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Piometra en animales pequenos.

Pyometra in small animals

Introduccion

La hiperplasia endometrial quistica (HEQ) corresponde a un cambio patologico progresivo, producto de mediacion hormonal en el revestimiento uterino (Root, 1998). La piometra es el estado severo de un proceso patologico inicialmente manifestado como HEQ (Niskanen & Thrusfield, 1998), y que se define como "la acumulacion de material purulento en el interior del lumen uterino" (Purswell, 1997; Hedlund, 1999) . El complejo HEQ--piometra corresponde clinicamente a la mas importante condicion patologica del utero en pequenos animales (Kida et al., 2006).

Durante el ciclo estral, el utero canino sufre una serie de cambios morfologicos bajo la influencia de la progesterona ([P.sub.4]) y los estrogenos ([E.sub.2]), la HEQ se produce como una respuesta anormal del utero a estas hormonas ovaricas, esencialmente de progesterona durante la fase luteal del ciclo estral, lo cual ha sido considerado como la fase inicial en el desarrollo de la piometra; estas lesiones de la piometra se consideran el resultado de la interaccion hormonal y bacteriana (De Bosschere et al., 2001). Por tanto, se puede concluir que el complejo HEQ--piometra es una enfermedad hormonal progesterona dependiente del utero y que cursa con una complicacion infecciosa bacteriana.

Etiologia

La piometra ocurre casi exclusivamente cuando el utero esta bajo la influencia de la progesterona ([P.sub.4]) (Purswell, 1997), y generalmente siempre se desarrolla durante el diestro (Felmand, 2000), periodo en el cual el aporte de [P.sub.4] por parte del cuerpo luteo ovarico, es prolongado (9 a 15 semanas) en perras (Gilbert, 1992); la unica excepcion a esta regla ocurre cuando la infeccion progresa lentamente y el diestro ha terminado antes de confirmar el diagnostico (Felmand, 2000) . La concentracion plasmatica de [P.sub.4] en la perra en anestro es relativamente baja (< 0.5 ng/ ml), se mantiene por debajo de 1.0 ng/ml en el proestro, y con posterioridad empieza a elevarse al inicio del estro por lo general hasta mas de 2 ng/ml; durante el estro y las primeras semanas del diestro, la concentracion de la hormona sigue en aumento y es seguida por una meseta sanguineamente, y luego tiene un retorno lento a las cifras basales; la concentracion que regresa a menos de 1 ng/ml indica el termino del diestro; en perras normales alrededor de 9 a 12 semanas despues de la ovulacion (en cada ciclo ovarico), la concentracion plasmatica de [P.sub.4] aumenta y a menudo supera 40 ng/ml (Feldman & Nelson, 2000). Las infecciones uterinas ocurren generalmente durante esta fase (diestro) o durante el periodo inmediatamente posterior al postparto (Purswell, 1997). Si bien la piometra se desarrolla durante la fase luteal y esta asociada a HEQ causada por repetida exposicion del endometrio a la progesterona, las concentraciones plasmaticas de [P.sub.4] son similares durante la fase luteal en perras sanas y en perras con piometra (Heiene et al., 2004).

En las gatas, la ovulacion aparece como resultado de un reflejo neuroendocrine iniciado por una estimulacion mecanica de la vagina y cuello uterino; si la gata no es inducida a ovular, la [P.sub.4] no se produce; como esta inicia la patogenia, la enfermedad aparece en hembras en actividad ciclica, despues de la monta no fertil o administracion exogena de [P.sub.4] (Johnson, 1994).

Los [E.sub.2] actuan uniendose a receptores especificos que estan presentes en las celulas endometriales, induciendo en estas la sintesis de receptores intracelulares para [P.sub.4]; ademas, causan dilatacion del cervix, aumentando de esta manera la posibilidad de que las bacterias que forman parte de la flora normal de la vagina, asciendan hacia el interior del utero (Kennedy et al., 1992; Ververidis et al., 2004).

Se puede concluir que las hormonas ovaricas estan claramente implicadas en la patogenia de la piometra (De Bosschere et al., 2002), reafirmado por el hecho de que la ovariectomia bilateral previene el desarrollo de la enfermedad (Hagman, 2004). Otro factor que podria estar implicado y jugar un papel importante en el desarrollo de HEQ --piometra es el factor de crecimiento insulinico I (IGF-1), porque es considerado el principal factor de crecimiento con alto efecto mitogenico en el utero; los altos niveles en los que se encuentran alrededor de las celulas epiteliales del endometrio en perras con HEQ podrian indicar que juega un papel importante en el desarrollo de HEQ (De Cock et al., 2002).

Los [E.sub.2] incrementan el numero de receptores de [P.sub.4] en el utero, lo que puede explicar la mayor incidencia de piometra en animales tratados con estrogenos exogenos durante el diestro, para prevenir la gestacion (Felmand, 2000; Feldman & Nelson, 2000; Nelson & Couto, 2000). De la misma forma, la administracion de [P.sub.4] exogena para prevenir la manifestacion del estro puede tambien predisponer a la presentacion de HEQ--piometra (Heiene et al. 2004). Por estas razones, los autores recomiendan no administrar estrogenos como abortivo temprano o progestagenos para prevenir el estro, son actividades que definitivamente deben tender a descontinuarse.

Los tumores uterinos en ocasiones obstruyen la salida de las secreciones y pueden contribuir al desarrollo de la piometra (Hedlund, 1999). Igualmente se ha descrito la aparicion de piometra del munon uterino, que corresponde a infeccion y distencion luminal purulenta del tejido uterino remanente cuando no se realiza una completa extraccion de los ovarios al practicar una cirugia como metodo de contracepcion (Musal &Tuna, 2005).

La Escherichia coli (E. coli) es el microorganismo mas frecuentemente identificado en la piometra canina y felina (Laing, 1996; De Bosschere et al., 2001; Oluoch et al., 2001; Hagman & Kuhn, 2002; Strom Holst et al., 2003; Arora et al., 2006), correspondiente al 62-90% de los casos; este predominio puede simplemente ser causado por tratarse de una bacteria que normalmente hace parte de la flora vaginal y puede penetrar al utero durante el proestro y estro (Hagman, 2004). Ocho cepas de E. coli han sido aisladas de casos de piometra en perras, de las cuales las mas frecuentes en orden descendente son 04, 06, 02 y 075; en la mayoria de las cepas aisladas una caracteristica comun es la presencia del antigeno K, y se observan infectados el utero y la vejiga por la misma cepa; se ha observado en humanos y ratones una asociacion similar entre la presencia de antigeno K y la virulencia de infecciones del tracto urinario (Dhaliwal et al., 1998). En el utero infectado estan presentes receptores miometriales y endometriales especificos para E. coli, estimulados por la [P.sub.4], que teoricamente aumenta la colonizacion de la bacteria en el utero (De Bosschere et al., 2001; Hagman, 2004); por tanto, su patogenicidad se relaciona con la capacidad para unirse mediante sitios antigenicos especificos a estos receptores influidos por la [P.sub.4] (Wykes & Olson, 1996).

La invasion bacteriana seria del tipo oportunista, ya que los microorganismos comunmente aislados tambien son parte de la flora vaginal normal (Hedlund, 1999) (Tabla 1). La fuente mas comun de bacterias corresponde a las presentes en la vagina (Gilbert, 1992).

Aspectos epidemiologicos

La piometra es generalmente reconocida como una causa comun de enfermedad en perras enteras, habiendose reportado hasta un 6% de casos atendidos en clinicas veterinarias; los casos fatales en 1960 llegaban a un 16-17%, y en 1980 esta cifra disminuyo a valores entre un 0 y 5%, como resultado de diagnostico precoz y adecuado manejo; sin embargo, las muertes debidas a piometra todavia ocurren (Niskanen & Thrusfield, 1998). La infeccion con agentes bacterianos causa la morbilidad y mortalidad asociadas con la piometra (Hedlund, 1999).

En nuestro caso durante el ano 2004, los pacientes que ingresaron al Hospital Veterinario de la Universidad de Caldas y que presentaron diagnostico de piometra, correspondieron a un 4,8% de la casuistica total atendida de caninos.

La piometra en la perra ocurre a cualquier edad, despues de la presentacion del primer estro, con un rango reportado de edad entre 6 meses y 16 anos; la enfermedad espontanea ocurre mas frecuentemente en perras sobre 6 anos de edad, dentro de las ocho semanas despues del ultimo estro; en general, es considerada primariamente una enfermedad de perras de edad media, ciclantes, con una edad promedio al diagnostico de 6 anos (Niskanen & Thrusfield, 1998; Jayaprakash et al. 2007). La HEQ inducida por la P4 tipicamente precede el desarrollo de piometra en perras mayores de 6 anos de edad, aunque la presentacion de piometra es reconocida y comunmente observada en perras menores de 6 anos de edad, poblacion en la cual es menos frecuente encontrar HEQ (Felmand, 2000). Tradicionalmente la piometra ha sido descrita como un desorden de las perras de mediana edad (> 6 anos), despues de anos de repetitiva estimulacion uterina por parte de la P4 (Hedlund, 1999; Felmand, 2000), y despues de uno o mas ciclos estrales sin prenez (Gilbert, 1992). Sin embargo, la presentacion de piometra puede ser reconocida en pacientes jovenes que han recibido estrogenos o progestagenos exogenos, con edad promedio aproximada de 2 anos (Niskanen & Thrusfield, 1998; Hedlund, 1999; Felmand, 2000). Ademas, la importancia de factores potencialmente predisponentes como nuliparidad, ciclos estrales anormales y pseudogestacion, no han sido determinados (Gilbert, 1992).

Se ha reportado predisposicion de ciertas razas como: Pastor Collie, Pastor Belga, Chow Chow, Bull Dog Frances, Pointer, Dogo Aleman, Rottweiller, Skye Terrier y San Bernardo (Niskanen & Thrusfield, 1998). En general la predisposicion involucra a perras de razas grandes (Gilbert, 1992). Se debe tener en cuenta que de acuerdo con Smith (2006), el desarrollo de la enfermedad a temprana edad en generaciones consecutivas de pacientes de las razas Chow Chows y English Setters, podria sugerir la existencia de una tendencia familiar al desarrollo temprano de HEQ--piometra en estos animales.

La distribucion de edad de presentacion en la piometra felina es similar a la encontrada para piometra en la perra, con rangos entre 1 y 20 anos, y un promedio de 7 anos (Gilbert, 1992; Johnson, 1994). El gato domestico pelicorto y el Siames se afectan con mayor frecuencia que otras razas(Hedlund, 1999).

Un aspecto epidemiologico que se debe tener en cuenta es que la piometra por lo usual ocurre varias semanas (en gatas 1-4, en perras 4-8) despues del estro o luego de inyecciones abortivas o de administracion de estrogenos o progestinas exogenas (Hedlund, 1999).

Patogenia

La [P.sub.4] bajo condiciones normales estimula el crecimiento y la actividad secretora de las glandulas endometriales, lo cual puede redundar en el desarrollo de HEQ. No se sabe por que algunos animales presentan respuesta patologica a la [P.sub.4] y otros no (Nelson & Couto, 2000). La excesiva influencia progestacional o una respuesta exagerada a [P.sub.4,] inducen a que el tejido glandular uterino se vuelva quistico, edematoso y engrosado, lo que origina acumulacion de liquido en las glandulas endometriales y en el lumen uterino (HEQ); el drenaje esta impedido por la inhibicion progestacional de la contractibilidad miometrial (Hedlund, 1999); producto de lo cual se origina una mucometra o hidrometra, dependiendo de la viscosidad del fluido uterino (De Bosschere et al., 2001).

Se supone que la HEQ es producto de una respuesta exagerada y anormal a la estimulacion cronica y repetida de [P.sub.4] (Feldman & Nelson, 2000). La administracion de [P.sub.4] exogena ha demostrado causar HEQ y es el modelo experimental utilizado para inducir piometra (Purswell, 1997); sin embargo, no se han encontrado diferencias en los cambios patologicos entre animales tratados y no tratados con [P.sub.4,] y por lo tanto el tratamiento con [P.sub.4] puede predisponer a la presentacion de piometra, pero no es determinante en el incremento de la patologia (De Bosschere et al., 2001). La HEQ no siempre predispone a piometra, puede ocurrir una piometra grave que ponga en peligro la vida del paciente, sin que se presente HEQ (Felmand, 2000; Feldman & Nelson, 2000).

Como se menciono anteriormente, la [P.sub.4] disminuye la motilidad uterina, origina un incremento de glandulas uterinas, incrementa su actividad secretora y hace que el cervix se encuentre cerrado durante la fase luteal (diestro) (Purswell, 1997); las secreciones proveen un excelente microambiente para el desarrollo bacteriano, el cual se incrementa por la inhibicion de la respuesta leucocitaria en el interior del utero (Felmand, 2000). Piometras inaparentes se hacen clinicamente aparentes despues de que los niveles de [P.sub.4] decaen; en este tiempo el cervix se relaja y el contenido uterino comienza a ser drenado, lo que origina una descarga vulvar (Purswell, 1997). En algunas perras con piometra el utero es esteril, lo cual indica que las bacterias no siempre estan involucradas en la patogenesis de la enfermedad, o que estas estuvieron inicialmente y han sido eliminadas del utero para el tiempo cuando se toma la muestra para cultivo (Dhaliwal et al., 1998).

Se cree que la patogenesis de piometra en la gata es similar al proceso observado en la perra, caracterizandose por la presentacion primaria de HEQ; la presentacion de piometra es mas baja en las gatas que en las perras, posiblemente debido al hecho de que la ovulacion requiere de la copula o ser inducida de manera artificial; ademas, la ovulacion y posterior formacion del cuerpo luteo y secrecion de [P.sub.4] ocurre por lo usual solo despues del apareamiento; razon por la cual las gatas no tienen una exposicion prolongada a la [P.sub.4] durante el periodo de no prenez, a diferencia del ciclo canino (Gilbert, 1992; Hedlund, 1999; Felmand, 2000). Sin embargo, las gatas tratadas con progestagenos por enfermedad cutanea, presentan un incremento en la incidencia de piometra(Hedlund, 1999; Felmand, 2000).

Toxinas bacterianas, especialmente endotoxinas asociadas con E. coli, pueden absorberse a traves del utero y causar sintomas sistemicos de endotoxemia. Parte de este contenido uterino puede filtrarse a traves del cervix y presentarse como una descarga vulvar, con un alto contenido de neutrofilos (Purswell, 1997). Un cuello uterino cerrado impide la eliminacion del exudado y provoca una enfermedad mas severa, los animales pueden estar deshidratados, desarrollar septicemia y endotoxemia si la piometra no es tratada; la compresion o sobredistension del utero pueden causar la ruptura de la pared con el desarrollo de peritonitis (Hedlund, 1999).

La concentracion sanguinea de endotoxinas se ha relacionado con la severidad de los signos clinicos y la mortalidad esta asociada con la piometra; la endotoxina lipopolisacarido (ET) es un componente de la pared celular de E. coli y otras bacterias gram negativas, y es liberada cuando la bacteria muere (disrupcion) o durante un vigoroso crecimiento bacterial; normalmente, pequenas cantidades de ET provenientes de la flora intestinal son absorbidas hacia la circulacion portal y transportadas al higado, donde son eliminadas mediante dos pasos: las celulas de Kuppfer atrapan el ET y lo modifican, para facilitar su eliminacion por parte de los hepatocitos, los cuales ahora detoxifican y eliminan parcialmente el ET modificado (la eliminacion de ET de la sangre portal es muy rapida y ocurre en minutos). El parcialmente degradado ET es poco a poco excretado del organismo, principalmente a traves del intestino; otra via de excrecion menos importante bajo condiciones normales, ocurre a traves de los pulmones, donde los macrofagos transportan el ET migrando a los pulmones y pasando a traves de los espacios alveolar y bronquiolar (Fransson, 2003).

Los efectos sistemicos de ET ocurren solamente cuando la capacidad de eliminacion por parte del higado es excedida; cuando los niveles sanguineos de ET se incrementan, puede ocurrir un amplio espectro de efectos fisiologicos, entre los cuales existen efectos beneficos (estimulacion generalizada del sistema inmune y muerte microbiana); por otro lado, una liberacion masiva de ET frecuentemente conduce a la presentacion de choque irreversible y muerte (Fransson, 2003). Los cambios hemodinamicos iniciales llevan a hipertension portal, cogestion sanguinea hepatoesplenica y caida de la presion venosa central; durante la presentacion de este shock endotoxico, estos cambios tempranos son transitorios y retornan a la normalidad, pero con un tratamiento inadecuado la condicion progresa a una hipotension refractaria que usualmente conlleva a falla miocardica y muerte (Fransson, 2003).

La molecula ET no es directamente citotoxica pero interactua con celulas inflamatorias, principalmente macrofagos, plaquetas y endotelio vascular, resultando en la liberacion de una cascada demediadores inflamatorios, tales como citoquinas (Factor de Necrosis Tumoral, Interleukina -1, -6, -8), mediadores lipidicos (tromboxanos, prostaglandinas, factor de activacion plaquetaria) y radicales libres de oxigeno; como respuesta a estos mediadores primarios, se liberan multiples mediadores secundarios y ambos inducen cambios inflamatorios y muerte celular (Fransson, 2003).

La severidad de los signos clinicos tambien se ha relacionado con el grado de inmunosupresion, que se refleja por un decremento en la actividad fagocitica de los neutrofilos y los monocitos en sangre periferica, y por inhibicion de la actividad de los linfocitos (Fransson, 2003).

La piometra igualmente puede conducir a un sindrome de respuesta inflamatoria sistemica (SIRS), que corresponde a la manifestacion clinica de una severa respuesta a un estimulo inflamatorio, durante la cual se produce una gran liberacion de mediadores inflamatorios hacia la circulacion. La sepsis es una manifestacion clasica de SIRS y es comunmente definida como una SIRS resultante de una infeccion; una paciente en estado critico con SIRS corre un alto riesgo de desarrollar un sindrome de disfuncion organica multiple (MODS), lo cual es responsable de la alta tasa de mortalidad a pesar de los avances que se han logrado en los ultimos anos en cuidados intensivos (Fransson, 2003).

Los pacientes menos severamente afectados con SIRS corren riesgo de desarrollar MODS, si existe una reactivacion de la respuesta inflamatoria que puede ser frecuentemente causada por un foco menor (como infeccion del sitio de cateterizacion), la asi llamada teoria "two hit" (doble golpe) (Fransson, 2003).

Un imbalance en la respuesta inmune de las citoquinas proinflamatorias tales como interleukina-1 (IL-1), IL-6 y factor de necrosis tumoral (TNFa) ha sido considerado la razon de la progresion de SIRS hacia MODS (Fransson, 2003).

Se debe tener en cuenta que entre otras anormalidades concomitantes en las pacientes con piometra, se destacan hipoglucemia, disfuncion renal y hepatica, arritmias cardiacas y anormalidades de la coagulacion (Hedlund, 1999).

La hipoglucemia es comun en perras con piometra; la sepsis y el estado de shock causan deplecion de los depositos de glucogeno, incrementan el empleo de la glucosa periferica y disminuyen la gluconeogenesis; paradojicamente se puede presentar hiperglucemia transitoria en algunas ocasiones, debido a la excesiva liberacion de catecolaminas y glucagon; la produccion de Hormona del Crecimiento inducida por la [P.sub.4,] puede ocasionar hiperglucemia y glucosuria persistentes (Hedlund, 1999), al inhibir la actividad de los receptores de insulina y la respuesta intracelular a la misma (Jubb, 1992). La [P.sub.4] endogena en la perra es diabetogenica, incluso algunas veces la piometra puede coexistir con la diabetes clinica (Jubb, 1992).

La disfuncion renal asociada con la piometra puede estar causada por azotemia prerrenal, enfermedad glomerular primaria, reducida capacidad de concentracion tubular, enfermedad intersticial tubular, declinacion de la filtracion glomerular y enfermedad renal concurrente; la azotemia prerenal se debe a la hipoperfusion, deshidratacion y estado de choque (Hedlund, 1999). La sedimentacion de inmunocomplejos en la matriz mesangial y paredes capilares glomerulares son responsables por la enfermedad glomerular primaria que se manifiesta clinicamente como una glomerulonefritis (Wykes & Olson, 1996). Los antigenos bacterianos tambien interfieren con la capacidad de concentracion tubular renal. Una vez que se elimina el antigeno bacteriano persistente (e.j. ovariohisterectomia), se obtiene como resultado la resolucion de la glomerulonefritis y la cesacion de la proteinuria, lo que retorna la funcion renal a la normalidad (Maxie, 1992). La reduccion de la capacidad de concentracion tubular se relaciona con la inhibicion de la actividad de la hormona antidiuretica a nivel del tubulo renal, por causa de las endotoxinas bacterianas, y tambien debido a la carga obligatoria de solutos por el menor volumen de filtracion glomerular y otros factores desconocidos; la capacidad de concentracion tubular normal por lo usual reaparece entre la segunda y octava semana despues del tratamiento medico-quirurgico (Hedlund, 1999).

El dano hepatocelular puede ser secundario a colestasis intrahepatica, retencion de pigmentos biliares, tambien producto de toxicidad a partir de la sepsis y endotoxemia o perfusion inadecuada (Hedlund, 1999).

La anemia puede estar causada por la inflamacion cronica que suprime la eritropoyesis, perdida de globulos rojos dentro del lumen uterino, hemodilucion o hemorragia quirurgica; la anemia arregenerativa deberia resolverse en forma espontanea despues de algunas semanas de la cirugia (Hedlund, 1999; Feldman & Nelson, 2000). La deficiencia de la coagulacion es poco frecuente, pero puede ser secundaria a los desequilibrios metabolicos concurrentes; las arritmias cardiacas provienen de los efectos toxicos producto de la piometra, estado de shock, acidosis y alteraciones electroliticas (Hedlund, 1999). La piometra puede causar cierto tipo de artritis no erosiva, tanto en perras como en gatas (Palmer, 1992).

Aspectos clinicos

La confirmacion de HEQ sin infeccion requiere de biopsia uterina, pues no existe un tratamiento determinado para esta patologia (Feldman &

Nelson, 2000).

Las piometras se clasifican como de cervix abierto y cerrado, de acuerdo con la presencia o ausencia de descarga vulvar; el verdadero estado cervical y su permeabilidad rara vez se investigan; no obstante, suele persistir el termino a cuello abierto y a cuello cerrado (Nelson & Couto, 2000).

La paciente puede presentar secrecion vaginal purulenta, pudiendo ser a veces sanguinolenta, o presentar distension abdominal franca (Hedlund, 1999). La piometra de cervix abierto ocurre aproximadamente en el 85% de las piometras en la perra y en el 68% de las piometras en la gata; los signos clinicos de piometras de cuello abierto varian desde leve descarga vulvar, con discreto agrandamiento del utero, hasta severos signos sistemicos en que hay depresion, anorexia, vomito y otros signos indicativos de septicemia o toxemia (Purswell, 1997). En general, los signos observados dependen del estado de permeabilidad del cervix, como se observa en las Tablas 2 y 3 (Felmand, 2000; Feldman & Nelson, 2000).

Los animales con piometra de cervix cerrado tienden a presentar mas signos sistemicos de la enfermedad, observandose poliuria con polidipsia en aproximadamente el 30-50% de las perras con piometra; concomitantemente se presentan infecciones urinarias en el 22% de los animales con piometra (38% en animales mayores de 7 anos de edad) (Purswell, 1997). La fiebre se detecta solo en el 20% de las perras y gatas afectadas (Nelson & Couto, 2000).

Los signos clinicos en gatas generalmente son similares a los observados en perras, pero son menos evidentes; sin embargo, la descarga vaginal puede ser mas dificil de detectar debido a los habitos de acicalamiento de los felinos (Gilbert, 1992).

Aspectos lesionales

El complejo HEQ corresponde a un cambio histologico del utero, caracterizado por hiperplasia endometrial y por la presencia de un gran numero de glandulas endometriales quisticas distendidas que presentan diferentes tamanos y configuraciones (Chen et al., 2006). En el ano 1957, Dow dividio los cambios del complejo HEQ--piometra en cuatro tipos, que en terminos clinicos no son muy utiles, ya que requieren biopsia uterina (Barton & Cain, 1999):

El Tipo I es una HEQ sin complicaciones ni signos clinicos de la enfermedad (Barton, 1999), con descarga vulvar mucoide; pudiendo presentarse durante cualquier periodo del ciclo estral, se presenta en perras de edad media (> 6 anos) (Stone, 1998; Purswell, 1997).

El Tipo II se caracteriza por presentacion de HEQ y descarga vulvar mucoide o infertilidad; solo ocurre durante el diestro, acompanado de leve leucocitosis (Stone, 1998; Purswell, 1997). El endometrio se encuentra engrosado con elevaciones irregulares quisticas, presencia de moco en el lumen uterino e infiltrado inflamatorio cronico difuso de linfocitos y celulas plasmaticas (Barton, 1999).

En el Tipo III hay endometritis aguda superpuesta a la HEQ. El animal se observa clinicamente enfermo en grado variable, dependiendo del grado de distension uterina; ocurre entre los 20 y 40 dias despues del estro, se caracteriza por leucocitosis moderada a severa (Stone, 1998; Purswell, 1997). El utero esta algo aumentado de tamano en la radiografia y pueden cultivarse bacterias del flujo vulvar (Barton, 1999).

Finalmente, en el tipo IV la endometritis cronica conduce a un grado de enfermedad que varia inversamente con el grado de permeabilidad del cervix; ocurre entre los 55 y 90 dias despues del estro y produce moderada a severa leucocitosis (Stone, 1998; Purswell, 1997). La endometritis cronica esta tan extendida que la HEQ deja de ser evidente, existe un notable dano del miometrio y si el cervix esta cerrado el utero aumenta de tamano y su pared se hace sumamente friable (Barton, 1999).

Los hallazgos patologicos varian con el estado de la enfermedad; en los casos menos avanzados, el utero puede estar ligeramente distendido con leve hiperplasia endometrial e inflamacion; en los estados mas avanzados, hay marcada distension de los cuernos uterinos, los cuales pueden llegar a ocupar la mayoria de la cavidad peritoneal; la distension de los cuernos puede ser simetrica o asimetrica (Kennedy & Miller, 1992).

La superficie serosa del utero se encuentra oscura y los vasos estan congestionados y prominentes; la pared es friable, y la ruptura o perforacion con peritonitis secundaria podria ser comun; puede ser obvia la inflamacion de la serosa peritoneal y de los ligamentos suspensorios, pero es poco frecuente (Kennedy & Miller, 1992).

La naturaleza del contenido uterino es variable. En los casos mas severos, usualmente aquellos causados por agentes como E. coli y Proteus spp., el exudado es espeso, viscoso, denso, de color rojo opaco o cafe, con un caracteristico olor fetido; en otros casos, como aquellos infectados con Streptococcus y Staphylococcus, el exudado es mas tipicamente purulento (Kennedy & Miller, 1992).

La mucosa presenta aspecto irregular en las zonas afectadas, y se aprecian necrosis y ulceraciones, ademas de hemorragias superficiales irregulares; otras areas de hiperplasia son blanco-opacas y secas en apariencia, con pequenos quistes visibles (Kennedy & Miller, 1992).

Microscopicamente, el hallazgo mas significativo es una marcada hiperplasia endometrial y proliferacion progestacional; las celulas de este epitelio progestacional estan aumentadas de tamano, y se observan columnares, vacuoladas y con un pequeno nucleo picnotico (Kennedy & Miller, 1992). Las lesiones de los diferentes tipos (Dow) incluyen: en el Tipo I, animales con HEQ y ausencia de lesiones inflamatorias; los otros grupos incluyen casos de incremento en la severidad o cronicidad, caracterizados por infiltracion de celulas inflamatorias y cambios en las celulas epiteliales; algunos casos cronicos estan caracterizados por atrofia endometrial o metaplasia escamosa (Gilbert, 1992).

Una lesion significativa asociada con el complejo HEQ--piometra en perras y gatas es adenomiositis, la cual consiste en un crecimiento invasivo del endometrio hacia el interior del miometrio. Este crecimiento invasivo puede ser focal o difuso y se ubica mas corrientemente en el cuerpo uterino; el desplazamiento de las glandulas endometriales hacia el miometrio forma quistes y algunas veces engrasamientos visibles; la significancia de esta lesion cuando coexiste con piometra es que la inflamacion puede extenderse a lo largo de las glandulas, al interior del miometrio, e incluso a traves de la superficie serosa, produciendo asi abscesos subserosos superficiales que pueden romperse espontaneamente y causar una peritonitis bacteriana (Gilbert, 1992).

La mayoria de los pacientes tienen grados variables de nefritis tubulointersticial; sin embargo, las lesiones glomerulares especificas son raras, excepto en lo ultraestructural (donde la proliferacion de celulas mesangiales y el engrosamiento de la membrana basal son evidentes) (Gilbert, 1992).

En general, las lesiones histologicas encontradas incluyen un grado variable de HEQ (Dhaliwal et al., 1998) con proliferacion, agrandamiento, distension glandular (Gilbert, 1992) e infiltracion de celulas inflamatorias, dependiendo de la severidad de la enfermedad (Dhaliwal et al., 1998); la HEQ no complicada no esta acompanada por infiltrado de celulas inflamatorias (Gilbert, 1992).

La mayoria de los pacientes presentan una pronunciada leucocitosis, reflejada en la medula osea como un incremento mieloide: eritroide; con una hiperplasia mieloide y mielopoyesis extramedular en higado, bazo, nodulos linfaticos y adrenales (Kennedy & Miller, 1992).

Diagnostico

Como ya se menciono anteriormente, la HEQ es una condicion cronica subclinica, que para su diagnostico definitivo se requiere de biopsia uterina; la piometra se diagnostica en perras o gatas intactas, sobre la base de signos clinicos durante el diestro o despues de la administracion de progestagenos o estrogenos exogenos (Nelson & Couto, 2000). Usualmente hay historia de un episodio de estro reciente (< 70 dias atras); los niveles de progesterona estan por encima de 1 ng/ ml; una descarga vulvar purulenta es diagnostica, particularmente si se demuestra que proviene del cervix mediante vaginoscopia; la palpacion, radiografia o ultrasonografia pueden demostrar agrandamiento uterino; la ultrasonografia es de preferencia debido a la facilidad que ofrece para visualizar el contenido uterino y diferenciar otras causas de agrandamiento uterino (Purswell, 1997).

El hemograma completo, perfil de bioquimica serica y analisis de orina son necesarios para detectar las anormalidades metabolicas asociadas con sepsis y evaluar la funcion renal (Nelson & Couto, 2000). Los hallazgos mas comunes del hemograma estan asociados con signos de inflamacion que incluyen leucocitosis, neutrofilia con grados variables de inmadurez celular (desviacion a la izquierda), monocitosis e incremento de las concentraciones en suero de Inmunoglobulinas, complejos inmunes circulantes y lisozimas (Faldyna et al., 2001; Feldman & Nelson, 2000).

Los recuentos de globulos blancos por lo usual superan los 30.000/|ul, pudiendo llegar hasta valores de 100.000 o 200.000/|ul en las piometras cerradas; sin embargo, es frecuente un recuento leucocitario normal en las piometras con cuello abierto; la presencia de leucopenia puede indicar una infeccion masiva y septicemia, o bien ser secundaria al secuestro uterino de los neutrofilos (neutropenia); tambien se puede presentar anemia no regenerativa normocitica-normocromica leve (Hedlund, 1999). Puede haber anormalidades hemostaticas y coagulacion intravascular diseminada en pacientes muy afectados; las anormalidades bioquimicas comunes incluyen hiperproteinemia, hiperglobulinemia y azotemia; las alteraciones menos corrientes incluyen incremento de la actividad de alanino aminotransferasa y fosfatasa alcalina (secundarias al dano hepatocelular), hiper o hipoglucemia (diabetes o sepsis concurrentes); el urianalisis puede revelar isostenuria, proteinuria y bacteriuria (Hedlund, 1999).

La citologia vaginal revela la presencia de exudado septico, en ocasiones con celulas endometriales; los hallazgos citologicos por lo usual son anormales, incluso sin secrecion visible (Nelson & Couto, 2000).

La radiologia o ultrasonografia abdominal, o ambas, siempre deben realizarse para confirmar la presencia de piometra y descartar la gestacion temprana; la radiografia puede mostrar una densidad de tejido blando grande, tubular, compatible con crecimiento uterino; la piometra puede ocurrir en un cuerno uterino con gestacion viable en el otro (Davidson, 1995). Las pacientes gestantes no siempre son sanas, ni la presencia de una secrecion vulvar septica descarta la posibilidad de una gestacion; la infeccion uterina durante la gestacion no siempre lleva a la muerte de todos los fetos; incluso en el caso de un aborto franco, no siempre se pierde toda la camada; por lo tanto, los objetivos del tratamiento de una gestacion complicada con infeccion uterina, pueden ser bastante diferentes a los de la piometra (Nelson & Couto, 2000).

El diagnostico de HEQ--piometra puede ser clinicamente dificil de diferenciar de acumulaciones esteriles de fluidos seromucosos en el lumen uterino (hidrometra o mucometra, dependiendo del contenido de agua del fluido) (Hagman et al., 2006). Ademas, los diagnosticos diferenciales incluyen piovagina, metritis, torsion uterina, peritonitis (Hedlund, 1999) y otras etiologias de poliuria-polidipsia como diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo y enfermedad renal primaria (Root, 1998). En las gatas, los signos asociados con piometra deben diferenciarse de la Peritonitis Infecciosa Felina (PIF) (Stone, 1998).

Tratamiento

Como causa de la supresion de la actividad linfocitica, las perras afectadas por piometra deben ser manejadas como pacientes inmunocomprometidas (Faldyna et al., 2001). El tratamiento de la HEQ-piometra debe ser rapido y agresivo si se desea salvar la vida de la paciente; la septicemia o endotoxemia, o ambos, pueden presentarse en cualquier momento (Nelson & Couto, 2000).

La fluidoterapia EV esta indicada con el proposito de corregir las deficiencias existentes (principalmente las hidroelectroliticas), a fin de mantener la perfusion tisular adecuada y mejorar el funcionamiento renal; el pronostico empeora si no se corrige la azotemia antes del tratamiento quirurgico (Nelson & Couto, 2000), que siempre debe ser considerado como el tratamiento de eleccion para la piometra (Wykes & Olson, 1996).

La antibioticoterapia debe comenzarse en forma inmediata; debe administrarse un antibiotico bactericida de amplio espectro con eficacia contra E. coli, hasta conocer los resultados del cultivo y las pruebas de sensibilidad; luego el antibiotico apropiado se continua administrando durante dos o tres semanas (Nelson & Couto, 2000). La recuperacion clinica es rapida y permanente con la remocion del utero, acompanada de una adecuada terapia de soporte (Purswell, 1997). Se debe considerar la utilizacion de antibioticos nefrotoxicos como los aminoglucosidos, cuya toxicidad renal, segun Barranco (1998), es el resultado de su cumulo y retencion del tubulo contorneado proximal; y puede empeorar la condicion de una paciente con comprometimiento funcional renal previo.

Igualmente, el clinico debe tener en cuenta que segun Brown & Engelhardt (1994), bajo condiciones normales la accion de las prostaglandinas (PG's) no es tan importante para el mantenimiento de la funcion renal; sin embargo, en condiciones adversas la PGE2 ayuda a mantener la perfusion renal, la tasa de filtracion glomerular, el transporte de iones a escala tubular (excrecion de NaCl) y el metabolismo del agua; es una PG vasodilatadora que modula el tono arteriolar aferente y eferente atenuando el efecto vasoconstrictor de los nervios renales y de la angiotensina II; por tanto, el uso de AINE's en pacientes en estado critico o con enfermedad renal preexistente ocasiona una disminucion en la sintesis de PG's en el ambito renal, lo que da como resultado hipertension arterial sistemica, hipo o hipernatremia, necrosis papilar, insuficiencia renal aguda, hipercalemia y nefritis intersticial o sindrome nefrotico; lo que al igual podria comprometer la condicion de una paciente con compromiso previo de la funcion renal.

El manejo medico de la piometra involucra el uso de prostaglandinas [F.sub.2][alfa] natural (PG[F.sub.2][alfa]), las cuales tienen dos importantes efectos fisiologicos, que incluyen contraccion del miometrio (causando la expulsion del contenido uterino) y disminucion de la [P.sub.4,] mediante dos mecanismos de accion: uno indirecto, al inducir vasoconstriccion local, reduccion del flujo sanguineo hacia el cuerpo luteo y consecuentemente degeneracion celular; y otro directo, al unir receptores especificos, interfiriendo con la esteroidogenesis y reduciendo la produccion de [P.sub.4;] un efecto menor consiste en la relajacion del cervix (Feldman, 2000). La evacuacion medica del utero con terapia prostaglandinica es inadecuada para las pacientes con enfermedad riesgosa, dado que no es inmediata ni completa (Hedlund, 1999).

El producto recomendado es PG[F.sub.2][alfa] natural, pues los productos analogos sinteticos de PG[F.sub.2][alfa] son mas potentes (Feldman, 2000); la PG[F.sub.2][alfa] no ha sido aprobada para ser utilizada en perros y gatos en Estados Unidos, sin embargo, ofrece seguridad si se usa apropiadamente; se debe ser cuidadoso en calcular la dosis para cada animal; la Dosis Letal (DL) 50 para PG[F.sub.2][alfa] en el perro, es de 5,13 mg/kg (Felmand, 2000; Nelson & Couto, 2000). Los efectos colaterales incluyen muerte, por lo que se debe utilizar la dosis efectiva de PG[F.sub.2][alfa] mas baja posible (Purswell, 1997); esta droga nunca debe ser administrada a pacientes con enfermedad cardiaca o respiratoria(Felmand, 2000).

El protocolo recomendado para el uso de PG[F.sub.2][alfa] natural (Lutalyse[R]) en el tratamiento de piometras de cervix abierto en caninos, involucra un incremento progresivo de la dosis; se utilizan dosis diarias de aplicacion subcutanea: dia 1: 0.1 mg/kg, dia 2: 0.2 mg/kg, dia 3 a 7: 0.25-0.5 mg/ kg; ademas, se recomienda usar antibioticoterapia hasta 14 dias despues del tratamiento con prostaglandinas; en gatas se utilizan dosis de: 0.1 mg/kg por via S.C. dos veces al dia, durante 5 dias (Felmand, 2000; Feldman & Nelson, 2000). La mayoria de las piometras responden y se resuelven entre los 5 y los 10 dias (Purswell, 1997).

Despues de la administracion de PG[F.sub.2][alfa], pueden observarse diferentes reacciones (Feldman, 2000; Ferldman & Nelson, 2000) (Tablas 4 y 5).

Todos estos efectos son transitorios y desaparecen 30 o 40 minutos despues de la administracion del medicamento, pues el metabolismo de PG[F.sub.2][alfa] ocurre rapidamente en lo pulmonar (Purswell, 1997). La intensidad de los efectos colaterales desaparece gradualmente a lo largo de todo el regimen terapeutico, los efectos colaterales pueden disminuir diluyendo la droga con un volumen igual de solucion salina antes de su aplicacion SC, e induciendo a caminar a la perra durante 20 o 30 minutos despues de su aplicacion (Root, 1998). La aplicacion concomitante de atropina en dosis de 0.04 mg/kg SC o IM, ayuda a reducir la presentacion de algunos de los efectos adversos como la hipersalivacion y la defecacion (Gobello, 2003). No se debe olvidar que la terapia con PG[F.sub.2][alfa] puede disminuir la fertilidad (Henlud, 1999).

El monitoreo incluye el estado general del animal, descarga vulvar, citologia vaginal, hemograma completo y tamano uterino mediante palpacion y ultrasonografia (Purswell, 1997). Cuando se trata de una perra con piometra de cuello abierto, no siempre es obvia una secrecion vulvar inducida por PG[F.sub.2][alfa]; la respuesta uterina a esta parece ser lenta y progresiva en un periodo de dias o semanas; se cree que la falta visible de un aumento en el volumen de secrecion en muchas perras se debe a las pequenas cantidades de contenido uterino expulsadas, en combinacion con la rapida respuesta del animal que ingiere dicho material; sin embargo, en las gatas se observa con frecuencia un incremento pronunciado en la cantidad de secreciones vaginales presentes poco despues de la administracion de PG[F.sub.2][alfa] (Feldman & Nelson, 2000).

Al considerarse las pacientes afectadas con piometra como inmunocomprometidas, podria considerarse el uso de inmunoestimulantes durante la terapia; el inmunoestimulante podria ser de origen microbiologico, o Parapoxvirus ovis o levamisol, aunque su uso todavia no ha sido muy aplicado para esta indicacion y el levamisol tiene algunos efectos indeseables (Faldyna et al., 2001)

Los pacientes en estado de shock septico se pueden tratar con esteroides EV como dexametasona (fosfato sodico, 2-4 mg/kg) o metilprednisolona (succinato sodico, 20-40 mg/kg); ademas, se indican antibioticos de amplio espectro EV (Wykes & Olson, 1996).

El tratamiento con insulina depende del propio criterio clinico, teniendo en cuenta que puede ser necesario en las pacientes con hiperglucemia persistente, despues del tratamiento medicoquirurgico (Hedlund, 1999).

Se recomienda enfaticamente aparear a la perra en el ciclo que sigue al tratamiento, debido a que: en primer lugar, estas perras pueden tener un utero anormal y la recurrencia de piometra siempre es posible, por lo tanto, hay que tratar de obtener una camada mientras sea factible; en segundo lugar, las perras prenadas pueden ser menos susceptibles a la infeccion, y la perra no se beneficia al inhibirse un ciclo; por lo general, las gatas regresan al estro luego de la primera o sexta semana de tratamiento, por lo que se recomienda que la gata se aparee en ese periodo para lograr una camada y reducir la posibilidad de infeccion recurrente (Feldman & Nelson, 2000).

Se han publicado tratamientos quirurgicos con histerotomia y sondas uterinas para drenaje, ademas de un tratamiento medico a base de antibioticoterapia sistemica sola o acompanada de duchas vaginales, sin presentar eficacia en la resolucion de los signos clinicos o la enfermedad (Davidson, 1995).

Recientemente han surgido farmacos especificos para bloquear la progesterona en el tracto genital de la perra; los antiprogestagenos como la molecula de aglepristone son esteroides sinteticos que compiten con alta afinidad con la P4 por los receptores uterinos bloqueando su efecto; por lo tanto, la combinacion de PG[F.sub.2][alfa] y antiprogestagenos vislumbra el comienzo de una nueva etapa en el tratamiento medico de la piometra (Gobello et al., 2003).

De acuerdo con Trasch et al. (2003), el tratamiento con aglepristone presenta altos indices de recuperacion. La administracion de aglepristone 10 mg/kg, los dias 1,2 y 8 durante el diestro en la perra, produce apertura del cervix con la consecuente evacuacion del contenido uterino (Romagnoli, 2002). Gobello et al. (2003) plantean un tratamiento consistente en la aplicacion de aglepristone 10 mg/kg s.c, los dias 1, 3, 8, y 15, combinado con cloprostenol 1 mc/kg s.c, los dias 3 y 8, o el mismo regimen de aglepristone acompanado de cloprostenol los dias 3, 5, 8 10, 12 y 15. En ese mismo sentido, Fieni (2006) reporta que el tratamiento con aglepristone es seguro y efectivo para tratar metritis, y ademas es un medio efectivo para inducir la apertura del cervix en casos de piometra cerrado; asi mismo, la combinacion de aglepristone y cloprostenol resulta mas efectiva para el tratamiento medico de piometra cerrado que aglepristone solo; pero al igual que Romagnoli (2002), afirma que: siempre y para todos los casos no esta recomendado su uso en pacientes con disfuncion hepatica o renal, y se deben monitorear los pacientes en este sentido durante todo el curso del tratamiento.

De acuerdo con Corrada et al. (2006), el tratamiento medico de HEQ--piometra es usualmente requerido para perras de cria. A lo anterior los autores de la presente revision adicionan que solamente deberia considerarse tratamiento medico en aquellas pacientes con un alto valor reproductivo y zootecnico.

Pronostico

El pronostico para el tratamiento quirurgico de la piometra es excelente, si el animal sobrevive el periodo postoperatorio; el pronostico para el tratamiento medico de la piometra depende de la extension del compromiso uterino y de la duracion del tratamiento para la resolucion de los signos clinicos (Purswell, 1997; Rootwelt-Andersen & Farstad, 2006). Se reporta recurrencia de piometra dentro de los 27 meses posteriores en el 77% de las perras y en el 15% de las gatas, tratadas exitosamente con PG[F.sub.2][alfa] (Nelson & Couto, 2000). El pronostico parece empeorar si se requiere terapia con PG[F.sub.2][alfa] por mas de 5 dias, para la resolucion de los signos (Feldman & Nelson, 2000).

Feldman & Nelson (2000) reportan excelentes resultados en el tratamiento con PG[F.sub.2][alfa] en 32 gatas con piometra de cuello abierto y en 8 con endometritis posparto; en la revision a los 14 dias todas las gatas eran normales desde el punto de vista clinico, 39 de las 40 presentaron ciclo de estro normal con una demora promedio de 4 meses despues del tratamiento; de estas, 37 dieron a luz crias vivas, y 3 de estas 37 volvieron a desarrollar piometra. En terminos generales, el riesgo de recidiva es relativamente alto, pero este puede reducir si la perra es prenada en el siguiente ciclo estral (Arnold, 2006). Segun Laing (1996), la rata de recurrencia es de 70% dentro de los siguientes 2 anos.

(Recibido: 27 abril, 2007; aprobado: 1 junio, 2007)

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Raul Fernando Silva-Molano (1), Ana Maria Loaiza-Echeverri (2)

(1) Departamento de Salud Animal, Universidad de Caldas, Manizales, Colombia.

(2) Medico Veterinario Zootecnista, Universidad de Caldas, Manizales, Colombia.

raul.silva@ucaldas.edu.co
Tabla 1. Microorganismos cultivados con mayor
regularidad en la piometra canina.

Escherichia coli. *
Staphylococcus aureus*
Streptococcus sp*
Pseudomonas sp*
Proteus sp*
Pasteurella sp.
Klebsiella sp.
Haemophilus sp.
Serratia sp.
Moraxella sp.

* Flora vaginal normal (Hedlund, 1999).

Tabla 2. Signos clinicos en perras con piometra.

       Signos               % perras

Descarga vaginal.             85
Letargia - depresion.         62
Inapetencia - anorexia.       42
Poliuria y polidipsia.        28
Emesis.                       15
Nicturia.                      5
Diarrea                        5
Agrandamiento abdominal        5

(Feldman, 2000; Feldman & Nelson, 2000).

Tabla 3. Signos clinicos en gatas con piometra.

          Signos                    % gatas

Secreciones vaginales copiosas.       100
Utero palpable.                       100
Fiebre.                                24
Anorexia.                              24
Letargia.                              24
Perdida de peso.                       14
Aspecto descuidado.                    9
Polidipsia - poliuria.                 9

(Feldman, 2000; Feldman & Nelson, 2000).

Tabla 4. Incidencia de las reacciones en 62 perras
que recibieron terapia con PG[F.sub.2][alfa] subcutanea, en el
tratamiento de piometra.

      Reaccion                  % perras

Inquietud.                         85
Ambulacion.                        85
Hipersalivacion.                   82
Jadeo.                             79
Emesis.                            73
Dolor abdominal o colicos.         61
Taquicardia                        55
Fiebre                             33
Defecacion                         30
Descarga uterina.                  30

(Feldman, 2000; Feldman & Nelson, 2000).

Tabla 5. Reacciones fisicas a la PG[F.sub.2][alfa] subcutanea
observadas en 21 gatas que recibieron tratamiento
contra la piometra.

Reaccion                               % de gatas

Vocalizacion.                              62
Jadeo.                                     38
Intranquilidad.                            33
Acicalamiento.                             24
Tenesmo.                                   24
Salivacion.                                24
Diarrea.                                   19
Movimiento de masaje con las patas.        19
Midriasis.                                 14
Emesis.                                    9
Miccion.                                   9
Lordosis.                                  9

(Feldman, 2000; Feldman & Nelson, 2000).
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Author:Silva-Molano, Raul Fernando; Loaiza-Echeverri, Ana Maria
Publication:Veterinaria y Zootecnia
Date:Jul 1, 2007
Words:9489
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