Printer Friendly

Performanslarinin arastirilmasi diagnostic performance of clinical tests in patients with shoulder pain/Omuz agrili hastalarda klinik testlerin tanisal.

Giris

Omuz agrilari, genel populasyonda sik gorulen bir kas iskelet sistemi problemidir. Toplumda omuz agrisi, bel ve boyun agrilarindan sonra ucuncu sirada yer almaktadir (1). Omuz agrisinin bircok nedeni vardir. En sik neden tendon ve bursa yapilarini iceren yumusak doku lezyonlaridir ve bu lezyonlar genellikle subakromial sikisma sendromu (SSS) veya rotator kaf (RK) patolojileri ile birliktedir (2). Subakromial sikisma sendromu; supraspinatus tendonu, subakromiyal bursa ve bisipital tendonun humerus ile korakoakromiyal ark arasinda sikismasi sonucu olusur (3). Bunun yaninda akromioklavikuler eklem ve glenohumeral ekleme ait dejeneratif degisiklikler ile cevredeki kas ve sinirlerden kaynaklanan nedenlerle de omuz agrisi olusabilir (1).

Omuz agrisi olan hastalarin degerlendirilmesinde siklikla guclukler yasanmaktadir. Bunun nedeni ise, agriya sebep olabilen bircok farkli etiyolojinin olmasi ve agriya sebep olan yapilarin tespit edilmesinde yasanan zorluklardir. Bu nedenle omuz agrisi olan hastalarda taninin konmasi acisindan fizik muayene ile SSS ve RK patolojilerini tespit etmek icin kullanilan klinik ozel testler buyuk onem tasimaktadir. Subakromial sikisma sendromu ve diger omuz patolojileri icin kullanilan klinik testlerin hangisinin tani koymada daha basarili oldugunun bilinmesi hastanin degerlendirilmesinde, ileri tetkike gerek olup olmadigi ve hastanin tedavisinin duzenlenmesi acisindan onemlidir (4).

Manyetik rezonans goruntuleme (MRG) omuz patolojilerini degerlendirmede son yillarda artan bir oneme sahiptir. Manyetik rezonans goruntuleme omuz lezyonlarinin tanisinda detayli analiz imkani saglayan noninvaziv bir tekniktir (2,4).

Calismamizin amaci, omuz agrili hastalarda MRG'yi referans tani metodu olarak kullanarak klinik test sonuclarinin tanisal performans duzeylerini arastirmak ve MRG sonuclariyla agri ve fonksiyonel durum arasindaki iliskiyi incelemektir.

Gerec ve Yontemler

Bu calismaya Agustos ve Kasim 2011 tarihleri arasinda Ankara Egitim ve Arastirma Hastanesi Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Klinigi'ne basvuran, 6 haftadan fazla suredir omuz agrisi olan 20 yas ve uzeri 90 hasta alindi. On dort hasta MRG tetkikini tamamlayamadigi icin 76 hastanin degerlendirilmesi yapildi.

Travma ve cerrahi oykusu, inflamatuvar romatizmal hastaligi, boyun hareketleri agrili, ust ekstremitede baska bir kas iskelet problemi, pasif eklem hareketleri kisitli ve MRG icin kontrendikasyon olusturan durumu olan hastalar calismaya alinmadi.

Hastalarin yasi, cinsiyeti, boy ve vucut agirligi, dominant olarak kullandiklari taraf, semptomatik taraf, semptom suresi ve gucsuzluk yakinmasi, eslik eden veya mevcut olan saglik sorunlari sorgulandi. Boyun ve omuz bolgelerine yonelik ayrintili bir kas ve iskelet sistemi muayenesi ve norolojik muayenenin ardindan hastalarin aktif ve pasif omuz abduksiyon, fleksiyon, ic ve dis rotasyon hareket acikliklari degerlendirildi. Hastalarin istirahat agrisi vizuel analog skala (VAS) ile degerlendirildi. Omzun fonksiyonel degerlendirilmesi 'Omuz Ozurluluk Sorgulamasi' (OOS) formu kullanilarak yapildi.

Subakromial sikisma sendromunu degerlendirmek icin klinik tani testlerinden: Neer testi, Hawkins testi, Yocum testi ve agrili ark testi; supraspinatus tendon patolojilerini degerlendirmek icin: Jobe testi, full can testi ve kol dusme (drop arm) testi; infraspinatus tendon patolojilerini degerlendirmek icin: Patte testi, direncli dis rotasyon testi ve dis rotasyon yetmezlik belirtisi; subskapularis tendon patolojilerini degerlendirmek icin: Gerber Lift off testi, ic rotasyon yetmezlik belirtisi ve abdominal kompresyon (Belly Press) testi; biseps tendon patolojilerini degerlendirmek icin Speed testi ve akromioklavikuler eklem patolojilerini degerlendirmek icin ise horizontal adduksiyon testi yapildi.

Fizik Muayene

Subakromial Sikisma Sendromu Testleri

Neer testi: Muayene eden kisi ayakta iken daha iyi ortaya cikar. Bir elle skapular rotasyon engellenirken, diger elle hastanin koluna zorlu elevasyon yaptirilir. Boylece tuberkulum majus ile akromiyonun on-alt kenari arasindaki mesafe daraltilarak sikismaya neden olunur. Elevasyon sirasinda omzun on veya yan yuzlerinde agri olmasi durumunda test pozitif olarak yorumlanir (2,4).

Hawkins Testi: Kol ve dirsek 90[degrees] fleksiyonda iken zorlu ic rotasyon yaptirilir. Bu manevra sirasinda agrinin olmasi testin pozitif oldugunu gosterir (5).

Agrili Ark Testi: Hastadan koluna aktif olarak yapabilecegi en son noktaya kadar abduksiyon yaptirmasi istenir. Daha sonra kolunu baslangic pozisyonuna getirmesi istenir. Hastanin elevasyonun 60 ile 120 dereceleri arasinda agri hissetmesi durumunda test pozitif kabul edilir (2,6).

Yocum Testi: Hastanin kolu adduksiyona, dirsegi fleksiyona getirilerek hastanin eli saglam omuz uzerine konur ve hastadan dirsegini yukari dogru kaldirmasi istenir. Bu manevra sirasinda agri hissedilirse test pozitif kabul edilir (Resim 1) (2).

Supraspinatus Devamliligini Gosteren Testler

Jobe Testi (Empty Can Testi): Hastadan omzunu 90[degrees] abduksiyon, 30[degrees] horizontal adduksiyon ve tam ic rotasyondayken dirence karsi elevasyona zorlamasi istenir. Agri ve gucsuzluk, supraspinatus tendonundaki lezyonu gosterir (Resim 2) (6-8).

Full Can Testi: Hastadan omzunu 90[degrees] abduksiyon, 30[degrees] horizontal adduksiyon ve 45[degrees] dis rotasyondayken dirence karsi elevasyona zorlanmasi istenir. Agri duyulursa test pozitiftir (6-8).

Kol Dusme Testi (Drop Arm): Hastanin omuzu pasif olarak 90[degrees] abduksiyona getirilir ve daha sonra hastadan ayni ark icinde kolunu asagi yavasca indirmesi istenir. Rotator kafta yirtik varsa kol asagi duser (2,6).

Infraspinatus Devamliligini Gosteren Testler

Patte Testi: Kollar 90[degrees] abduksiyonda, dirsekler 90[degrees] fleksiyonda tutulurken hastanin dirence karsi kollarini dis rotasyona getirmesi istenir. Agri veya gucsuzluk nedeni ile zorlanma infraspinatus tendonu lezyonunu gostermektedir (Resim 3) (4).

Dis Rotasyon Yetmezlik Belirtisi (Lag Sign): Hasta, doktora sirtini donerek oturur. Etkilenen tarafta hastanin dirsegi pasif olarak 90[degrees] fleksiyona getirilir, daha sonra kol 20[degrees] elevasyona ve maksimuma yakin dis rotasyona getirilir. Sonrasinda maksimum dis rotasyon omuzdaki elastik gerilmeyi azaltmak icin 5 derece azaltilir. Hastadan kolunu bu pozisyonda aktif olarak tutmasi istenir ve dirsek desteklenerek hastanin el bilegi serbestlestirilir. Hasta kolunu bu pozisyonda tutamaz ve kol baslangic pozisyonuna geri donerse test pozitif kabul edilir (Resim 4) (6,9).

Dis Rotasyon Direnc Testi: Kol govdeye yapisik ve dirsek 90[degrees] Seksiyondayken hastadan dis rotasyon yapmasi istenir. Dirence karsi dis rotasyonda agri ve gucsuzluk hissedilmesi durumunda test pozitif kabul edilir (6).

Subskapularis Devamliligini Gosteren Testler

Gerber Lift-off Testi: Hastadan elini palmar yuzu disa bakacak sekilde orta lomber bolgeye getirmesi istenir. El yatay yonde aktif itme yaparken karsi yonde direnc uygulanir. Bu gerceklesirse subskapularisin intakt oldugunu gosterir. Gucsuzluk veya agri olusmasi durumunda test pozitif kabul edilir (4).

Ic Rotasyon Yetmezlik Belirtisi (Lag Sign): Hastadan elini palmar yuzu disa bakacak sekilde orta lomber bolgeye getirmesi istenir. El, muayene eden kisi tarafindan lomber bolgeden belirli bir mesafeye kadar uzaklastirilir. Hastanin eli tamamen geri donerse subskapulariste tam kat yirtiktan, bir miktar geri donerse subskapularisin ust bolumlerindeki yirtiktan suphelenilir (Resim 5) (9).

Abdominal Kompresyon Testi (Belly-Press Test): Ic rotasyonu azalmis hastalarda bakilir. Hasta elinin ayasi ile karnina basi yapar. Eger subskapularis kasi saglam ise, hastanin dirsegi govdesinin arkasina dusmez yani govdesinin onunde kalir. Eger kas yirtik ise, dirsek govdenin arkasina duser (10).

Biseps Tendon Patolojilerinde Kullanilan Testler

Speed Testi: Biseps tendon patolojilerini gosterme yonunden Yergason'dan daha degerlidir. Dirsek ekstansiyonda ve on kol supinasyonda iken dirence karsi omuz Seksiyonu yaptirildiginda, bisipital olukta agri ortaya cikmasi testin pozitif oldugunu gosterir (2,6).

Akromioklavikuler Eklem Patolojilerini Gosteren Testler

Horizontal Adduksiyon Testi: Dirsek ekstansiyonda iken, kol karsi omuza dogru tam adduksiyona zorlanir. Bu sirada agri olmasi testin pozitif oldugunu gosterir. Testin pozitifligi de akromioklavikuler eklem patolojilerini gosterir (11).

Manyetik Rezonans Goruntuleme (MRG) Degerlendirme

Manyetik rezonans goruntuleme 1,5 Tesla Signa HD, GE Medical Systems (Milwaukee, USA) MRG cihazi ile gerceklestirildi. Hasta supin pozisyonda GE markali omuz sarmali ile goruntuler alindi. Tum hastalarda aksiyal Proton Dansite (PD), koronal PDT2 yag baskili (FS), koronal T1 Fast Spin Echo (FSE), sagital PD FS sekanslar kullanildi. Rotator kaf tendonlari tendinit, parsiyel ve tam kat ruptur acisindan incelendi. T1 ve PD agirlikli kesitlerde artmis sinyal intensitesi tendinit, T2'de artikuler, bursal ya da tendon ici artmis sivi intensitesi parsiyel ruptur, tendonda fokal ya da difuz butunluk kaybi ve retraksiyon tam kat ruptur olarak degerlendirildi. Subakromial-subdeltoid bursa, glenohumeral eklem, biseps tendonu, akromioklavikuler eklem, humerus basi degisiklikleri rutin olarak incelendi.

Istatistiksel Analiz

Verilerin analizi SPSS for Windows 11.5 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) paket programinda yapildi. Tanimlayici istatistikler surekli degiskenler icin ortalama [+ or -] standart sapma ya da ortanca (en kucuk--en buyuk) olarak, kategorik degiskenler ise olgu sayisi ve (%) biciminde gosterildi. Gruplar arasinda yas ortalamalari yonunden farkin onemliligi Student's t- testi ile incelendi. Gruplar arasinda OOS ve VAS duzeyleri yonunden farkin onemliligi bagimsiz grup sayisi iki oldugunda Mann-Whitney U-testi ile ikiden fazla grup arasinda ise Kruskal-Wallis testi ile incelendi. Kruskal- Wallis test istatistigi sonucunun onemli bulunmasi halinde, farka neden olan durumlari tespit etmek amaciyla parametrik olmayan coklu karsilastirma testi kullanildi. Kategorik degiskenler Pearson'un Ki-kare veya Fisher'in Kesin Sonuclu Kikare testi ile degerlendirildi. Manyetik rezonans goruntulemeye gore lezyonu olanlarla lezyonu olmayanlari ayirt etmede klinik testlerin tanisal performansini incelemek amaciyla duyarlilik, secicilik, pozitif ve negatif tahmini degerler ile dogruluk oranlari hesaplanarak degerlendirildi. Ayrica, sonuclari ongormede klinik testlerin birlikte etkileri Coklu Degiskenli Lojistik Regresyon analiziyle arastirildi. P<0,05 icin sonuclar istatistiksel olarak anlamli kabul edildi.

Bulgular

Calismaya alinan 76 omuz agrili hastanin 50'si (%65,8) kadin, 26'si (%34,2) erkekti. Tum hastalarin yas ortalamasi 54,5 [+ or -] 11,7 yil, kadinlarin yas ortalamasi 55,8 [+ or -] 11,0 yil, erkeklerin yas ortalamasi ise 52,1 [+ or -] 12,8 yil idi. Hastalarin 50'sinde (%65,8) sag, 26'sinda (%34,2) sol omuz etkilenmisti. Ortalama semptom suresi 3,5 (1,5-48) aydi. Hastalarin 73'unde (%96,1) sag taraf dominantken, 3'unde (%3,9) sol taraf dominantti. Hastalarin 45'i (%59,2) ev hanimi, 16'si (%21,1) isci, 11'i (%14,5) emekliydi. Hastalarin demografik ozellikleri Tablo 1'de gosterilmistir.

Hastalar, omuz patolojilerini saptamaya yonelik yapilan ozel klinik testler acisindan degerlendirildiginde en fazla pozitiflik %88,2 oraniyla agrili ark ve Jobe testlerinde bulundu. Bunu sirasiyla Full Can, Yocum ve Neer testi izliyordu (%78,9, %76,3, %73,7) (Tablo 2).

Manyetik rezonans goruntuleme bulgulari yonunden lezyonlarin dagilimina bakildiginda rotator kaf patolojileri acisindan en fazla lezyon %93,4 oraniyla supraspinatusta saptandi. Bunu %35,5 oraniyla biseps ve %23,7 oraniyla infraspinatus lezyonu izliyordu. Manyetik rezonans goruntuleme bulgulari tendon patolojilerinin derecesi yonunden incelendiginde, supraspinatusta en sik saptanan lezyon (%44,7) tendinit olarak bulundu (Tablo 3). Calismamizda MRG'de subskapulariste sadece 2 lezyon saptanmasi nedeniyle bu testlerle ilgili istatistiksel calisma yapilmadi.

Manyetik rezonans goruntuleme bulgularina gore hastalarin yas ortalamalari, yas gruplarina gore lezyonlarin dagilimi, cinsiyet ve eslik eden hastaliklar incelendiginde; 50 yas uzeri gruplarda ve kadinlarda supraspinatus lezyon sikliginin arttigi gozlendi (p<0,05). Infraspinatus ve biseps lezyonlarinda, yas gruplari ve cinsiyet acisindan istatistiksel olarak anlamli bir fark saptanmadi (p>0,05).

Manyetik rezonans goruntulemede supraspinatus patolojilerinin diger patolojilerle olan birlikteligine baktigimizda supraspinatusta tam kat ruptur saptanan olgularin %100'unde subakromial-subdeltoid efuzyon ve akromioklavikuler hipertrofi ve %90'inda humerus basinda dejenerasyon oldugu goruldu. Parsiyel ruptur saptanan olgularin %74'unde subakromial-subdeltoid efuzyon, %80'inde akromioklavikuler eklem hipertrofisi ve humerus basinda dejenerasyon bulundu.

Manyetik rezonans goruntuleme sonuclarinin referans olarak kabul edildigi calismamizda supraspinatus lezyonlarina tani koymak icin yapilan testlerden duyarliligi en yuksek testler Jobe testi (%88,7) ve agrili ark (%87,3) idi. Bunlari Full Can (%80,3), Yocum (%76,1), Neer (%73,2) testleri izliyordu. Bu testlerin hepsinin secicilikleri dusuktu (%0-40 arasinda). Drop arm testi ise diger testlerden farkli olarak yuksek secicilik (%100) ve dusuk duyarliliga (%18,3) sahipti. Tum testlerin pozitif tahmin degeri yuksek, negatif tahmin degeri dusuk idi (Tablo 4).

Supraspinatusta parsiyel ve tam kat rupturlu hastalari degerlendirmede drop arm testi istatistiksel olarak anlamli performans duzeyine sahip bulundu (p=0,014). Bu testin duyarliligi %28,6, seciciligi %92,7, pozitif tahmin degeri %76,9 ve dogrululugu %63,2 olarak bulundu. Diger testler (Neer, Hawkins, agrili ark, Yocum, Jobe, Full Can) supraspinatusta parsiyel ve tam kat rupturde yuksek duyarlilik ve dusuk secicilik gosterirken, tanisal performans duzeyleri bu lezyonlari saptamada yeterli bulunmadi (Tablo 5).

Manyetik rezonans goruntulemede infraspinatusta lezyon saptanan ve saptanmayan olgulari ayirt etmede klinik test sonuclarinin tanisal performans duzeylerine bakildiginda, Patte testi ve dis rotasyon yetmezlik belirtisinin infraspinatus lezyonlarini saptamada anlamli bir performans duzeyine sahip oldugu saptandi (p=0,011, p=0,017) (Tablo 4).

Infraspinatusta parsiyel ve tam kat rupturlu olgulari tespit etmede Patte ve direncli dis rotasyon testlerinin her ikisinin de duyarliliklari yuksek (%71,4), secicilikleri dusuk (%56,5-%47,8) bulundu. Dis rotasyon yetmezlik belirtisi ise yuksek secicilik (%85,5), dusuk duyarliliga (%14,3) sahipti. Her uc testinde parsiyel ve tam kat rupturlu olgularda tanisal performans duzeyi dusuk bulundu (p>0,05) (Tablo 5).

Biseps lezyonlarini saptama acisindan Speed testi istatistiksel olarak anlamli bulundu (p=0,011). Horizontal adduksiyon testi akromioklavikular eklem patolojilerini saptamada yuksek secicilik (%78,9) gosterirken, duyarliligi dusuk (%52,6) bulundu. Manyetik rezonans goruntuleme bulgulariyla istatistiksel olarak anlamli korelasyon gosterdi (p=0,017) (Tablo 4).

Subakromial-subdeltoid efuzyonu saptama acisindan Yocum testinin anlamli bir performans duzeyine sahip oldugu goruldu (p<0,001). Diger testlerin subakromial efuzyonu saptamadaki performanslari anlamli bulunmadi (Tablo 6).

Manyetik rezonans goruntulemede, akromioklavikuler eklemde lezyon saptanan ve saptanmayan olgulari ayirt etmede klinik test sonuclarinin tanisal performans duzeylerine baktigimizda agrili ark testinin istatistiksel olarak anlamli performans duzeylerine sahip oldugu goruldu (p<0,05).

Supraspinatusu degerlendiren testlerin herhangi ikisi veya ucunun birlikte bakilmasi durumunda bu kombinasyonlarin lezyonu tanima acisindan duyarliliklari %100, secicilikleri %0 olarak bulundu. Patte ile dis rotasyon yetmezlik belirtisinin kombinasyonu %27,8 duyarlilik, %96,6 secicilik, %71,4 pozitif tahmini deger ve %81,2 negatif tahmini deger oranlariyla infraspinatus lezyonlarini tanimlamada en basarili kombinasyon olarak bulundu.

Manyetik rezonans goruntuleme bulgulariyla VAS duzeyleri arasindaki iliskiye baktigimizda supraspinatusta ve infraspinatusta lezyonu olmayanlarla; tendinit, parsiyel ruptur ve ruptur saptanan olgular arasinda istatistiksel olarak anlamli bir fark gozlenmedi (p>0,05). Manyetik rezonans goruntulemede bisepste, subakromial-subdeltoid bursada ve akromioklavikuler eklemde patoloji saptananlarla saptanmayan olgular arasinda da VAS duzeyleri acisindan anlamli iliski olmadigi goruldu (p>0,05). Omuz ozurluluk sorgulamasi puanlari sadece biseps tendiniti saptanan olgularda, normallere ve bisipital olukta mayi saptananlara gore anlamli olarak yuksek bulundu (p=0,002). Supraspinatusta, infraspinatusta, subakromial-subdeltoid bursada ve akromioklavikuler eklemde lezyonu olan ve olmayan olgular arasinda OOS puanlari acisindan anlamli bir fark saptanmadi (p>0,05).

Tartisma

Omuz agrisi genel populasyonda sik gorulen bir kas iskelet problemidir ve fizik tedavi kliniklerine basvuran hastalarin buyuk bir kismini olusturmaktadir. Hastane ve toplum bazli calismalarda, yasin ilerlemesiyle birlikte omuz agrisi prevalansinin arttigi (%21-27) ve bunlarin cogunun primer olarak rotator kaf kay nakli oldugu tespit edilmistir (12). Bizim calismamizda da hastalarin yas ortalamasi 54,5 [+ or -] 11,7 yil idi. Yapilan calismalar degerlendirildiginde hastalarimizin yas grubu literatur ile uygunluk gostermektedir (2,3,13,14). Yasla birlikte ve tekrarlayan iskemik ve inflamatuvar ataklar sonucunda rotator kafta meydana gelen dejenerasyona bagli olarak rotator kaf yirtigi olusabilir. Ikinci siklikla infraspinatus etkilenir. Subskapularis ve teres minor tendinit ve rupturleri daha az gorulur (15). Parsiyel rupturlerin insidansi 50 ile 60'li yas gruplarinda artmis, en yuksek insidans ise 70'li yaslarda ve uzerinde bulunmustur. Lohr ve ark. (16) yaslari 26 ile 95 arasinda olan 306 otopsi orneginde rotator kafi incelemisler, %32'sinde rotator kafta parsiyel ruptur ve %19,9'unda tam kat ruptur bulmuslardir. Calismamizda rotator kaf patolojilerine baktigimizda MRG sonuclarina gore en sik supraspinatusta lezyon tespit edildi (%93,4), bunu biseps (%35,5) ve infraspinatus lezyonlari (%23,7) izliyordu. Supraspinatustaki en sik lezyonun tendinit (%44,7), ikinci siklikta parsiyel ruptur (%32,9), ucuncu siklikta da tam kat ruptur (%13,2) oldugu goruldu. Tum parsiyel ve tam kat rupturlerin 50 yas uzeri hastalarda oldugu saptandi. Tam kat rupturlerin %80'i 60 yas ve uzeri hastalarda goruldu ve subakromial-subdeltoid bursada efuzyon 60 yas ustu hasta grubunda anlamli olarak daha fazlaydi (p<0,05). Sonuclarimiz literaturle uyumluydu.

Calismamizda Neer testinin supraspinatus lezyonlarini saptamada %73 duyarliliga, %20 secicilige, %92 pozitif tahmini degere, %69 dogruluga sahip oldugu goruldu. Hawkins testinin duyarliligi %51, seciciligi %40, pozitif tahmini degeri %92, dogrulugu %50 bulundu. Silva ve ark. (4) agrili omuzlu 30 hasta uzerinde MRG ile ozel klinik testleri karsilastirdiklari calismalarinda Neer testinin impingement sendromunda duyarliligini %68, seciciligini %30; Hawkins testinin duyarliligini %73,7, seciciligini %40 olarak saptadi. Park ve ark. (15) 552 hasta uzerinde yaptiklari artroskopinin kullanildigi calismada, Neer testinin duyarliligini %68, seciciligini %68,7; Hawkins testinin duyarliligini %71, seciciligini %66 bulmuslardir. Tum bu calismalarda bizim calismamizda da gosterildigi gibi Neer ve Hawkins testlerinin supraspinatus lezyonlarini saptamada duyarliliklari yuksek, secicilikleri dusuk bulundu.

Calismamizda Yocum testi supraspinatus lezyonlarini, akromioklavikuler eklem patolojilerini ve glenohumeral efuzyonu saptamada yeterli tanisal performans duzeyine sahip bulunmazken, subakromial ve subdeltoid efuzyonu saptamada yuksek tanisal performans duzeyine sahip bulundu (p<0,001). Yocum testinin subakromial-subdeltoid efuzyonu saptamadaki duyarlilik orani %89,4, secicilik orani %44,8, dogruluk orani %72,4 olarak bulundu. Silva ve ark. (4) MRG'yi altin standart tani metodu olarak kullandiklari calismalarinda, subakromial ve subdeltoid bursitte Yocum testinin duyarliligini %80, seciciligini %36 olarak bulmuslardi. Bu sonuclar calismamizla uyumlu bulundu.

Hughes ve ark. (17) 2008 yilinda rotator kaf patolojilerinde klinik testlerin dogruluk oranlarini tartistiklari sistematik bir derlemede, Jobe ve Full Can testinin tanisal performans degerini yetersiz bulmuslardi. Bizim calismamizda da Full Can ve Jobe testleri yuksek duyarliliklarina ragmen tanisal olarak yeterli duzeyde bulunmadi. Supraspinatus lezyonlarini degerlendirmek icin yapilan testlerdeki yuksek duyarlilik oranlari, supraspinatus lezyonlarinin calismamizda en sik gorulen lezyon olmasindan kaynaklanabilir.

Calis ve ark. (2) yaptiklari calismalarinda Drop arm testinin rotator kafta rupturu olan hastalarda %15 duyarlilikta, %100 secicilikte oldugunu tespit etmis ve Drop arm testi pozitif olan bir hastada kuvvetli ihtimalle evre 3 SSS bulunacagini soylemislerdir. Biz de calismamizda, Drop arm testinin, supraspinatusta parsiyel veya tam kat rupturlu olgulari saptamada anlamli tanisal performans duzeyine sahip oldugunu tespit ettik (p<0,05).

Miller ve ark. (18), rotator kaf tam kat rupturlerinde USG'nin referans tani metodu olarak kullanildigi yetmezlik bulgularinin tanisal degerini arastirdiklari calismalarinda, dis rotasyon yetmezlik bulgusunun infraspinatus ve supraspinatus tam kat rupturlerinde %46 duyarliliga, %94 secicilige sahip oldugunu bulmuslardir. Bizim calismamizda da Miller'in calismasiyla uyumlu sonuclar elde edildi. Dis rotasyon yetmezlik bulgusunun infraspinatus lezyonlarindaki duyarliligi dusukken (%33), seciciligini yuksek (%91,4) bulduk. Bu testin tanisal performans duzeyi anlamli olarak bulundu (p<0,05).

Patte testinin infraspinatus lezyonlarindaki tanisal performans duzeyi istatistiksel olarak anlamli bulunurken, direncli rotasyon testi yeterli tanisal performansa sahip bulunmadi. Itoi ve ark.nin (19) yapmis olduklari bir calismada, dis rotasyon direnc testinin duyarlilik ve seciciligi %54 olarak bulunmustur. Leroux ve ark.(20) Patte testinin infraspinatus lezyonlarindaki duyarliligini %92, seciciligini %30 olarak bulmuslardi. Bu sonuclar da bizim sonuclarimizla uyumludur.

Biseps tendon patolojilerini tespit etmek icin uyguladigimiz Speed testinin duyarliligi %88,9, seciciligi %38,8, negatif tahmini degeri %86,4 pozitif tahmini degeri %44,4 olarak bulundu. Speed testinin tanisal performans duzeyi istatistiksel olarak anlamli saptandi (p<0,05). Calis ve ark. (2) Speed testinin duyarliligini %68,5, seciciligini %55,5 olarak bulmuslardi. Ardic ve ark. (13) Speed testinin biseps patolojilerindeki duyarliligini %69,2, seciciligini %60 olarak bulmuslardi. Her iki calismada da duyarlilik oranlari secicilik oranlarindan yuksek olmakla beraber birbirine yakin duzeyde bulunmustu. Bizim calismamizda ise, duyarlilik belirgin olarak secicilik oranlarindan yuksek bulundu. Bu farklilik calisma dizaynlarindaki farkliliktan kaynaklanmis olabilir.

Calismamizda klinik testlerin kombinasyonlari sonrasi tanisal performans degerleri de incelendi. Supraspinatusu degerlendiren testlerin herhangi ikisi veya ucunun birlikte bakilmasi durumunda bu kombinasyonlarin lezyonu tanima acisindan duyarliliklarinin artarken seciciliklerinin azaldigi goruldu. Patte ile dis rotasyon yetmezlik belirtisinin kombinasyonu infraspinatus lezyonlarini tanimlamada en basarili kombinasyon olarak bulundu. Calis ve ark. (2) yaptiklari calismalarinda klinik testlerin kombinasyonlarini incelemis ve birlikte pozitif bulunan testlerin sayisi arttikca duyarlilik oranlarinin artarken secicilik oranlarinin azaldigini gormuslerdir.

Bircok klinik test, uygulandigi sirada subakromial bursayi da sikistirmakta veya germekte ve bunun sonucu olarak da nosiseptorler uyarilmakta ve agri olusmaktadir. Ayrica agri inhibisyonuna bagli, kolda gucsuzluk ortaya cikmakta ve klinisyen bu bulgulari yanlis degerlendirebilmektedir. Bu da bize rotator kaf patolojilerini degerlendirmek icin kullanilan testlerin buyuk oranda yalanci pozitiflik gostermesinin nedenini aciklamaktadir.

Calismamizda MRG'de gorulen patolojiler arasinda agri siddeti acisindan anlamli bir fark olmadigi goruldu (p>0,05). Omuz ozurluluk sorgulamasi puanlari biseps tendinitinde, biseps patolojisi olmayanlara gore anlamli olarak yuksek bulundu (p<0,05). Diger patolojiler arasinda OOS puanlari acisindan anlamli bir fark yoktu (p>0,05). Agrili omuzda fonksiyonel durumla agri siddetini degerlendiren az sayida calisma bulunmaktadir. Ardic ve ark. (12) 58 hastada, 59 agrili omzu MRG ve USG ile degerlendirmis ve subakromial bursa ve glenoidal labrum yirtigi varligiyla, agri siddeti ve omuz fonksiyonel skorlari arasinda anlamli korelasyon bulmuslardir. Rotator kaf patolojileri ile fonksiyonel skorlar ve agri siddeti arasinda anlamli bir iliski saptamamislardir.

Agrili omzu olan bir hastanin klinik olarak degerlendirilmesi ve bu degerlendirme sonrasi hastaya spesifik patolojiye yonelik tani konmasi guc bir durumdur. Bir dizi farkli omuz hastaligi ayni fizik muayene bulgulari gostermektedir. Daha once yapilan bircok calismada ozel klinik testlerin, SSS ve rotator kaf patolojilerini tespit etmede dusuk performans duzeylerine sahip oldugunu ve omuzdaki spesifik yumusak doku patolojilerini ayirt etmede basarili olmadigi gorulmustur. Dusuk secicilik ve negatif tahmini deger oranlari bu testlerin dogru tani koyma basarisini azaltmistir. Bircok ozel klinik test, diger omuz patolojilerinde de pozitif bulunabilmektedir ve bu testler spesifik bolgelerdeki patolojileri degerlendirirken subakromial-subdeltoid bursa gibi etraftaki diger dokulari da etkilemektedir. Bu da dusuk seciciligi aciklayabilir (17,19,21,22).

Sonuclarimiz, agrili omuzda ozel klinik testlerin genel olarak yumusak doku lezyonlarinda kabul edilebilir bir dogruluga sahip oldugunu gosterdi. Fakat MRG ile elde edilen sonuclarla karsilastirildiginda spesifik patolojiye yonelik tani koymada yeterli dogruluk oranina sahip olmadigi goruldu. Calismamizda uygulanan bircok testin duyarliligi yuksekken, seciciligi dusuk olarak bulundu. Ayrica calisma grubumuzda bulunan normal sayisinin az olmasi, seciciligin dusuk olarak saptanmasinda etkili olmus olabilir.

Calismamizda OOS puanlarinin biseps tendiniti tespit edilen hastalarda anlamli olarak yuksek oldugu, biseps tendiniti disindaki patolojilerde OOS puanlari acisindan fark olmadigi tespit edildi. Bununla birlikte MRG'de patoloji saptanan olgularla saptanmayanlar arasinda agri siddeti acisindan istatistiksel olarak anlamli fark tespit edilmedi. Bu sonuclarimiz, omuz agrili hastalarda istirahat agrisinin siddetinin ve fonksiyonel durumun lezyonun ciddiyetini ongormede yeterli klinik oneme sahip olmadigini gostermektedir.

Sonuc

Dusuk tanisal performans duzeylerine ragmen omuz hastaliklarinin cok buyuk bir kisminin tedavisinin konservatif oldugu goz onune alindiginda ozel klinik testler fizik tedavi kliniklerine omuz agrisiyla basvuran hastalarda omuz patolojilerini diger patolojilerden ayirt etmek ve omuza yonelik tedavinin baslanmasini saglamak adina buyuk oneme sahiptirler. Tedavi seciminde kararsiz kalinan veya konservatif tedaviye yanit vermeyen, cerrahiye aday hastalarda MRG gibi uygun bir goruntuleme yontemine gerek duyulabilir. Detayli bir anamnez ve fizik muayeneyle birlikte uygulanan klinik testler hastalarda ileri goruntulemeye gerek olup olmadigi konusunda ve tedavi secimi acisindan yol gosterici olacaktir.

DOI: 10.5152/tftrd.2014.09068

Ethics Committee Approval: Ethics committee approval was received for this study from the ethics committee of Ankara Educational and Research Hospital.

Informed Consent: Written informed consent was obtained from patients participated in this study.

Peer-review: Externally peer-reviewed.

Author Contributions: Concept--A.K., H.R.E., M.S.; Design--A.K., M.S.; Supervision--A.K., H.R.E.; Funding--M.S., B.N., A.K.; Materials--M.S.; Data Collection and/or Processing--M.S., B.N.; Analysis and/or Interpretation--M.S., B.N.; Literature Review M.S., A.K.; Writer--M.S.; Critical Review--A.K., H.R.E.

Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors.

Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no financial support.

Etik Komite Onayi: Bu calisma icin etik komite onayi Ankara Egitim Arastirma Hastanesi Etik Kurulu'ndan alinmistir.

Hasta Onami: Yazili hasta onami bu calismaya katilan hastalardan alinmistir.

Hakem degerlendirmesi: Dis bagimsiz.

Yazar Katkilari: Fikir--A.K., H.R.E., M.S.; Tasarim--A.K., M.S.; Denetleme--A.K., H.R.E.; Kaynaklar--M.S., B.N., A.K.; Malzemeler--M.S.; Veri toplanmasi ve/veya islemesi--M.S., B.N., Analiz ve/veya yorum--M.S., B.N.; Literatur taramasi--M.S., A.K.; Yaziyi yazan--M.S.; Elestirel Inceleme--A.K., H.R.E.

Cikar Catismasi: Yazarlar cikar catismasi bildirmemislerdir.

Finansal Destek: Yazarlar bu calisma icin finansal destek almadiklarini beyan etmislerdir.

Kaynaklar

(1.) Akgun K. Omuz Agrilari. In: Tuzun F(Ed.) Hareket Sistemi Hastaliklari Nobel Tip Kitabevi Istanbul, 1997;193-210.

(2.) Calis M, Akgun K, Birtane M, Karacan I, Calis H, Tuzun F Diagnostic values of clinical diagnostic tests in subacromial impingement syndrome. Ann Rheum Dis 2000;59:44-7. [CrossRef]

(3.) Hakguder A, Tastekin N, Birtane M, et al. Comparison of the shortterm efficacy of physical therapy in subacromial impingement syndrome patients with stage I and II magnetic resonance imaging findings. Turk J Rheumatol 2011;26:127-34. [CrossRef]

(4.) Silva L, Andreu JL, Munoz P Pastrana M, Millan I, Sanz J, et al. Accuracy of physical examination in subacromial impingement syndrome. Rheumatology 2008;47:679-83. [CrossRef]

(5.) Hawkins RJ, Abrams JS. Impingement syndrome in the absence of rotator cuff tear. Orthop Clin North Am 1987;18:373-82.

(6.) Park HB, Yokota A, Gill HS, El Rassi G, McFarland EG. Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degrees of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am 2005;87:144655. [CrossRef]

(7.) Itoi E, Kido T, Sano A, Urayama M, Sato K. Which is more useful, the "full can test" or the "empty can test," in detecting the torn supraspinatus tendon? Am J Sports Med 1999;27:65-8.

(8.) Kim E, Jeong HJ, Lee KW, Song JS. Interpreting positive signs of the supraspinatus test in screening for torn rotator cuff. Acta Medica Okayama 2006;60:223-8.

(9.) Hertel R, Ballmer FT, Lombert SM, Gerber C. Lag signs in the diagnosis of rotator cuff rupture. J Shoulder Elbow Surg 1996;5:307-13. [CrossRef]

(10.) Barth JR, Burkhart SS, De Beer JF The bear-hug test: a new and sensitive test for diagnosing a subscapularis tear. Arthroscopy 2006;22:1076-84. [CrossRef]

(11.) Walton J, Mahajan S, Paxinos A, Marshall J, Bryant C, Shnier R, et al. Diagnostic values of tests for acromioclavicular joint pain. J Bone Joint Surg Am 2004;86:807-12.

(12.) Lin JC, Weintraub N, Aragaki DR. Nonsurgical treatment for rotator cuff injury in the elderly. J Am Med Dir Assoc 2008;9:626-32. [CrossRef]

(13.) Ardic F, Kahraman Y, Kacar M, Kahraman MC, Findikoglu G, Yorgancioglu ZR. Shoulder impingement syndrome: relationships between clinical, functional, and radiologic findings. Am J Phys Med Rehabil 2006;85:53-60. [CrossRef]

(14.) Subasi V, Toktas H, Demirdal US. Omuz subakromiyal sikisma sendromunun tedavisinde su ici egzersizler ile kara egzersizlerinin karsilastirilmasi. Turk Fiz Tip Rehab Derg 2012;58:79-84.

(15.) Frieman BG, Albert TJ, Fenlin JM Jr. Rotator cuff disease: a review of diagnosis, pathophysiology, and current trends in treatment. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:604-9.

(16.) Lohr JF, Uhthoff HK. The microvascular pattern of the supraspinatus tendon. Clin Orthop Relat Res 1990;254:35-8.

(17.) Hughes PC, Taylor NF, Green RA. Most clinical tests cannot accurately diagnose rotator cuff pathology: a systematic review. Aust J Physiother 2008;54:159-70. [CrossRef]

(18.) Miller CA, Forrester GA, Lewis JS. The validity of the lag signs in diagnosing full-thickness tears of the rotator cuff: a preliminary investigation. Arch Phyl Med Rehabil 2008;89:1162-8. [CrossRef]

(19.) Itoi E, Minagawa H, Yamamoto N, Seki N, Abe H. Are pain location and physical examinations useful in locating a tear site of the rotator cuff? Am J Sports Med 2006;34:256-64. [CrossRef]

(20.) Leroux JL, Thomas E, Bonnel F, Blotman F Diagnostic value of clinical tests for shoulder impingement syndrome. Rev Rhum Engl Ed 1995;62:423-8.

(21.) Lewis JS, Tennent TD. How effective are diagnostic tests for the assessment of rotator cuff disease of the shoulder?. In: MacAuley D, Best TM (eds). Evidence based Sports Medicine. 2nd ed. London: Blackwell; 2007;18. [CrossRef]

(22.) Hegedus EJ, Goode A, Campbell S, Morin A, Tamaddoni M, Moorman CT 3rd, et al. Physical examination tests of the shoulder: a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med 2008;42:80-92. [CrossRef]

MUSTAFA SENGUL [1], AYNUR KARAGOZ [2], BARIS NACIR [2], HATICE RANA ERDEM [3]

[1] Saglik Bakanligi, Golbasi Hasvak Devlet Hastanesi, Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Klinigi, Ankara, Turkiye

[2] Saglik Bakanligi, Ankara Egitim ve Arastirma Hastanesi, Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Klinigi, Ankara, Turkiye

[3] Saglik Bakanligi, Kirsehir Ahi Evran Universitesi Egitim ve Arastirma Hastanesi, Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Klinigi, Kirsehir, Turkiye

Yazisma Adresi / Address for Correspondence: Dr. Mustafa Sengul, Saglik Bakanligi, Golbasi Hasvak Devlet Hastanesi, 06830, Ankara, Turkiye. Tel: +90 312 484 03 22 E-posta: sengulmustafa@yahoo.com

Gelis Tarihi/Received: Agustos/August 2013 Kabul Tarihi/Accepted: Ocak/January 2014

Tablo 1. Hastalarin demografik ozellikleri

                            Erkek                Kadin
Degiskenler                 (n=26)               (n=50)

Yas                   52,1 [+ or -] 12,8   55,8 [+ or -] 11,0
Etkilenen Omuz
  Sag                     18 (%69,2)           32 (%64,0)
  Sol                     8 (%30,8)            18 (%36,0)
Semptom Suresi (ay)       3,5 (1-24)           3,5 (1-48)
Dominant taraf
  Sag                     23 (%88,5)           50 (%100)
  Sol                     3 (%11,5)             0 (%0,0)
Is Durumu
  Ev hanimi                 0 (%0)             45 (%59,2)
  Isci                    15 (%57,7)            1 (%2,0)
  Emekli                  9 (%34,6)             2 (%4,0)
  Memur                    0 (%0,0)             1 (%2,0)
  Serbest                  2 (%7,7)             1 (%2,0)
  Calismayan              9 (%34,6)            47 (%94,0)
  Calisan                 17 (%65,4)            3 (%6,0)

                            Toplam
Degiskenler                 (n=76)

Yas                   54,5 [+ or -] 11,7
Etkilenen Omuz
  Sag                     50 (%65,8)
  Sol                     26 (%34,2)
Semptom Suresi (ay)       3,5 (1-48)
Dominant taraf
  Sag                     73 (%96,1)
  Sol                      3 (%3,9)
Is Durumu
  Ev hanimi               45 (%59,2)
  Isci                    16 (%21,1)
  Emekli                  11 (%14,5)
  Memur                    1 (%1,3)
  Serbest                  3 (%3,9)
  Calismayan              56 (%73,7)
  Calisan                 20 (%26,3)

r: Korelasyon katsayisi

Tablo 2. Klinik test bulgulari yonunden hastalarin dagilimi

Degiskenler                             n=76

Impingement
  Neer                               56 (%73,7)
  Hawkins                            39 (%51,3)
  Agrili Ark                         67 (%88,2)
  Yocum                              58 (%76,3)
Supraspinatus
  Jobe                               67 (%88,2)
  Full Can                           60 (%78,9)
  Drop Arm                           13 (%17,1)
Infraspinatus
  Patte                              35 (%46,1)
  Dis Rotasyon Yetmezlik Belirtisi   11 (%14,5)
  Direncli Dis Rotasyon              41 (%53,9)
Supskapularis
  Lift Off                           43 (%56,6)
  Ic Rotasyon Yetmezlik Belirtisi    32 (%42,1)
  Belly Press                        20 (%26,3)
Biseps
  Speed                              54 (%71,1)
Akromioklavikuler eklem
  Horizontal Adduksiyon              34 (%44,7)

Tablo 3. Manyetik Rezonans Goruntuleme (MRG) bulgulari yonun-
den lezyonlarin dagilimi

Degiskenler                            n=76

Supraspinatus                       71 (%93,4)
Tendinit                            34 (%44,7)
Parsiyel Ruptur                     25 (%32,9)
Ruptur                              10 (%13,2)
Kalsifik Tendinit                    2 (%2,6)
infraspinatus                       18 (%23,7)
Tendinit                            11 (%14,5)
Parsiyel Ruptur                      4 (%5,3)
Ruptur                               3 (%3,9)
Subskapularis                        2 (%2,6)
Tendinit                             2 (%2,6)
Biseps                              27 (%35,5)
Bisipital Olukta Mayi               16 (%21,1)
Tendinit                            11 (%14,5)
Subakromial- Subdeltoid Efuzyon     47 (%61,8)
Akromioklavikuler Hipertrofi        57 (%75,0)
Humerus Basinda Dejenerayon         48 (%63,2)

Tablo 4. Manyetik Rezonans Goruntuleme'de (MRG) supraspinatus,
infraspinatus, biseps ve akromioklavikuler eklemde lezyon
saptanan ve saptanmayan hastalari ayirt etmede klinik test
sonuclarinin tanisal performans duzeyleri

Lezyonlara Gore Klinik
Testler                     Duyarlilik   Secicilik    PTD

Supraspinatus lezyonlari
  Neer                         73,2        20,0      92,9
  Hawkins                      50,7        40,0      92,3
  Agrili Ark                   87,3         0,0      82,6
  Yocum                        76,1        20,0      93,1
  Jobe                         88,7        20,0      94,0
  Full Can                     80,3        40,0      95,0
  Drop Arm                     18,3        100,0     100,0
Infraspinatus lezyonlari
  Patte                        72,2        62,1      37,1
  DRYB                         33,3        91,4      54,5
  DDR                          55,6        46,6      24,4
Biseps lezyonlari
  Speed                        88,9        38,8      44,4
AKE lezyonlari
  Horizontal Adduksiyon        52,6        78,9      88,2
  Agrili Ark                   93,0        26,3      79,1

Lezyonlara Gore Klinik
Testler                     NTD    Dogruluk   P degeri

Supraspinatus lezyonlari
  Neer                      5,0      69,7      1,000
  Hawkins                   5,4      50,0      1,000
  Agrili Ark                0,0      81,6      1,000
  Yocum                     5,6      72,4      1,000
  Jobe                      11,1     84,2      0,477
  Full Can                  12,5     77,6      0,282
  Drop Arm                  7,9      23,7      0,581
Infraspinatus lezyonlari
  Patte                     87,8     64,5      0,011
  DRYB                      81,5     77,6      0,017
  DDR                       77,1     48,7      0,875
Biseps lezyonlari
  Speed                     86,4     56,6      0,011
AKE lezyonlari
  Horizontal Adduksiyon     35,7     59,2      0,017
  Agrili Ark                55,6     76,3      0,038

DRYB: dis rotasyon yetmezlik belirtisi; DDR: direncli dis
rotasyon; AKE: akromioklavikuler eklem; PTD: pozitif tahmini
deger; NTD: negatif tahmini deger

Tablo 5. Manyetik Rezonans Goruntuleme'de (MRG) supraspinatus ve
infraspinatusta parsiyel ve tam kat ruptur saptananlarla saptan-
mayan hastalari ayirt etmede klinik test sonuclarinin tanisal
performans duzeyleri

Klinik Testler           Duyarlilik   Secicilik    PTD

Supraspinatusta ruptur
  Neer                      74,3        26,8      46,4
  Hawkins                   54,3        51,2      48,7
  Agrili Ark                91,4        14,6      47,8
  Yocum                     82,9        29,3      50,0
  Jobe                      80,0         4,9      41,8
  Full Can                  74,3        17,1      43,3
  Drop Arm                  28,6        92,7      76,9
Infraspinatusta ruptur
  Patte                     71,4        56,5      14,3
  DRYB                      14,3        85,5       9,1
  DDR                       71,4        47,8      12,2

Klinik Testler           NTD    Dogruluk   P degeri

Supraspinatusta ruptur
  Neer                   55,0     48,7      0,912
  Hawkins                56,8     52,6      0,632
  Agrili Ark             66,7     50,0      0,494
  Yocum                  66,7     54,0      0,215
  Jobe                   22,2     39,4      0,072
  Full Can               43,8     43,4      0,357
  Drop Arm               60,3     63,2      0,014
Infraspinatusta ruptur
  Patte                  95,1     57,9      0,238
  DRYB                   90,8     78,9      1,000
  DDR                    94,3     50,0      0,442

DRYB: dis rotasyon yetmezlik belirtisi; DDR: direncli dis
rotasyon; PTD: pozitif tahmini deger; NTD: negatif tahmini deger

Tablo 6. Manyetik Rezonans Goruntuleme'de (MRG) subakromial-
subdeltoid bursada efuzyon saptanan ve saptanmayan hastalari
ayirt  etmede klinik test sonuclarinin tanisal performans
duzeyleri

Klinik                                                           P
Testler      Duyarlilik   Secicilik   PTD    NTD    Dogruluk   degeri

Neer            74,5        27,6      62,5   40,0     56,6     0,843
Hawkins         57,4        58,6      69,2   45,9     57,9     0,173
Agrili Ark      89,4        13,8      62,7   44,4     60,5     0,725
Yocum           89,4        44,8      72,4   72,2     72,4     <0,001

PTD: pozitif tahmini deger; NTD: negatif tahmini deger
COPYRIGHT 2014 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2014 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Original Article/Orijinal Makale
Author:Sengul, Mustafa; Karagoz, Aynur; Nacir, Baris; Erdem, Hatice Rana
Publication:Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation
Article Type:Report
Geographic Code:9AFGH
Date:Sep 1, 2014
Words:5408
Previous Article:The effect of disease duration on foot plantar pressure values in patients with type 2 diabetes mellitus/Tip 2 diabetes mellituslu hastalarda ayak...
Next Article:Post-traumatic stress disorder, alexithymia and somatoform dissociation in patients with fibromyalgia/Fibromiyalji hastalarinda travma sonrasi stres...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2019 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters