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Phenylketonuria and reading and writing skills/Fenilcetonuria e habilidades de leitura e escrita.

* INTRODUCAO

A Fenilcetonuria (PKU) e uma desordem autossomica recessiva, resultante da mutacao do gene localizado no cromossomo 12q22.24.1 [1,2]. Caracteriza-se pela deficiencia parcial ou total da enzima hepatica fenilalanina hidroxilase (PHA) que, em excesso, interfere na sintese proteica cerebral e acarreta alteracoes difusas no sistema nervoso central (SNC) [3]. A incidencia pode variar de 1:2.600 ate 1:26.000, com media de 1:10.000 [4].

A fenilalanina (Phe) interfere no desenvolvimento e nas funcoes do SNC por diferentes mecanismos. Os altos niveis de Phe no cerebro podem provocar diminuicao dos neurotransmissores e dificultar a conexao entre as celulas e/ou resultar em processos de desmielinizacao. A Phe inibe a captacao do precursor do aminoacido tirosina e triptofano no cerebro e pode resultar em diminuicao da dopamina e da serotonina, provocar diminuicao dos neurotransmissores, dificultar a conexao entre as celulas e/ou promover processos de desmielinizacao [5].

A deficiencia intelectual e a mais importante sequela desta doenca, que pode ser evitada com tratamento adequado por meio de dieta restrita de Phe [3]. Outras manifestacoes sao relatadas na literatura, como hiperatividade, tremor, falhas no crescimento, comportamentos autisticos e/ou transtornos de conduta [5-9]. As criancas nao tratadas nao atingem marcos necessarios iniciais de desenvolvimento, podendo apresentar comprometimento progressivo das funcoes cerebrais, desenvolvendo sintomas alem da deficiencia intelectual, de disturbios comportamentais e comportamentos autisticos, tais como: irritabilidade, dificuldade de aprendizado, deficit de atencao, hiperatividade e crises convulsivas [5,10,11].

Devem-se manter valores fisiologicos sanguineos normais da Phe entre 2-4mg/dL, principalmente nos primeiros anos de vida. E aceitavel a manutencao dos niveis ate 6 mg/dL na idade escolar, e abaixo de 10 mg/dL, durante os anos subsequentes de tratamento [12] que deve durar por toda a vida do individuo.

Criancas com diagnostico e inicio do tratamento precoce tambem podem apresentar alteracoes no seu desenvolvimento global com reflexos importantes para seu crescimento fisico, emocional, neuropsicomotor e linguistico, com interferencia para a aprendizagem geral e qualidade de vida [13]. Podem estar presentes, mesmo com o tratamento, deficits nas funcoes executivas, reducao na velocidade de processamento de informacoes, hiperatividade e deficits de atencao com reflexos para o desempenho academico destes individuos [14-26].

A manutencao da dieta ao longo da vida e uma preocupacao, pois a PKU e uma doenca cronica [1,5,6,14,21,25]. Estudos afirmaram que a falta de controle e a descontinuidade da dieta na adolescencia e na vida adulta trara consequencias desastrosas, uma vez que estes individuos podem perder em rendimento escolar e profissional interferindo no desempenho destas areas [19,25]. A dificuldade na manutencao dos indices de Phe em criterios normativos tambem tem explicacoes geneticas [1,15,20,22]. Ha criancas que, mesmo com diagnostico e tratamento iniciados precocemente, com rigoroso controle de dieta, nao conseguem manter os niveis de Phe no plasma, recomendados para os padroes de normalidade.

Estudos relataram alteracoes na substancia branca, que podem ser justificadas nao so pelo acumulo intracelular dos efeitos dos metabolitos gerados pela PKU, mas tambem pela influencia da severidade da deficiencia da PHA e do tempo de exposicao aos niveis anormais de Phe. Estas alteracoes trazem reflexos nas funcoes neuropsicologicas e aprendizagem [20,26]. As alteracoes previstas nos cortex pre-frontal e frontal podem ser justificadas pela diminuicao de neurotransmissores, que sao essenciais ao desenvolvimento das funcoes corticais nessas areas [5], resultando assim, em deficits das funcoes executivas [2,6,15-17,23,25], com importantes reflexos para o desempenho academico [6,7,11,15,17,25]. Os substratos neurais ainda nao estao totalmente esclarecidos e e de extrema relevancia conhecer quem e a crianca e os efeitos deleterios da PKU.

Diante o exposto, o objetivo deste estudo foi verificar o desempenho de individuos com PKU, diagnosticados e tratados precocemente quanto a leitura e escrita.

* METODOS

Trata-se de estudo transversal, prospectivo e exploratorio.

Projeto aprovado pelo Comite de Etica em Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de Sao Paulo (FOB/USP), (Protocolo 073/2010). Foram cumpridos todos os procedimentos eticos conforme a resolucao 196/96 do Conselho Nacional de Etica em Pesquisa (CONEP).

Procedimentos:

Analise do prontuario institucional, com o objetivo de coletar as seguintes informacoes: historia clinica; idade do diagnostico e inicio do tratamento para a PKU; comparecimento aos agendamentos; resultados dos exames quanto aos niveis de Phe sanguineos; resultado das avaliacoes medica, psicologica (Escala Wechsler de inteligencia) [27] e social (Criterio de Classificacao Socioeconomica Brasil--CCSEB) [28] e entrevista com os pais.

Avaliacao fonoaudiologica voltada para as habilidades de leitura e escrita e desempenho academico, por meio dos seguintes instrumentos:

* Questionario com os responsaveis legais com questoes sobre o contexto do cotidiano escolar, como por exemplo: Seu filho vai bem na escola? Esta acompanhando a classe? A professora tem queixa quanto a aprendizagem? Tem problemas de comportamento? Recebeu algum outro diagnostico medico? Realiza atendimentos terapeuticos nas areas de fonoaudiologia ou psicologia?

* Teste de Vocabulario por Imagem Peabody (TVIP) [29] seguindo a classificacao proposta pelo instrumento: avaliacao do vocabulario receptivo;

* Teste de Desempenho Escolar-TDE [30], seguindo a classificacao proposta pelo instrumento: avaliacao da leitura de 70 palavras (subteste de leitura) e da escrita de 34 palavras ditadas acompanhadas de frases de apoio, alem da escrita do proprio nome do participante (subteste de escrita).

Foi realizada a analise estatistica inferencial e aplicado o Teste de Correlacao de Pearson (nivel de significancia p [less than or equal to] 0,05) para verificar a correlacao do QI e do vocabulario receptivo com o desempenho nas provas de leitura e escrita.

Casuistica:

A selecao da casuistica foi realizada por meio da analise dos prontuarios do banco de dados do Programa de Triagem Neonatal (PTN) do Laboratorio do Teste do Pezinho da APAE, seguindo os criterios de inclusao:

* Possuir o diagnostico de PKU classica, obtido ate o setimo dia apos o nascimento;

* Apresentar idade entre sete e 14 anos e ser estudante matriculado regularmente em escolas publicas ou particulares;

* Realizar tratamento e acompanhamento precoce para PKU com adesao, segundo os criterios das diretrizes nacionais, ou seja, sem faltas aos agendamentos, realizacao de exames periodicos e tratamento proposto pela equipe do PTN;

* Nao apresentar outras alteracoes congenitas ou adquiridas; sindromes geneticas e/ou neurologicas comprovadas, as quais nao fazem parte do quadro especifico da PKU.

Participaram do estudo 17 individuos que cumpriram todos os criterios de inclusao (64% do genero masculino e 36% do feminino). A idade cronologica variou de sete a 14 anos (media de 10 anos e dois meses). Quanto a escolaridade, todos eram estudantes de escolas publicas da 1a a 6a serie.

* RESULTADOS

Quanto ao nivel socioeconomico (CCSEB) [28], avaliado por assistente social (dados do prontuario), 23,52% era de classe social B2, 52,94% da C1 e 23,52% da classe C2. Todos os participantes eram usuarios do Sistema Unico de Saude.

Embora todos tivessem diagnostico de PKU classica obtido ate o setimo dia do nascimento, 23,53% iniciaram o tratamento apos o primeiro mes de vida (dados do prontuario). Nenhum participante conseguiu manter todos os niveis normativos de Phe durante o acompanhamento (dados do prontuario).

Nenhum participante apresentou atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, nem alteracoes de crescimento fisico, entretanto, seus representantes legais descreveram 58,83% como desatentos, 29,41% como hiperativos e desatentos e 11,76% nao relataram queixas. As observacoes encontradas no prontuario confirmaram estes indices. Vale ressaltar que 29,41% desta casuistica foram diagnosticados como tendo Transtorno do Deficit de Atencao e Hiperatividade (TDAH) por neurologista da equipe do PTN. Problemas de sono foram relatados por 41,17% dos responsaveis e irritabilidade e negativismo por 64,70%.

Quanto a queixas escolares, 58,83% dos representantes legais relataram que seus filhos nao estao acompanhando a escola e que frequentemente recebem queixas da escola quanto a dificuldades com comportamento e aprendizagem. Destes, 41,17% estao realizando reforco escolar no contra turno das aulas. Nenhum participante faz atendimentos terapeuticos (psicologia e/ou fonoaudiologia). No questionario com os pais, estes relataram dificuldade no controle da dieta dos filhos, principalmente apos a entrada da crianca na escola.

A Tabela 1 apresenta a Media, Mediana e valores Minimo e Maximo quanto a idade cronologica (IC) e Quociente Intelectual (QI).

Verificou-se que nenhuma crianca apresentou QI abaixo de indices normativos.

A Tabela 2 apresenta o resultado do TDE, nas provas de leitura e escrita quanto a classificacao do instrumento (Inferior, Media, Media superior e Superior) quanto ao N e porcentagens.

Verificou-se na prova de leitura que 76,47% apresentaram classificacao inferior, 17,65% medio e 5,88% medio superior. Na prova de escrita 76,47% apresentaram classificacao inferior, 5,88% medio e 17,65% medio superior. Nenhuma crianca apresentou desempenho superior ao esperado para sua serie escolar.

A Tabela 3 apresenta os resultados obtidos pelos participantes quanto a classificacao do TVIP (baixa inferior; baixa superior; media baixa; media; media alta; alta inferior; alta; alta superior) quanto ao N e porcentagens.

Verificaram-se escores na media ou acima para 58,52% e classificacao inferior a media baixa para 41,18%.

A Tabela 4 apresenta a analise estatistica, por meio do Coeficiente de Correlacao de Pearson, da correlacao do desempenho encontrado no TVIP com a prova de leitura e escrita do TDE e da correlacao do QI com o desempenho nas provas de leitura e escrita do TDE.

Verificou-se correlacao significante entre o vocabulario receptivo e o desempenho dos participantes nas provas de leitura e escrita. Houve correlacao significante tambem entre os valores obtidos na prova de QI e os escores obtidos nas provas de leitura e escrita.

* DISCUSSAO

A PKU e uma doenca cronica e o tratamento deve ocorrer por toda a vida. Neste sentido, os individuos com PKU e seus familiares necessitam estar cientes das consequencias previstas, caso nao tenham adesao adequada ao tratamento, pois, mesmo com diagnostico precoce e tratamento adequado, individuos podem apresentar sequelas, caso nao consigam manter os niveis de Phe em indices normativos [25].

A literatura apresenta que o diagnostico precoce da PKU e fundamental para prevenir deficiencia intelectual [5,7-10]. De fato, os participantes deste estudo (Tabela 1) apresentavam indices de QI [greater than or equal to] 70. Varios estudos abordaram que a deficiencia intelectual e a principal sequela, caso a crianca nao seja tratada [6,8,11], mas outras variaveis devem ser levadas em conta pelos efeitos deleterios, caso nao haja o controle dos niveis de Phe durante toda a vida do individuo.

Diversos estudos relataram que mesmo com habilidades intelectuais em indices normativos, individuos com PKU podem apresentar desempenho incompativel com criancas do seu grau escolar, e problemas psicossociais [2,6,15,16,18,20-23,25]. Nesta casuistica, foram encontradas queixas referentes a dificuldades escolares, problemas de comportamento, disturbios do sono, irritabilidade e negativismo. Os resultados nas provas de leitura e escrita (Tabela 2), obtidos neste estudo, corroboram com os dados da literatura.

O sucesso em habilidades escolares e uma grande preocupacao para individuos com PKU. A literatura vem sustentando que mesmo realizando o tratamento, estes individuos podem apresentar dificuldades escolares [2,16]. Normalmente as habilidades intelectuais apresentam-se dentro da media e ha dificuldades academicas, as quais podem estar relacionadas ao TDAH, aos deficits da funcao executiva e a deficiencia na velocidade do processamento de informacoes [6]. E necessario verificar os fatores que sao fundamentais para que a aprendizagem ocorra, principalmente no que diz respeito a influencia nos processos de aprendizagem das funcoes executivas, memoria de trabalho, velocidade de processamento da resposta, controle inibitorio, planejamento e organizacao de atividades. Medidas em laboratorio podem nao representar o que ocorre no dia a dia, nos ambientes escolares, sendo portanto o acompanhamento escolar de extrema relevancia [15].

Outros sintomas amplamente descritos na literatura, mesmo em criancas com PKU com diagnostico e tratamento precoce, referem-se ao TDAH [5-8,14,18,22]. Nesta casuistica, foram relatados pelos familiares, queixas quanto ao comportamento de deficit de atencao e diagnostico de TDAH. Estes dados foram confirmados nas avaliacoes medicas (prontuarios analisados).

Estudos tem relacionado o deficit de atencao em individuos com PKU as alteracoes metabolicas provenientes dos complexos mecanismos neuroquimicos envolvidos [5,14-16,23]. Ha um desequilibrio neuroquimico, provocado pela producao insuficiente dos neurotransmissores dopamina e noradrenalina, nas regioes do cerebro que possuem maior relacao com o processamento da atencao, com as emocoes e com o ciclo de vigilia e sono (sistema ativador reticular ascendente, sistema limbico, lobo frontal, regiao parietal posterior e inferior). Quando o TDAH esta associado com depressao ha tambem alteracoes da producao de serotonina [23]. Os profissionais devem ficar atentos, pois estas manifestacoes (desatencao, hiperatividade ou TDAH), podem fazer parte das sequelas causadas por esta alteracao metabolica, e, assim, parte do quadro da PKU.

Uma variavel que aparece frequentemente relacionada as dificuldades de aprendizado de individuos com PKU, refere-se ao controle dos niveis sericos da Phe, indicando que quanto maior a adesao da dieta e niveis normais de Phe melhores os escores academicos. Estudos realizaram medidas dos niveis de Phe para comparar com desempenho academico destes individuos [8,13,16,18,23,25]. Nestes estudos, a conclusao foi que os niveis normativos de Phe favorecem a protecao das agressoes bioquimicas provocadas pela PKU e que parece haver diferencas quando os niveis de Phe sao altos quando o SNC ainda esta em fase de pleno desenvolvimento.

Estes dados sao relevantes, pois, diante de criancas com dificuldades de aprendizagem, a avaliacao da inteligencia pode fornecer respostas sobre quais habilidades estao prejudicadas e, assim, ajudar no planejamento de estrategias pedagogicas. Alem destes indices gerais, existe uma serie de habilidades cognitivas especificas que sao necessarias para a realizacao dos subtestes deste instrumento, como por exemplo, habilidade atencional, conhecimento lexical, memoria de curto prazo e longo prazo, compreensao verbal e percepcao. Uma limitacao deste estudo foi ter utilizado somente as medidas do QI total.

Apesar das correlacoes entre o desempenho em leitura e escrita e os escores de QI e o desempenho no vocabulario receptivo, vale ressaltar que o desenvolvimento da linguagem envolve inumeros fatores que devem ser analisados para a compreensao de como o processo desta aquisicao se desenvolve. Em linhas gerais, estes fatores dizem respeito a integridade geral do SNC, ao processo maturacional, a integridade sensorial, as habilidades cognitivas e intelectuais, ao processamento das informacoes ou aspectos perceptivos, aos fatores emocionais e a propria influencia do ambiente.

Nao se deve negar a influencia do ambiente na aquisicao e desenvolvimento da linguagem, seja ela oral ou escrita. Melhores desempenhos em QI podem estar associados ao controle dos niveis de Phe e ao melhor nivel socioeconomico, entretanto, tambem podem se correlacionar a responsividade dos pais e outras caracteristicas do ambiente socio educacional [11]. Os participantes deste estudo apresentaram nivel socioeconomico relativo as classes sociais B e C, eram usuarios do Sistema Unico de Saude, estudantes de escola publica e apesar das dificuldades apresentadas no percurso escolar, nao realizavam processos terapeuticos para acompanhamento destas dificuldades, apesar de 41,17% estarem realizando reforco escolar no contra turno das aulas.

Este estudo proporcionou uma sondagem inicial dos problemas escolares dos individuos com PKU. Estudos enfocando habilidades especificas como memoria, processamento de informacoes, habilidades atencionais e funcoes executivas sao importantes, visto que a literatura aponta para a ocorrencia de prejuizos nestes processos, principalmente para aqueles individuos que nao conseguem manter os indices de Phe em criterios normativos [2,6,15,16,23,25].

O diagnostico precoce e o tratamento por meio de controle dietetico foi suficiente para prevenir deficiencia intelectual, uma vez que todos os participantes deste estudo obtiveram escores normativos em provas de QI. Estudos adicionais sao necessarios para a real compreensao das necessidades academicas de individuos com PKU. Alem disto, o acompanhamento longitudinal, quanto ao processo de alfabetizacao e desempenho academico sao essenciais para que estes possam ter minimizados os efeitos deleterios desta alteracao metabolica.

Nesta casuistica, os responsaveis legais relataram a maior dificuldade no controle do tratamento, por meio da realizacao da dieta, apos a entrada do participante na escola. Estudos [19,25] tambem relataram que a adolescencia e uma fase critica para a continuidade do tratamento por meio do controle de dieta com baixos teores de Phe, informaram que esta fase e particularmente dificil para o controle da dieta, pela maior autonomia e por Acarem mais tempo na escola.

* CONCLUSAO

Apenas 23,53% dos participantes obtiveram escores compativeis com seu grau de escolaridade, em niveis medios ou acima nas provas de leitura e escrita, embora todos tenham obtido escores normativos em provas de QI. Houve correlacao entre o desempenho nas provas de leitura e de escrita e os escores de QI e o desempenho no teste de vocabulario receptivo.

* AGRADECIMENTO

A equipe de profissionais do Laboratorio de Triagem Neonatal da APAE e aos participantes deste estudo.

* REFERENCIAS

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http://dx.doi.org/ 10.1590/1982-0216201515313

Recebido em: 20/08/2013

Aceito em: 07/05/2014

Endereco para correspondencia:

Dionisia Aparecida Cusim-Lamonica

Alameda Octavio Pinheiro Brisola no. 9-75, Vila

Universitaria

Bauru--SP--Brsil

CEP: 17012-901

E-mail: dionelam@uol.com.br

Dionisia Aparecida Cusin Lamonica (1), Mariana Germano Gejao (2), Fernanda da Luz Anastacio-Pessan (2)

(1) Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de Sao Paulo- FOB/USP, Bauru, SP, Brasil.

(2) Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de Sao Paulo--FOB/USP, Bauru, SP, Brasil.

Trabalho realizado no Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de Sao Paulo.

Fonte de auxilio a pesquisa: CNPq

Conflito de interesses: inexistente
Tabela 1--Valores da Media, Mediana, Minimo e Maximo quanto a Idade
Cronologica e Quociente Intelectual

     Media    Mediana   Minimo   Maximo

IC   122,18     121       84      168
QI   88,94     89,2       70      118

Legenda: IC: Idade Cronologica; QI: Quociente Intelectual.

Tabela 2--Classificacao no Teste de Desempenho Escolar

                           Classificacao

Provas      Inferior     Media        Media    Superior
                                    superior

          N      %     N     %     N     %     N   %

Leitura   13   76,47   3   17,65   1   5,88    0   0
Escrita   13   76,47   1   5,88    3   17,65   0   0

Tabela 3--Classificacao no Teste de Vocabulario por Imagem Peabody

Classificacao do TVIP   N     %

Baixa Inferior          3   17,65
Baixa Superior          1   5,88
Media Baixa             3   17,65
Media                   3   17,65
Media Alta              3   17,65
Alta Inferior           2   11,76
Alta                    1   5,88
Alta Superior           1   5,88

Legenda: TVIP: Teste de Vocabulario por Imagem Peabody

Tabela 4--Teste de correlacao entre Teste de Vocabulario por Imagem
Peabody e Leitura e Escrita; e entre Quociente de Inteligencia e
Leitura e Escrita

                 N    CCP    p-level

TVIP & Escrita   17   0,52   0,032 *
TVIP & Leitura   17   0,61   0,009 *
QI & Escrita     17   0,66   0,004 *
QI & Leitura     17   0,76   0,001 *

Legenda *: Estatisticamente significante; CCP: Coeficiente de
Correlacao de Pearson; QI: Quociente de Inteligencia; TVIP: Teste de
Vocabulario por Imagem Peabody
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Author:Lamonica, Dionisia Aparecida Cusin; Gejao, Mariana Germano; Anastacio-Pessan, Fernanda da Luz
Publication:Revista CEFAC: Atualizacao Cientifica em Fonoaudiologia e Educacao
Article Type:Ensayo
Date:Jan 1, 2015
Words:3895
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