tomando o ponto de vista da EURACT, formada por preceptores em MFC com longa trajetoria no ensino em servico e preocupada com a qualidade da formacao de novos MFC, percebe-se que nao se trata de uma tarefa simples formar novos preceptores para esse trabalho. A iniciativa pratica desse grupo foi a elaboracao e a realizacao de uma serie de atividades educacionais no formato de oficinas, onde se vivenciam as diversas metodologias de ensino possiveis de serem usadas na formacao de MFC, visando, alem de treinar novos preceptores, criar uma rede de formadores criativa e inovadora ao redor do mundo.

No mbito de suas competencias pedagogicas, o preceptor deve compreender as necessidades de aprendizado de seu residente, respeitando o estilo de aprendizagem de cada um. Roger Neighbour, preocupado com o ambiente de sobrecarga ao qual o residente de MFC e exposto durante seus anos de formacao, buscou em seu livro The Inner Apprentice (21) delimitar as suas necessidades educacionais, fazendo um paralelo com as necessidades humanas de Maslow (22). Dentre as fundamentais para a seguranca e bom desempenho do residente, esta a disponibilidade de haver um preceptor cotidianamente ao seu lado, partilhando o trabalho e disposto a ajuda-lo.

Com todos os desafios da construcao de uma APS ainda pouco estruturada e incipiente, em um cenario de extremo contraste social e violencia urbana, torna-se ainda mais importante o papel de interlocutor e de escuta desse preceptor nos momentos em que essa realidade vai alem do que o residente poderia suportar. Neste contexto, a introducao da docencia no servico ressignifica a relacao com usuarios e estabelece novos fluxos organizacionais entre a gestao e a assistencia, ressaltando o carater integrador do preceptor como uma figura de interlocucao entre a academia e os servicos de saude (23).

Ser preceptor em MFC significa ocupar cotidianamente um duplo papel no ambulatorio: ser gestor do cuidado dos pacientes e apoiador do processo de aprendizado dos seus residentes. A seguranca do paciente, que busca evitar lesoes e danos decorrentes do cuidado e item imprescindivel na discussao sobre preceptoria e Residencia Medica (24). A responsabilidade do preceptor por esse duplo papel de cuidado impoe aos PRM a questao de buscar formas de treinamento para o exercicio da preceptoria, para que facam parte de uma rede de prevencao de danos e erros.

No Rio de Janeiro, alem das dificuldades relatadas anteriormente, residentes e preceptores sao responsaveis por prover cuidados em saude a uma populacao entre 3000 e 4000 pacientes, permitindo que situacoes de erro medico possam ocorrer com uma frequencia maior do que se poderia esperar durante a fase de formacao profissional. Esse tipo de preocupacao faz parte da agenda de trabalho de paises desenvolvidos, onde sistemas de saude e APS estao bastante consolidados, desde os anos 1990 (25). Considerando a elevada responsabilidade dos residentes no cenario brasileiro e a sobrecarga de trabalho a qual estao expostos, a tematica da seguranca do paciente deve ser incluida como tema obrigatorio em programas de residencia.

Incumbido de ajudar no desenvolvimento profissional do medico residente, o preceptor deve tanto atuar no manejo clinico e abordagem individual, familiar e comunitaria, quanto na gestao e organizacao dos servicos de saude competencia descrita no Curriculo Baseado em Competencias para MFC da Sociedade Brasileira de Medicina de Familia e Comunidade (SBMFC) (26). Nesta area de atuacao inclui-se: gestao e organizacao do processo de trabalho, trabalho em equipe multiprofissional, avaliacao da qualidade, auditorias, vigilncia em saude, analise e acompanhamento dos dados da equipe e sugerir e realizar intervencoes para a melhoria da qualidade do servico prestado. Como medico de referencia de uma ESF, o preceptor ocupa um papel central na mediacao de conflitos dentro da equipe e atua no apoio ao gestor da unidade.

Dentre as competencias a serem desenvolvidas pelo residente em MFC durante a sua formacao, consta que ele deve ser preparado para conseguir ministrar aulas e supervisionar alunos de graduacao (26). Apesar de ser um comeco, isso nao garante que os residentes estejam preparados para atuarem como preceptores no futuro, nem que estejam plenamente preparados para ingressar como docentes em ambiente academico.

Dado o elevado numero de atribuicoes dos preceptores e dos MFC em formacao, e essencial que coordenadores de PRM considerem todas essas questoes na elaboracao de suas atividades de educacao permanente, atividades de capacitacao profissional e nos planos politico-pedagogicos dos cursos, nao se restringindo apenas as competencias clinicas a serem desenvolvidas.

Algumas iniciativas de mbito federal (Ministerio da Saude e Ministerio da Educacao) foram lancadas no inicio de 2016 com o intuito de melhorar a capacitacao de preceptores em MFC, como o Plano Nacional de Formacao de Preceptores, que consiste em um curso a distncia com dois anos de duracao com bolsa de auxilio mensal (27) e o Curso de formacao para os atuais preceptores, sendo este ultimo semipresencial com previsao de um ano de duracao e bolsa de auxilio mensal (28). Todas essas iniciativas seguem a politica de incentivo para o aumento progressivo do numero de vagas em programas de residencia medica iniciado em 2014, visando um cenario de oferta plena de vagas para todos os egressos em 2019 e tornando obrigatoria, a partir de entao, a necessidade de realizacao de residencia medica para todos os graduandos egressos de faculdades de medicina.

Frente a inumeras adversidades vividas dentro do processo de implantacao da APS no Rio de Janeiro, os PRM da Universidade Federal do Rio de Janeiro/Escola Nacional de Saude Publica e da Secretaria Municipal de Saude do Rio de Janeiro buscaram, por caminhos distintos, avancar na capacitacao de seus preceptores. As iniciativas realizadas durante os anos de 2008 a 2016 serao relatadas a seguir, com o objetivo de partilha-las e de lancar a critica do debate academico alguns de seus resultados, sejam eles exitosos ou nao.

As iniciativas dos PRM em MFC da UFRJ e ENSP

Os PRM em MFC da UFRJ e da ENSP (PRMFC-UFRJ/ENSP) atuam em parceria desde 2008, quando ambos foram criados. Inicialmente a ENSP fornecia o campo de estagio em MFC para a UFRJ e, posteriormente, com a criacao do programa daquela instituicao, o planejamento pedagogico e a capacitacao dos preceptores passou a acontecer de maneira compartilhada, utilizando os espacos de construcao coletiva dos PRM. Estes espacos envolvem uma serie de atividades, a saber: as reunioes de colegiado gestor, em que as decisoes politico-pedagogicas sao tomadas de forma horizontal sempre incluindo os residentes nas decisoes; as oficinas de construcao do Curriculo Baseado em Competencias; o Feedback Avaliativo Trimestral (FAT), onde sao construidos os projetos pedagogicos dos residentes; e o encontro de preceptores, que e um espaco de pares para estudo e troca de experiencias sobre a pratica do ensino e do cuidado.

De modo a estabelecer uma avaliacao formativa dos residentes, trimestralmente e realizado feedback no qual, alem do residente e de seu preceptor de referencia, estao presentes pelo menos um representante da supervisao do programa da instituicao correspondente e outro preceptor. O FAT tem os mesmos pressupostos dos feedbacks imediatos que sao feitos no cotidiano da preceptoria. No entanto, possui diferencas no conteudo e na forma. Diferente do feedback imediato, que problematiza questoes observadas nas consultas e visitas domiciliares, o FAT trata de uma avaliacao global do residente durante o ultimo trimestre. E espaco onde os envolvidos podem tracar estrategias mais amplas quanto ao seu desenvolvimento profissional. Durante o FAT sao feitas as devolutivas sobre o Portfolio Reflexivo e sugestoes de ajustes no seu percurso formativo, como temas clinicos a serem estudados, cumprimento de tarefas especificas como video-gravacao de consultas ou realizacao de procedimentos.

Sao elementos do FAT: autoavaliacao do residente; aspectos (positivos e negativos) sobre conhecimentos levantados pelos preceptores e professores, habilidades e atitudes durante o trimestre; e resultados das avaliacoes (portfolio, mini-exercicios clinicos ou "Mini-CEX", provas etc.). Ao final reform ula-se o plano pedagogico de cada residente e planeja-se para que ele atinja os objetivos ainda nao alcancados. O FAT tem se mostrado um metodo avaliativo com grande aceitacao entre preceptores e residentes. Entretanto, como principais desafios podemos citar a necessidade de organizacao previa das ferramentas avaliativas que compoem o FAT (leitura de Portfolios Reflexivos, contabilizacao das pontuacoes dos Mini-Cex) e melhor utilizacao do tempo necessario para que os envolvidos criem um ambiente dialogico para a realizacao de um plano pedagogico individual. O FAT tambem se destaca como momento formador para o proprio preceptor, ja que antes de cada conversa com o residente sao discutidos aspectos sobre o momento de formacao e a curva de aprendizado do residente no trimestre, formas de suporte do preceptor e estilos de aprendizagem. Em seguida, convida-se o residente para que faca uma autoavaliacao, que e entao seguida de feedback de seu preceptor direto e pactuacao de estrategias que possam auxilia-lo na aquisicao de suas competencias. O resultado final sera um plano pedagogico factivel para o proximo trimestre, orientando acoes para o residente e para o preceptor.

A reuniao do Colegiado Gestor ocorre bimestralmente contando com um representante de cada PRM, um representante dos preceptores de cada clinica e um residente representante de cada ano. Cada representante e escolhido pelos seus pares e a reuniao e aberta a participacao dos demais atores dos programas. Nestas reunioes sao discutidas e resolvidas questoes inerentes ao processo pedagogico dos PRM, bem como questoes estruturais, tecnicas e pessoais que possam estar atrapalhando o cotidiano dos servicos. Sao momentos de troca de conhecimento e de experiencia que permitem que os preceptores se insiram em uma rede de apoio que conduz as questoes de aprendizagem dos residentes, alem de possibilitar que participem ativamente na tomada de decisoes do PRM, consolidando a conducao horizontal e dialogica entre coordenacao e preceptores.

O encontro de preceptores ocorre mensalmente e conta com a participacao dos preceptores das duas Unidades de Saude. Nesses encontros discute-se sobre: a rotina da preceptoria; ferramentas pedagogicas para facilitar o processo de ensino-aprendizagem; residentes com dificuldades de desenvolvimento; e demandas de formacao trazidas pelos preceptores como discussoes de temas clinicos, adequacao ou atualizacao de guidelines e debates sobre estrategias pedagogicas e avaliativas.

Outro aspecto importante e a avaliacao que os residentes realizam sobre as atitudes e habilidades de seus preceptores. Esta avaliacao e executada pela coordenacao do programa, que faz uma devolutiva aos preceptores como forma de identificacao das potencialidades e fragilidades do papel de cada formador, auxiliando os preceptores no seu crescimento como educadores.

As iniciativas do PRM em MFC da Secretaria Municipal de Saude do Rio de Janeiro

Iniciado em 2012, o PRM em MFC da Secretaria Municipal de Saude do Rio de Janeiro (PRMFC-SMS) conseguiu formar sua primeira turma de MFC em fevereiro de 2014, ao mesmo tempo que 98 novos residentes comecavam o curso. Desde quando foi construido em 2012, o PRMFC-SMS teve como objetivo se tornar grande o suficiente para dar conta das demandas por MFC qualificados para trabalhar no municipio do Rio de Janeiro. Ao mesmo tempo em que o numero de vagas aumentou de 60 para 150 ao longo de 5 anos, o numero de preceptores e de clinicas onde o programa esta sediado precisou ser ampliado, chegando ao cenario atual, no qual ha 78 preceptores distribuidos em 24 Clinicas da Familia, ao longo de 7 das 10 areas programaticas do Rio de Janeiro. Para coordenar um programa desse porte, atualmente com 72 residentes de segundo ano (R2) e 122 de primeiro (R1), o programa conta com seis coordenadores encarregados da gestao das atividades academicas, coordenacao de estagios, interlocucao com gestores e servico, elaboracao de avaliacoes e capacitacao dos preceptores (17).

Apesar do seu tamanho, durante os seus dois primeiros anos o PRMFC-SMS ainda era um programa incipiente e atribulado com as diversas demandas organizacionais e institucionais. Todos os preceptores do programa eram pouco experientes e oriundos de realidades muito distintas. Alem de toda essa heterogeneidade profissional, equipes sobrecarregadas de pacientes e uma relacao de um preceptor para quatro residentes propiciavam um cenario de muita intranquilidade e desorganizacao. Isso acabava por drenar a energia dos profissionais e fazia com que o planejamento de atividades pedagogicas e de educacao continuada fosse constantemente adiado. Este cenario nao e muito diferente do que outros programas de residencia em MFC vivem Brasil afora, onde cuidar de pacientes e resolver problemas de gestao da clinica concorrem com a necessidade de se organizar um curso com um bom padrao de ensino.

Em 2014, como parte do planejamento da expansao do programa, optou-se por modificar as reunioes de preceptoria da forma como vinham sendo feitas. Os 50 preceptores do programa daquele ano foram divididos em quatro subgrupos, que se encontravam durante um turno por mes para trabalhar temas relevantes a capacitacao para a docencia. Dessa forma, comecaram as oficinas de capacitacao de preceptores, que abordaram temas referentes a comunicacao clinica, raciocinio clinico, tecnicas de feedback, propedeutica da preceptoria e avaliacao. Essa primeira experiencia visava diminuir a heterogeneidade entre os preceptores, bem como propiciar um ambiente protegido para a discussao das competencias para a docencia. Indiretamente, conseguimos criar um ambiente de troca de experiencias mais acolhedor, permitindo que surgisse dentro do grupo uma sensacao valorizacao profissional.

Aos poucos, problemas relevantes do programa comecaram a ser trabalhados. As aulas teoricas eram mal avaliadas pelos R1, e muitos dos preceptores nao se sentiam confiantes em ministra-las. Nao havia um plano de atividades estruturado e as aulas eram planejadas de acordo com as afinidades clinicas dos preceptores disponiveis. Todas as atividades eram feitas em salas grandes, com um grupo de 40 alunos, o que impossibilitava o uso de metodologias que nao fossem as tradicionais aulas expositivas. Para enfrentar esse problema, em 2015 optou-se por alcar as atividades de capacitacao de preceptores a um nivel mais elevado de responsabilidades. Ampliou-se o tempo de encontro destinado a esse encontro para um dia inteiro a cada 5 semanas. Dividiu-se o grupo de preceptores em 5 subgrupos, de acordo com as linhas de temas clinicos: cardiovascular, materno-infantil, saude mental e problemas gerais e sintomas indiferenciados (dividido em dois grupos 1 e 2). A cada semana um desses grupos se reunia, enquanto os outros permaneciam nas unidades de saude. Problematizacao e trabalho em grupo foram utilizados para atingir o objetivo de produzir oficinas baseadas em metodologias ativas que pudessem substituir as antigas aulas teoricas dos R1.

Apesar da falta de experiencia, os grupos de preceptores elaboraram uma serie de 40 oficinas que incluiam: dramatizacao, problematizacao de situacoes clinicas, construcao de questoes de estudo, busca e analise critica de informacoes e sintese de ideias. A medida em que eram confeccionadas pelos preceptores, as oficinas iam sendo aplicadas aos R1, agora divididos em 6 polos distintos com turmas entre 15 e 20 alunos. Dessa forma, foi possivel elaborar a atividade, experiencia-la com os residentes e avalia-la no encontro do mes seguinte. Essa vivencia, alem de criar oficinas mais dinmicas e problematizadoras, trouxe aos preceptores uma visao critica sobre as estrategias adotadas, tornando o grupo mais competente para a docencia e homogeneo profissionalmente.

Com esse resultado, decidiu-se em 2016 por dividir o enquadramento teorico do curso em dois momentos: o primeiro ano foi desenhado como eminentemente clinico e o segundo foi reservado para o desenvolvimento de habilidades e ferramentas do medico de familia para o manejo de situacoes que vao para alem da clinica, como habilidades de comunicacao, desenvolvimento de habilidades para a docencia e pesquisa e manejo de pacientes complexos. Para tanto, as reunioes de trabalho dos preceptores passaram a focar em dois assuntos: alem dos temas clinicos ja citados, cinco temas transversais a Medicina de Familia e a APS, constituindo cinco grupos de trabalho (GT), a saber: 1. Desenvolvimento de competencias para a docencia; 2. Comunicacao em consulta; 3. Curriculo, avaliacao e competencias; 4. Pacientes complexos e seguranca do paciente; e 5. Pesquisa na APS. A partir dessa nova organizacao, as atividades mensais dedicaram as manhas para resgatar as oficinas de temas clinicos do ano anterior e as tardes aos temas transversais dos GT. A organizacao dos grupos ficou estabelecida conforme o Quadro 1.

A continuidade dessas oficinas trouxe para o programa uma consistencia de pratica e um engajamento dos preceptores nos temas trabalhados que culminou na publicacao em formato de fasciculos do material produzido a ser lancada no Congresso da WONCA (World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians) em novembro de 2016. Esse material, contendo 40 oficinas de temas clinicos, 10 de comunicacao clinica, 10 para capacitacao de preceptores e 6 para manejo de pacientes complexos e seguranca do paciente, estara disponivel on-line para que outros PRM em MFC possam realizar as oficinas com seus preceptores e residentes. Dessa forma, fecha-se um ciclo de producao de conhe cimento, publicando um material construido por um grupo de 85 pessoas e oferecendo a comunidade academica um rico instrumento voltado para a capacitacao de MFC e de preceptores. Se o objetivo principal da EURACT era criar uma rede de formadores ao redor do mundo, trazer a comunidade academica uma publicacao inovadora e nascida da pratica confirma que os frutos advindos dessa iniciativa valeram o esforco e o investimento a longo prazo.

Esta conquista foi resultado nao apenas do trabalho do programa em si, mas deve-se muito aos cursos de capacitacao EURACT realizados ao longo desses quatro anos. Nesse periodo, o PRMFC-SMS sediou e financiou 10 edicoes dos cursos EURACT (Cursos Leonardo da Vinci 1, 2 e 3 e Curso Avaliacao) para preceptores em MFC, trazendo facilitadores de fora do Rio de Janeiro e de Portugal, para serem ministrantes ao lado de preceptores locais. Ao longo desses anos, uma nova geracao de formadores brasileiros das oficinas EURACT foi formada e, na sua ultima edicao do "Curso nivel 1" realizada em setembro de 2016, um novo grupo de seis preceptores dos PRM do Rio de Janeiro estreou na funcao de facilitadores desta oficina, gerando um novo ciclo de renovacao e ampliacao.

Consideracoes finais

O cenario de expansao da APS iniciada em 2009 no municipio do Rio de Janeiro e a importante expansao do numero de vagas de residencia trouxe, ao mesmo tempo, a oportunidade de crescimento profissional para os MFC atuantes no municipio e muitos desafios para preceptores, coordenadores e gestores locais. A reforma da APS no Rio de Janeiro foi fortalecida pela integracao entre trabalho e ensino, alcancada atraves do estimulo a ampliacao dos PRM ja estabelecidos e a criacao do PRMFC-SMS.

A necessidade de novos preceptores veio acompanhada de necessidade de capacitacao destes profissionais para a docencia, o que demandou uma serie de iniciativas por parte dos coordenadores dos PRM, como oferta dos cursos EURACT e acoes locais permanentes dentro do contexto dos PRM em atividade no municipio.

Muitas dessas iniciativas foram realizadas com um objetivo direto de capacitacao profissional, mas alguns de seus resultados podem ser extrapolados para outros aspectos do trabalho em saude, tais como o fortalecimento da rede integrada que tem a APS como coordenadora do cuidado, que contribuiu para a qualificacao do trabalho em saude em todo o sistema. Este e um ponto que demonstra a relevncia dos investimentos feitos em preceptoria, sejam estes na formacao continua destes profissionais - como descrito no relato destas duas experiencias - ou na valorizacao profissional, que inclui o incentivo financeiro para o exercicio da funcao e estimulo a qualificacao para o papel de educador.

Ha ainda aspectos importantes a analisar no modelo de residencia implantado pelos PRM como: a proporcao entre residentes e preceptores; o grau de vulnerabilidade social das populacoes adscritas; e a continuidade de investimentos para a formacao de MFC em uma APS em expansao. Tais questoes, se por um lado dificultam o exercicio de uma boa preceptoria pela sobrecarga de tarefas, por outro podem trazer riscos a seguranca do paciente e tornar o ambiente de ensino desfavoravel.

Diminuir a sobrecarga e o acumulo de funcoes sobre os preceptores para um bom equilibrio entre suas atribuicoes na assistencia, na educacao e no seu papel da microgestao local, sao acoes que tornam o trabalho de preceptoria mais efetivo e seguro. Alem de tempo protegido para o preparo de aulas, selecao de artigos e elaboracao de estrategias educacionais com cada residente, e fundamental que haja um equilibrio entre numero de residentes que estao sob sua supervisao e o tamanho da populacao por ele assistida. Trata-se de buscar um equilibrio entre as responsabilidades de cuidado e de ensino. Dar tempo protegido aos preceptores para que se aperfeicoem em atividades de formacao pessoal, como cursos de pos-graduacao, contribui para que possam construir uma trajetoria profissional duradoura e gratificante.

Investimentos permanentes no fortalecimento dos PRM sao essenciais para consolidar a reforma na APS nao somente no Rio de Janeiro, mas em todo o Brasil e o desenvolvimento profissional para a docencia e um dos gargalos dentro desse processo. Investir na carreira do MFC preceptor e promover a sua longitudinalidade no seu local de trabalho e, em ultima instncia, produzir efeitos positivos na qualificacao e na sustentabilidade de uma APS em concordncia com os principios do SUS.

DOI: 10.1590/1413-81232017223.332372016

Colaboradores

MMV Izecksohn, JE Teixeira Junior, BP Stelet e AG Jantsch participaram igualmente das etapas de concepcao, revisao bibliografica e redacao do artigo e declaram nao possuir nenhum interesse comercial na redacao deste artigo.

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Artigo apresentado em 17/10/2016

Aprovado em 05/12/2016

Versao final apresentada em 07/12/2016

Mellina Marques Vieira Izecksohn [1]

Jorge Esteves Teixeira Junior [2]

Bruno Pereira Stelet [2]

Adelson Guaraci Jantsch [3]

[1] Centro de Saude Escola Germano Sinval Faria, Escola Nacional de Saude Publica, Fiocruz. R. Leopoldo Bulhoes 1480, Manguinhos. 21041-210 Rio de Janeiro RJ Brasil. mellizeck@gmail.com

[2] Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro RJ Brasil.

[3] Programa de Residencia Medica, Secretaria Municipal de Saude do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro RJ Brasil.
Quadro 1. Divisao dos GT e dos temas clinicos do PRMFC-SMS, 2016.

Grupo de trabalho                Tema clinico

Habilidades de Comunicacao       Problemas cardiovasculares
Desenvolvimento de               Saude Materno-Infantil
  competencias para a docencia
Pacientes complexos e            Saude Mental
  seguranca do paciente
Curriculo, avaliacao e           Problema gerais e sintomas
  competencias                     indiferenciados 1
Pesquisa na APS                  Problema gerais e sintomas
                                   indiferenciados 2
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Title Annotation:texto en portugues
Author:Izecksohn, Mellina Marques Vieira; Teixeira, Jorge Esteves, Jr.; Stelet, Bruno Pereira; Jantsch, Ade
Publication:Ciencia & Saude Coletiva
Date:Mar 1, 2017
Words:6432
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