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Participacao social na saude mental: espaco de construcao de cidadania, formulacao de politicas e tomada de decisao.

Social participation in mental health: space of construction of citizenship, policy formulation and decision making

Introducao

A participacao social tem se constituido em espacos de gestao compartilhada que protagonizam a insercao da sociedade organizada na gestao do sistema de saude. Dessa forma, os conselhos e conferencias de saude vem acumulando experiencias de articulacao entre os diferentes sujeitos sociais nos municipios, estados e no ambito nacional, que ficam demarcados nos distintos olhares sobre as realidades. No entanto, evidenciam-se conflitos e tensoes, ainda que se busquem negociacoes em defesa de interesses individuais e/ou coletivos.

A efetivacao dos mecanismos de participacao da sociedade e um processo ainda em construcao, que envolve questoes como consciencia politica, exercicio da cidadania e de construcao da democracia. Requer, para tanto, a participacao de todos os protagonistas desse processo. Dessa forma, os profissionais de saude, como sujeitos fundamentais no desenvolvimento do SUS, aqui entendido como politica publica universal, incumbidos de prestar uma atencao integral a populacao, sao tambem conclamados a estar nos conselhos, contribuindo para o seu fortalecimento.

Diante do exposto, torna-se fundamental compreender como os profissionais que atuam na area de saude mental percebem esse movimento de construcao da participacao social no sistema de saude de Fortaleza (CE), ou seja, essa nova forma de relacao sociedade-Estado, estabelecida a partir da institucionalizacao de espacos de insercao nos processos decisorios e elaboracao de politicas de saude.

Para o desenvolvimento do texto, resgatamos de forma breve a construcao da participacao social no sistema de saude brasileiro, situamos os aspectos metodologicos e apresentamos os resultados da pesquisa empirica, articulando com autores que discutem a tematica, que e atravessada por tres nucleos: participacao social no campo da saude mental: espacos de construcao de cidadania e formulacao de politicas; orientada para a atencao as necessidades coletivas e espacos de tomada de decisao.

Construcao da participacao social no sistema de saude brasileiro: um breve resgate historico

A sociedade brasileira viveu longos periodos sob a egide de regimes de excecao, o ultimo deles ocorrido no periodo 1964-1985. Em contrapartida, tem sua historia marcada por intensas lutas contra o autoritarismo, questionando-se o Estado burocratico-autoritario centralizador das decisoes, voltado para os interesses das elites economicas. No final dos anos setenta e inicio da decada de oitenta, novos sujeitos sociais -- movimentos populares das periferias dos grandes centros urbanos, sindicatos, comunidades eclesiais de base -- entram na cena publica, reivindicando o direito a ter direitos (1). Tais lutas tinham como pressupostos a conquista da cidadania e a construcao de um regime democratico. Seu ponto alto foi a promulgacao da Constituicao de 19882, na qual foi reconhecido o direito a saude.

No que diz respeito a participacao social, ate a decada de sessenta, os mecanismos participatorios institucionalizados restringiam-se a area previdenciaria, sendo que essas representacoes, durante muito tempo, eram controladas pelo governo. A previdencia social oferecia beneficios e servicos aos trabalhadores inseridos no mercado formal de trabalho, na modalidade de seguro, adquirindo direitos quem realmente pagava as contribuicoes. Dentre esses servicos, incluia-se a assistencia ambulatorial e hospitalar individual. Entretanto, durante o regime militar, houve a supressao de qualquer tipo de participacao de representantes de trabalhadores contribuintes em orgaos decisorios ou consultivos da previdencia social (3).

Durante o regime militar, a politica de saude caracterizou-se pela hegemonia de um modelo de privatizacao do social, atendendo a uma logica de modernizacao conservadora. Nesse periodo, ocorre a privatizacao da assistencia curativa, focada na perspectiva do lucro, em funcao do modelo de acumulacao do capital, o que conduziu a montagem de uma estrutura de atendimento hospitalar basicamente de natureza privada. Desse modo, a medicina previdenciaria investe no setor privado, principalmente na compra dos servicos de saude, na logica de um financiamento individual ou coletivo, mediante a prestacao privada dos servicos com objetivo do lucro. Diante dessa logica de ordenacao das politicas de saude, o atendimento a saude publica e relegado a segundo plano, como opcao de politica social (4).

Em meio a esse cenario, foram deflagradas, em meados dos anos setenta, iniciativas no sentido de estimular o envolvimento da "comunidade" no setor saude. As primeiras medidas foram implementadas na area de saude publica, cujos servicos destinavam-se aquela parcela da populacao excluida do acesso a servicos de saude previdenciarios. Inscreve-se, nesse contexto, o processo de reformulacao do setor, desencadeando a proposta de reforma sanitaria.

Durante a decada de oitenta, em um contexto de crise internacional do capitalismo, o pais vive uma profunda crise economica, em que se observa a queda das taxas de crescimento economico, aumento do desemprego e da desigualdade social. Aliado a isso, as estrategias de ajuste estrutural, implementadas pelos governantes, por recomendacao do consenso de Washington, fomentaram a crise de financiamento da saude. Diante dessa situacao, o cenario sociopolitico brasileiro era de tensao, ganhando entao visibilidade os movimentos sociais de luta pela democratizacao do pais (5,6).

Com o fim do regime militar e a posse do governo civil, em 1985, surge um cenario favoravel a realizacao da VIII Conferencia Nacional de Saude, em 1986, na qual se definiu o projeto de reforma sanitaria, propondo mudancas no setor saude, de forma a torna-lo democratico, universal, acessivel e equanime (4). Foram discutidos os pontos-chave do projeto, dentre os quais o conceito ampliado de saude, a saude como direito, a reformulacao do Sistema Nacional de Saude e a politica de financiamento do setor. O evento reuniu todas as forcas sociais que, direta ou indiretamente, estavam ligadas a questao da saude no pais.

Nao obstante, ganhou corpo normativo ao ser incorporado, em 1988, no texto da Constituicao Federal, quando se tem a conquista legal dos direitos sociais (2), diante da qual o Brasil passa a vivenciar a perspectiva de um Estado, que inclui as demandas sociais da maioria que sempre esteve excluida do usufruto dos bens e servicos produzidos socialmente. Ainda no campo normativo, e sancionada, em 1990, a Lei Organica da Saude, mediante a aprovacao das leis 8.080/[90.sup.7] e 8.142/ [90.sup.8], o que configura um inquestionavel avanco para a organizacao do sistema de saude no Brasil. Na referida legislacao, estao consagrados os principios e diretrizes do Sistema Unico de Saude (SUS): universalidade, equidade, integralidade, descentralizacao, regionalizacao e participacao da comunidade na formulacao de estrategias e no controle da execucao da politica de saude.

No contexto das reformas ocorridas no setor saude, reforma sanitaria e reforma psiquiatrica, o campo especifico da saude mental passa a ter maior visibilidade. Sua estrutura, fortemente marcada pela hegemonia do modelo manicomial, com o tratamento baseado na segregacao e na exclusao social do portador de transtornos mentais, foi objeto de questionamentos, passando o modelo a ser repensado.

Diante desse panorama, em sintonia com os movimentos ocorridos na Europa e Estados Unidos, que tinham o proposito de transformar esse modelo assistencial, deu-se inicio no Brasil, a partir de 1970, a luta pela reforma psiquiatrica. Este movimento, sob forte influencia da reforma psiquiatrica europeia e norte-americana, contou com a participacao de profissionais, familiares e usuarios dos servicos de saude mental. Constituiu-se, portanto, um fator decisivo na transformacao do modelo assistencial brasileiro, tornando-o mais humano e menos excludente, com o foco da atencao deslocado da doenca para o ser que carece de cuidado, visando a sua reinsercao na familia e na sociedade (9,10).

Nesse periodo, comecam a ser discutidos os problemas do setor, de forma ampla e com a participacao da sociedade civil. Decorrem dai as Conferencias de Saude Mental, espacos para a efetivacao da participacao e do controle social nesse campo especifico da saude.

Em 2001, aconteceu a 3a Conferencia Nacional de Saude Mental, tendo como tema: "Cuidar sim. Excluir, nao: efetivando a reforma psiquiatrica com acesso, qualidade, humanizacao e controle social". O controle social em saude mental e entao proposto, como forma de garantir o avanco da reforma psiquiatrica, na tentativa de efetivar a politica de saude mental, mediante a participacao ativa dos usuarios, familiares e profissionais de saude mental (11).

A Lei n0 8.142/[90.sup.8] estabelece a participacao dos usuarios e profissionais de saude nos processos decisorios do setor saude. Com isso, fica institucionalizada a participacao da comunidade na gestao da saude e definidas como instancias, para sua atuacao, os conselhos e as conferencias de saude, nos niveis federal, estadual e municipal da administracao publica. A transferencia de recursos do governo federal para estados e municipios fica condicionada, entre outros pre-requisitos, a existencia e funcionamento do Conselho de Saude, que deve ser organizado de forma paritaria, ou seja, deve contar com a representacao de 50% de usuarios, sendo a outra parte composta por representantes do governo, de profissionais de saude e de prestadores de servicos.

A participacao da comunidade na gestao da saude e, portanto, marcada por um processo de conquista e outorga, visto que a exigencia legal de criacao de conselhos de saude, em todo o territorio nacional, provocou um movimento das administracoes estaduais e municipais para organizacao de conselhos, muitas vezes a revelia dos movimentos organizados existentes em suas areas de abrangencia. Contudo, a participacao social representa, na opiniao de Paim (12), processos de interacao entre todos os setores e classes sociais, com a finalidade de democratizacao do Estado e da sociedade, o que se efetiva pelo exercicio da democracia.

E importante considerar que as formas de efetivacao da participacao social, na organizacao do SUS, sao concretizadas em instancias que protagonizam a participacao da comunidade na gestao do sistema. Significa, portanto, um processo de articulacao entre atores sociais com olhares distintos sobre a realidade, sendo eles portadores de interesses diversos, nem sempre convergentes e harmonicos, em que estao presentes: disputas de poder, conflitos e negociacoes. Por conseguinte, os processos de discussao devem buscar o consenso em defesa dos principios e diretrizes de um sistema publico equanime e resolutivo (13).

As instancias de participacao, definidas pela lei federal, sao os conselhos e conferencias nacionais, estaduais e municipais. Todavia, cada esfera governamental possui autonomia administrativa para ampliar esses espacos de participacao. O movimento de organizacao de conselhos de saude, em Fortaleza, desde o inicio do movimento sanitario, foi muito dinamico, contando com o protagonismo dos profissionais de saude comprometidos com a reforma sanitaria, que mobilizaram as organizacoes e os movimentos populares para participarem desse processo. Nesse contexto, Fortaleza, municipio sede desta pesquisa, optou pela criacao de outros espacos de participacao da sociedade: conselhos regionais e locais de saude (6).

Aspectos metodologicos

Utilizamos a abordagem qualitativa como orientadora do recorte do objeto e das analises teorico-empiricas, considerando que o seu objeto envolve a subjetividade de um grupo social. Tal abordagem, segundo Serapioni (14), apresenta-se como a mais adequada ao estudo desenvolvido, por sua capacidade de fazer emergir aspectos novos, em busca de sentidos e de estar na perspectiva do sujeito; portanto, e um metodo que possibilita a descoberta de novos nexos e explicacao de significados.

A pesquisa foi desenvolvida no municipio de Fortaleza (CE), envolvendo dezessete profissionais de saude mental que atuam em hospitais e em Centros de Atencao Psicossocial, escolhidos intencionalmente. O quantitativo foi definido pela saturacao teorico-empirica e pela relevancia das informacoes, tomando como base as contribuicoes significantes e adequadas ao delineamento do objeto em apreensao.

Como instrumento de coleta de dados, utilizamos um roteiro de entrevista semiestruturada, contemplando as seguintes questoes: (1) o que significa, para voce, controle social? (2) fale sobre a participacao social no contexto da saude mental.

A entrevista foi audio gravada e, posteriormente, transcrita na integra e de forma literal. O material empirico foi analisado atraves da tecnica de analise de conteudo categorial tematica de Bardin (15), em que o tema e uma unidade de significacao que se desliga, naturalmente, do texto sob analise, segundo a teoria que serve de base para a leitura. Em conformidade com a tecnica, procedemos a constituicao do corpus, atraves das entrevistas (dados brutos), transcritas com absoluta fidelidade; leitura flutuante e exaustiva dos textos das entrevistas, recortando e realizando uma sintese geral, o que possibilitou a visualizacao das ideias centrais ou nucleos de sentido; composicao das unidades de analise, realizada por meio de recortes de trechos das falas, tendo como unidades de registro a frase e, de contexto, o paragrafo; agregacao dos dados mais relevantes em temas que representam ou respondam ao objeto de apreensao do estudo e, finalmente, a analise final dos dados, estabelecendo um movimento dinamico entre os dados empiricos, organizados em categorias tematicas, com o referencial teorico pertinente ao tema.

A pesquisa foi aprovada pelo Comite de Etica e Pesquisa da Universidade Estadual do Ceara. Os dados foram coletados apos autorizacao expressa do participante, mediante a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, estabelecendo o sigilo das informacoes e a preservacao da identidade dos entrevistados, os quais aparecem, no corpo deste artigo, com nomes ficticios, por ocasiao da transcricao de discursos.

Nucleos tematicos evidenciados nas analises

Participacao social no campo da saude mental: espacos de construcao de cidadania e formulacao de politicas

Para os profissionais de saude mental de Fortaleza (CE), a participacao social e compreendida como exercicio de cidadania e formuladora de politicas.

Dessa forma, participacao social representa uma nova modalidade de relacao Estado/sociedade, que vem se consolidando no campo da saude a partir dos anos oitenta do seculo passado. Caracteriza-se pela abertura de espacos para a intervencao da sociedade civil na elaboracao de politicas de saude e fiscalizacao dos servicos; essa participacao representa uma conquista dos movimentos de reforma do setor saude, que ganhou corpo normativo com sua insercao no texto da Constituicao de 1988, como principio organizativo do SUS (2).

Nesse contexto, a participacao social se apresenta como estrategia para a democratizacao do setor saude, que se desenvolve por meio de processos de interacao entre os diversos segmentos da sociedade civil e o Estado. Nao pode ser entendida como uma extensao burocratica e executiva, mas como um processo continuo de democratizacao nas tres esferas de governo, o que implica o estabelecimento de uma nova sociabilidade politica e um novo espaco de cidadania. Nesse sentido, o sujeito/cidadao deve estar no centro do processo que orienta a organizacao do sistema e avaliacao das acoes nos servicos de saude (13,16).

No campo da saude mental, o movimento de reforma psiquiatrica, a partir de sua interlocucao com a reforma sanitaria e sua efetivacao/institucionalizacao no campo juridico-politico, tem produzido um debate fertil, no que se refere a participacao social. O debate engloba tanto os aspectos relacionados a organizacao dos servicos de atencao ao portador de transtorno mental, quanto as questoes referentes a elaboracao de politicas e financiamento da saude mental. De tal modo, conforme proposto na 3a Conferencia Nacional de Saude Mental (CNSM)11, a participacao social se apresenta como ferramenta capaz de assegurar o avanco da reforma psiquiatrica. Ou seja, oferece a garantia de uma politica de substituicao do modelo hospitalocentrico por uma rede de atencao a saude mental de base comunitaria.

Segundo estabelece a legislacao que regulamenta a participacao social no SUS (8), esta se dara em instancias colegiadas, entre as quais se situam os conselhos e as conferencias de saude, os quais se configuram como instancias legalmente reconhecidas para a efetivacao da participacao da populacao nos espacos politicos de intervencao do setor saude, proporcionando mecanismos de democratizacao do sistema.

Alem disso, temos observado a realizacao de conferencias de saude mental, como espacos reconhecidos para a discussao da problematica especifica deste campo, envolvendo a elaboracao de politicas de saude mental, bem como estrategias para a concretizacao das proposicoes da reforma psiquiatrica. Nesse sentido, merece destaque a 3a CNSM, em que foi proposta a criacao/ regulamentacao de instancias colegiadas de participacao no campo da saude mental, alem daquelas regulamentadas pela Lei Organica da Saude. Entre as quais, se destacam as comissoes municipais e estaduais de saude mental ou de reforma psiquiatrica, integrantes dos conselhos de saude. O Conselho Estadual de Saude do Ceara e o Conselho Municipal de Saude de Fortaleza possuem comissoes de reforma psiquiatrica, com representantes da sociedade civil e do governo, para analise e formulacao das politicas de saude mental nas suas respectivas instancias.

A 3a CNSM defende ainda a busca de respaldo juridico para as acoes de fiscalizacao dos servicos de saude mental, as quais fazem parte das atividades das instancias colegiadas de gestao. Para tal, advoga-se a necessidade do estabelecimento de parcerias com o Ministerio Publico, Ordem dos Advogados do Brasil e organizacoes de direitos humanos, criando-se condicoes tecnicas e legais para coibir quaisquer praticas que venham a violar os direitos dos portadores de transtorno mental (11).

Do discurso dos entrevistados, apreendemos a compreensao da participacao social como exercicio de cidadania. Nessa perspectiva, os profissionais de saude mental referem-se as instancias colegiadas de participacao como espacos em que os usuarios e familiares podem reivindicar/lutar na defesa de direitos: as pessoas estao ligadas nesse sistema de reivindicar seus direitos (Adauto). Corroborando com essa compreensao, um outro entrevistado afirma: a pessoa participa, procura seus direitos (Andre).

Identificamos, nos discursos, a percepcao da relacao saude e cidadania. Aqui, a saude e reconhecida como um direito de todos e dever do Estado, sendo que o desrespeito a esse direito enseja a necessidade e a possibilidade de reivindica-lo, o que se materializa como um exercicio da cidadania. Na constituicao, alem da saude ser um direito de todos e dever do Estado, suas acoes sao de relevancia publica, podendo inclusive ser reclamadas judicialmente. Nesse sentido, os usuarios dos servicos de saude e os conselhos tem encontrado no Ministerio Publico importante parceiro e interlocutor na defesa desse direito.

A cidadania refere-se a conquista dos direitos civis, politicos e sociais (17). Sua construcao esta intimamente ligada ao processo democratico e revela uma institucionalidade propria, presente nas sociedades ocidentais, requerendo seu exercicio cotidiano. A cidadania, em cada contexto, apresenta uma realidade especifica, sendo que, no caso do Brasil, historicamente,

ela tem sido negada as classes populares (18). Dentro desta realidade, o movimento popular passou a reivindicar o direito a ter direitos.

O direito a saude encontra-se no rol dos chamados direitos sociais. Requer, para a sua efetivacao, uma intervencao positiva do Estado, no sentido de garantir seu acesso universal, com integralidade, qualidade e resolubilidade. Para tanto, a Lei Organica propoe o comando unico, em cada esfera de governo, alem da organizacao de uma rede regionalizada e hierarquizada de servicos de saude.

Nao obstante, a historica inexistencia da participacao politica dos cidadaos nos processos de tomada de decisoes, considerando que a ideia de cidadania estava restrita ao voto, surge na sociedade civil contemporanea, como fruto do processo de democratizacao do Estado, vivenciado, a partir de 1980, uma nova forma de exercicio da cidadania, agora caracterizada nao somente pela capacidade de votar, mas tambem pela aquisicao de direitos bem como pelo desenvolvimento de uma cultura de participacao politica, em que o cidadao e sujeito ativo na relacao Estado-sociedade.

No setor saude, visualizamos a concretizacao dessa nova forma de relacao, mediante a garantia legal da participacao social na elaboracao de politicas, fiscalizacao e controle dos sistemas e servicos de saude.

Ressaltamos, no entanto, que a saude e parte de um contexto maior, do ponto de vista politico e social, e nao se pode deixar de reconhecer a crescente exclusao social, produzida pela introducao das politicas neoliberais, as quais tem forcado a sociedade civil organizada a buscar solucoes compartilhadas. Nesse cenario, a partir da decada de noventa, ocorre a institucionalizacao dos movimentos sociais, por meio das organizacoes nao governamentais, que assumiram o papel nao apenas de fazer oposicao ao Estado, mas de participar da elaboracao de politicas publicas, contribuindo, assim, para ampliar a esfera publica para alem da esfera estatal (19).

Na seara de discussao sobre o sentido desta participacao social, os entrevistados demonstraram tambem percebe-lo como politica de saude. Nesse sentido, apreendemos que os profissionais entrevistados a percebem como parte integrante das politicas de saude, conforme retratado na fala: na verdade, a gente sabe que faz parte das politicas de saude (Flavia).

Um retrospecto aos movimentos de reforma ocorridos no ambito do setor saude, reforma sanitaria e psiquiatrica, fez perceber que, dentre as propostas apresentadas para a reestruturacao do setor saude, estava incluso o processo de democratizacao da saude, incorporado ao texto constitucional, como diretriz, sendo, portanto, pertinente afirmar que ele resulta e/ou e parte integrante das politicas, tendo como premissa a proposicao e fiscalizacao das acoes e servicos de saude.

E importante evidenciar que a participacao da sociedade na gestao do SUS, ao mesmo tempo em que constitui uma proposta politica para reconfiguracao do setor saude, e tambem um meio para sua consecucao. Dito de outra forma, a participacao democratica e participativa tem por finalidade a democratizacao da saude no Brasil e tambem se coloca como um instrumento para sua concretizacao/efetivacao.

Participacao social orientada para a atencao as necessidades coletivas

A construcao de uma pratica de participacao social democratica torna-se possivel mediante o exercicio de uma cidadania ativa, materializada na reivindicacao de direitos, na elaboracao de politicas publicas e na fiscalizacao da acao do poder publico. Os espacos de realizacao de praticas, dessa natureza, aparecem nos discursos dos entrevistados, como arena para a exposicao e busca de satisfacao das necessidades coletivas, expressas de forma individual. Corrobora com essa assertiva a fala de um entrevistado, quando afirma que participacao social e articulacao para solucao dos problemas, pras necessidades (Gregorio).

Considerando que as instancias oficiais de participacao social nos servicos de saude sao os conselhos e as conferencias de saude, devemos atentar para o fato de que elas constituem espacos de representacao de grupos socialmente organizados, os quais representam uma coletividade. Nessas instancias, abre-se a possibilidade do exercicio da democracia participativa, a qual e legitimada.

Nesse contexto, e possivel que as necessidades apresentadas pelos cidadaos passem a ser vistas como necessidades sociais, sendo estas entendidas como necessidades originadas das necessidades de grupos, cuja aceitacao decorre da forca que esses grupos exercem na sociedade (20).

Tais necessidades, no entanto, podem ser conflituosas se refletirem apenas demandas sociais. Nao obstante, Campos21 considera que as necessidades sociais resultam, com maior frequencia, da dinamica historico-social, prevalecendo sobre o atributo particular de sujeitos; assim, sua constituicao se da mediante processos dialeticos, em que os sujeitos produzem necessidades a partir de seus proprios interesses e desejos, embora sendo constrangidos por limitacoes e valores dominantes em cada epoca e espaco social.

A definicao de necessidades sociais, na perspectiva dos entrevistados, parece estar associada a nao alienacao, em relacao aos direitos e as suas necessidades, como expresso no discurso: e quando a sociedade tem consciencia de suas carencias, sabe o que e bom ou nao e nao aceita imposicao (Carlito).

Fica claro, na fala do entrevistado, que os profissionais de saude relacionam a pratica participativa a uma viabilidade de proposicao de demandas, cujo atendimento representa melhoria nas condicoes de saude e qualidade de vida. A abordagem quanto a consciencia de suas carencias fica centrada principalmente nas necessidades de saude e de servicos de saude com melhor qualidade.

A participacao social, neste momento, foi compreendida pelos sujeitos do estudo como uma pratica capaz de se contrapor ao poder estatal, ou seja, reune condicoes para se constituir em contrapoder, a partir do momento em que admite a proposicao de interesses que podem ser inclusive, antagonicos aqueles a priori adotados pelo Estado.

Consoante a isso, podemos afirmar que esta pratica na sua origem ja representa uma pratica contra-hegemonica, ao se levar em conta que emergiu no Brasil a partir do processo de democratizacao, ainda permeada por resquicios do regime ditatorial, ate entao vigente, e num contexto de adocao do neoliberalismo.

Participacao social como espacos de tomadas de decisao

Os entrevistados, quando falam da participacao da comunidade, se referem a participacao social como espacos de tomada de decisao. A participacao configura-se como acao individual e coletiva, por meio da representacao dos sujeitos sociais (os movimentos populares, entidades de classe, sindicatos, governo, prestadores de servicos) nas instancias colegiadas, em que as necessidades sociais sao apresentadas e articulam-se com os diversos interesses individuais e coletivos (12,16).

Tais interesses estao presentes na esfera publica, com vistas a negociacoes e construcao de consensos na tomada de decisoes, como retratado nas falas: a participacao da comunidade nas decisoes (Paulo); participacao da comunidade, da sociedade de forma geral, nos processos decisorios (Joao).

Dos discursos dos sujeitos que participaram deste estudo, conseguimos apreender que os espacos de exercicio de participacao, particularmente os conselhos, configuram-se em instancias deliberativas e, portanto, com poder legitimado para decidir acerca das politicas que norteiam o financiamento e a organizacao dos servicos de saude. Todavia, a pratica tem demonstrado como esse poder e, muitas vezes, desrespeitado, conforme explicita o discurso: temos aqui um conselho de saude, mas nao vejo ser respeitado. Nao existe respeito pelas suas decisoes (Aprigio).

Nesse contexto, embora a participacao da populacao represente uma conquista de cidadania, um avanco no processo de democratizacao da saude no Brasil, existem muitos fatores limitantes, determinados pela cultura politica local (22). Diante disso, e possivel afirmar que a abertura a participacao representa uma opcao politica de administracoes publicas progressistas, pois aqueles que nao tem compromisso com a participacao popular acabam dificultando o seu exercicio. Contudo, a participacao tornou-se um imperativo aos gestores que pretendem ser bem-sucedidos, por constituir uma estrategia que contribui para a unificacao dos servicos de saude, bem como para a descentralizacao das acoes e servicos (23).

Ao longo do estudo, observamos que, embora tenha havido avancos na participacao na area da saude, ainda persistem entraves na sua operacionalizacao, possivelmente em consequencia de uma dificuldade de ruptura com o verticalismo e com a burocracia, caracteristicas marcantes dos regimes autoritarios.

Diante disso, ainda predomina a pratica da verticalizacao das relacoes Estado/sociedade representada pela centralizacao das decisoes, conforme mencionado na fala: as coisas ainda sao decididas de cima para baixo, a populacao nao participa como deveria (Luiza), complementada por e muito centrado ainda na direcao da instituicao (Evandro), ambos fazendo referencia ao processo decisorio.

Notamos que, embora o processo tenha avancado na direcao da democratizacao, com abertura as praticas de controle do aparelho estatal, ainda subsiste, de um lado, a persistencia de uma estrutura rigida e centralizadora, por parte do Estado, de outro, a incipiente reivindicacao dos direitos, por parte da populacao, ainda carente de politizacao, no que se refere a apropriacao de suas conquistas de cidadania, fazendo valer o seu poder participativo.

O Ministerio da Saude (24) demonstra reconhecer esses entraves quando afirma que, a despeito do cumprimento das normas legais pelos estados e municipios no tocante a estruturacao dos conselhos de saude, alguns aspectos, tais como representatividade e a efetiva participacao da sociedade civil, estao aquem do minimo indispensavel a consecucao plena do direito estabelecido. Tal situacao, de certa forma, parece resultar da formatacao das politicas desenvolvidas a nivel local, sobretudo quando prevalecem processos politicos nos quais os gestores governam tendo em vista a predominancia de interesses oligarquicos e ainda ha uma cultura politica que nao favorece a participacao.

Nessa perspectiva, embora previstos em lei, os mecanismos de participacao social ainda se desenvolvem de forma timida, insatisfatoria. Diante disso, parece ser necessario buscar estrategias de superacao dessa fragilidade, capazes, portanto de consolidar as praticas de participacao da sociedade civil.

No que diz respeito a participacao e a representatividade, julga-se necessario buscar mecanismos para que a sociedade civil exerca um papel mais ativo, bem como o estabelecimento de criterios transparentes para a eleicao de membros dos conselhos em todos os niveis. Isso implica o rompimento com praticas clientelistas ainda vigentes, na perspectiva da construcao e manutencao efetiva de um espaco democratico de vocalizacao e possibilidades de satisfacao das necessidades sociais, de explicitacao do jogo politico, da negociacao entre os sujeitos sociais envolvidos nesse processo, da busca de transparencia e garantia de acesso a informacao (13,21).

Para solucionar a questao do desrespeito as decisoes das instancias de participacao da sociedade, que porventura ocorram, conforme apontado nas falas dos entrevistados, parece oportuno buscar parcerias com outros orgaos, tambem incumbidos da missao de fiscalizar a atuacao estatal, dentre os quais se situam o Ministerio Publico.

Consideracoes finais

O debate acerca da participacao social teve suas origens nos movimentos de reforma do setor saude, coincidindo com o periodo historico em que se desencadeou o processo de democratizacao da sociedade brasileira.

Nesse contexto historico-politico, a participacao ganha corpo normativo na legislacao constitucional e infraconstitucional, representando uma conquista do povo, para alem dos chamados direitos sociais. Configura-se, dessa forma, a criacao de um espaco para o efetivo exercicio da democracia participativa, portanto, um espaco de pratica da cidadania.

Contudo, esse e um processo ainda em construcao. No caso especifico da saude mental, percebe-se que ha uma articulacao timida, de certo modo, lenta, nao obstante o desenvolvimento frequente de foruns de debate, fazendo incluir a participacao social na pauta, como tematica relevante, fato ocorrido nas conferencias de saude mental e de forma mais exaustiva na 3a CNSM.

Os dados empiricos apontam para a participacao social como alternativa que possibilita uma nova configuracao da relacao da sociedade civil com o Estado, mediante a participacao dos cidadaos na fiscalizacao, elaboracao e deliberacao de politicas de saude, visando a reorganizacao dos servicos de saude, tendo a comunidade e os grupos sociais como protagonistas dessa acao.

Do ponto de vista politico, representa, portanto, uma conquista dos segmentos sociais organizados, avancos no que diz respeito a construcao de espacos para a pratica da cidadania, e, consequentemente, para a consolidacao da democracia. De igual modo, sinaliza a possibilidade de reconfiguracao do setor saude, de forma a promover corresponsabilizacao do cidadao, nesse processo que se caracteriza pela descentralizacao dos processos decisorios.

Contudo, a participacao social ainda apresenta desafios que precisam ser superados, dentre os quais evidenciamos, de forma significativa, neste estudo, a questao da representatividade, da legitimidade, da participacao ativa como pratica relevante para a consolidacao da democracia e do recepcionamento de suas deliberacoes das instancias colegiadas (conselhos e conferencias de saude) pelos orgaos da administracao publica.

A superacao desses problemas/desafios requer uma maior conscientizacao politica dos cidadaos, capaz de conduzi-los a uma participacao ativa na reivindicacao de direitos e proposicao de mudancas na organizacao das acoes e servicos de saude. Apresenta-se ainda como urgente a instituicao de mecanismos de transparencia, no tocante a constituicao e atuacao das instancias colegiadas de participacao social, contribuindo para qualificar a sua representatividade e legitimar suas decisoes.

Com relacao ao nao recepcionamento e/ou nao cumprimento das decisoes e deliberacoes das instancias de participacao social que ainda ocorre, evidenciam-se que tais ocorrencias sao resquicios dos regimes de governos autoritarios, ainda presentes em algumas gestoes contemporaneas, que entendem ou encaram os espacos de participacao social como mera formalidade da legislacao em vigor.

Contudo, acreditamos que problemas dessa natureza possam ser superados, a partir de uma cobranca maior da sociedade, bem como pelo estabelecimento de parcerias com orgaos tambem detentores de autoridade para fiscalizar. Enfim, que possuam a faculdade de exigir, judicialmente, que o Estado cumpra com aquilo que e de direito da populacao, do ponto de vista social e legal.

Colaboradores

JMX Guimaraes e MSB Jorge participaram da concepcao teorico-metodologica, analise dos dados e redacao do artigo; RCF Maia e MPO Lima participaram da coleta e analise dos dados; LC Oliveira e APP Morais participaram da revisao de literatura e redacao do artigo; MMA Assis e AM Santos participaram da redacao final do manuscrito.

Artigo apresentado em 07/01/2008

Aprovado em 29/10/2008

Referencias

(1.) Sader E. Quando novos personagens entram em cena: experiencias e lutas dos trabalhadores da grande Sao Paulo 1970-1980. 2a ed. Rio de Janeiro: Paz & Terra; 1995.

(2.) Brasil. Constituicao da Republica Federativa do Brasil. Brasilia: Senado Federal; 1988.

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Jose Maria Ximenes Guimaraes [1]

Maria Salete Bessa Jorge [1]

Regina Claudia Furtado Maia [1]

Lucia Conde de Oliveira [2]

Ana Patricia Pereira Morais [1]

Marcos Paulo de Oliveira Lima [1]

Marluce Maria Araujo Assis [3]

Adriano Maia dos Santos [3]

[1] Grupo de Pesquisa Saude Mental, Familia, Praticas de Saude e Enfermagem, Universidade Estadual do Ceara. Av. Paranjana 1.700, Itaperi. 60740-000 Fortaleza CE. jm_ximenes@hotmail.com

[2] Centro de Ciencias Sociais Aplicadas, Universidade Estadual do Ceara.

[3] Nucleo de Pesquisa Integrada em Saude Coletiva, Universidade Estadual de Feira de Santana.
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Title Annotation:texto en portugues
Author:Ximenes Guimaraes, Jose Maria; Bessa Jorge, Maria Salete; Furtado Maia, Regina Claudia; Conde de Oli
Publication:Ciencia & Saude Coletiva
Date:Jul 1, 2010
Words:6844
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