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Positive airway pressure (CPAP) in the obstructive sleep apnea treatment/Pressao positiva nas vias aereas (CPAP) no tratamento da apneia obstrutiva do sono/Presion positiva continua en via aerea (CPAP) para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueno.

Introducao

Desde a sua descricao inicial, em 1981, para tratamento da Sindrome de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) por Sullivan, o Continuous Positive Airway Pressure --Pressao Positiva Continua na Via Aerea (CPAP) permanece sendo o pilar do tratamento da apneia moderada e grave em adultos. (1, 2) Apesar dos grandes avancos tecnologicos, o maior desafio do clinico e melhorar e manter a adesao ao tratamento com CPAP. (3)

Mecanismos de acao

O CPAP age principalmente forcando a abertura da VAS (vias aereas superiores) com uma coluna aerea de pressao positiva. (4) Alem disso, o aumento do volume pulmonar proporcionado pelo CPAP promove uma tracao descendente da VAS, aumentando a sua luz e enrijecendo sua parede, tornando-a menos colapsavel. (5)

Efetividade

Varios estudos ja demonstraram que o CPAP pode reduzir o Indice de Apneia-Hipopneia (IAH) para menos de 5 a 10 eventos por hora na maioria dos pacientes. (6) Como consequencia, o CPAP melhora a saturacao periferica da oxi-hemoglobina (Sp[O.sup.2]) e reduz o numero de despertares, reduzindo ou eliminando a sonolencia diurna. Em alguns pacientes, o CPAP pode ate aumentar a duracao dos estagios 3 e REM.

Numa coorte historica de 25.389 pacientes, o tratamento com CPAP reduziu de forma significativa a mortalidade por qualquer causa em homens idosos e de meia-idade, mas o mesmo nao foi verificado no genero feminino. (6)

Varios estudos demonstraram que o uso efetivo do CPAP em pacientes com SAOS e capaz de:

* Reduzir a nicturia. (8)

* Reduzir o risco de acidentes automobilisticos. (9)

* Prevenir a recorrencia e ate reverter fibrilacao atrial. (10)

* Ajuda a controlar a pressao arterial sistemica. (11)

* Aumenta a sobrevida livre de eventos em pacientes com doenca arterial coronariana. (12)

* Reduz marcadores inflamatorios como o proteina C reativa, fator de necrose tumoral alfa e interleucina 8. (13, 14)

* Reduz a gordura visceral. (15)

* Melhora a fracao de ejecao em pacientes com insu ficiencia cardiaca congestiva. (16)

* Reduzir a mortalidade apos acidente vascular encefalico. (17)

* Melhorar a disfuncao eretil. (18)

* Melhorar a sensibilidade a insulina. (19)

Modos de Pressao Positiva na Via Aerea

Alem da Pressao Positiva Continua da Via Aerea (CPAP), existem outras formas de se administrar pressao positiva na via aerea para tratamento da SAOS:

* CPAP: Pressao positiva continua na Via Aerea.

* BPAP: Pressao positiva em dois niveis na via aerea (inspiratoria e expiratoria).

* APAP: Pressao positiva autoajustavel na via aerea.

* AutoBPAP: Pressao positiva autoajustavel em dois niveis na via aerea (inspiratoria e expiratoria).

CPAP

O CPAP fornece uma pressao constante predeterminada tanto durante a inspiracao quanto na expiracao. Neste capitulo enfatizaremos este modo de pressao positiva por ser o mais empregado e estudado.

BPAP

O BPAP fornece uma pressao de ar predeterminada na inspiracao (IPAP) maior do que na expiracao (EPAP).

Embora os estudos mostrem uma taxa de adesao semelhante com CPAP e BPAP em pacientes nao selecionados, alguns pacientes que nao alcancam uma boa adesao com CPAP podem tolerar melhor o BPAP. (20)

O valor da diferenca entre a IPAP e a EPAP e conhecida como pressao de suporte e e util para aumentar a ventilacao em pacientes com SAOS associada a hipoventilacao, como a SOH e a DPOC, por exemplo. Entretanto, muitos pacientes com SAOS e SOH ou DPOC poderao ser adequadamente tratados com CPAP. (21)

APAP

Neste modo, a pressao de ar varia ao longo da noite em resposta as mudancas de posicao corporal e de estagios do sono que podem alterar a pressao requerida para manter a via aerea aberta. Os dispositivos de pressao positiva autoajustavel na via aerea (autoCPAP, autoPAP, APAP) foram desenvolvidos com duas finalidades:

* Fazer a titulacao automatica de PAP.

* Tratar em longo prazo da SAOS com a premissa de fornecer a menor pressao de ar efetiva para desobstruir a via aerea em qualquer circunstancia, eliminando a necessidade de titulacao de CPAP. (11) Nao ha diferenca de adesao ao se comparar CPAP com APAP. (23) A presenca de fuga de ar, mesmo que nao seja muito elevada, simula eventos respiratorios e pode resultar em erro nos dispositivos de APAP. (24)

AutoBPAP

Neste dispositivo, o clinico determina a IPAP maxima, EPAP minima e os valores minimo e maximo da pressao de suporte (IPAP--EPAP). O dispositivo entao ajusta tanto a IPAP quanto a EPAP a fim de manter a VAS aberta. Ainda nao existem estudos sobre as vantagens do AutoBPAP sobre os outros modos de PAP.

Medidas de Conforto

Rampa

Os dispositivos de CPAP possuem um recurso conhecido como rampa que consiste no aumento gradual da pressao fornecida pelo aparelho, com duracao de 0 a 45 minutos (dependendo do modelo), a partir de uma pressao inferior a terapeutica (o padrao e 4,0 cm[H.sub.2]O) ate a terapeutica. Apesar do conforto relatado pela maioria dos pacientes, nenhum estudo mostrou que a rampa aumente a adesao ao CPAP.

Pressao flexivel

Este recurso desenvolvido por alguns fabricantes de CPAP consiste na reducao da pressao durante a expiracao a fim de reduzir a resistencia ao expirar. Entretanto, nao existe nenhum dado convincente de que esta opcao possa melhorar a adesao ao tratamento. (25)

Umidificacao

A umidificacao aquecida e opcional e pode ser util nos pacientes com queixa de ressecamento da mucosa nasal ou oral. O nivel de umidificacao pode ser ajustado manualmente pelo paciente de acordo com a necessidade. A higiene adequada da camara do umidificador e de seus orificios requer um esforco extra pelo paciente. Um estudo mostrou que o uso do umidificador pode aumentar o risco de complicacoes infecciosas e nao aumenta a adesao. (26, 27)

Interfaces

Atualmente existe uma ampla variedade de mascaras disponiveis no mercado. De um modo geral, as mascaras do tipo almofada sao mais bem toleradas do que as nasais tradicionais, especialmente nos pacientes que tem claustrofobia, naqueles que usam bigode e nos edentulos que nao possuem suporte dental para o labio superior. (28) E fundamental usar o tamanho adequado para garantir uma boa vedacao. Para os pacientes com obstrucao nasal acentuada e/ou fuga de ar pela boca, estao disponiveis mascaras naso-orais que sao mais dificeis de serem ajustadas. A higiene adequada e a reposicao periodica da mascara ou de suas pecas sao essenciais para manter o conforto e a sua capacidade de vedacao.

Indicacoes para o tratamento com CPAP

A Academia Americana de Medicina do Sono (AASM) indica o CPAP como recomendacao padrao para o tratamento da apneia moderada e grave e como opcional para apneia leve. (2)

Adesao ao CPAP

Apesar da excelente eficacia do CPAP em reduzir o IAH, a efetividade real pode ser menor em funcao da baixa adesao. Por isso, e importante monitorizar o numero de horas de uso fornecido pelo cartao de dados do CPAP.

A taxa de adesao pode ser definida de varias maneiras, mas a maioria dos autores define um usuario de CPAP como regular quando ele usa o CPAP durante pelo menos 4 horas por dia em pelo menos 70% das noites.

Existe uma enorme variabilidade nas taxas de adesao ao CPAP relatadas pelos estudos. Isto se deve a inumeros fatores como tipo de pacientes incluidos (SAOS moderada ou grave versus todos pacientes), diferentes definicoes de adesao, diferentes periodos de acompanhamento e diferentes algoritmos para iniciar e acompanhar o tratamento. Um dos maiores estudos acerca de adesao em longo prazo com CPAP nasal relatou que apenas 68% dos pacientes continua usando CPAP apos cinco anos, enquanto Kohler relatou 81%. (30, 31)

Sao fatores preditores de boa adesao:

* Sonolencia diurna excessiva. (30)

* IAH mais alto. (30)

* Maior percepcao do beneficio apos a noite de titu lacao. (32)

* Boa adesao no inicio do tratamento. (30)

* Genero feminino. (33)

* Idade avancada. (33)

* Indice de dessaturacao elevada. (31)

* Baixa resistencia nasal. (34)

O nivel de pressao parece nao interferir na adesao. A escolha de uma interface confortavel e essencial para garantir uma boa adesao ao tratamento. Entretanto, nao existem evidencias da superioridade de nem um modelo especifico de mascara.

Weaver e colaboradores compararam a Escala de Sonolencia de Epworth (ESE), o Functional Outcomes of Sleep Questionnaire (FOSQ) e o Teste de Multiplas Latencias para o Sono (TMLS) antes e apos tres meses de CPAP. (35) A medida que aumenta o uso do CPAP, a sonolencia diurna (subjetiva e objetiva) e a qualidade de vida tambem aumentam.

Um programa abrangente de educacao do paciente e do seu parceiro de cama melhora a adesao de forma significativa. (36)

Os pacientes com SAOS e insonia tem mais dificuldade de aderir ao tratamento e alguns pacientes que nao tinham insonia podem passar a ter dificuldades para dormir ou manter o sono depois que comecam a usar o CPAP.

Lettieri e colaboradores mostraram que o uso de eszopiclone, um hipnotico de longa duracao, e capaz de melhorar a qualidade do sono durante a titulacao e aumentar a adesao em longo prazo. (37) Por isso, o uso temporario de um hipnotico pode ser considerado para melhorar a adesao em pacientes insones com apneia do sono.

Titulacao de CPAP

Antes de iniciar o uso do CPAP, e necessario estimar a pressao otima para corrigir os eventos obstrutivos. A polissonografia completa de noite para titulacao manual do CPAP e o padrao-ouro para se determinar a pressao otima para o tratamento com CPAP. (2) Como alternativas, pode-se fazer o split-night test ou a titulacao automatica, utilizando-se um APAP.

No split-night test, e realizada uma polissonografia complete a noite inteira e a titulacao na segunda metade da noite, se o paciente tiver dormido por pelo menos 2 horas e tiver IAH > 40/h na primeira metade da noite. Alem disso, sao necessarias 3 horas de titulacao, no minimo.

O paciente deve experimentar uma ou mais mascaras antes de comecar o exame. E importante monitorizar a fuga de ar registrada pelo dispositivo de pressao positiva e corrigi-la imediatamente caso esteja acima dos niveis aceitaveis. Para isso, o tecnico deve ajustar a mascara no rosto do paciente, evitando aperta-la exageradamente ou trocar o tamanho. Se a fuga de ar for pela boca, pode-se tentar um suspensor de mandibula ou, posteriormente, substituir a mascara nasal pela oronasal.

O protocolo de titulacao recomendado pela AASM esta esquematizado na figura (1). (38) Este protocolo requer treinamento e atencao continua do tecnico de polissonografia.

Em pacientes com hipoventilacao ou doenca pulmonar previa (exemplo: DPOC, fibrose pulmonar idiopatica), pode ser necessario fazer a titulacao de CPAP com suplementacao de oxigenio. (38) Neste caso, deve-se ajustar primeiramente a PAP para tentar reduzir a necessidade de oxigenio a ser suplementado. Deve-se ter em mente que o fluxo do aparelho e a fuga de ar intencional diluem a concentracao de oxigenio. Logo, se um paciente com DPOC necessita de 2,0 L/min para manter a Sp[O.sub.2] em 94% durante a vigilia, por exemplo, com o CPAP, ele necessitara de um fluxo muito maior de oxigenio.

Caso a polissonografia completa nao esteja disponivel ou o paciente nao queira faze-la, pode-se optar pela titulacao automatica, iniciar o tratamento diretamente com o APAP ou ainda inferir a pressao otima atraves de uma formula, como a de Oliver: (39)

CPAP previsto=(0,16 x IMC)+ (0,13 x CP)+(0,04 x IAH) - 5,12

Mesa e colaboradores compararam a polissonografia para titulacao, a titulacao automatica de uma noite e a formula de previsao. (22) Apos 12 semanas de tratamento com CPAP, os tres metodos se mostraram equivalentes quanto a adesao ao tratamento, controle do IAH e melhora da sonolencia diurna. Entretanto, alguns pacientes nao sao bons candidatos a esses metodos alternativos de titulacao: (38)

* Pacientes que necessitam ou provavelmente necessitarao de suplementacao de [O.sub.2] (Sp[O.sub.2] basal limitrofe).

* Pacientes propensos a apresentarem apneias centrais (ICC, uso de opioides).

* Pacientes que podem precisar de pressoes mais elevadas.

* Apneia complexa do sono: CompSA e definida como uma forma de apneia central que persiste ou aparece em alguns pacientes com SAOS apos exposicao ao CPAP, quando os eventos obstrutivos desaparecem. Sua etiologia ainda nao esta definida. Na maior parte dos pacientes com CompSA, as apenas centrais vao sendo eliminadas com a continuidade do CPAP, sem a necessidade de um tratamento especifico.

Seguimento de pacientes sob tratamento com CPAP

Apneia do sono deve ser tratada como uma doenca cronica com reavaliacoes regulares, uma vez que avaliacoes programadas com intervencoes precoces para corrigir efeitos colaterais e desconfortos aumentam a adesao. A tabela 1 apresenta os problemas mais frequentes e suas respectivas solucoes.

Imediatamente antes de o paciente iniciar o uso do CPAP, e necessario dar todas as orientacoes relativas ao modo de colocar e ajustar da mascara, ligar o aparelho, bem como aquelas sobre a higiene do equipamento. E fundamental checar a vedacao da mascara apos o paciente ter colocado a mascara sem ajuda.

Nas visitas subsequentes, e importante arguir o paciente sobre eventuais sintomas residuais da apneia do sono, como sonolencia diurna e nicturia. A presenca do (a) parceiro (a) de cama e bastante util pois pode fornecer algumas pistas como ronco residual e ruido de fuga, retirada da mascara durante a noite.

Alem desta avaliacao subjetiva, a interpretacao dos dados armazenados pelo aparelho ajuda muito a garantir uma boa adesao e eficacia do tratamento com CPAP.

Como o padrao de adesao e determinado precocemente, e bom que o primeiro download de dados do CPAP seja feito na primeira semana de uso. Aproveita-se a oportunidade para que o paciente possa receber orientacoes complementares ou sanar eventuais duvidas.

Alem das informacoes sobre a adesao, a maioria os aparelhos tambem fornece dados sobre fuga de ar e IAH residual e os mais modernos informam ate se os eventos residuais sao obstrutivos ou centrais.

Uma fuga elevada pode reduzir a pressao de ar que chega a VAS e prejudicar o controle do IAH. A fuga excessiva pode ter as seguintes origens:

1. Mascara mal ajustada.

2. Mascara de tipo ou tamanho inadequado.

3. O paciente esta abrindo a boca involuntariamente.

4. Dano no circuito provocando vazamento de ar no tubo.

5. Mal encaixe em alguma conexao.

Se o IAH residual estiver alto, sem fuga significativa, e sinal de que e necessario aumentar a pressao do CPAP (a menos que sejam eventos centrais).

Em pacientes com insonia, a TCC e/ou o uso de hipnoticos por um curto prazo pode ser benefico. (37)

Referencias

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Anamelia C. Faria, [1] * Fernanda Chibante [1]

[1.] Servico de Pneumologia. Hospital Universitario Pedro Ernesto. Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

* Endereco para correspondencia:

Servico de Pneumologia, HUPE

Boulevard 28 de Setembro, 77, 2 andar

Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP: 20551-030.

E-mail: costafaria@gmail.com

doi: 10.12957/rhupe.2016.223778

Recebido em 04/03/2016. Aprovado em 28/03/2016.

Caption: Figura 1. Protocolo de titulacao recomendado pela AASM. (2)
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Title Annotation:Artigo de revisao
Author:Faria, Anamelia C.; Chibante, Fernanda
Publication:Revista HUPE
Date:Jan 1, 2016
Words:3920
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