Printer Friendly

Pre-hospital thrombolytic therapy/Hastane oncesi trombolitik tedavi.

OZET

Akut ST segment yuksekligi olan miyokard infarktusunde intravenoz trombolitik ajanlarla reperfuzyon tedavisi infarkt alanini sinirlandirmakta, ventrikul fonksiyonlarini korumakta ve dolayisiyla mortaliteyi azaltmaktadir. Deneysel ve klinik calismalar basarili reperfuzyon zamanini, hayatta kalmanin onemli bir belirteci olarak gostermistir. Bu yazida cok erken (hastane oncesi) trombolizin onemi, perkutan girisimsel tedavi ile karsilastirmasi ve Turkiye'deki uygulanabilirligi tartisilmaktadir. ST segment yuksekligi olan akut miyokard infarktus hastalarinda primer koroner girisimler onerilmesine ragmen hastane oncesinde intravenoz erken bolus trombolitik tedavi primer anjiyoplasti kadar iyi bir tedavi secenegi olmaktadir. Hastane oncesi trombolitik tedavi icin gerekli yasal ve teknik alt yapi tamamlanana kadar kardiyoloji merkezleri tedavi rehberleri ile kendi imkan ve tecrubelerine dayanarak en uygun reperfuzyon stratejisini uygulamak sorumlulugunda olmalidir. (Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 59-64)

Anahtar kelimeler: Miyokard infarktusu, hastane oncesi trombolitik tedavi

ABSTRACT

Reperfusion therapy with intravenous thrombolytic agents in acute ST-segment elevation myocardial infarction reduces the infarct size, preserves ventricular function, and therefore reduces mortality. Experimental and clinical studies also showed that time to successful reperfusion is a critical determinant of survival. In this paper the importance of very early (pre-hospital) thrombolysis, its comparison with percutaneous interventional therapy and the feasibility in Turkey are discussed. Although primary coronary interventions are preferred in patients with ST-segment elevation myocardial infarction intravenous, early bolus thrombolysis in the pre-hospital stage provides a therapeutic option as good as primary angioplasty. Until necessary policy and technical substructure are completed cardiology centers should apply the most suitable reperfusion strategy according with the guidelines, feasibilities and their experience. (Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 59-64)

Key words: Myocardial infarction, pre-hospital thrombolytic therapy

Giris

Son yillarda kardiyovaskuler alanindaki ilerlemelere paralel olarak trombolitik tedavi konusunda da bircok yeni gelisme kaydedilmi stir. Bu alandaki baslangic noktasi streptokinazin bulunu su olmustur. Streptokinazin, bir plazminojen aktivatoru olarak, etkisi ortaya konulduktan sonra infarktusteki ilk kullanimi ancak 1950'li yillarin sonlarinda gerceklesmistir (1,2). Sonraki calismalar trombolitik tedavinin verilis yolu, zamani, hangi tip infarktuslerde kullanildigi ve pihtiya secicilik konulari uzerinde yogunlasti. ST segment yuksekligi olan akut miyokard infarktus (STYMI) olgularinda semptomlarin baslangicindan itibaren 12 saat icerisinde uygulanan trombolitik tedavinin yararli oldugu ve ne kadar erken uygulanirsa mortalitedeki azalmanin o kadar belirgin oldugu gosterildi (3, 4). Reperfuzyon tedavisindeki erken uygulamani n onemi anlasildiktan sonra trombolitik ajanlarin hastane oncesindeki kullanimi gundeme geldi. Hastane oncesi trombolitik tedavi, hastane ici uygulamalar ve hatta girisimsel tedavi ile kar-silastirildi.

Bu yazida STYMI'nin reperfuzyon tedavisinde trombolitik tedavinin ve ozellikle zamanin onemi, girisimsel tedavi yontemleri ile karsilastirmasi, hastane oncesi uygulamasi ve Turkiye'deki uygulanabilirligi tartisilmaktadir.

Reperfuzyon ve Trombolitik Tedavi

Miyokard infarktusu genellikle aterosklerotik plagin ani trombotik obstruksiyonu ile meydana gelmektedir. Subendokarttan subepikarda dogru gelisen iskemi giderilmediginde ve koroner arterde antegrad akimi (reperfuzyon) saglanamadigi taktirde bu surec miyokard nekrozu ile sonuclanmaktadir.

Infarktus sonrasi miyokard metabolizmasinin sureci ve duzeyi, kollateral dolasim, okluzyonun suresi, apoptozis ve iskemik on kosullanma gibi bircok faktor nekroz alaninin yayginligini ve dolayisiyla mortalite oranini etkilemektedir. Akut okluzyonu takiben epikardiyal bolgeye dogru genisleyen miyokard hucre olumu 4 saat icerisinde transmural hale gelmektedir. Okluzyondan 45 dakika sonra saglanilan reperfuzyon, nekroz alanini onemli olcude sinirlarken 90 dakikalik bir gecikme miyokard hucrelerinin %40-50'sinin olumune neden olmaktadir (4-9). Semptomlarin baslangicindan itibaren 7-12. saatlerdeki uygulanan fibrinolitik tedavi 1000 hastanin 20'sini ve ilk 6 saatteki uygulama ise 1000 hastanin 30'nu olumden kurtarmaktadir (10). Tum yas gruplarinin dahil edildigi ve 17187 akut miyokard infarktus ([less than or equal to] 24 saat, ortalama 5 saat) hastasini kapsayan ISIS-2 calismasinda (3) intravenoz streptokinazin (STK, 1.5 milyon unite/1 saat) mortaliteyi plaseboya gore %25 oraninda azalttigi gosterildi. Bu calismanin diger onemli sonucu ise STK ve aspirinin tek basina kullanimlarina gore kombinasyonunun ve erken uygulamasinin daha etkili oldugudur (0-4, 5-12 ve 13-24 saat araliklari icin sirayla %53, %32 ve %38). Fibrinolitik etkinlik acisindan GISSI (11) ve ISIS-3 (12) calismalari fibrine spesifik ajanlarin (t-PA: tissue plasminogen activator) bir ustunlugunu gostermez iken hizlandirilmis t-PA uygulamasinin 1000 hastada 10 olumu daha onledigi GUSTO calismasiyla gosterildi (13). Semptomlarinin baslangicindan itibaren gecen sure 6 saatten az olan akut miyokard infarktus hastalarinda agresif ve standart trombolitik tedavileri karsilastiran bu calismada hizlandirilmis t-PA'nin STK tedavisinin yer aldigi (STK+subkutan heparin, STK+intravenoz heparin) diger iki tedavi rejimine gore daha anlamli bir mortalite azalmasi (%14, p=0.001) sagladigi bildirilmistir. Bir yillik izlenimi saglanilan %96 hastanin mortalite oranlari ise hizlandirilmis t-PA grubunda %9.1, STK+subkutan heparin grubunda %10.1 (p=0.01) ve STK+intravenoz heparin alanlarda %10.1 (p=0.009) olarak bildirilmektedir (14).

ST segment yuksekligi olan akut miyokard infarktus alanindaki mortalite calismalari reperfuzyon tedavisine baslanmasinin bir hedef zamana baglanmasi gerekliligini ortaya koymustur. Tedavi kilavuzlari optimal sureyi fibrinolitik tedavi icin 30 dakika ("door-to-needle time": Hastanin hastaneye girisi ile trombolitik tedavinin baslamasina kadar gecen sure) ve primer perkutan transluminal koroner anjiyoplasti (PTKA) icin 90 dakika ("door-toballoon time": Hastanin hastaneye girisi ile girisimsel tedavinin baslamasina kadar gecen sure) olarak on gormektedir (4,15,16).

Trombolitik Tedavi ile Primer PTKA'nin Karsilastirmasi

Gerek medikal gerekse perkutan girisimsel tedavideki gelismelere ragmen reperfuzyon yontemi olarak hangisinin tercih edilmesi gerektigi konusu halen tartisilmaktadir. Gunumuzdeki tartismalarin asil kaynagi ise bu iki tedavi yonteminin tum infarktus hastalari icin genellenememesinden ve primer PTKA'nin tum merkezlerde uygulanamamasindan kaynaklanmaktadir. Batili gelismis ulkelerde bile ancak hastanelerinin %10-20'sinde primer PTKA uygulanabilmekte ve bunlarin ancak bir kismi 24 saat girisimsel tedavi alaninda hizmet verebilmektedirler (17).

Pek cok calismanin verilerine bakildiginda, primer PTKA'nin fibrinolitik tedaviye gore hem kisa; hem de uzun donem mortalitesinin daha dusuk oldugu gorulmektedir (15, 16). Bu fark ozellikle kardiyojenik sok hastalarinda daha belirgin olup primer grup hastalarda PTKA, sinif-1 endikasyon olarak belirtilmektedir (4, 15, 16). Unutulmamasi gereken onemli bir nokta ise, tedavi rehberlerinin primer PTKA uygulanabilen merkezler icin belirli kriterleri zorunlu kilmasidir. Yani uygulama zamani ("door-to-balloon time") disinda girisimsel tedavinin ustunlugu ancak deneyimli merkez ve operatorlerce uygulandiginda ortaya cikmaktadir (4, 15). Akut miyokard infarktus hastalarinda trombolitik tedavi ile primer PTKA'yi karsilastiran 23 randomize calismanin sonuclari da girisimsel tedavinin daha ustun oldugunu gostermektedir. Bu meta-analiz degerlendirmesinde primer PTKA uygulananlarda tum kisa donem olum oranlari (%7'e karsi %9, p=0.0002), re-infarktus (%3'e karsi %7, p<0.0001) ve inme (%1'e karsi %2, p=0.0004) oranlarinin kullanilan trombolitik ajandan bagimsiz olarak daha dusuk oldugu belirtilmektedir (18).

Bu veriler isiginda ilk yanitlanmasi gereken sorular: Tum STYMI hastalari girisimsel tedavi uygulanabilen bir merkeze nakil edilmeli mis Boyle bir uygulama trombolitik tedaviye gore ustun mudurs Bu sorularin yanitini sorgulayan calismalardan biri PRAGUE (Primary Angioplasty in patients transferred from General community hospitals to specialized PTCA Units with or without Emergency thrombolysis) calismasidir. Bu calismada 3 reperfuzyon yontemi incelendi. Semptomlarin baslangicindan itibaren ilk 6 saatte basvuran hastalarda lokal veya nakil sirasinda olmak uzere trombolitik tedavi yontemleri ile primer PTKA karsilastirildi. Gruplar arasinda 30 gunluk olum, re-infarktus ve inme oranlari girisimsel tedavi grubundaki trombolitik tedavi alanlara gore daha dusuk bulundu (19). Benzer sonuclar DANAMI-2 (20) ve PRAGUE-2 (21) calismalarinda da gozlendi. Hatta PRAGUE-2 calismasi girisimsel tedavinin belirgin ustunlugu nedeniyle erken sonlandirildi. "Air Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (Air-PAMI)" calismasinda da yuksek risk grubundaki infarktus hastalari incelendi. Primer PTKA icin transfer edilenlerde kardiyak olaylarin gorulme sikligi daha az olarak bildirildi (22). Soz konusu calismalardan farkli olarak uygulama zamani acisindan hastane oncesi trombolitik tedavi ile primer anjiyoplasti, CAPTIM (Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis In acute Myocardial infarction) calismasinda karsilastirildi (23). Bu calismada primer PTKA'nin cok erken trombolitik tedaviye gore bir ustunlugunun olmadi gi gosterildi. Ancak uygulama zamani goz onune alinarak tekrar degerlendirildiginde trombolitik tedavi 2 saatten az sure icerisinde uygulandigi taktirde 30 gunluk mortalite primer PTKA'ya gore daha az (%2.2'ye karsi %5.7, p=0.058), sure 2 saati astiginda ise iki tedavi yontemi arasinda bir farkin olmadigi gorulmektedir (24). Dolayisiyla erken uygulanan trombolitik tedavi primer PTKA kadar iyi sonuclar saglayabilmektedir (15, 24). PRAGUE-2 calismasinda semptomlarin baslangicindan itibaren 3 saat sonra uygulanan girisimsel tedavinin mortaliteyi yaridan fazla dusurmesine ragmen (299 hasta, trombolitik grubunda %15.3, primer PTKA grubunda %6, p<0.02) ilk 3 saatteki trombolitik tedavi ile girisimsel tedavi arasinda benzer sonuclar (551 hastada mortalite sirayla %7.4, %7.3) elde edilmistir (21).

Bu iki tedavi yontemini karsilastiran calismalarin diger boyutu ise girisimsel tedavinin daha etkili oldugu hastalarin cogunlukla yuksek risk grubundakiler olmasiyla birlikte PTKA'nin basarisiz oldugu hastalarda mortalitenin daha yuksek olusudur (15, 16, 22, 24-27). Ayrica randomize kontrollu calismalar cogu zaman secilmi s hasta gruplarinda yapilmakta ve en fazla fayda en az zararla nasil saglanilabilir seklinde planlanmaktadir. Bu nedenle calisma populasyonlari genellikle gercek hayattakilerden farklidir. Diger onemli bir nokta ise cok erken uygulanan PTKA'nin sagladigi mortalite avantaji tum fibrinolitik ajanlara gore 100 hastanin sadece 2'sinde gorulmektedir. Ustelik bu sayi fibrine ozgu ajanlar icin bir hastaya inmektedir (28-34).

Tedavi kilavuzlari ise "Semptomlarin baslangicindan itibaren ilk 3 saat icerisinde hastaneye gelen hastalarda PTKA baslama zamani ile fibrinolitik baslama zamani arasindaki fark 1 saatten azise girisimsel tedavi; fark 1 saatten fazla ise fibrinolitik tedavi (fibrine spesifik ajan) tercih edilmelidir" seklinde bir uygulamayi onermektedir (15). Dolayisiyla "iki tedavi seciminden hangisi daha ustundurs" tartismasindan ziyade reperfuzyonun zamani onemlidir (18,28,29).

Trombolitik tedavinin uygulama zamani ve mortaliteye olan etkisini inceleyen 6434 hastayi iceren 6 buyuk randomize calismanin meta-analiz verileri, hastane oncesi uygulama ile tum sebeplere bagli mortalitenin %17 oraninda azaldigini ve tedavi gecikmesinde de yaklasik 1 saatlik azalma (hastane oncesinde icin 104, hastane ici uygulamada sure 162

dakika, p=0.07) saglandigini gosterdi (35).

Reperfuzyon Zamaninin Kisaltilmasi: Hastane Oncesi Trombolitik Tedavi

ST segment yuksekligi ile seyreden akut miyokard infarktusunde koroner arterin okluzyon suresi ile miyokardiyal nekroz yayginligi arasindaki iliski 1977 yilindan bu yana bilinmektedir (9). Diger bir deyisle infarktus alani koroner akimin tekrar saglanmasi ile sinirlandirilabilmektedir. Trombusun yasi arttikca litik tedaviye olan direnc artmaktadir. Dolayisiyla fibrinolitik ajanlarla saglanilan reperfuzyonda uygulama zamani daha onem kazanmaktadir. Semptomlarin baslangicindan trombolitik tedaviye kadar gecen her 30 dakika infarktus alanini %1, olum riskini %7.5 ve dusuk sol ventrikul ejeksiyon fraksiyon (<%30) oranini %8.7 artirmaktadir (10, 26, 30-32). Infarktus sonrasi mortalite oranlari dikkate alindiginda ise olumlerin yaridan fazlasinin (%52) hastane oncesi donemde meydana geldigi gorulmektedir (16,33,34).

Reperfuzyon ve ozellikle erken reperfuzyon konusundaki onemli gelismelere ragmen tedavideki gecikmeler onlenilebilmis degildir. Hastane icerisindeki trombolitik tedavi uygulamalari cogu zaman altin saat (golden hour") olarak tanimlanan ilk bir saati asmaktadir. Amerika Birlesik Devletlerinde ve Avrupa'nin gelismis ulkelerinde bile trombolitik tedavi uygulanabilecek hastalarin yaklasik yarisi 3 saatlik, %25'i 6 saatlik ve %10'nu ise 12 saatlik bir gecikme ile hastaneye basvurmaktadirlar (15, 17, 34). Semptomlari n baslangicindan trombolitik tedavi baslayana kadar gecen sure GUSTO (Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded Coronary Arteries), ASSENT (Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic) ve HERO (Hirulog and Early Reperfusion/Occlusion) gibi cok merkezli, buyuk calismalarda bile 3 saati asmaktadir (34).

Reperfuzyon suresinin kisaltilmasi iki temele dayanmaktadir. Ilki semptomlarin baslamasi ile hastanin saglik merkezine basvurmasi arasindaki sureyi kisaltmak ve hastaneye ulasan hastaya en kisa surede tedavisini baslamaktir. Bu yondeki girisimler trombolitik tedavinin nerede ve kimler tarafindan baslanabilecegi tartismalarini beraberinde getirmis olup akademik acil servis unitelerinin bulundugu hastanelerde reperfuzyon zamaninin anlamli bir sekilde kisaldigi bildirilmektedir (34, 36, 37).

Erken reperfuzyon icin diger bir cozum fibrinolitik tedaviyi hastane oncesi donemde baslatmaktir (4, 15-17). Bu yontemle hastalarin hastane oncesi donemde kaybettikleri zaman tedavi icin kullanilmis olacaktir. Bu alandaki calismalarsa hastane oncesi uygulanan fibrinolitik tedavinin hastane ici uygulamalara gore mortaliteyi %15-20 oraninda azalttigini gostermektedir (4, 15, 38-40). GREAT (Grampian Region Early Anistreplase Trial) calismasi nda hastane oncesi trombolitik tedavi hastane icindeki uygulamasi ile karsilastirildi (37). Bes yillik sagkalim oraninin hastane oncesi trombolitik tedavi alan grupta daha yuksek oldugu bildirildi (%75'e karsi %64, p=0.025). Calismanin carpici diger sonuclarindan biri ise hastane oncesi ve sonrasi ortalama trombolitik uygulama zamanlari arasindaki farkin cok buyuk olmasi idi. Bu sure hastane oncesi icin 105 dakika ve hastane ici uygulamalar icin 240 dakika olmustur. Her 30 dakikalik gecikme hayati 1 yil kisaltmakta iken; trombolitik tedavideki 1 saatlik gecikmenin olum oranini %20 artirdigi rapor edilmektedir. Bu da 5 yil icerisinde 1000 hastanin 43'unun hayati demektir (39).

Sonuc olarak; bu verilerin tumu hastane oncesi fibrinolitik tedaviyi infarktus sonrasi mortaliteyi azaltmak acisindan son derece onemli kilmaktadir. Tedavinin uygulama sureci 2-3 saatten az oldugunda girisimsel tedavi ile esdeger hatta kimi calismalarda daha da ustundur (15, 17). Ancak cok gelismis ulkelerde bile kilavuzlari n onerdigi kapi-balon zamani hastalarin sadece %4.2'sinde saglanilabilmektedir (40).

Hastane Oncesi Trombolitik Tedavinin Turkiye'deki Uygulanabilirligi: Ulusal Verilerimiz

Gerek hastane ici, gerekse hastane oncesi trombolitik tedavinin saglayacagi yarar oncelikle infarktusun dogru tanisiyla baslamaktadir (34, 41-44). Tani bu konuda deneyim kazanmis acil servis hekimleri, pratisyen hekimler, hemsireler hatta paramedikler araci ligi ile konulabilmektedir. Ancak trombolitik tedavi icin her ulkenin yasal uygulamalari farklilik gostermektedir (41, 44). Ornegin Yunanistan'da trombolitik tedavi ancak ve ancak kardiyologlar tarafi ndan baslatilabilmektedir. Ingiltere'de Ulusal Saglik Servisleri (NHS) bunyesinde calisan ve konu ile ilgili sertifikasi bulunan paramediklerin, ambulansta trombolitik tedaviyi baslama yetileri mevcuttur. Amerika Birlesik Devletleri'nde ise 1996 yilinda acil saglik hizmetleri icin ozel bir sistem (EMS=Emergency Medical Services) kurulmustur. Bu sistemin; ilk yardim hizmetleri disinda hastane oncesi bakim, saglik ekibinin egitimi ve halkin bilgilendirilmesi gibi gorevleri de bulunmaktadir (42). Gelen acil cagrilar (9-1-1) EMS'ye aktarilmaktadir. Amerika Birlesik Devletleri'nin acil tibbi servis sisteminde akut miyokard infarktusun tanisindan sonra planlanan nakil ve tedaviye baslama suresi (total iskemi suresi) 120 dakikadan az olarak hedeflenmistir. Tedavi kilavuzlari dogrultusunda bu sistemde hastalarin oncelikle girisimsel tedavi uygulani labilecek bir merkeze nakli saglanamiyor ise hastane ici trombolitik tedavi zamani 30 dakikadan az olacak sekilde hareket edilmektedir. Ayrica hastane oncesi fibrinolitik tedavi uygulanabilecek ise 30 dakika icerisinde baslanmaktadir.

Hastane oncesi trombolitik tedavinin avantajlarina ragmen deneyimli ekiplerin bile maruz kalabilecegi en buyuk sorun trombolitik tedavinin hatali uygulamalaridir. Yanlis tani ve uygulamalar hastane oncesi trombolitik tedavi riskini artirmaktadir. Tanidaki duyarlilik ve ozgunlugu artirmak icin elektrokardiyogramdaki ST segment deviasyonunun degerlendirmesi vurgulanmaktadir (34). Yanlis tedavinin onemli bir riski kafa ici kanamalardir. Hatali uygulamaya (infarktus gecirmeyen hastalardaki hastane disi trombolitik tedaviye) bagli inme orani ise 1000 hastanin 5 ile 10'u seklinde bildirilmektedir (34). Tedavideki hatalari en aza indirmek icin ancak "EMS" sistemine benzer bir yapi ve saglik ekibine gereksinim vardir. Bu sistem hastane oncesi fibrinolitik tedavi icin ileri yasam desteginde, infarktusun semptom, tedavi ve komplikasyonlarinda deneyimli bir ekibi ve 12 derivasyonlu elektrokardiyografi (EKG) gerekliligini on gormektedir (42). Hastane oncesi tedavi baslamasi ile ilgili calismalar dikkate alindiginda da hepsinin gelismis ulkelerde ve gelismis ambulans sistemlerinin bulundugu bolgelerde yapildigi gorulmektedir. Ornegin Paris'te gerceklesen CAPTIM calismasinda sadece bu calisma icin organize olmus ambulans ekipleri, PTKA uygulanabilen laboratuvar merkezleri ve yogun bakimlari yer almistir (23, 24).

Ulkemizde 1998 yilinda yapilan TUMAR (Turkiye Akut Miyokard Infarktus Arastirmasi) calismasi ve diger ulusal calismalarda halk sagligi ve bilinclendirmesi icin yapilacak cok sey oldugu carpi ci bir sekilde ortaya konmaktadir (45, 47-49). TUMAR calismasi 23 sehirde, 46 merkezde ve 3358 anket uzerinden yapilmistir. Infarktus hastalarinin hastaneye gelis sekillerine bakildiginda hastalarin %56'si ozel aracla ve hatta %1'inin yuruyerek oldugu gorulmektedir. Hastane ici trombolitik tedavi uygulama orani ise %51.8 ve ilk 6 saatte basvuran STYMI hastalarda ise bu oran %74.3 olarak bildirilmektedir. Anketlerin verileri goz onune alindiginda semptomlarin baslangicindan itibaren hastaneye gelis arasindaki sure ortalama 3.5 saat, koroner bakima nakil suresi 30 dakika ve fibrinolitik tedaviye baslama sureci ise 30 dakika olarak degerlendirilmektedir. Ancak bu calismanin en buyuk eksikligi verilerin toplanmasinda herhangi bir denetim organinin bulunmamasidir. Diger gelismis Avrupa ulkelerinde bile tum infarktuslerin ancak %35'inde trombolitik tedavi uygulanabilmekteyken TUMAR verilerinin ulkemizdeki ozellikle hastane ici reperfuzyon tedavisinin zorluklarini ve gerceklerini yansitmadigi dusunulebilmektedir (46). Ankara Yuksek Ihtisas Hastanesinde 2000-2002 yillarinda 70 yas ve uzeri 160 hastada yapilan bir calismada ise gogus agrisinin baslangicindan hastaneye kabule kadar gecen sure hastalarin %46'sinda ilk 6 saat, %15'inde 6-12 saat arasinda ve %29'unda 12 saatten fazla olarak bildirilmektedir. Sadece ST segment yuksekligi olan AMI olgularinin kapsanmadigi bu calismada trombolitik tedavi uygulama orani %18 olarak bildirilmektedir. Arastiricilarin da belirttigi gibi AMI'nin bu ozel hasta grubunda olan hastalarin hastaneye basvuru sureleri gec olmaktadir (47). Ayni yillarda Izmir'de gerceklestirilen bir cali sma ise, ilk kez miyokard infarktusu geciren hastalarin basvurudaki klinik bulgularini ve uygulanan acil tedavilerini konu almaktadir. Calismada gogus agrisinin baslamasindan trombolitik tedavinin uygulanmasina kadar gecen toplam sureye bakildiginda, yine ayni sekilde, cok genis zaman araliklari goze carpmaktadir. Sure erkeklerde 120 dk. (en kisa =15, en uzun=1400 dk) ve kadinlarda 175 dk. (en kisa=20, en uzun=5505dk) olarak gozlenmistir (47). Istanbul'da Dr. Siyami Ersek Gogus Kalp ve Damar Cerrahisi Egitim ve Arastirma Hastanesi tarafindan yurutulen diger bir calismanin sonucu ise AMI'li hastalarin yariya yakininin reperfuzyon tedavisinin uygulanacagi hastaneye gec surede ulastiklari dogrultusundadir. Yuz kirk yedi hastanin degerlendirildigi bu calismada gecikme suresi 4.2 [+ or -] 5.2 saat olarak tespit edilmistir. Verilerin analizi sonucunda ileri yas (p<0.001), hastaya ait cocuk sayisi (p=0.049) ve infarktus oncesi semptomun kararli angina pektoris niteliginde olmasi (p=0.046) gec gelme ile iliskili bagimsiz faktorler olarak tanimlanmi stir (49). Bu calismanin yonlendirici onemli sonuclarindan bir digeri ise hastalarin egitim ve gelir duzeylerinin bu gecikme uzerinde etkisinin olmayisidir. Hastaneye gec gelen grupta ise prodrom semptomlari ve skoru (p=0.03) anlamli derecede yuksek bulunmu stur (49). Dolayisiyla egitimli olarak nitelendirdigimiz bireylerin halk sagligi konularinda yeterli bilgiye sahip olmadiklari sonucu ortaya cikmaktadir.

Turkiye'deki sorunlari ve nereden baslanmasi gerektigini gosterecek baska cok merkezli calismalara da gereksinim vardir. Orne gin halkimizin yuzde kaci acil cagri numarasini bilmektedirs Onceden bilinen koroner arter hastaligi olup AKS tablosu ile hastaneye basvuran grupta bu oran nedirs Neden hastalar trafigi yogun olmayan sehirlerimizde bile ozel otolari ile ulasimi tercih etmektedirlers Reperfuzyon tedavisi acisindan akademik acil servis unitesi bulunan merkezlerin katkisi nedirs Bu gibi sorularin cevabi ni kapsayacak sekilde gerceklestirilecek calismalar akut koroner sendromlarin daha erken tanisi ve tedavisi icin gerekli olan detayli ve genis verileri saglayacaktir.

Hastane Oncesi Trombolitik Tedavi Icin Neler Yapilmalis

T.C. Saglik Bakanligi'nin 2004 yili verileri Turkiye'de toplam 976 adet "112" ambulansinin bulundugunu ve cogunun ileri yasam destegi icin yeterli gereksinimlere sahip oldugunu rapor etmektedir. Ambulans cagri nedenleri arasindan medikal sebepler %66.8 oraninda iken trafik kazalari icin bu oran %19.7 olmaktadir. Medikal sebepler icerisinde ise kardiyovaskuler hastaliklar %21.1 orani ile 1. sirada yer almaktadir. Turkiye'deki 112 ambulansi sayilarinin bolgelere gore dagilimina bakildiginda ise Marmara bolgesi: 170, Ege: 140, Akdeniz: 129, Ic Anadolu: 181, Karadeniz: 167, Dogu Anadolu: 122 ve Guneydogu Anadolu bolgesinde 67 adet olmaktadi r. Ulke nufusu goz onune alindiginda genis ve yeterli bir saglik hizmeti icin daha cok ambulansa gereksinim oldugu gercegi ortaya cikmaktadir. Ancak hastane oncesi trombolitik tedavinin uygulanabilirli gi konusunda daha detayli veriler bulunmamaktadir.

Ozet olarak oneri niteligindeki 'Neler yapilmali s' sorusuna karsilik :

1- Kalp hastaliklari tedavisi 1. basamak tedaviler kapsamindadir. Dolayisiyla ilk adim toplumun egitilmesidir. Bu egitim, belirlenecek yetkili saglik kuruluslari tarafindan organize edilip surekliligi saglanmalidir. Halkin bilinclendirilmesi ve egitimi ayrica basinyayin organlari ve bolgesel toplantilar ile desteklenmelidir. Buna paralel olarak Milli Egitim sistemimizde de saglik bilgisi egitiminin icerigini guncellemek ve artirmak zorundayiz (50).

2- Saglik Bakanligi'nin 112 Saglik hizmetlerini yeniden gozden gecirmesi ve mevcut yasal mevzuatlarini guncellestirmesi gerekmektedir. Ulkemizdeki yasal duzenlemeler hemsireler ve hekim disindaki diger saglik personeline tedaviye baslama ve yonlendirme iznini vermemektedir. Dolayisiyla hastane oncesi trombolitik tedavi acisindan karar verme ve uygulama yetkisi sadece ambulansta gorevli olan hekimlere verilmistir. Soz konusu 112 ambulanslarinda gorev yapacak saglik personeline Saglik Bakanligi ve Turk Kardiyoloji Dernegi'nin ortak calismasiyla akut koroner sendromlari n tani ve tedavisi hakkinda sureklilik arz eden bir egitim programi nin yurutulmesi gerekmektedir. Egitim programini basari ile tamamlayan hekimlere 3-5 yilda yenilenmek sarti ile sertifika verilmelidir. Ulkemizde diger dis ulkelerde oldugu gibi mevcut ozel ambulans hizmetlerinin yasal olarak reklam, tanitim ve hastalari acil cagri icin yonlendirme yetkileri bulunmamaktadir. Dolayisiyla tum ulkeye bu hizmetin yeterli verilebilmesi icin ambulans sayisinin artirilmasi gerekmektedir.

3- Ambulanslar ileri yasam destegi acisindan yeterli donanima sahip olmalarina ragmen akut miyokard infarktusun erken tani ve tedavisi icin yetersizdir. Bu konuda yasal gerekli duzenlemeler yapilmalidir.

4- Ambulanslarin hastayi ulastiracagi saglik merkezi arasinda iyi ve yeterli bir haberlesme sistemi olmalidir. Gerektiginde EKG'yi merkeze aktarabilecek bir sistemi kapsamalidir.

5- Ulkemizde boyle bir uygulamanin uygulanabilirligi ve maliyeti acisindan pilot calismalar duzenlenmelidir.

6- Gerekli alt yapi olustuktan sonra ilk uygulamalar ozellikle sehir trafiginin yogun oldugu ve hastalarin hastaneye ulasmalarinin gereginden fazla surebilecegi merkezlerde baslatilmalidir.

Sonuc

Miyokard infarktusune bagli mortalite semptomlarla tedaviye baslama arasindaki zaman dilimine baglidir (4, 15, 16). Bu yondeki calismalar gerek ilaclarla gerek girisimsel olarak erken reperfuzyonun onemini vurgulamaktadir. Infarktus geciren hastalarin ancak %10-15'inin ilk saatte hastaneye basvurduklari goz onune alindiginda hastane oncesi fibrinolitik tedavi daha da onem kazanmaktadir (15, 34). Tum cabalar hastalarin erken basvurusu, erken nakli, miyokard infarktusunun erken ve dogru tanisi ve erken tedaviye baslama cercevesinde olmalidir. Infarktus sonrasi hayatta kalma oranini artirmak zamanla yarisma gercegi ve gerekligini ortaya koymaktadir.

Hastane oncesi trombolitik tedavi icin gerek yasal gerekse teknik alt yapi tamamlanana kadar her kardiyoloji merkezi tedavi rehberleri ile kendi imkan ve tecrubelerine dayanarak en uygun reperfuzyon stratejisini uygulamak durumundadir.

Kaynaklar

(1.) Tillet WS. Garner RL. The fibrinolytic activity of hemolytic streptococci. J Exptl Med 1933; 58: 485.

(2.) Braunwald E. Evolution of the management of acute myocardial infarction: a 20th century saga. Lancet 1998; 352: 1771-4.

(3.) Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1988; 2: 349-60.

(4.) Smith SC Jr, Feldman TE, Hirshfeld JW Jr, Jacobs AK, Kern MJ, King SB 3rd, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention. Circulation 2006; 113 : 166-286.

(5.) Davies MJ. The pathophysiology of acute coronary syndromes. Heart. 2000; 83: 361-6.

(6.) Stanley WC, Lopaschuk GD, Hall JL, McCormack JG. Regulation of myocardial carbohydrate metabolism under normal and ischaemic conditions. Potential for pharmacological interventions. Cardiovasc Res 1997; 33: 243-57.

(7.) Rezkalla SH, Kloner RA. Ischemic preconditioning and preinfarction angina in the clinical arena. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2004; 1: 96-102.

(8.) Schaper W, Binz K, Sass S, Winkler B. Influence of collateral blood flow and of variations in MVO2 on tissue-ATP content in ischemic and infarcted myocardium. J Mol Cell Cardiol 1987; 19: 19-37.

(9.) Reimer KA, Lowe JE, Rasmussen MM, Jennings RB. The wave front phenomenon of ischemic cell death. 1. Myocardial infarct size vs duration of coronary occlusion in dogs. Circulation 1977; 56: 786-94.

(10.) Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Lancet 1994; 343: 311-22.

(11.) In-hospital mortality and clinical course of 20,891 patients with suspected acute myocardial infarction randomized between alteplase and streptokinase with or without heparin. The International Study Group. Lancet 1990; 336: 71-5.

(12.) ISIS-3: a randomized comparison of streptokinase vs tissue plasminogen activator vs. anistreplase and of aspirin plus heparin vs aspirin alone among 41,299 cases of suspected acute myocardial infarction. ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1992; 339: 753-70.

(13.) An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. The GUSTO investigators. N Engl J Med 1993; 329: 673-82.

(14.) Califf RM, White HD, Van de Werf F, Sadowski Z, Armstrong PW, Vahanian A, et al. One-year results from the Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries (GUSTO-I) trial. GUSTO-I Investigators. Circulation 1996; 94: 1233-8.

(15.) Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV, Falk E, Fox KA, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003; 24: 28-66.

(16.) Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with STelevation myocardial infarction; A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2004; 44: E1-E211.

(17.) Lange RA, Hillis LD. Should thrombolysis or primary angioplasty be the treatment of choice for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1996; 335: 1311-7.

(18.) Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003; 361: 13-20.

(19.) Widimsky P, Groch L, Zelizko M, Aschermann M, Bednar F, Suryapranata H. Multicentre randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolysis vs combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterization laboratory. The PRAGUE study. Eur Heart J 2000; 21: 823-31.

(20.) Andersen HR, Nielsen TT, Vesterlund T, Grande P, Abildgaard U, Thayssen P, et al. DANAMI-2 Investigators. Danish multicenter randomized study on fibrinolytic therapy versus acute coronary angioplasty in acute myocardial infarction: rationale and design of the DANish trial in Acute Myocardial Infarction-2 (DANAMI-2). Am Heart J 2003; 146: 234-41.

(21.) Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D, Groch L, Zelizko M, Aschermann M, et al. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial-PRAGUE-2. Eur Heart J 2003; 24: 94-104.

(22.) Grines CL, Westerhausen DR Jr, Grines LL, Hanlon JT, Logemann TL, Niemela M, et al. A randomized trial of transfer for primary angioplasty versus on-site thrombolysis in patients with high-risk myocardial infarction: the Air Primary Angioplasty in Myocardial Infarction study. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1713-9.

(23.) Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, Steg G, Steg G, McFadden EP, Dubien PY, et al. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study. Lancet 2002; 360: 825-9.

(24.) Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S, Lapostolle F, Dubien PY, Cristofini P, et al. Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: data from the CAPTIM randomized clinical trial. Circulation 2003; 108: 2851-6.

(25.) Cannon CP, Gibson CM, Lambrew CT, Shoultz DA, Levy D, French WJ, et al. Relationship of symptom-onset-to-balloon time and door-to-balloon time with mortality in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction. JAMA 2000; 283: 2941-7.

(26.) Nallamothu BK, Bates ER. Percutaneous coronary intervention versus fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: is timing (almost) everythings Am J Cardiol 2003; 42: 824-6.

(27.) Juliard JM, Feldman LJ, Golmard JL, Himbert D, Benamer H, Haghighat T, et al. Relation of mortality of primary angioplasty during acute myocardial infarction to door-to-Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) time. Am J Cardiol 2003; 91: 1401-5.

(28.) Giugliano RP, Braunwald E. The TIMI Study Group. Selecting the best reperfusion strategy in ST-elevation myocardial infarction: it's all a matter of time. Circulation 2003; 108: 2828-30. 29. Gibson CM. Time is myocardium and time is outcomes. Circulation 2001; 104: 2632-4.

(30.) Chang WC, Midodzi WK, Westerhout CM, Boersma E, Cooper J, Barnathan ES, et al. Are international differences in the outcomes of acute coronary syndromes apparent or reals A multilevel analysis. J Epidemiol Community Health 2005; 59: 427-33.

(31.) Schomig A, Ndrepepa G, Mehilli J, Schwaiger M, Schuhlen H, Nekolla S, et al. Therapy-dependent influence of time-to-treatment interval on myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction treated with coronary artery stenting or thrombolysis. Circulation. 2003; 108: 1084-8.

(32.) Williams DO. Treatment delayed is treatment denied. Circulation 2004; 109: 1806-8.

(33.) Kleiman NS, White HD, Ohman EM, Ross AM, Woodlief LH, Califf RM, et al. Mortality within 24 hours of thrombolysis for myocardial infarction. The importance of early reperfusion. The GUSTO Investigators, Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries. Circulation 1994; 90: 2658-65.

(34.) Boersma E. Pre-hospital fibrinolytic therapy. In: Verheugt F, editor. Fibrinolytic Therapy in Clinical Practice. London, New York: Martin Dunitz, Taylor & Francis group; 2004. p.111-30.

(35.) Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC, Sawadsky BV, Cook DJ. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: A meta-analysis. JAMA 2000; 283:2686-92.

(36.) Banerjee S, Rhoden WE. Fast-tracking of myocardial infarction by paramedics. J R Coll Physicians Lond 1998; 32:36-8.

(37.) Weaver CS, Avery SJ, Brizendine EJ, McGrath RB. Impact of emergency medicine faculty on door to thrombolytic time. J Emerg Med 2004; 26: 279-83.

(38.) Weaver WD, Cerqueira M, Hallstrom AP, Ross AM, Woodlief LH, Califf RM, et al. Prehospital-initiated vs hospital-initiated thrombolytic therapy. The Myocardial Infarction Triage and Intervention Trial. JAMA 1993; 270: 1211-6.

(39.) Rawles J. Halving of mortality at 1 year by domiciliary thrombolysis in the Grampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT). J Am Coll Cardiol 1994; 23: 1-5.

(40.) Nallamothu BK, Bates ER, Herrin J, Wang Y, Bradley EH, Krumholz HM, et al. Times to treatment in transfer patients undergoing primary percutaneous coronary intervention in the United States: National Registry of Myocardial Infarction (NRMI)-3/4 analysis. Circulation 2005; 111: 761-7.

(41.) Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 7: the era of reperfusion: section 1: acute coronary syndromes (acute myocardial infarction). The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation 2000; 22; 102 (8 Suppl): I172-203.

(42.) Emergency department: rapid identification and treatment of patients with acute myocardial infarction. National Heart Attack Alert Program Coordinating Committee, 60 Minutes to Treatment Working Group. Ann Emerg Med 1994; 23: 311-29.

(43.) Lamfers EJ, Schut A, Hertzberger DP, Hooghoudt TE, Stolwijk PW, Boersma E, et al. Prehospital versus hospital fibrinolytic therapy using automated versus cardiologist electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction: abortion of myocardial infarction and unjustified fibrinolytic therapy. Am Heart J 2004; 147: 509-15.

(44.) Arntz HR. Prehospital thrombolysis in acute myocardial infarction. Thromb Res 2001; 103 (Suppl 1): S91-6.

(45.) TUMAR calismacilari. Turkiye Akut Miyokard Infarktusu Arastirmasi. Istanbul: Bristol-Mayer Squibb Inc. sirketi yayinlari 2002.

(46.) Danchin N, Vaur L, Genes N, Etienne S, Angioi M, Ferrieres J, Cambou JP. Treatment of acute myocardial infarction by primary coronary angioplasty or intravenous thrombolysis in the "real world": one-year results from a nationwide French survey. Circulation 1999; 99: 2639-44.

(47.) Arat N, Gulel N, Sabah I. Has the mortality rate from acute myocardial infarction fallen substantially in recent yearss Single center data on elderly patient population. Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 101-7.

(48.) Aslan BU, Karcioglu O, Aslan O, Ayrik C, Kulac E, Guneri Does the short-term mortality differ between men and women with first acute myocardial infarctions Anadolu Kardiyol Derg 2002; 2: 284-90.

(49.) Norgaz T, Hobikoglu G, Aksu H, Esen A, Gul M, Ozer HO, et al. ST yukselmeli akut miyokard infarktusunde hastane oncesi gecikme suresi ile klinik, demografik ve sosyoekonomik etkenlerin iliskisi: Hasta egitiminin onemi. Turk Kardiyol Dern Ars 2005; 33: 392-7.

Yazisma Adresi: Dr. Mehdi Zoghi, Ege Universitesi Tip Fakultesi Kardiyoloji Anabilim Dali, Bornova, Izmir, Turkiye Tel.: 0232 374 62 78 Gsm: 0533 742 42 31 E-mail: mehdi_zoghi@hotmail.com

Mehdi Zoghi Ege Universitesi Tip Fakultesi Kardiyoloji Anabilim Dali, Izmir, Turkiye
COPYRIGHT 2007 Galenos Yayincilik
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2007 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Review/Derleme
Author:Zoghi, Mehdi
Publication:The Anatolian Journal of Cardiology (Anadolu Kardiyoloji Dergisi)
Geographic Code:7TURK
Date:Mar 1, 2007
Words:5037
Previous Article:Antithrombotic therapy in atrial fibrillation with ximelagatran: can it be an alternative to warfarin?/Atriyal fibrilasyonda ximelagatran ile...
Next Article:The comparison of logistic regression model selection methods for the prediction of coronary artery disease/Koroner arter hastaliginin tahmininde...
Topics:


Related Articles
Streptokinaz tedavisiyle iliskili spinal epidural hematom/Spinal epidural hematoma associated with streptokinase therapy.
A case of cholesterol emboli syndrome treated with iloprost/Iloprost ile tedavi edilen bir kolesterol emboli sendromu olgusu.
Antithrombotic therapy in atrial fibrillation with ximelagatran: can it be an alternative to warfarin?/Atriyal fibrilasyonda ximelagatran ile...
Spontaneous coronary artery dissection / Spontan koroner arter disseksiyonu.
Patient education and exercise in cardiac rehabilitation / Kardiyak rehabilitasyonda hasta egitimi ve egzersiz.
Mitral valve replacement in a renal transplant patient / Bobrek transplantli bir hastada mitral kapak replasmani.
Paradoxical embolism after thrombolytic treatment in a patient with pulmonary embolism and right atria] thrombus / Sag atriyal trombusu olan pulmoner...
The determination of the factors impacting on in-hospital mortality in patients with acute heart failure in a tertiary referral center/tersiyer bir...
Thrombus fragmentation using iliac balloon angioplasty in a patient with massive pulmonary embolism/Masif pulmoner emboli olgusunda iliyak balon...

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2020 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters