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Pitiriasis alba.

Pityriasis alba

Conceptos generales

La pitiriasis alba (PA) es una dermatitis hipocromiante muy frecuente en nuestro medio, benigna, recidivante, de curso cronico y de etiologia incierta; fue descrita originalmente por Gilbert en 1860 y casi 100 anos despues O'Farrell le designo su nombre actual. La falta de respuesta terapeutica a los antibioticos y la pobre evidencia etiologica de patogenos en las lesiones, practicamente descarta la participacion directa de microorganismos en el padecimiento. Algunos autores han postulado que la presencia de Aspergillus, Streptococcus viridans y Staphylococus aureus se relacionan con su aparicion. Por otro lado la PA tambien se ha adjudicado a una reaccion tisular inflamatoria por focos distantes de infeccion. (1,2,3)

La anemia, avitaminosis, malnutricion, enfermedades sistemicas y parasitosis intestinales han sido considerados factores coadyuvantes para la aparicion de PA, sin embargo no se ha comprobado su relacion bajo estricto criterio cientifico, quedando en el terreno del mito popular. Galadari y colaboradores encontraron niveles sericos de cobre reducidos en ninos afectados, postulando que su deficiencia podria explicar la aparicion de PA debido a la sintesis disminuida de la melanina, donde el cobre actua como cofactor enzimatico de la tirosinasa. (4,5,6)

Algunos investigadores opinan que la PA es una manifestacion leve de atopia cutanea mas que un criterio menor para el diagnostico de la dermatitis atopica, tal y como lo publicaron Hanifin y Rajka en 1980. Un estudio prospectivo en Peru encontro que solo el 14% de los casos con la enfermedad tenia algun otro sintoma asociado sugerente de dermatitis atopica y el 43% presentaban antecedentes de rinitis y/o asma bronquial. In y colaboradores detectaron que casi el 18% de sus 56 pacientes estudiados manifestaba prurito, xerosis difusa o eccema, previamente o al realizar el diagnostico; apoyando la nocion de Blessman de que las lesiones tegumentarias caracteristicas de la dermatitis atopica estan por lo regular ausentes al comienzo de la PA pero pueden ser evidentes mas tarde. La aparicion de las manchas hipocromicas tipicas surgen o se exacerban al transcurrir el verano cuando la exposicion luminico solar es mas intensa. Urano-Suehisa y colaboradores notaron anomalias anatomofuncionales de la capa cornea con deficit higroscopico y de su capacidad de retener agua procedente del medio exterior. La resequedad local, especialmente en zonas fotoexpuestas, se intensifica aun mas con el empleo de jabones alcalinos abrasivos, banos de larga duracion con agua caliente y la friccion constante con esponjas o toallitas sinteticas; sin duda la barrera protectora semipermeable de la piel se ve comprometida. La descamacion superficial que ejerce accion filtrante y la despigmentacion localizada subyacente son los eventos finales de la inflamacion cutanea. (5,6,7,8)

Epidemiologia

La importancia medica de la PA no se fundamenta en su asociacion con patologias sistemicas ocultas; sin embargo, es motivo de consulta dermatologica debido a su cronicidad errante con agudizaciones durante los meses de calor, asi como por la innegable preocupacion estetica de los padres sobre la repercusion en el desenvolvimiento social del nino. Una buena parte de los casos son desapercibidos escapando del analisis estadistico; entre el 1.5 y 5% de los preadolescentes la padece. En un estudio retrospectivo de 4 anos realizado por Magana en el Hospital General de Mexico se determino la frecuencia de la dermatosis en 7% de aquellos que asistieron por primera vez a recibir atencion dermatologica, ocupando el tercer lugar entre las afecciones cutaneas mas comunes. (9)

Bassaly y cols. reportaron el trastorno en 200 pacientes en un servicio de salud escolar, 90% tenia entre 6 y 12 anos de vida. Wells en un estudio anterior calculo que alrededor del 81% de sus casos era menor de 15 anos. No hay predileccion por genero, se observa mas en ninos de tez morena u oscura quizas por ser mas evidente. (10,11)

Aspectos clinicos

La PA se caracteriza por el desarrollo paulatino generalmente asintomatico de una o varias placas hipocromicas circulares u ovaladas irregulares y de limites precisos que oscilan de 0.5 a 5 centimetros de tamano. Estan en parte tapizadas por una fina escama blanquecina de facil desprendimiento (mas notorio durante la fase temprana) y por discretos levantamientos papulofoliculares. Se reconocen dos formas de presentacion: localizada y diseminada. Localizada: situada en la cara (50%) involucrando la porcion lateral de la frente, sienes, pomulos, mejillas y areas proximas a las comisuras labiales; diseminada: que afecta la parte baja del abdomen y aspectos externos de las extremidades en un patron bilateral y simetrico, mas frecuente en adultos jovenes (Imagen 1 a y b). (12,13) Generalmente observamos diariamente en la practica clinica la lesion ya descrita.

Se reconocen 3 etapas evolutivas de la enfermedad:

1) Fase temprana: pequena placa rosado-eritematosa bien demarcada de bordes ligeramente elevados con papulas foliculares puntiformes y diminutas costras serosas; las lesiones son pruriginosas.

2) Fase intermedia: placa blanquecina cubierta por escama furfuracea de mayor diametro.

3) Fase tardia: placa hipopigmentada circular u ovalada irregular con o sin descamacion, de curso variable, algunos meses o hasta 10 anos. Los pacientes suelen buscar atencion medica durante esta etapa, por lo que es la mas comunmente encontrada.

En la literatura dermatologica mexicana aparece el termino dermatitis solar hipocromiante como una entidad nosologica independiente, cuyos datos clinicos e histopatologicos son muy semejantes a los descritos en la PA. Por tal motivo al no haber distincion particular ni publicaciones extranjeras que la reconozca, limitamos su existencia (Imagen 1 c). (12,13)

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Una variante atipica rara es la pitiriasis nigricante, maculas cafe negruscas o azulosas en su centro, que estan rodeadas por un discreto halo hipocromico periferico, ya ha sido reportada por Escalona y Magana en la decada de los 70's y su aparicion es atribuida a la aplicacion de diferentes remedios caseros. Se han referido casos similares relacionados a parasitacion dermatofitica en la superficie cutanea en 65% de los pacientes con deposito melanico dermico postlesional. (12,14)

Diagnostico

No es necesario solicitar examenes de laboratorio complementarios, ni toma de biopsia cutanea para estudio histopatologico, ya que el diagnostico es esencialmente clinico. A pesar de que es el trastorno cutaneo hipocromiante mas frecuente de la infancia, existen escasas referencias que correlacionen las manifestaciones clinicas con los datos microscopicos que puedan ayudar a diferenciarla de otras dermatosis que cursen con lesiones semejantes y asi establecer una posible explicacion causal.

El estudio histopatologico es inespecifico, aunque se puede observar hiperqueratosis leve, paraqueratosis y epidermis acantosica focalizada, acompanado de espongiosis y exocitosis. Algunos autores observan melanizacion poco uniforme de la capa basal. Ha sido reportado un infiltrado inflamatorio linfohistiocitario perivascular o liquenoide con cierto grado de incontinencia pigmentaria en la dermis superficial y ocasionalmente en la desmis profunda. Vargas-Ocampo y otros, anaden a estos hallazgos, taponamiento del ostium y edema del epitelio folicular asi como hipotrofia de las glandulas sebaceas. No existe acuerdo en si la densidad melanocitaria en las lesiones es normal o esta disminuida; la visualizacion en la microscopia electronica algunas de estas celulas dendriticas demuestran cambios degenerativos y numero mermado en la cantidad de melanosomas con transferencia alterada a los queratinocitos adyacentes y su ulterior degradacion litica anormal. (15,16)

Con base en esta correlacion clinicopatologica se concluye que la resequedad e inflamacion locales de la piel fotoexpuesta probablemente constituyen una respuesta tisular al dano condicionado por la radiacion solar, el viento seco y la baja humedad relativa ambiental, entre otros factores agravantes. Tal inflamacion actua como pantalla e impide la estimulacion normal de la produccion de melanina y la consecuente melanizacion a los queratinocitos hipermetabolicos vecinos. (17,18,19)

Diagnostico diferencial

Su aspecto clinicomorfologico es caracteristico pero puede confundirse con dermatosis inflamatorias que presenten lesiones parecidas, activas o residuales; entre muchas destacan: dermatitis atopica, psoriasis, pitiriasis versicolor variedad hipopigmentada, vitiligo, lepra indeterminada y nevo anemico. El lupus eritematoso cronico discoide debe diferenciarse por la atrofia central y el anillo rojizo pigmentado circundante (Imagen 2 Ay B). (18, 19)

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La tabla 1 resume las similitudes y diferencias entre la pitiriasis alba y otras dermatosis.

Tratamiento

Es prudente explicar a los familiares la naturaleza benigna, no contagiosa y resolutiva del padecimiento al llegar la pubertad. Se debe enfatizar que no es vitiligo, asi como explicar que a pesar de las medidas preventivas y/o terapeuticas los resultados satisfactorios pueden demorar.

Las siguientes medidas seran utiles: evitar el empleo de jabones alcalinos de tipo abrasivo, evitar friccion vigorosa con estropajo o toallas sinteticas, evitar duchas prolongadas con agua muy caliente y principalmente evitar la exposicion solar excesiva e innecesaria, los anteriores son factores que constituyen irritantes en pacientes con diatesis atopica.

En los casos leves se recomiendan hidratantes y emolientes aplicados inmediatamente despues del bano y de manera subsecuente durante el dia, esto lograra aliviar la xerosis e irritacion cutanea. Los productos con urea, acido lactico, linimento oleocalcareo, cold cream puro o vaselina dan lugar a la reparacion de la barrera cutanea danada incrementando la capacidad higroscopica de la capa cornea y/o bloqueando la perdida transepidermica de agua y la penetracion de agentes daninos. Es indispensable el filtro solar en vehiculo cremoso aplicado varias veces al dia como medio de proteccion a las radiaciones solares, uniformizando la textura y el tono de la piel. (19)

La adicion de sustancias queratoliticas como acido salicilico al 1-3%, derivados de la vitamina A o acido glicolico al 10% ayudan a normalizar el grosor del estrato corneo, tomando en cuenta que pueden causar irritacion transitoria.

Los corticoides locales de baja potencia en periodos cortos de tratamiento son regularmente eficaces en la fase inflamatoria inicial o intermedia de la enfermedad. No se recomienda utilizar esteroides halogenados por sus conocidos efectos deletereos. (18,19)

Recientemente Rigopoulos y cols. publicaron un estudio demostrando la respuesta favorable de los casos tratados con unguento de tacrolimus al 0.1% 2 veces al dia aunado al uso de protector solar comparado con un grupo tratado unicamente con filtro solar FPS 15. (20) Fujita y cols. utilizaron pimecrolimus al 1% por un lapso ininterrumpido de 3 meses con resultados semejantes. (21)

Zaynon y cols. propusieron hace mas de 20 anos la terapia con psoralenos via oral previo a la radiacion fluorescente con UVA como alternativa en casos extensos y rebeldes, ocasionando una respuesta fototoxica controlada. El mismo objetivo puede lograrse al emplear preparados locales, 8 metoxipsoraleno aplicado en el sitio afectado antes de la exposicion solar limitada; debe ser tomada con la debida precaucion porque puede producir quemaduras graves. (22)

Conclusiones

La PA, conocida tambien como impetigo seco de Sabouraud, pitiriasis simple de Darier o "Jiotes" en Mexico, es una dermatitis hipocromiante muy comun en escolares y preadolescentes de ascendencia mestiza y de bajo estrato socioeconomico. De naturaleza benigna y autolimitada con actividad variable de 5 o mas anos, se relaciona actualmente con propension fenotipica atopica, aunque los pacientes estudiados carecen de lesiones eccematosas, liquenificadas subagudas o cronicas sugestivas al momento del diagnostico. Es importante resaltar su nula relacion con anemia ferropenica, avitaminosis, trastornos hepaticos o renales y parasitosis intestinal, evitando la solicitud de estudios laboratoriales y prescripcion de dietas y medicamentos innecesarios. La explicacion adecuada a los padres afligidos por la condicion estetica de su hijo y las medidas generales y terapeuticas ya senaladas pueden ser suficientes. Es recomendable realizar mas investigacion respecto a los factores etiopatogenicos y su repercusion en el origen del padecimiento para instalar un tratamiento dirigido mas eficaz. A pesar de su alta prevalencia en nuestra poblacion, la literatura medica es limitada; sirva este trabajo para conducirnos en el diagnostico temprano y abordaje terapeutico adecuado.

Referencias

(1.) O'Farrel NM. Pityriasis alba. AMA Arch Dermatol. 1956;73:376-77.

(2.) Lin RL, Janniger CK. Pityriasis Alba. Cutis 2005;76:21-24.

(3.) Diaz Uribe LH. Pitiriasis alba: aspectos epidemiologicos, clinicos y terapeuticos. MedUNAB 2003;6:166-72.

(4.) Mayeshiro E, Laura A, Velazquez F, Bravo F, Caceres H. Caracteristicas clinico-patologicas de la pitiriasis alba. Estudio prospectivo con 31 casos. Dermatol Pediatr Lat 2005;3(1):27-37.

(5.) Blessmann M. Sponchiado L. Pitiriase alba. Anais Brasil Dermatol 2004;75:359-67.

(6.) Galadari E, Helmy M, Ahmed M. Trace elements in serum of pityriasis alba patients. Int J Dermatol 1992;31:525-26

(7.) Blessmann WM. Pityriasis alba: a study of pathogenic factors. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002;16(5):463-468.

(8.) Urano-Suehisa S. Functional and morphological analysis of the horny layer of pityriasis alba. Acta Derm Venereol 1985;65:164-7.

(9.) Magana GM, CazarinBJ, Magana LM. ?Pitiriasis alba versus dermatitis solar hipocromiante? Ejemplo de la mitologia en la dermatologia. Actas Dermatol 2003;3 (1-2):11-14.

(10.) Bassaly M, Miale A Jr,Prasad AS. Studies on pityriasis alba: a common facial skin lesion in Egyptian children. Arch Dermatol. 1963;88:272-275.

(11.) Wells BT, White HJ. Pityriasis alba: ten year survey and review of the literatura. Arch Dermatol. 1960;82:183-9.

(12.) Moreno CB, Catanedo CJP, Torres AB, Moncada G. Pitiriasis alba. Dermatologia Rev Mex, 2010;54(2):67-71.

(13.) Magana GM. Guia de Dermatologia Pediatrica, Mexico; Editorial Medica Panamericana /UNAM;1998,p.77-9.

(14.) du Toit MJ, Jordaan HF. Pigmenting pityriasis alba. Pediatr Dermatol. 1993;10:1-5.

(15.) In, S.I.; Yi, S. W.; Kang, H. Y.; Lee, E. S.; Sohn, S.; Kim, Y.C. Clinical and histopathological characteristics of pityriasis alba. Clinical and Experimental Dermatology 2009 Vol. 34;5:591-597.

(16.) Vargas-Ocampo F. Pityriasis alba: a histologic study. Int J Dermatol 1993;32 (12):870-873.

(17.) Azulay RD. Dermatologia. Rio de Janeiro, Editora Guanabara, 2 ed, 1997.

(18.) Andrews D. Diseases of the skin. Clinical dermatology.9a edition. 2000:258.

(19.) Martin RF. Clinicopathologic study on pityriasis alba. Bol AsocMed PR 1990;82 (10):463-65.

(20.) Rigopoulos D. Tacrolimus onitment 0.1% in pityriasis alba:an open-label, randomized, placebo-controlled study. Br. J Dermatol 2006;155 (1):152155.

(21.) Fujita WH, McCormick CL, Parneix-Spake A. An exploratory study to evaluate the efficacy of pimecrolimus cream 1 % for the treatment of pityriasis alba. Int J Dermatol. Jul 2007; 46(7):700-5.

(22.) Zaynoun S, Jaber L. Oral methoxalen photochemotherapy of extensive pityriasis alba. J Am Acad Dermatol 1986;1:61-5.

Perez-Elizondo Antonio David [1], Lopez-Lara Norma Deyanira [2]

[1] Dermatooncologo, Jefe del Servicio de Dermatologia del Hospital para el Nino, Instituto Materno-Infantil del Estado de Mexico, Jefe de Consulta Externa del Hospital para el Nino.

[2] Alergologa Pediatra, Jefa de Ensenanza e Investigacion del Hospital para el Nino, Instituto Materno- Infantil del Estado de Mexico.

Leibnitz 1, despacho 802, colonia anzures, delegacion Miguel Hidalgo, CP 11520; Mexico D.F., telefonos 0155-52545493. Contacto al correo electronico: Dr. Antonio David Perez Elizondo apederma@yahoo.com.mx

Perez-Elizondo AD, Lopez-Lara ND. Pitiriasis Alba. Rev Med MD 2011. 3(1):21-24
Tabla 1. Diagnostico diferencial de manchas blancas adquiridas

                        Acromia      Hipocromia   Escama

Pitiriasis alba                      Si           Si
Dermatitis atopica                   Si           Si
Psoriasis                            Si           Si
Pitiriasis versicolo    Si           Si           Si
VitIligo                Si           Si
Lepra                                Si
  indeterminada
Nevo anemico            Si           Si
Lupus eritematosc       Si           Si           Si
  cronico discoide

                        Anestesia    Atrofia

Pitiriasis alba
Dermatitis atopica
Psoriasis
Pitiriasis versicolo
VitIligo
Lepra
  indeterminada                      Si
Nevo anemico
Lupus eritematosc
  cronico discoide      Si
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Author:Perez-Elizondo, Antonio David; Lopez-Lara, Norma Deyanira
Publication:Revista Medica MD
Date:Jul 1, 2011
Words:2799
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