Printer Friendly

Pilot study with caregivers attending patients with neurologic diseases, about the meaning and knowledge of palliative care/Estudio piloto en cuidadores de pacientes con enfermedades neurologicas, sobre el significado y conocimiento de cuidados paliativos/Estudo piloto em cuidadores de pacientes com enfermidades neurologicas, sobre o significado e conhecimento de cuidados paliativos.

Introduccion

El envejecimiento poblacional ha traido consigo cambios en el patron epidemiologico, con incremento notable de enfermedades cronicas, especialmente neurodegenerativas, como Parkinson, demencias, neoplasias cerebrales y, aunque no degenerativa, la enfermedad vascular cerebral (1). Con los avances tecnologicos, tanto en el diagnostico como en el tratamiento, se ha logrado mayor supervivencia; sin embargo, los pacientes con enfermedades neurologicas enfrentan cada vez mas una terminalidad (la etapa final de la enfermedad en la cual el pronostico de supervivencia no es mayor a seis meses) poco atendida o muy limitada, de ahi que la necesidad de Cuidados Paliativos (CPS) se incremente dia con dia.

En este contexto, en Mexico, la implementacion de los CPS ha tenido un desarrollo lento y heterogeneo. Inicialmente concebidas como "clinicas del dolor", poco a poco se fueron integrando servicios o programas de CPS. La formacion de profesionales dedicados a la disciplina paliativa (2,3) ha sido todavia mas heterogenea y, de manera natural, los anestesiologos han derivado en "algologos", que posteriormente se han integrado a dichos servicios. La oferta para formacion de paliativistas se centra en diplomados, existiendo pocos cursos de especializacion para medicos y enfermeras paliativistas (4).

Atendiendo a las indicaciones de la Organizacion Mundial de la Salud (5) (1990), en el sentido de que la implementacion de los Cuidados Paliativos es una necesidad indubitable y debe formar parte de una politica de salud, en Mexico se hizo una reforma a la Ley General de Salud (6) que instruye sobre la implementacion de CPS de manera integral en todos los niveles de atencion.

La actitud negativa hacia los CPS de muchos medicos en nuestro pais proviene de la insuficiente formacion en este sentido en el curriculo profesional, asi como la permanencia de actitudes paternalistas, influenciadas por nuestros propios patrones culturales(7,<5). Informar a los pacientes sobre el diagnostico de enfermedades neurodegenerativas (esclerosis lateral amiotrofica, esclerosis multiple, demencia o tumores cerebrales), cuya evolucion y pronostico es malo en un tiempo de terminado, puede ser cuestionable para muchos medicos y prefieren matizar la informacion o darla en primera instancia a la familia, contraviniendo los principios sobre la autonomia y derecho del paciente a ser informado^-!!).

En Mexico es aun poca la cobertura de la atencion paliativa en el medio hospitalario. Un buen porcentaje de enfermos terminales debe ser atendido y cuidado en su medio familiar, sin que se le ofrezca la extension del cuidado paliativo profesional, razon por la cual, la carga del cuidado puede ser severa, tanto en lo fisico como en lo economico y social (4). Se ha documentado la sobrecarga y agobio en los cuidadores de pacientes con algunas enfermedades cronicas y neurodegenerativas (Parkinson, demencia, esclerosis lateral amiotrofica, entre otras) (12,13), sin embargo, muy poco se ha investigado en los cuidados paliativos para pacientes con estos y otros padecimientos neurologicos.

En el estudio realizado por Luxardo et al. (14) con 50 cuidadores de pacientes en CPS, sobre el perfil y el papel en su tarea de cuidadores, destaca la importancia de la ansiedad que genera la perdida de apetito y la falta de actividad de los enfermos, tema que impacta la percepcion de competencia de los cuidadores. Por su parte, Cuesta et al. (15), en su trabajo con 95 cuidadores de pacientes en situacion terminal, investigaron la preferencia de informar el diagnostico al paciente. El 60% opino que era necesario informar con detalle al paciente, aumentando esta preferencia a un 80% en el caso de que ellos fueran los pacientes.

El objetivo del presente estudio piloto es describir el significado que atribuyen los cuidadores a los cuidados paliativos, asi como sus preferencias respecto de informar a los pacientes y su satisfaccion con el cuidado brindado.

Metodologia

Estudio descriptivo transversal, en una muestra intencional, realizado en el Programa de Redes de Apoyo para Cuidados Paliativos de pacientes neurologicos (PRACUP) del Instituto Nacional de Neurologia y Neurocirugia (INNN), entre diciembre de 2012 y febrero de 2013. Se entrevisto a 40 cuidadores de pacientes neurologicos con necesidad de cuidados paliativos (entendiendose como aquel paciente cuya enfermedad tuviera pronostico fatal y sin posibilidades de continuar tratamiento curativo, ameritando solo tratamiento sintomatico y de confort, esencia del cuidado paliativo). Los criterios de inclusion fueron: ser cuidador de un paciente terminal (definido como la etapa de la enfermedad en la que no existe respuesta a tratamiento curativo y existen multiples sintomas fisicos y psicologicos que causan sufrimiento al paciente y a la familia, y cuyo pronostico es fatal a un plazo no mayor a seis meses); ser mayor de edad y manifestar ser el cuidador del paciente; no percibir salario por las tareas de cuidado; acudir a consulta o tener a su paciente en hospitalizacion durante el periodo de estudio y que el entrevistado no manifestara problemas de comprension o comunicacion. Se considero cuidador a un familiar directo del paciente (pareja, hijos, padres, hermanos) involucrado en su cuidado. En el caso de que el paciente contara con mas de un cuidador, se entrevisto al mas involucrado en los cuidados.

El equipo de investigacion estuvo conformado por integrantes del PRACUP y dos investigadores externos (Departamento de Neuropsicologia y Grupos de Apoyo y Laboratorio de Violencia). De una lista, obtenida en el PRACUP, de pacientes con diagnostico de enfermedad terminal en los ultimos seis meses, se identifico al cuidador primario, se le invito a participar en la encuesta sobre conocimientos de CPS y simultaneamente se identifico a pacientes terminales con necesidad de CPS hospitalizados y cuidadores de pacientes en la misma condicion que acudieron a la consulta externa. Los miembros del PRACUP informaron a los sujetos de los objetivos del estudio y solicitaron su consentimiento informado, invitandolos a un area destinada para realizar la entrevista, en la que una persona no implicada en la atencion del paciente entrevistaba al cuidador. Dicho personal, previamente entrenado, utilizo una encuesta disenada para describir aspectos relevantes de los cuidados paliativos, la opinion del cuidador acerca de informar o no el diagnostico a los pacientes o en el caso hipotetico de que ellos lo fueran, ademas de medir el grado de sobrecarga por el cuidado. El proyecto conto con la aprobacion del comite de bioetica del INNN.

Caracteristicas del cuestionario

Para garantizar la seguridad y fiabilidad de la informacion se empleo una terminologia coloquial para hacer preguntas comprensibles, usandose items de escalas aplicadas en investigaciones realizadas sobre cuidados paliativos (14-16).

El conocimiento de cuidados paliativos se evaluo mediante dos preguntas: una valoraba si el cuidador contaba con informacion previa sobre CPS y la otra inquiria el significado de los CPS para el cuidador.

Las actitudes para informar y ser informado se valoraron con cinco preguntas; cuatro preguntas de respuesta cerrada y una de respuesta abierta. La primer pregunta buscaba conocer lo que el cuidador opinaba acerca de que a el se le informara con todo detalle sobre su diagnostico y pronostico, en el supuesto de que el fuera un paciente terminal. La segunda hacia referencia a la preferencia de la persona por quien deseaba ser informado (medico, enfermera, familiar o conocido). La tercera evaluaba el deseo del cuidador de no decirle o mentirle al paciente sobre su diagnostico o pronostico, en caso de que estos fuesen malos. La cuarta pregunta intentaba conocer la opinion del cuidador acerca de si se le debia informar con todo detalle sobre su diagnostico y pronostico a su familiar enfermo neurologico con necesidad de CPS. La quinta pregunta era abierta y pretendia conocer la razon del cuidador para optar por su respuesta en la pregunta cuatro.

En cuanto a la valoracion del rol de cuidador en este proceso, se consideraron 14 items. Los cuales fueron agrupados en tres categorias: 1) cuidado cotidiano del paciente, 2) percepcion sobre el enfermo y 3) reflexiones sobre el rol de cuidador. El cuidado cotidiano del paciente fue evaluado con indicadores relacionados con el aseo personal del paciente, la alimentacion y la movilidad/reposo. Para la segunda categoria se evaluaron cuatro indicadores referidos al paciente: a) el dolor como el aspecto que mas les preocupaba al cuidador; b) si consideraba que el paciente es quien tiene mas dificil esta situacion; c) si al paciente le gustaba recibir visitas, y d) si consideraba que la identidad del paciente seguia siendo la misma de siempre o habia cambiado a partir de la enfermedad. Para la tercera categoria se utilizaron indicadores relacionados al cuidado cotidiano del enfermo. Estos fueron: a) la opinion del cuidador sobre si estaba preparado para afrontar y ayudar a su familiar al final de su vida; b) si consideraba su rol de cuidador como satisfactorio; c) si su familia habia pasado previamente por situaciones semejantes; d) si era la unica persona encargada de las actividades relacionadas con el cuidado del paciente; e) si sentia que la situacion habia superado sus posibilidades de hacerle frente; f) si consideraba que esta era la experiencia mas dificil que habia tenido que enfrentar, y g) si contaba con creencias (religiosas, espirituales, etcetera) que le apoyan para el cuidado. Las opciones de respuesta fueron cerradas (si/ no) (16).

La Escala de Zarit reducida en cuidados paliativos, consta de 7 items, con una calificacion Likert de cinco puntos, que varia desde 1 = nunca hasta 5 = siempre, y su punto de corte esta esta blecido en 17 puntos (claudicacion familiar > 17 puntos; sin claudicacion familiar puntuaciones inferiores); proporciona una sensibilidad y especificidad en cuidados paliativos del 100%, para la identificacion del estado de claudicacion familiar (situacion de incapacidad de los miembros de la familia para ofrecer una respuesta adecuada a las multiples demandas y necesidades del paciente). Los reactivos se agrupan en 3 factores: sobrecarga (3 items), autocuidado (2 items) y perdida de rol social o familiar (2 items).

Analisis estadistico

Se realizo analisis descriptivo-comparativo (frecuencias, promedios, test estadisticos de Fisher, Mann-Whitney y Kruskal-Wallis), con un intervalo de confianza de 95% (p<0.05). Para las preguntas abiertas se aplico un analisis de contenido, con el fin de identificar, codificar y categorizar las respuestas brindadas por el cuidador a partir de las respuestas obtenidas en las preguntas abiertas. Se utilizo esta tecnica (analisis de contenido latente) porque resulta util para explorar la percepcion de los sujetos sobre sus experiencias y, ademas, limita la posibilidad de expresar hipotesis o ideas preconcebidas.

Resultados

Los diagnosticos mas frecuentes de los pacientes fueron: enfermedades neurologicas con procesos neoplasicos (16), Demencias (5), Huntington (5), Enfermedad de la Neurona Motora (3), Eventos Vasculares Cerebrales (3) y Neuroinfecciones (3). La muestra presento las siguientes caracteristicas: pacientes con edad promedio de 57,9 anos, con un rango de 18 a 89 anos y tiempo de enfermedad de 5 anos, 2 hijos en promedio, 52,6% hombres.

Cuidadores: 77,5% mujeres, 35,0% hijos, 25,0% conyuges, 15,0% padres, 12,5% hermanos y 12,5 % otros familiares. La edad fue de 49,3 anos en promedio, con un rango de 17 a 80 anos y proporcionan 18,5 horas de cuidado diario en promedio. El 62,5% tenia estudios de secundaria o superiores. El 57,5% de los cuidadores viven en la ciudad de Mexico. El 40% unico cuidador, 16,7% no cuenta con redes de apoyo.

En lo referente al conocimiento sobre cuidados paliativos, 70% de los cuidadores no tenia informacion previa. Con respecto al significado de los cuidados paliativos, las respuestas se agruparon en tres categorias: el 50% menciono "significa dar ayuda" (fisica o emocional), un 20% "es para mejorar la calidad de vida" y un 30% dijo "no saber".

A favor de informar al paciente

Se mostro a favor de informar con detalle a su familiar enfermo 62,5% de los cuidadores. El perfil fue: mujeres (72%), hijos (32%), mayores de 50 anos (56%) y con alta escolaridad 56 % (de 10 a 17 anos). El 56 % no muestra claudicacion familiar y 52 % son cuidadores de pacientes neurologicos.

Al analizar las respuestas sobre por que informar o no informar al paciente; 25% considero que es un derecho del paciente, 15% refirio que serviria para tomar decisiones futuras, 17,5% menciono que evitaria el sufrimiento y 30% dio otro tipo de respuesta, "no cambia su condicion, no es necesario, no entiende, se deprime, etcetera". Igualmente, al preguntarles si les gustaria que se le mintiese al paciente en caso de un diagnostico o pronostico malo, el 22,5% manifesto estar de acuerdo. En la tabla 1 se muestran las frecuencias y porcentajes reportados.

Ser informado a detalle, en el caso hipotetico de ser el enfermo

El 87,5% de los entrevistados, desearia ser informado con detalle si ellos fueran los pacientes, Su perfil: mujeres (77%), la mayoria hijos (37%), 51% son cuidadores mayores de 50 anos, con alta escolaridad (54%), sin claudicacion familiar (63%), 57% son cuidadores de pacientes neurologicos.

En la tabla 2 se muestran las respuestas que dan los cuidadores sobre sus experiencias en el cuidado del paciente.

Nota. Las frecuencias y porcentajes estan basadas en las respuestas afirmativas.

Cuidado Cotidiano

Referente a alimentacion y actividad fisica, destaca que a los pacientes se les insiste en comer un poco mas o ser mas activos (67,5%). Las mujeres manifiestan mas esta insistencia, a diferencia de los hombres (71,0% versus 55,6%; x2 (1) = 0.755; p = 0.437), 75% son cuidadores jovenes (menores de 50 anos) y 60% cuidadores mayores de 50 anos (x2 (1) = 1.026; p = 0.311). En escolaridad: 84,2% tiene baja escolaridad (0 a 9 anos) y 52,4% alta escolaridad (10 a 17 anos) (x2 (1) = 4.607; p = 0.046). El 64,7% de cuidadores se pueden considerar con claudicacion familiar y el 69,6% no la manifiesta (x2 (1) = 0.109; p = 1.000). El 75% son cuidadores de pacientes neurologicos y 56,3% de pacientes neurooncologicos (x2 (1) = 1.538; p = 0.215).

Percepcion sobre el enfermo

El cuidador percibe cambios en la identidad del paciente despues de la enfermedad (82,5%), esto sucede con mayor frecuencia en cuidadores con claudicacion familiar, a diferencia de los que no la manifiestan (94,1% versus 73,9%; x2 (1) = 2.764; p = 0.205). El cuidador del paciente en situacion terminal considera que al paciente le agrada ser visitado (90%), aunque quienes mas los visitan sean familiares 43,2%, amigos y/o familiares 40,5%, y solo 15% amigos.

Rol del cuidador

En cuanto a las reflexiones sobre el rol de cuidador, 87,5% esta satisfecho con su papel de cuidador y un 85% de los cuidadores considera que es la experiencia mas dificil que ha enfrentado.

Discusion

La muestra estudiada manifesto buena disposicion a informar y ser informado, con porcentajes superiores a los reportados por Cuesta(15), lo que indica que existe sensibilidad de los cuidadores entrevistados para dar y recibir informacion, independientemente del pronostico. Sin embargo, cuando el cuidador hipoteticamente asumio ser el paciente, existio una actitud contradictoria, ya que el 22,5% prefirio que se le mintiese respecto del diagnostico o pronostico desfavorable, lo que sugiere que probablemente la percepcion real de algunos cuidadores respecto del tema sigue siendo conservadora y mantiene patrones culturales en los que el enfermo es dependiente de terceros, no tiene un papel activo en la toma de decisiones y prefiere la actitudes paternalistas por parte de los medicos.

A pesar del estres y sobrecarga, los entrevistados expresaron sentirse satisfechos en su papel de cuidadores; no obstante, es necesario explorar que factores son y deben ser potencializados para sobrellevar los cuidados y la etapa terminal del paciente neurologico, mediante estudios controlados, muestras mas amplias y comparando diferentes grupos de padecimientos. Una debilidad de la presente investigacion es el reducido tamano de la muestra y la heterogeneidad de los padecimientos neurologicos, limitantes para realizar generalizaciones mas amplias. No obstante las caracteristicas de la muestra, el estudio es pionero en Mexico, tanto por abordar padecimientos neurologicos en situacion de terminalidad, como por elegir a los cuidadores como poblacion de estudio y reportar la percepcion de su rol de cuidadores.

Es indudable que la atencion paliativa se brinda en momentos muy dificiles para la persona enferma, su cuidador y sus familiares, en los que las actitudes y sentimientos pueden generar disonancia emocional que impida una buena comunicacion y eficacia en la atencion terminal.

En esta poblacion, en la que el canal preferente de informacion y de confianza sigue siendo el medico, el personal de salud debe formarse para desarrollar habilidades y competencias que permitan brindar informacion y atencion, tanto al paciente como al cuidador, con un enfoque bioetico.

Conclusion

En este trabajo se reportan datos que permiten sugerir una tendencia--marcada por generacion, sexo, escolaridad y cercania de la relacion--, consistente en una mayor sensibilidad sobre informar y recibir informacion del diagnostico y pronostico de padecimientos terminales.

El presente estudio evidencia la necesidad de informar ampliamente sobre el proposito de los cuidados paliativos a cuidadores de pacientes con alguna enfermedad neurologica, ya que en la muestra encuestada un alto porcentaje no tenia informacion previa sobre los cuidados paliativos y el 30% no supo decir el significado de los mismos, lo que concuerda con lo que previamente hemos dicho acerca de la insuficiencia en la formacion de recursos humanos y de programas dirigidos a atender dicha necesidad en pacientes neurologicos en Mexico.

Referencias

(1.) Leon-Delgado M, Florez-Rojas S, Torres M, Rengifo-Varona M, Prada D. La importancia de evaluar sintomas y alteraciones funcionales en enfermedades neurologicas cronicas: experiencia en cuidado paliativo y rehabilitacion en una institucion colombiana. Aquichan 2010; 10(3): 228-243.

(2.) Jimenez OM, Camargo LMR. Diagnostico del Servicio de Cuidados Paliativos. Mexico: Hospital General de Mexico, Secretaria de Salud; 2013.

(3.) Gonzalez C, Mendez J, Romero JI, et al. Cuidados paliativos en Mexico. Revista Medica Hospital General de Mexico 2012; 75(3): 173-179.

(4.) The Lancet Oncology Comision. La planificacion del control del cancer en America Latina y el Caribe. The Lancet Oncology 2013; 14: 1-52.

(5.) World Health Organization Cancer Pain Relief and Palliative: a report of OMS expert committee. Geneva: World Health Organization; 1990.

(6.) Camara de Diputados, Honorable Congreso de la Nacion. Ley General de Salud en Materia de Cuidados Paliativos. Ultima Reforma Publicada Diario Oficial de la Federacion 01/V/2009.

(7.) Paz O. El Ogro Filantropico. Mexico, D.F.: Joaquin Mortiz; 1979: 85.

(8.) Dieterlen P Paternalismo y Estado de Bienestar. Doxa 1988; 5: 175-194.

(9.) Azula A. Los principios bioeticos: ?se aplican en la situacion de enfermedad terminal? Anales Medicina Interna (Madrid) 2001; 18: 650-654.

(10.) Gillon R. Paternalism and medical ethics. British Medicine Journal 1985; 290: 1971.

(11.) Loignon C, Boudreault-Fournier A. From paternalism to benevolent coaching. New model of care. Canadian Family Physician 2012; 58: 1194-1195.

(12.) Paz-Rodriguez F, Sanchez-Guzman MA. Identificacion de variables predictoras de violencia en diadas pacientecuidador de cuatro enfermedades neurologicas. Revista Mexicana Neurociencias 2012; 13(4): 205-214.

(13.) Paz-Rodriguez F, Sanchez-Guzman MA. Maltrato en pacientes neurologicos. Anales de Psicologia 2011; 27(1): 256264.

(14.) Luxardo N, Tripodoro B, Funes M, et al. Perfil de cuidadores de enfermos en cuidados paliativos. Medicina (Buenos Aires) 2009; 69: 519-525.

(15.) Cuesta GJ, Martinez MA, Rodriguez HA. Informar o no informar a los pacientes paliativos: ?que opinan sus familiares? Medicina Paliativa 2012; 19(2): 58-63.

(16.) Gort A M, March J, Gomez X, et al. Escala de Zarit reducida en cuidados paliativos. Medicina Clinica (Barcelona) 2005; 124(17): 651-653.

Recibido: 8 de abril de 2014

Aceptado: 28 de mayo de 2014

Zoila Trujillo de los Santos [1], Francisco Paz-Rodriguez [1], Maria Alejandra Sanchez Guzman [1], Guadalupe Nava Garcia [1], Patricia Zamora R. [1], Claudia Garcia Pastrana [1], Adriana Ochoa Morales [1], Maria del Refugio Medina Duran [1]

[1] Programa de Redes de Apoyo para Cuidados Paliativos de Pacientes Neurologicos (PRACUP), Mexico D.F., Mexico

Correspondencia: fpaz@innn.edu.mx
Tabla 1. Frecuencias y porcentajes de respuestas
sobre actitudes hacia informar, en cuidadores
de pacientes neurologicos.

                                Respuesta

                                n    %

Si usted padeciera una enfermedad grave
  o incurable, ?desearia que se lo
  informaran?
No en ningun caso.              3    7,5
Si con todo detalle, tanto      35   87,5
  del diagnostico como del
  pronostico aunque fueran
  malos.
Solamente del diagnostico,      1    2,5
  bueno o malo, pero del
  pronostico solamente si es
  bueno.
Solamente del diagnostico,      1    2,5
  bueno o malo, pero no del
  pronostico sea cual sea.
?Por quien desearia ser informado?
Directamente por el medico      31   86,1
Por una enfermera               0    0,0
A traves de un familiar o       5    13,9
  una persona conocida
Si el diagnostico o el pronostico
  fuesen malos para su paciente,
  ?desearia que le mintiesen sobre ellos?
Si                              9    22,5
No                              31   77,5
?Cree que su familiar enfermo en situacion
  de cuidados paliativos debe ser informado
  sobre su enfermedad?
No en ningun caso.              8    20,0
Si con todo detalle, tanto      25   62,5
  del diagnostico como del
  pronostico aunque fueran
  malos.
Solamente del diagnostico,      7    17,5
  bueno o malo, pero del
  pronostico solamente si es
  bueno.
Solamente del diagnostico,      0    0,0
  bueno o malo, pero no del
  pronostico sea cual sea.

Tabla 2. Frecuencias y porcentajes reportados
por los cuidadores sobre sus experiencias de
cuidado. Experiencias del cuidado

                                     n    %

Cuidado cotidiano del paciente
?Le insiste constantemente que       27   67,5
  coma, un poco mas de lo que
  come?
?Considera que asearlo y banarlo,    16   40,0
  es la tarea mas dificil al
  cuidarlo?
?Le insiste al paciente a que        27   67,5
  se levante de la cama, o que
  sea mas activo?
Percepcion sobre el enfermo
?Su principal preocupacion es        32   80,0
  el dolor que pudiera sentir
  su paciente?
?Considera que su paciente es        29   72,5
  quien tiene mas dificil esta
  situacion?
?Al paciente le gusta recibir        36   90,0
  visitas?
?Considera que su paciente           33   82,5
  cambio despues de la
  enfermedad (su identidad)?
Reflexiones sobre el rol de
  cuidador
?Cree que esta preparado para        24   60,0
  afrontar y ayudar a su familiar
  al final de su vida?
?Se siente satisfecho con la         35   87,5
  forma en que cumple con su
  papel como cuidador?
?Su familia ha pasado antes por      14   35,0
  una situacion similar?
?Es el unico cuidador?               16   40,0
Se siente "atrapado" (sin saber      18   45,0
  que hacer) por esta situacion.
?Considera que esta es la            34   85,0
  experiencia mas dificil que
  ha tenido que enfrentar?
Tiene creencias (religiosas,         30   75,0
  espirituales etc.) que le
  apoyan para el cuidado.
COPYRIGHT 2015 Pan American Health Organization
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2015 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:de los Santos, Zoila Trujillo; Paz-Rodriguez, Francisco; Guzman, Maria Alejandra Sanchez; Garcia, Gu
Publication:Acta Bioethica
Date:Nov 1, 2015
Words:3712
Previous Article:Ethical value of cranioplasty with oppressive binder as a way of limiting life support treatments/Valoracion etica de la craneoplastia con vendaje...
Next Article:Aging and loneliness: implications from building the notion of risk/Vejez y soledad: implicancias a partir de la construccion de la nocion de...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2019 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters