Printer Friendly

Platelet-rich plasma applications/Plateletten zengin plazma uygulamalari.

Giris

Plateletten zengin plazma (platelet rich plasma--PRP) tam kanin santrifuj edilmesi ile elde edilen ve tam kandan daha yuksek konsantrasyonda platelet iceren plazma komponentidir (1). Iceriginde cok sayida buyume faktoru bulundurmasi cesitli kas iskelet sistemi hastaliklarinin tedavisinde PRP enjeksiyonlarinin kullanimini getirmistir. Histopatolojik kanitlar, kronik yumusak doku dejenerasyonunda inflamasyondan ziyade tamir mekanizmalarindaki yetersizligin patolojik surecte rol oynadigini gostermektedir (2, 3). Iyilesme surecine etkisi oldugu dusunulen buyume faktorlerinin, lezyon yerine lokal olarak enjekte edilerek tendon ve kikirdak doku rejenerasyonunu arttirici etkisi ile tedavide potansiyel olarak kullanilabilecegi belirtilmektedir (3). Kas iskelet sistemi hastaliklarinda PRP enjeksiyonlarini degerlendiren klinik calismalar her gecen gun artmakla birlikte, etkinligi hakkinda celiski sonuclar bildirilmektedir. Bu derlemede, ilk bolumde PRP'nin temel prensipleri ve uygulama teknigi uzerinde durulacak; ikinci bolumde PRP'yi degerlendiren klinik calismalara yonelik yapilmis literatur taramasinin sonuclarina yer verilecektir.

Plateletlerin Biyolojik Ozellikleri

Plateletler, primer olarak hemostazdaki rolleri ile bilinen periferik kandaki kucuk ve cekirdeksiz pulcuklardir. Plateletlerin bir diger onemli gorevi icerdikleri bir takim buyume faktorleri, sitokinler ve diger biyoaktif faktorler ile yara iyilesmesini baslatmasi ve duzenlemesidir (4). Yara iyilesme kaskadinin 3 fazi vardir: i. inflamatuvar faz, ii. proliferatif faz, iii. remodelling ve maturasyon fazi. Inflamatuvar faz, hasar sonrasi birkac gun ila bir hafta arasinda surer. Hemostaz olur ve inflamatuvar mediatorler ortamda artis gosterir. Sonraki gunlerde vazodilatasyon ve buyume faktorlerinin lokosit ve fibroblastlari yara bolgesine cekmesiyle proliferatif faz baslar. Iki haftaya kadar surer. Anjiogenez artar ve ekstraselluler matriks olusmaya baslar. Remodelling fazi ortalama bir sene devam eder. Kollajen ve skar dokusunun yerlestigi ve olgunlastigi fazdir. Plateletler iyilesmenin ilk gunlerinde erken pik gosterirler (Sekil 1) (5). Hemostazda ve yara iyilesmesinde kritik rol ustlenirler. Yara yerinde istirahat halinde diskoid sekilde bulunan plateletler, trombin ile aktive olmalari sonrasinda sekil degistirerek psosopod adi verilen uzanimlar gosterirler. Aktive plateletler [alpha]-granullerinde bulunan pihtilasma ve buyume faktorlerini ortama salarlar. Buyume faktorleri membran reseptorlerine baglanan ve cesitli biyolojik yolaklarin baslaticisi olan kucuk peptidlerdir. Iyilesme surecinde buyume faktorlerinin hucre regulasyonunda, differansiasyonda, proliferasyonda, kemotaksiste, anjiogenezde ve matriks sentezinde onemli etkileri vardir. Plateletlerin [alpha]-granullerinden salgilanan ve yara iyilesmesinde etkili baslica byume faktorleri ve gorevleri Tablo 1'de ozetlenmistir (6). Plateletlerin dens granullerinde bulunan serotonin, adenozin, dopamin, kalsiyum, histamin, ADP, ATP ve katekolamin gibi diger biyoaktif faktorler de doku rejenerasyonunda rol oynamaktadir (4).

[GRAPHIC 1 OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

PRP Tanimi ve Etki Mekanizmasi

PRP, tam kanin santrifuju ile elde edilen ve tam kandan daha yuksek platelet konsantrasyonu iceren hucresel plazma komponentidir. Normalde plazmanin hucresel komponenti; %93 eritrosit, %6 platelet ve %1 lokositten olusur. PRP'de ise normal tam kana gore 3-5 kat daha yuksek oranda platelet bulunur. PRP olarak tanimlanabilecek plazma icin, genel kabul gormus net bir platelet konsantrasyonu degeri yoktur. Ancak tam kanda 150 000/[micro]l ile 350 000/[micro]l kadar bulunan plateletlerin sayisinin, 5ml plazmada 1 000 000/[micro]l uzerinde oldugu zaman iyilesmeyi arttirici etkisinden bahseden calismalar mevcuttur (7).

PRP, sahip oldugu yuksek platelet konsantrasyonu nedeniyle hiperfizyolojik oranda buyume faktoru icerir. Bu ozelligi ile tendon, ligament, kikirdak ve kas yaralanmalarinda iyilesme surecini hizlandirici etkisi hayvan deneylerinde gosterilmistir (6). Kok hucre, proloterapi, ekstrakorporal sok dalgasi (ESWT), sklerozan ajanlar, nitrik oksid gibi rejeneratif tedavilerden biri olan PRP ile amaclanan vucudun tamir mekanizmalarini harekete gecirmektir. Bu yonuyle geleneksel tedavilerin aksine inflamasyonu "baskilamak" yerine "tetiklemek" temel prensiptir. Dokularin hucre proliferasyonunda, kollajen sentezinde ve vaskularizasyonda artisa yol acarak PRP'nin tedavi edici etki gosterdigi dusunulmektedir (8). PRP'nin tendonda ve tendon hucresinde gen ekspresyonunu, matriks sentezini ve vaskularizasyonu olumlu etkiledigi in vitro ve hayvan calismalarinda gosterilmistir (4). Insan tenositi kulturunde PRP'nin hucre proliferasyonu ve total kollajen uretimini stimule ettigi, ayrica matriks metalloproteinazlarinin ve endojen buyume faktorlerinin ekspresyonunu kismen arttirdigi bildirilmistir (9). PRP icinde kulture edilmis ata ait fleksor digitorum superfisialis tendonunda, tip I kollajen ve tip Ill kollajen gen ekspresyonunda artis gorulmustur (10). Atlarda yapilan diger iki hayvan calismasinda, mekanik hasar verilen fleksor digitorum superfisialis tendonunda intratendinoz olarak uygulanan PRP'nin saline gore daha fazla neovaskularizasyon sagladigi, tendonda metabolik aktiviteyi arttirdigi ve maturasyon surecinde kollajen agin daha iyi organize olmasini sagladigi gosterilmistir (11, 12). In vivo rat asil tendonunda olusturulan hasarli bolgeye platelet konsantresi enjeksiyonu sonrasinda iyilesen dokunun gucunde ve sertliginde artis kaydedilmistir (13). PRP'nin kartilaj dejenerasyonu uzerine etkisine bakildiginda ise, interlokin-1 beta'nin indukledigi inflamatuvar sureci inhibe ettigi ve ozellikle osteoartrit patojenezinde onemli rolu olan nukleer faktor kappa B aktivasyonunu azalttigi gosterilmistir (14).

PRP Hazirlanisi

PRP, otolog antikoagulanlanmis tam kanin santrifuje edilmesi ile elde edilir. Pihtilasmis kanda plateletlerin pihtinin bir parcasi olacagi icin ayristirilma imkani yoktur. PRP hazirlamak uzere tam kan santrifuje edilmeden once sitrat katilarak iyonize kalsiyum baglanir ve pihtilasma kaskadi inhibe edilir. Santrifuj sonrasinda tam kan yer cekimine gore 3 katmana ayrilir: (1) plazma (ust katman) (2) plateletler ve lokositler ("buffy coat" olarak adlandirilan orta katman) ve (3) eritrositler (en alt katman) (Sekil 2). Tartismali olmakla birlikte, bazi otorler buffy coat ve plazma kisminin ikinci bir santrifuje tabi tutularak PRP ve plateletten fakir plazmanin (platelet poor plasma-PPP) daha ileri ayrisma saglayabilecegini belirtmektedir.

Standardize edilmis bir PRP hazirlama teknigi yoktur. Manuel olarak hazirlanabildigi gibi, FDA onayli farkli ticari PRP hazirlama kitleri de mevcuttur. Bu kitler ile farkli konsantrasyonlarda, farkli pihtilasma aktivatorleri kullanarak ve farkli lokosit icerikleri olan PRP substratlari elde edilmektedir. Bu derlemede resimleri gosterilen PRP hazirlama kiti, GPS III platelet ayirici sisteme aittir (Biomet Biologics, Warsaw, IN) (Sekil 3). Bu sistem talimatlarina gore, 54 ml kubital venoz kan alindiktan sonra erken pihtilasmayi onlemek icin 6 ml sitrat eklenmektedir. Toplam 60 ml antikoagulanlanmis kan ozel dizayn edilmis tek kullanimlik tupe konarak, sistem icin uygun cihazda (Model 755VES, The Drucker Company, Philipsburg, PA) 15 dakika 3200 rpm (1600 g)'de santrifuj edilir (Sekil 4). Santrifuju takiben tupten once plateletten fakir plazma enjektor ile cekilir ve bu kisim kullanilmaz. Geriye kalan kisim tupten alinarak yaklasik 6 ml PRP elde edilir (Sekil 5).

Genel anlamda lateral epikondilit gibi nispeten kucuk lezyon alanlarina 3 ml PRP kulanilirken, rotator manson, asil tendonu gibi buyuk alanlarda 5-6 ml PRP hazirlanarak uygulama yapilir. Teorik olarak ne kadar fazla tam kan alinirsa, o kadar yuksek konsantrasyonda platelet iceren PRP elde edilir. Kan alirken 18-gauge gibi genis ignelerin kullanilmasi plateletlerin daha az travmatize edilerek, uygulama oncesinde inaktif durumda kalmasini saglamasi acisindan onemlidir. PRP icerisinde lokosit varliginin pozitif ya da negatif etkileri olduguna dair farkli dokularda farkli veriler vardir. Lokositlerin iceriginde bulunan metalloproteinazlarin hasarli dokunun ortamdan uzaklastirilmasinda faydali olabilecegi dusunulurken, ozellikle kasta miyotubullerde ek hasara ve sekonder destruksiyona yol actigi da bildirilmektedir (15).

PRP Uygulamasi

PRP enjeksiyonu yapilmadan lezyon yerinin iyi sekilde lokalize edilmesi gerekir. Bunun icin muayenede en hassas bolgenin isaretlenmesi ya da daha yaygin onerilen ultrason esliginde enjeksiyonun yapilmasidir. Uygulayici, ultrason esliginde ignenin ulastigi derinligi kontrol edebilir ve dogru bolgeye PRP'nin verilmesini saglayabilir (Sekil 6).

PRP dramatik inflamatuvar cevaba yol acabildiginden, enjeksiyon sonrasi hastalarda 2-7 gun surebilen agri ve rahatsizlik hissine yol acabilir. Bunun icin PRP'nin icine eklenerek ya da enjeksiyon oncesi uygulama bolgesine lokal anestezik uygulanabilir. Ancak bu konu hakinda cekinceler vardir. Lokal anestezigin ortamin pHsini degistirerek plateletleri etkilemesi ya da fazla miktarda konmasi sonucu dilusyona yol acarak plateletleri lezyon yerinden uzaklastirmasi sonucunda, enjeksiyonun etkinligini azaltabilecegini dusunenler vardir (4, 6). PRP'nin etkinliginin ortamin pHsina bagli degistigi ve PRP substratina sodyum bikarbonat eklenerek tamponlanmasinin bazi buyume faktorlerinin daha yuksek konsantrasyonlara ulasmasini sagladigi tartisilan bir konudur (16). Tartismali bir diger konu ise, uygulama yapmadan once plateletleri aktive etmek uzere PRP'ye sigir trombini ya da kalsiyum klorid (CaCl2) eklenmesidir. Aktivator eklenmesi sonrasinda [alpha]-granullerden buyume faktorlerinin %70'i 10 dakika icerisinde, tamamina yakininin da 1 saat icersinde saliverildigi gosterilmistir (7). Bu preaktivasyon yapilmadan, saf PRP'nin dokuya uygulandiginda tip I kollajen ile temas sonrasi yavas sekilde aktive edildigi de dusunulmektedir (17). Trombin ya da kalsiyum klorid kullanilmasi planlanan uygulamalarda dikkat edilmesi gereken konu, aktivator konmasi sonrasi dakikalar icersinde PRP'nin jel matrikse donusmesidir. Bu nedenle en kisa surede enjeksiyonun yapilmasi gerekmektedir. Jel matriks kivaminin avantaji ozellikle eklem ici uygulamalarda PRP'nin dokuya daha iyi tutunmasi ve iyilesme bolgesinde hucre migrasyonu ve ekstraselluler matriks olusumu icin yapi iskelesi gorevi ustlenmesidir. Cok noktali enjeksiyon teknigi (peppering) plateletlerin lezyon bolgesinde daha genis alana dagitilmasi acisindan onerilen tekniktir. Enjeksiyon sonrasi hastalarin 30 dk kadar gelisebilecek agri, senkop vb. komplikasyonlara karsi kontrol altinda bekletilmesi uygun gorulmektedir.

Uygulama Sonrasi Program

Enjeksiyon sonrasi 24-48 saat sure ile hastanin lokal inflamatuvar yanita bagli asiri agrisi olursa enjeksiyon bolgesine buz uygulamasi, elevasyon ve aktivite modifikasyonu yapmasi saglanmalidir. Enjeksiyon sonrasi sicak uygulamayi oneren yaklasimlar da bulunmaktadir. Asetaminofen ve narkotik analjezikler agriya karsi verilebilirken, NSAii'lar siklikla 2-4 hafta sure ile yasaklanmaktadir. NSAii'larin prostaglandin yolagini inhibe ederek, buyume faktorlerinin stimule edecegi faydali etkileri engelleyebilecegi dusunulmektedir. Ayrica sistemik steroid veya immunupresif ilac alanlarda, son 6 hafta icersinde lezyon yerine steroid enjeksiyonu yapilanlarda ve son 7-10 gun icersinde NSAII kullananlarda PRP enjeksiyonlari tercih edilmemektedir (6). Hayvan modelinde PRP uygulanmis tendonda mekanik strese maruziyet ile erken rejenerasyon goruldugu ve daha guclu tendon yapisinin olustugu gosterilmistir (18). Bu acidan PRP sonrasi uygulanacak egzersiz programi onem arzetmektedir. PRP enjeksiyonu sonrasi halen standard bir rehabilitasyon protokolu literaturde olusmasa da tendinopatilerde temel prensipler su sekildedir. Erken donemde olusacak agrili duruma karsi iki gun istirahat sonrasi tolerans sinirinda eklem hareket acikligi egzersizleri baslanmalidir. Takiben germe egzersizleri ve iki ila ucuncu hafta icersinde egzentrik guclendirme egzersizleri programa dahil edilmelidir ve 4-6 haftalik egzersiz programi sonrasi hastanin yapilacak kontrol muayenesinde ihtiyac halinde ek enjeksiyonlar onerilebilmektedir.

Endikasyonlari

Kas iskelet sistemi hastaliklarinda PRP enjeksiyonlarinin kullanim alanlari kronik tendinopatiler, osteoartit, akut ve kronik ligament/kas yaralanmalari ve intraoperatif kirik ve tendon tamiri uygulamalaridir. Su an icin literaturde en iyi kanit duzeyi kronik refrakter entezopatilerin ve osteoartrit tedavisindeki uygulamalardir. Akut durumlarda faydalari hakkinda henuz yetersiz literatur bilgisi olsa da, ozellikle profesyonel atletlerde akut ligamantoz ve kas yaralanmalarinda spora geri donus suresini azalttigina inanilarak kullanimi giderek artmaktadir. Tablo 2'de PRP endikasyonlari genel anlamda ozetlenmistir.

Guvenlik

PRP'nin otolog bir greft olmasi, enjeksiyonun neden olabilecegi alerjik reaksiyonlari ve bulasici hastalik riskini cok aza indirmektedir. PRP'nin teorik olarak buyume faktoru miktarinda artisa yol acarak kansere benzer etki yapabilecegi one surulse de, bu hipotezi destekleyen bir bilgi henuz bildirilmemistir (4). Bilinen yan etkileri enjeksiyon bolgesinde lokal inflamatuvar yanita bagli olusan agri, butun enjeksiyonlarda olabilecek risk oraninda enfeksiyon ve daha uzak ihtimaller olarak skar formasyonu ve kalsifikasyonlardir. Preaktivasyon icin kullanilacak sigir trombininin ciddi alerjik reaksiyon riski oldugundan hasta secimi dikkatli yapilmalidir. Kontredikasyonlari arasinda; tumor varligi ve metastatik hastalik, aktif enfeksiyon, trombositopeni, anemi, gebelik ve emzirme, sigir trombini alerjisi sayilabilir (19).

Klinik Calismalar

Literature bakildiginda PRP kullanimi ile ilgili insan klinik calismalari sayisinin az oldugu ve bildirilmis calismalarin cogunun metadolojik olarak zayif planlanmis oldugu gorulmektedir. Klinik calismalar daha cok kronik tendon hastaliklari ve osteoartrit konusunda yogunlasmis durumdadir. Biz derlemede, onemine ve metadolojik kalitesine gore fiziyatri pratiginde sik karsilasilan hastaliklarda yapilan calismalara yer verdik.

Lateral Epikondilit

Insan klinik calismalarindan kronik tendon hastaliklarinda PRP'nin kullanimini degerlendiren ilk onemli calisma 2006 yilinda Mishra ve Pavelko tarafindan yapilmistir (20). Bu prospektif kohort calismada, 3 aydan uzun suredir lateral epikondiliti bulunan, fizik tedavi ve diger konservatif yontemler ile iyilesme gostermeyen ve cerrahi tedavi planlanan olgular ele alinmistir. Bu hastalardan 15'ine bir kez perkutan PRP enjeksiyonu, 5'ine ise kontrol grubu olmak uzere bupivakain enjeksiyonu uygulanmistir. 8. hafta degerlendirmelerinde VAS agri skorunda PRP grubunda %60 iyilesme gorulurken, kontrol grubunda %16 iyilesme gorulmustur. 8. hafta sonrasinda kontrol grubundan 3 hasta (%60) calismadan cekilmis ve baska tedaviler almistir. Ortalama 25 aylik uzun donem takipte PRP grubunda %93 iyilesme kaydedilmistir. Bu calismanin randomize prospektif olarak dizayn edilmeyisi ve ozellikle kontrol grubunun kucuk capta olmasi limitasyonlarini olusturmaktadir.

Peerbooms ve ark. (21) yaptiklari cift kor randomize kontrollu calismada, kronik lateral epikondilozis tedavisinde steroid ile karsilastirildiginda PRP enjeksiyonu lehine olumlu sonuclar bulmuslardir. Calismada 6 aydan uzun suredir direncli lateral epikondilitli hastalar, kortikosteroid enjeksiyonu (n=49) ya da PRP enjeksiyonu (n=51) almak uzere randomize edilmistir. Calismanin sonuclarina gore hastalarin agri ve fonksiyon degerlendirilmelerinde birinci yilin sonunda PRP enjeksiyonu yapilan grupta steroid enjeksiyonu yapilan gruba gore anlamli iyilesme olmustur. Kortikosteroid grubunda ilk haftalarda sonuclar daha iyi gorunuyorken ozellikle 6 aydan sonra negatife donmustur. PRP grubunda ise progresif olarak iyilesme gorulmustur. Bu calismanin devami niteliginde gruplarin ikinci yildaki sonuclarin degerlendiren ek calismada (22), PRP grubunun kortikosteroid grubundan daha basarili tedavi edildigi bildirilmistir. Gruplar baslangica gore degerlendirildiginde kortikosteroid grubunda zaman icinde gorulen iyilesme kaybolmus ve ikinci yilin sonunda baslangic seviyesine donerken, PRP grubunda anlamli iyilesme gerceklesmistir.

Lateral epikondilit tedavisinde yapilmis diger bir randomize kontrollu calismada, Krogh ve ark. (23) uc ayri grupta bir kez yapilan PRP ve kortikosteroid enjeksiyonu ile salin enjeksiyonunu karsilastirmisti. Toplam 60 hastada yapilan calismada, kortikosteroid enjeksiyonu ile birinci ay sonunda diger enjeksiyonalara gore erken donemde anlamli iyilesme bulunmustur. Ucuncu ayda yapilan kontrollerde, her uc grupta gorulen agrida azalmada anlamli fark gosterilememistir. Bu calismada PRP'nin ne kortikosteroide ne de saline karsi ustunlugu gosterilememistir.

Asil Tendinopati

Gaweda ve ark. (24) asil tendinopatisi olan 14 vakada yaptiklari kucuk capli calismada, hastalara ultrason esliginde hipoekoik gorunen lezyon bolgesine PRP enjekte etmisler ve hastalardan 6 hafta sure ile dirsek kanedyeni kullanmalarini istemislerdir. Calisma suresince ihtiyac duyulan 6 hastaya enjeksiyon ve ayni rehabilitasyon programi tekrarlanmistir. 6-12 hafta arasinda hastalarin normal gunluk aktivitelerinin yapmasina izin verilmis ve sportif faaliyetleri yasaklanmistir. Kontrol grubu olmayan bu calismada, hastalarin 18 aylik takiplerinde klinik iyilesme oldugu gosterilmistir. Ayrica hemen hemen tum vakalarda tendonun ultrasonografik ozelliklerinde (fusiform kalinlasma, peritendinoz kalinlasma, hipoekoik odak, intrasubstans yirtik) iyilesme oldugunu bildirmislerdir. Kronik asil tendinopatili hastalarda yapilmis de Vos ve ark.'nin (25) blok-randomize, cift kor, plasebo kontrollu calismasinda PRP ve salin enjeksiyonu uygulanan ve duzenli egzantrik egzersiz yaptirilan gruplar arasinda anlamli fark gorulmemistir. Iyi dizayn edilmis bu onemli calismaya, klinik olarak asil tendinopati tanisi kriterlerini karsilayan ve en az 2 aydir semptomlari devam eden 54 hasta alinmistir. Daha once egzantrik guclendirme programi alan hastalar calismadan dislanmistir. Renkli doppler ultrasonografi esliginde tendon dejenerasyon bolgesi tespit edilerek PRP ya da salin enjeksiyonu uygulanmistir. Enjeksiyondan bir hafta sonra, ilk hafta germe egzersizleri sonraki 12 hafta egzantrik guclendirme egzersizleri iceren program baslanmistir. 6 aylik takip sonunda asildeki agri ve aktivite seviyesinde gorulen iyilesme iki tedavi grubu arasinda benzer bulunmustur. Ayrica calismanin 1. yilda yapilan takiplerinin sonuclari da yayinlanmis, her iki grupta gorulen klinik iyilesme oranlarinda ve ultrasonografik tendon yapisindaki duzelmede anlamli fark gozlenmemistir (26). Bu calismada egzersiz tedavisinin iyilesme icin yeterli olugu ve PRP tedavisinin ek bir katki yapmadigi savunulmustur. Ancak, tedaviye direncli tendinopatilerin PRP enjeksiyonlari icin daha uygun endikasyon olusturdugu dusuncesi ve bu calismada ozellikle daha once egzersiz tedavisi almamis hastalarin degerlendirilmesi calisma icin elestiri konusu olmustur (1, 27, 28). Egzantrik egzersiz tedavisine de direncli hasta grubunda PRP'nin etkisinin ne olacagini calismanin degerlendiremedigi belirtilmistir.

Rotator Manson Tendinopatisi

Rha ve ark. (29) rotator manson tendinopatisinde PRP enjeksiyonu ile kuru ignelemeyi randomize kontrollu calisma ile karsilastirmislardir. Calismaya alinan 39 hastaya her iki tedavi 4 hafta ara ile iki defa uygulanmistir. Ilk enjeksiyon sonrasi iki haftalik eklem hareket acikligi ve agrinin izin verdigi siddette hafif germe ve guclendirme egzersizlerini iceren hastalarin kendi uygulayacagi bir program uygulanmistir. Alti aylik takip sonunda her iki grupta semptomlarda azalma olmakla birlikte, PRP enjeksiyonu olanlarda agri, fonksiyon ve eklem hareket acikliklarinda gorulen iyilesme anlamli derecede daha iyi bulunmustur.

Yazarin kliniginde yapilmis 40 hastanin dahil oldugu randomize kontrollu klinik calismada ise rotator manson hastaligi olanlarda PRP enjeksiyonu ile plasebo salin enjeksiyonu karsilastirilmistir (30). Bir defa yapilan uygulama sonrasi hastalar uc hafta fizyoterapist supervizorlugunde uc hafta kendilerinin uygulayacagi toplam alti haftalik asamali guclendirme egzersiz programina alinmislardir. Bir senelik takip sonunda hastalikla iliskili yasam kalitesi degerlendirmelerinde her iki grupta da iyilesme gozlenirken, gruplar arasi anlamli fark gosterilememistir. Bu sonucun olusmasinda onceki calismadan farkli olarak daha siki uygulanan egzersiz programinin etkili olabilecegi tartisilmistir.

Patellar Tendinopati

Kon ve ark. (31) patellar tendinopatili 20 hastada PRP enjeksiyonunun etkinligini arastirdiklari kontrol grupsuz pilot calismada, 15 gun ara ile tendona 3 kez PRP enjeksiyonu yapmislardir. Alti aylik takiplerde agrida ve yasam kalitesinde anlamli iyilesme gozlemislerdir. Ayni arastirma grubundan Filardo ve ark. (32) bu defa 31 hasta ile randomize olmayan kontrollu bir calisma planlamis ve direncli patellar tendinopatide PRP tedavisini degerlendirmislerdir. Bir gruba PRP enjeksiyonu ve egzantrik guclendirmenin agirlikli oldugu fizyoterapi programi, diger gruba yalniz fizyoterapi verilmistir. PRP enjeksiyonu 15 gun ara ile 3 defa uygulanmis ve es zamanli olarak fizyoterapi yapilmistir. Alti ay sonunda PRP grubunda agri ve aktivite seviyesi acisindan daha fazla iyilesme gozlenmistir.

Osteoartrit

Literature bakildiginda PRP enjeksiyonlari hakkinda osteoartrit tedavisinde daha olumlu sonuclar bulunmaktadir. Patel ve ark. (33) diz osteoartritinde bir kez ve uc hafta ara ile iki kez PRP enjeksiyonu yapilmis iki ayri hasta grubunu salin enjeksiyonu yapilmis hastalar ile karsilastirmislardir. Altinci ay degerlendirmelerinde PRP enjeksiyonu yapilanlar, agri ve Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) skorlarinda salin enjeksiyonuna gore anlamli iyilesme gostermistir. Bir yada iki defa PRP enjeksiyonu yapilan gruplar arasinda ise benzer iyilesme bulunmustur.

Gene diz osteoartritinde PRP enjeksiyonu ile hyaluronik asit enjeksiyonunu karsilastiran uc adet randomize kontrollu calisma bulunmaktadir. Haftalik uc ve dort tekrarlayan dozlar uygulanarak yapilmis bu calismalarda Spakova ve ark. (34) ile Cerza ve ark. (35) PRP enjeksiyonu lehine olumlu sonuclar bildirirken, Filardo ve ark. (36) yaptigi calismada iki tedavi arasinda anlamli fark gosterilememistir.

Tartisma

Yaptigimiz literatur taramasi, kas iskelet hastaliklarinda PRP'nin kullanimina yonelik bildirilen calismalarin son birkac senedir yogunlastigini ve bu yeni tedavi yontemine belli bir ilginin olustugunu gostermektedir. Yapilan in vitro ve hayvan calismalarinda elde edilen pozitif bulgularin bu ilgide rolu oldugu soylenebilir. Ancak bircogu pilot calisma niteliginde olan kucuk captaki klinik calismalarda PRP etkili bulunurken, iyi dizayn edilmis randomize kontrollu calismalarda ise celiskili sonuclarin alindigi gorulmektedir.

PRP uygulamalari hakkinda henuz konsensus saglanamamis bircok konu vardir. Bunlardan bir tanesi seri enjeksyonlarin etkinliginin ne oldugudur. PRP enjeksiyonlarini 2-4 hafta aralar ile uygulayan hekimler oldugu gibi, yeni bir enjeksiyon icin en az 2 ay ya da kronik durumlarda daha uzun bekleyen hekimler de mevcuttur (6). Bunun yani sira enjeksiyonun yanici agrisini azaltmak uzere hasta konforu acisindan sikca kullanilan lokal anestezigin ortamin pH degerinde degisiklik yaparak ya da ortami fazla dilue ederek PRP'nin etkinligini azaltma ihtimali oldugu belirtilmektedir. Uygun pH degerini saglamak uzere PRP'ye bikorbanat eklenerek tamponlanmasi ve plateletlerin optimal seviyede buyume faktoru salgilamak uzere kalsiyum klorid ve trombin gibi platelet aktive edici ajanlarin PRP'ye eklenmesi standardize edilmemis diger konulardir. Uygulamadaki bu farkliliklarin PRP'nin etkinligi uzerinde ne gibi sonuclarinin oldugu henuz bilinmemektedir. PRP uygulamalarinda standardizasyon saglanmasi icin gelecek calismalardan elde edilecek birikimlere ihtiyac vardir.

Enjeksiyon uygulama teknigi acisindan, PRP'nin ultrason esliginde lezyon alani tam tespit edilerek tendona enjekte edilmesi en ideal olanidir. Bu sekilde uygulamanin sonuclara ek katkisini gosteren bir kanit olmasa da, anektodal tecrubelerin olumlu oldugu bildirilmistir (6). Uygulama tekniginde bir diger konu enjeksiyonun yapilis seklidir. Literaturde bulunan bircok calismada, tendona birden fazla yerden girilerek icine yapilan ve lezyon alaninda daha genis yayilim saglayan sacma (peppering) teknigi uygulama seklidir. Burada deginilmesi gereken nokta, PRP'nin intratendinoz uygulanmasinda ne kadar basarili olunabilecegidir. Tendon ici basincin yuksek olmasindan dolayi enjekte edilen solusyon hizli sekilde tendon etrafina yayilim gosterebilir. Bu sekilde plateletler lezyon yerinde beklenenden daha kisa sure kalabilir. Yapilan bir calismada tendon icine uygulanan PRP'nin cogunun tendon kilifi ve komsu dokulara yayildigi gosterilmistir (37). Bu durumun enjeksiyonlarin basarisinda olumsuz bir etkisinin olup olmadigi bilinmemektedir.

PRP enjeksiyonlari konusunda bilinmezlerden bir tanesi de PRP'nin uygulandigi yere ya da muskuloskeletal duruma gore etkisinin degisip degismedigidir. Asil gibi yuk tasiyan tendonlar ile el bilek ekstansoru gibi yuk tasimayan tendonlar arasinda iyilesmeye verilen cevapta farklilik olabilecegi tartisma konusudur (2, 38). Yuk tasiyan tendonlarda minor travmalar devamlilik gostereceginden tedaviye daha direncli olmasi beklenebilir. Genel anlamda PRP'nin hangi muskuloskeletal hastaliklarda daha uygun bir tedavi olacagi gelecek calismalarda arastirmalidir.

PRP enjeksiyonlari, tedavisi mevcut konservatif yontemlerle basarisiz olunan fiziyatri pratiginde sik karsilastigimiz kronik direncli hastaliklarda umut vaat eden yeni bir tedavi metodudur. Tipta genel anlamda yeni olanin daha fazla ilgi gormesi alisildik bir durumdur. Yeni olmanin getirdigi bu populerlik, PRP icin halen literaturde yetersiz duzeyde kanit bulundugu gercegini goz ardi ettirmemelidir. PRP enjeksiyonlarinin standart uygulama prosedurlerinin gelistirilerek hangi durumlarda daha cok tercih edilebilecegine karar vermek icin gelecek calismalar yol gosterici olacaktir. Elde edilecek bu birikim ile, belirli hastaliklarda ya da bir hastaligin secilmis vakalarinda basari sansinin daha yuksek olacagi ongorulebilir.

DOI: 10.4274/tftr.78700

Cikar catismasi

Yazarlar herhangi bir cikar catismasi bildirmemislerdir.

Kaynaklar

(1.) Paoloni J, De Vos RJ, Hamilton B, Murrell GA, Orchard J. Platelet- rich plasma treatment for ligament and tendon injuries. Clin J Sport Med 2011;21:37-45.

(2.) Rees JD, Wilson AM, Wolman RL. Current concepts in the management of tendon disorders. Rheumatology (Oxford) 2006;45:508-21.

(3.) Rees JD, Maffulli N, Cook J. Management of tendinopathy. Am J Sports Med 2009;37:1855-67.

(4.) Foster TE, Puskas BL, Mandelbaum BR, Gerhardt MB, Rodeo SA. Platelet-rich plasma: from basic science to clinical applications. Am J Sports Med 2009;37:2259-72.

(5.) Park JE, Barbul A. Understanding the role of immune regulation in wound healing. Am J Surg 2004;187:11-6.

(6.) Nguyen RT, Borg-Stein J, McInnis K. A Applications of platelet-rich plasma in musculoskeletal and sports medicine: an evidence-based approach. PM R 2011;3:226-50.

(7.) Marx RE. Platelet-rich plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? Implant Dent 2001;10:225-8.

(8.) Khan KM, Cook JL, Bonar F, Harcourt P, Astrom M. Histopathology of common tendinopathies. Update and implications for clinical management. Sports Med 1999;27:393-408.

(9.) de Mos M, van der Windt AE, Jahr H, van Schie HT, Weinans H, Verhaar JA, et al. Can platelet-rich plasma enhance tendon repair? A cell culture study. Am J Sports Med 2008;36:1171-8.

(10.) Schnabel LV, Mohammed HO, Miller BJ, McDermott WG, Jacobson MS, Santangelo KS, et al. Platelet rich plasma (PRP) enhances anabolic gene expression patterns in flexor digitorum superficialis tendons. J Orthop Res 2007;25:230-40.

(11.) Bosch G, Moleman M, Barneveld A, van Weeren PR, van Schie HT. The effect of platelet-rich plasma on the neovascularization of surgically created equine superficial digital flexor tendon lesions. Scand J Med Sci Sports 2011;21:554-61.

(12.) Bosch G, van Schie HT, de Groot MW, Cadby JA, van de Lest CH, Barneveld A, et al. Effects of platelet-rich plasma on the quality of repair of mechanically induced core lesions in equine superficial digital flexor tendons: A placebo-controlled experimental study. J Orthop Res 2010;28:211-7.

(13.) Aspenberg P, Virchenko O. Platelet concentrate injection improves Achilles tendon repair in rats. Acta Orthop Scand 2004;75:93-9.

(14.) van Buul GM, Koevoet WL, Kops N, Bos PK, Verhaar JA, Weinans H, et al. Platelet-rich plasma releasate inhibits inflammatory processes in osteoarthritic chondrocytes. Am J Sports Med 2011;39:2362-70.

(15.) Sanchez M, Anitua E, Orive G, Mujika I, Andia I. Platelet-rich therapies in the treatment of orthopaedic sport injuries. Sports Med 2009;39:345-54.

(16.) Liu Y, Kalen A, Risto O, Wahlstrom O. Fibroblast proliferation due to exposure to a platelet concentrate in vitro is pH dependent. Wound Repair Regen 2002;10:336-40.

(17.) Mishra A, Woodall J Jr, Vieira A. Treatment of tendon and muscle using platelet-rich plasma. Clin Sports Med 2009;28:113-25.

(18.) Virchenko O, Aspenberg P How can one platelet injection after tendon injury lead to a stronger tendon after 4 weeks? Interplay between early regeneration and mechanical stimulation. Acta Orthop 2006;77:806-12.

(19.) Sampson S, Gerhardt M, Mandelbaum B Platelet rich plasma injection grafts for musculoskeletal injuries: a review. Curr Rev Musculoskelet Med 2008;1:165-74.

(20.) Mishra A, Pavelko T. Treatment of chronic elbow tendinosis with buffered platelet-rich plasma. Am J Sports Med 2006;34:1774-8.

(21.) Peerbooms JC, Sluimer J, Bruijn DJ, Gosens T. Positive effect of an autologous platelet concentrate in lateral epicondylitis in a double- blind randomized controlled trial: platelet-rich plasma versus corticosteroid injection with a 1-year follow-up. Am J Sports Med 2010;38:255-62.

(22.) Gosens T, Peerbooms JC, van Laar W, den Oudsten BL. Ongoing positive effect of platelet-rich plasma versus corticosteroid injection in lateral epicondylitis: a double-blind randomized controlled trial with 2-year follow-up. Am J Sports Med 2011;39:1200-8.

(23.) Krogh TP Fredberg U, Stengaard-Pedersen K, Christensen R, Jensen P, Ellingsen T. Treatment of lateral epicondylitis with platelet-rich plasma, glucocorticoid, or saline: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2013;4:625-35.

(24.) Gaweda K, Tarczynska M, Krzyzanowski W. Treatment of Achilles tendinopathy with platelet-rich plasma. Int J Sports Med 2010;31:577-83.

(25.) de Vos RJ, Weir A, van Schie HT, Bierma-Zeinstra SM, Verhaar JA, Weinans H, et al. Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303:144-9.

(26.) de Jonge S, de Vos RJ, Weir A, van Schie HT, Bierma-Zeinstra SM, Verhaar JA, et al. One-year follow-up of platelet-rich plasma treatment in chronic Achilles tendinopathy: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2011;39:1623-9.

(27.) McCormack R. Does platelet-rich plasma ameliorate chronic achilles tendinopathy? Clin J Sport Med 2010;20:327.

(28.) Creaney L. Platelet-rich plasma for treatment of Achilles tendinopathy. JAMA 2010;303:1696.

(29.) Rha DW, Park GY, Kim YK, Kim MT, Lee SC. CComparison of the therapeutic effects of ultrasound-guided platelet-rich plasma injection and dry needling in rotator cuff disease: a randomized controlled trial. Clin Rehabil 2013;27:113-22.

(30.) Kesikburun S, Tan AK, Yilmaz B, Yasar E, Yazicioglu K. Platelet- rich plasma injections in the treatment of chronic rotator cuff tendinopathy: A randomized controlled trial with 1-Year Follow-up. Am J Sports Med 2013;41:2609-16.

(31.) Kon E, Filardo G, Delcogliano M, Presti ML, Russo A, Bondi A, et al. Platelet-rich plasma: new clinical application: a pilot study for treatment of jumper's knee. Injury 2009;40:598-603.

(32.) Filardo G, Kon E, Della Villa S, Vincentelli F, Fornasari PM, Marcacci M. Use of platelet-rich plasma for the treatment of refractory jumper's knee. Int Orthop 2010;34:909-15.

(33.) Patel S, Dhillon MS, Aggarwal S, Marwaha N, Jain A. Treatment with platelet-rich plasma is more effective than placebo for knee osteoarthritis: a prospective, double-blind, randomized trial. Am J Sports Med 2013;41:356-64.

(34.) Spakova T, Rosocha J, Lacko M, Harvanova D, Gharaibeh A. Treatment of knee joint osteoarthritis with autologous platelet-rich plasma in comparison with hyaluronic acid. Am J Phys Med Rehabil 2012;91:411-7.

(35.) Cerza F, Carni S, Carcangiu A, Di Vavo I, Schiavilla V, Pecora A, et al. Comparison between hyaluronic acid and platelet-rich plasma, intra- articular infiltration in the treatment of gonarthrosis. Am J Sports Med 2012;40:2822-7.

(36.) Filardo G, Kon E, Di Martino A, Di Matteo B, Merli ML, Cenacchi A, et al. Platelet-rich plasma vs hyaluronic acid to treat knee degenerative pathology: study design and preliminary results of a randomized controlled trial. BMC musculoskeletal disord 2012;13:229.

(37.) Loftus ML, Endo Y, Adler RS. Retrospective analysis of postinjection ultrasound imaging after platelet-rich plasma or autologous blood: observational review of anatomic distribution of injected material. AJR Am J Roentgenol 2012;199:501-5.

(38.) Rabago D, Wilson J, Zgierska A. Platelet-rich plasma for treatment of Achilles tendinopathy. JAMA 2010;303:1696-7.

Bilge YILMAZ, Serdar KESIKBURUN

Gulhane Askeri Tip Akademisi, Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim

Dali, TSK

Rehabilitasyon Merkezi, Ankara, Turkiye

Yazisma Ad resi/Address for Correspondence: Dr. Serdar Kesikburun, Gulhane Askeri Tip Akademisi, Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim Dali, TSK Rehabilitasyon Merkezi, Ankara, Turkiye Tel.: +90 312 291 16 07 E-posta: serdarkb@gmail.com

Gelis Tarihi/Received: Temmuz/July 2013 Kabul Tarihi/ Accepted: Ekim/October 2013
Tablo 1. Yara iyilesmesinde etkili buyume faktorleri ve gorevleri.

Buyume       Gorevi
Faktoru

IGF-1        Erken inflamatuvar faz
             Anabolik etkiler
             Protein sentezi, miyoblast ve
             fibroblast proliferasyonu
             Matriks ve kollajen sentezini indukler
             Odem modulasyonu

TGF-[beta]   Proinflamatuvar
             Inflamatuvar fazda immunsupresan
             Hucre migrasyonu ve fibronektine
             ba?lanmada yardimci
             Fibroblast sayisini ve tip I ve III kollajen
             ekspresyonunu arttirir
             Iyilesme surecinde tendonun mekanik
             yapisini gelistirir
             Anjiogenez ve fibrogenezin kontrolu

PDGF         Tendonun hasarinin erken fazinda gorevli
             Diger buyume faktorlerinin
             proliferasyonu saglar
             Kok hucreleri ve lokositleri ceker
             Anjiogenez stimulasyonu
             Remodellinge yardimci

VEGF         Inflamatuvar fazdan sonra ekspresyonu pik yapar
             Anjiogenez ve neovaskularizasyonu arttirir

b-FGF        Anjiogenez stimulasyonu
             Hucre migrasyonunun regulasyonuna yardimci
             Kapiller endotelyal hucre proliferasyonunu
             stimulasyonu
             Fibroblastlari kollejenaz uretmek uzere etkiler
             Anjiogenezi arttirir
             Granulasyon dokusunun uretimine yardimci

IGF-1: Insulin-Like Growth Factor, TGF-[beta]: Transforming Growth
Factor-[beta], PDGF: Platelet-Derived Growth Factor, VEGF: Vascular
Endothelial Growth factor, b-FGF: Basic Fibroblast Growth Factor.

Tablo 2. Kas iskelet sistemi hastaliklarinda PRP endikasyonlari.

Kronik tendinopatiler        Lateral epikondilit
ve entezitler                Patellar tendinopati
                             Asil tendinopati
                             Rotator manson tendinopatisi
                             Digital tendon patolojileri
                             Plantar fasiit

Akut/kronik ligament         Medial kollateral ligament yaralanmasi
yaralanmalari                On capraz bag tamiri

Akut/kronik kas yirtiklari
ve zorlanmalari

Kikirdak ve kemik            Osteoartrit
hastaliklari                 Osteokondritis dissekans
                             Artroplasti operasyonlari
                             Meniskal patoloji
                             Gecikmis kirik iyilesmesi ve non-unionlar
                             Intervertebral disk hastaligi
                             Spinal fuzyon
COPYRIGHT 2013 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2013 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

 
Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Yilmaz, Bilge; Kesikburun, Serdar
Publication:Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation
Geographic Code:7TURK
Date:Dec 1, 2013
Words:4655
Previous Article:Osteoporosis treatment at present and in the future/ Gunumuzde ve gelecekte osteoporoz tedavisi.
Next Article:Progressive primary spinal hydatid cyst: a case report/ Progresif seyirli primer omurga kist hidatigi: olgu sunumu.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2018 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters