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Paracentesis: datos sobre la correcta utilizacion.

Paracentesis, Appropriate Technique and Clinical Application

Introduccion

El objetivo de este articulo es hacer una revision acerca de la paracentesis, un procedimiento diagnostico y terapeutico de uso muy frecuente en los servicios de urgencias y hospitalizacion. La debe llevar a cabo personal medico entrenado, pues asi tiene muy pocas posibilidades de complicaciones. El proposito ultimo es proveer el mejor manejo posible en los pacientes que se someteran a paracentesis. Las anotaciones y recomendaciones estan basadas en la mejor evidencia cientifica disponible y en el juicio clinico de expertos en el tema.

Decidimos hacer este articulo de revision a partir de la experiencia que tuvimos en la realizacion de una guia institucional en el Hospital Universitario San Ignacio acerca de la paracentesis. Es un procedimiento sencillo que se hace con regularidad en los servicios de urgencias, hospitalizacion general y, de acuerdo con algunas consideraciones, en la unidad de cuidados intensivos. Sus posibles complicaciones son escasas, pero ocasionalmente son tan graves que pueden generar mayor morbimortalidad, estancia hospitalaria y costos de atencion.

La paracentesis abdominal y el apropiado analisis del liquido ascitico es, de algun modo, el metodo mas rapido y costo-efectivo para el diagnostico de las causas de la ascitis. En la atencion actual de enfermedades de alta complejidad y por el aumento de la sobrevida global, cada vez mas llegan pacientes con enfermedades que requieren este tipo de intervencion (enfermedad hepatica avanzada, ascitis por cancer avanzado, etc.), por lo que es preciso tener conocimientos claros, asi como unos datos que sirvan como guia en la practica cotidiana, para aminorar las complicaciones relacionadas con el procedimiento.

La paracentesis fue descrita por primera vez por Salomon, a principios de siglo XX. En sus inicios se utilizaban agujas de gran tamano, con lo cual habia mas complicaciones. Posteriormente, se introdujo el uso de diureticos que incrementaron el manejo medico de la ascitis. Por lo anterior, estuvo en desuso en 1950, pero reaparecio en 1980, con la publicacion de articulos que evidenciaban que se trata de un procedimiento seguro (1,2). En la actualidad este es comun en todos los servicios de urgencias.

La paracentesis es una herramienta diagnostica de gran importancia para pacientes con ascitis de novo, para determinar la etiologia, y en pacientes con ascitis de larga data, para detectar la presencia de infeccion (3,4).

Adicionalmente, tiene indicacion terapeutica en el contexto de pacientes con dificultad respiratoria por restriccion abdominal y para mejorar el malestar abdominal en pacientes con ascitis a tension (en el contexto de enfermedad hepatica terminal, la ascitis por cancer principalmente en cancer de ovario, de pancreas, estomago, colon, seno y variedad de sarcomas y linfomas).

Indicaciones y contraindicaciones

Indicaciones

Diagnostica. En pacientes con ascitis preexistente, en quienes se sospecha peritonitis bacteriana espontanea. Pacientes adultos con ascitis de novo de etiologia no clara. Se estudia el liquido ascitico (tabla 1) con el fin de evaluar sus caracteristicas y determinar si es por hipertension portal, cancer, infeccion, pancreatitis o algun otro proceso (5).

Algunos expertos recomiendan una paracentesis diagnostica en todo paciente con ascitis y cirrosis que requiera ser hospitalizado, puesto que presenta una alta probabilidad de peritonitis bacteriana espontanea.

Terapeutica. Esta indicada la paracentesis con extraccion de altos volumenes en pacientes con disnea por restriccion, ascitis a tension. Las paracentesis seriadas de altos volumenes se pueden considerar en pacientes con ascitis intratable, ascitis refractaria o aquella que no responde al manejo con diureticos (5).

Contraindicaciones absolutas

No hay contraindicaciones absolutas para hacer una paracentesis (6). Contraindicaciones relativas

Hematoma en la pared abdominal o infecciones cutaneas en el sitio escogido para la puncion; asi mismo, lesiones traumaticas de la pared abdominal, trombocitopenia o alteracion en los tiempos de coagulacion (5).

Precauciones (casos especiales)

Pacientes embarazadas, historia de cirugia abdominal reciente o multiples intervenciones en el abdomen, obstruccion intestinal, coagulopatia, ascitis tabicada, enfermedad renal cronica estadio 5, infecciones en la piel en el sitio de la puncion, visceromegalias y adherencias abdominales.

Personal equipos e insumos necesarios

Recurso tecnico. Gafas protectoras, guantes esteriles, bata, gorro, mascara esterilizada, solucion desinfectante (povidona yodada), gasas esterilizadas 4 x 4, solucion anestesica con epinefrina o sin esta, aguja calibre 25, jeringa de 10 ml, agujas calibre 18 o aguja espinal, jeringa de 50 ml para recoger el liquido ascitico, vendas y llaves de 3 vias.

Opcionales: sistemas de recogida de sangre si se utilizan frascos de vacio, frascos de hemocultivos, contenedor esterilizado de especimen para citologia.

La paracentesis se debe realizar en una sala especial de procedimientos.

Recurso humano. Siempre debe hacerse por parte de personal medico. En casos especiales, podra considerarse la puncion bajo vision ecografica y bajo la vigilancia del medico mas experimentado en el turno.

Tecnica

Preparacion. Se explica el procedimiento al paciente, sus riesgos y sus beneficios, o a sus familiares o acudientes. Se debe obtener el consentimiento informado del procedimiento.

Es mandatorio tener en cuenta vaciar la vejiga del paciente. Si este es incapaz de orinar voluntariamente, se debera pasar una sonda vesical con fines de evacuar la vejiga. En caso de obstruccion intestinal, se pasa una sonda nasogastrica.

Areas recomendadas para la paracentesis. Usualmente se punciona la union entre los dos tercios mediales con el tercio lateral, de una linea imaginaria trazada entre la espina iliaca anterosuperior y el ombligo en ambos lados. La eleccion del lado es de preferencia y de la experiencia del medico que va a realizar el procedimiento. Las complicaciones en ambos lados tienen una incidencia similar. La mas frecuente del lado derecho es la puncion del ciego; en algunas ocasiones perforacion de este.

En pacientes que presenten circulacion colateral, se puede realizar la puncion en un reparo anatomico alternativo, habitualmente 2 cm por debajo del ombligo por la linea media (linea alba) entre la sinfisis pubica y el ombligo (6,7) (figura 1).

Preparacion del paciente

Limpiar la piel alrededor del reparo anatomico escogido para la puncion. Aplicar la solucion antiseptica y dejar secar. Colocar panos esterilizados o el campo esteril, infiltrar de 2 a 5 ml de anestesia local subcutanea y a lo largo del trayecto de insercion de la aguja. Posteriormente, esperar 3 o 5 min para lograr el efecto anestesico local. Se debe realizar una puncion unica, perpendicular a la pared abdominal, con aguja seleccionada aspirando continuamente hasta obtener retorno del liquido ascitico. En caso de no retorno del liquido se recomienda una nueva puncion en un sitio diferente; en caso de ser negativo, se suspende el procedimiento. Si se sospecha puncion vascular, se retira el equipo de puncion y se hace una compresion sobre el sitio.

Analisis del liquido peritoneal

En sospecha de ascitis no complicada por cirrosis, unicamente se solicitan los examenes de laboratorio de rutina (recuento celular y diferencial, albumina y proteinas totales) a partir de la muestra de liquido ascitico obtenido (tabla 1). Si los resultados de los estudios anteriores son anormales, se puede tomar una muestra adicional y considerar mas estudios. Algunos autores sugieren que con un adecuado almacenamiento de la muestra es posible estudiarla varios dias despues de la toma. Sin embargo, en la mayoria de los pacientes no son necesarios estudios adicionales, dado que la ascitis no complicada por cirrosis es la mas frecuente (8).

Se requiere tomar la muestra en un tubo seco para medir el gradiente de albumina y en un tubo con acido etilendiaminotetraacetico (EDTA) para conteo celular y recuento diferencial (tubo tapa lila) (5).

Si se sospecha infeccion del liquido ascitico (fiebre, dolor abdominal, encefalopatia, acidosis, hipotension o hipotermia), esta indicado el cultivo aerobio y anaerobio del liquido ascitico en una botella de hemocultivo (8). Segun la clinica del paciente, se pueden solicitar estudios adicionales para confirmar el diagnostico (tabla 2).

Las concentraciones de proteinas totales, deshidrogenasa lactica y glucosa en el liquido ascitico permiten ayudar a diferenciar entre una peritonitis bacteriana espontanea y una secundaria. Son altamente sugestivos de peritonitis secundaria aquellos valores en el liquido ascitico de proteinas totales mayores o iguales a 1 g/dl, una glucosa menor de 50 g/dl y valores de deshidrogenasa lactica inferiores al limite superior de los valores sericos normales. El cultivo de la muestra provee la confirmacion del diagnostico, pero este solo esta indicado en pacientes sintomaticos. Aquellos pacientes con diagnostico de peritonitis bacteriana espontanea deben ser tratados con cefalosporinas de tercera generacion y con albumina intravenosa (5).

Han mostrado una alta sensibilidad diagnostica para perforacion de viscera hueca las cantidades de liquido ascitico de antigeno carcinoembrionario mayores a 5 ng/ml o de fosfatasa alcalina mayor a 240 U/L (8). Valores marcadamente elevados de amilasa en el liquido (> 2000 U/L o 5 veces los niveles sericos) son sugestivos de ascitis pancreatica o de perforacion de la viscera hueca. Asi mismo, trigliceridos mayores de 200 mg en el liquido ascitico sugieren ascitis quilosa.

El frotis y el cultivo para micobacterias y la citologia son laboratorios de alto costo, por lo cual deben solicitarse unicamente si existe una alta probabilidad pre test de la patologia en consideracion. Los pacientes con carcinomatosis peritoneal usualmente tienen un antecedente de tumor primario gastrico, mamario, pancreatico o de colon. La citologia del liquido ascitico es positiva solo en el contexto de carcinomatosis peritoneal con una sensibilidad del 96,7 % con tres muestras seriadas.

La sensibilidad del frotis para micobacterias es del 0 %, y la del cultivo es del 50 %. Se indica la realizacion de frotis y cultivo para micobacterias en pacientes con alto riesgo para peritonitis tuberculosa, como es el caso de inmigrantes de areas endemicas o pacientes con sindrome de inmunodeficiencia adquirirla. El metodo mas rapido y preciso para su diagnostico es la laparoscopia y la biopsia con cultivo para micobacterias (8).

Gradiente de albumina

La medicion del gradiente de albumina (serico/ascitico) es una estrategia que permite determinar si se trata de un liquido hipertensivo o no. Este gradiente se calcula restando las concentraciones de albumina del liquido ascitico de la albumina serica: albumina serica--albumina del liquido ascitico. Valores mayores o iguales a 1,1 g/dl indican etiologia hipertensiva con un 97 % de precision y, usualmente, responden de modo favorable a la restriccion de sal y al manejo con diureticos. Aquellos pacientes con hipertension portal y ascitis de causa secundaria tambien presentan un gradiente de albumina mayor o igual a 1,1 g/dl.

Los valores menores de 1,1 g/dl corresponden a otras causas (tabla 3), no cursan con hipertension portal y no responden a manejo con diuretico ni con restriccion de sal (excepto en caso de sindrome nefrotico) (8).

En casos de evacuaciones grandes, mayores de 4000 ml de liquido ascitico, varios expertos recomiendan considerar la infusion de 6 a 8 g albumina por cada litro de liquido ascitico extraido. Sin embargo, esto sigue siendo controversial, dado que el uso de albumina es de alto costo y aun no hay suficiente evidencia acerca de los beneficios en la sobrevida de los pacientes (5).

Complicaciones

Las complicaciones se estiman entre el 1 % y el 5 %, y rara vez son graves. Las probables complicaciones graves incluyen hematoma de la pared abdominal, hemoperitoneo, perforacion intestinal que requiera cirugia de emergencia (laparotomia exploratoria), fuga persistente de liquido ascitico y afectacion hemodinamica sistemica. La mayor parte de las complicaciones son locales, y de estas las mas frecuentes son las hemorragicas. Muchos pacientes que se someten a paracentesis son cirroticos, que frecuentemente cursan con anomalias plaquetarias y en los tiempos de coagulacion (en especial INR). En este grupo de pacientes no se recomienda hacer transfusiones de plaquetas o de factores antes del procedimiento a menos que el nivel de plaquetas sea critico (menor de 20.000). En estos casos especiales se debe considerar la paracentesis con abordaje en la linea media infraumbilical (linea alba). Esta zona esta desprovista de vasos sanguineos, lo que reduce la posibilidad de complicaciones (9).

En un estudio de 4729 paracentesis, los investigadores informaron que 8 de las 9 complicaciones hemorragicas que se presentaron ocurrieron en pacientes con insuficiencia renal. Tal vez la anomalia cualitativa de plaquetas en ese contexto predispone a mas hemorragia (8). Parece que la incidencia de complicaciones hemorragicas en el grupo de pacientes sin defectos cualitativos de las plaquetas es menor.

Aunque la hemorragia es una complicacion potencial de la paracentesis, la administracion de productos sanguineos profilacticos, como plasma fresco congelado, no parece tener justificacion para usarlo (10). En pacientes sobreanticoagulados farmacologicamente (warfarina con INR mayor del rango terapeutico) si se recomienda llevar a rango terapeutico previo al procedimiento. El medico decidira la correccion segun el contexto clinico.

Las pruebas rutinarias de coagulacion no reflejan el riesgo de hemorragia en pacientes con cirrosis; estos podrian tener pruebas normales a causa de las deficiencias equilibradas de factores procoagulantes y anticoagulantes (11,12,13). Los riesgos y costos de las transfusiones profilacticas pueden exceder los beneficios; por esta razon no recomendamos su uso rutinario en estos pacientes.

En relacion con paracentesis en pacientes con una historia previa conocida de trombocitopenia, se sugiere la realizacion de un hemograma y evitar la paracentesis si el conteo de plaquetas es inferior a 20.000 celulas/[mm.sup.3]. En un estudio de 1100 paracentesis de grandes volumenes no se presentaron complicaciones hemorragicas a pesar de los siguientes puntos:

1. No se colocaron transfusiones profilacticas.

2. El conteo plaquetario fue tan bajo como 19.000 celulas/[mm.sup.3]; en el 54 % fueron menores de 50.000 celulas/[mm.sup.3].

3. El INR en el 75 % de los pacientes fue mayor de 1,5, y en el 26% fue mayor de 2 (14).

El sangrado asociado a la paracentesis ocurre en menos de uno de cada mil procedimientos. Se han reportado casos de hemoperitoneo espontaneo secundario a varices mesentericas en paracentesis de grandes volumenes (mayor de 4000 ml). Esta condicion tiene una alta mortalidad (2,7,12). Se ha descrito una complicacion vascular adicional, que es el seudoaneurisma de la arteria epigastrica inferior (15). Hay reportes recientes de casos que demuestran la utilidad de la ecografia abdominal en la localizacion de la arteria epigastrica inferior, con la disminucion potencial de esta complicacion (16).

La evidencia indica que las complicaciones hemorragicas se pueden presentar de forma espontanea, por lo que se deben tener precauciones sobre el sitio de puncion. A pesar del hecho de que en casi todos los estudios publicados sobre paracentesis se excluyeron los pacientes con peritonitis bacteriana espontanea, insuficiencia renal, encefalopatia hepatica grave, trombocitopenia, hipotension arterial o ictericia severa, no hay hallazgos de que estas complicaciones se deban considerar contraindicaciones para paracentesis en la practica clinica (17,18).

La disfuncion circulatoria puede ocurrir despues del drenaje de grandes volumenes en la paracentesis, y esta se asocia con hipotension, hiponatremia e incremento de catecolaminas y reninas plasmaticas (5,19,20,21).

Si el liquido ascitico es dificil de localizar en el examen fisico (por ejemplo, por obesidad) o en pacientes con multiples intervenciones quirurgicas abdominales previas, puede utilizarse ultrasonografia abdominal. Esta ultima es util para la localizacion y puncion del liquido, asi como para evitar puncionar estructuras como el bazo y el higado. La paracentesis es un procedimiento seguro, con pocas complicaciones, por lo que puede realizarse por un medico entrenado.

Cuidados despues de procedimiento

Despues de terminado el procedimiento, debe vendarse el lugar de entrada de la paracentesis, a fin de minimizar el riesgo de infecciones locales y drenaje pospuncion. En caso de pacientes con ascitis a tension, puede ocurrir la filtracion de liquido a traves de la pared. Se recomienda el cambio de apositos regularmente. La cinta adhesiva es util para evitar la fuga de liquido sobre la ropa y cama del paciente.

El paciente debe estar en reposo unos minutos despues de la paracentesis para minimizar el riesgo de caidas en relacion con hipotension postural por la perdida de liquidos.

Conflictos de interes

Los autores de la revision declaramos no tener conflictos de interes. Referencias

(1.) Runyon B. Paracentesis of ascites fluid: A safe procedure. Arch Intern Med. 1986;146:2259-61.

(2.) Pinto PC, American J, Reynolds TB. Large-volume paracentesis in the nonedematous patient with tense ascites: Its effect on in intravascular volume. Hepatology. 1988;8(2):207-10.

(3.) Pinzello G, Simonetti RG, Craxi A, et al. spontaneous bacterial peritonitis: a prospective investigation in predominately nonalcoholic cirrhotic patients. Hepatology. 1983;3(4):545-9.

(4.) Koffel KK, Reed JS. The technique of abdominal paracentesis. J Crit Ill. 1986;1:45-50.

(5.) Thomsen T, Shaffer R, White B, Setnik G. Paracentesis. N Engl J Med. 2006;355:e21.

(6.) Reichman EF, Simon RR. Emergency medicine procedures. New York: McGraw Hill; 2003.

(7.) Runyon B. Care of patients with ascites. N Engl J Med. 1994;330(5):337-341.

(8.) Runyon B. Management of adult patients with ascites caused by cirrhosis. Hepatology. 1998;27(1):264-72.

(9.) Pache I, Bilodeau M. Severe hemorrhage following abdominal paracentesis for ascites in patients with liver failure. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:525-9.

(10.) Mannucci PM. Abnormal hemostasis tests and bleeding in chronic liver disease: Are they related? No. J Thromb Haemost. 2006;4:721-3.

(11.) Caldwell SH, Hoffman M, Lisman T, Macik BG, Northup PG, Reddy KR, et al. Coagulation disorders and hemostasis in liver disease: pathophysiology and critical assessment of current management. Hepatology. 2006;44:1039-46.

(12.) Arnold C, Klaus H, Blum HE, et al. Acute hemoperitoneum after large volume paracentesis. Gastroenterology. 1997;113(3):978-82.

(13.) Grabau CM, Crago SF, Hoff LK, Simon JA, Melton CA, Ott BJ, et al. Performance standards for therapeutic abdominal paracentesis. Hepatology. 2004;40:484-8.

(14.) McVay PA, Toy PT. Lack of increased bleeding after paracentesis and thoracentesis in patients with mild coagulation abnormalities. Transfusion. 1991;31:164-71.

(15.) Lam EY, McLafferty RB, Taylor LM, et al. Inferior epigastric artery pseudoaneurysm: A complication of paracentesis. J Vasc Surg 1998;28(3):566-9.

(16.) Stone J, Moak J. Feasibility of sonographic localization of the inferior epigastric artery before ultrasound-guided paracentesis: a case series. Am J Emerg Med. 2015;33(12):1795-8. doi: https://doi.org/10.1016/j.ajem.2015.06.067

(17.) Moore KP, Wong K, Gines P, et al. The management of ascites in cirrhosis: Report on the Consensus Conference of the International Ascites Club. Hepatology. 2003;38(1):258-66.

(18.) Sandhu BS, Sanyal AJ. Management of ascites in cirrhosis. Clin Liver Dis. 2005;9:715-32.

(19.) Thomsen T, Shaffer R, White B, Setnik G. Paracentesis. N Engl J Med. 2006;355:e21.

(20.) Runyon BA. AASLD Practice Guidelines Committee. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology. 2009;49:2087-2107.

(21.) Insuasty MR, Restrepo JC. Paracentesis evacuante en pacientes cirroticos con ascitis a tension: revision del tema. Iatrea. 2010;23(3):259-67.

Notas

* Articulo de revision.

Notas de autor

(a) Autor de correspondencia. Correo electronico: gami8203@yahoo.com

Informacion adicional

Gabriel Mosquera-Klinger a gami8203@yahoo.com

Hospital Pablo Tobon Uribe, Colombia

(iD) http://orcid.org/0000-0002-3108-0424

Melissa Mayo-Patino

Fundacion Santa Fe de Bogota, Colombia

Yanett Suarez

Hospital Universitario San Ignacio, Colombia

Recepcion: 19/01/2017

Aprobacion: 11/04/2017

DOI: https://doi.org/10.11144/Javeriana.umed59-1.para

Redalyc: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=231054404008

Leyenda: Figura 1: Sitios de puncion para paracentesis
Tabla 1
Datos de laboratorio del liquido ascitico

Rutinarios             Recuento celular y diferencial
                       Albomina
                       Proteinas totales

Opcionales             Cultivo en botella de hemocultivo
                       Glucosa
                       Deshidrogenasa lactica
                       Amilasa
                       Tincion de Gram

Inusuales              Frotis y cultivo para bacillos acidorresistentes
                       Citologia
                       Trigliceridos
                       Bilirrubina

De poca utilidad       pH
                       Lactato
                       Colesterol
                       Fibronectina
                       Glicosaminoglicanos
Fuente: adaptado de Runyon (9).

Tabla 2
Caracteristicas del liquido ascitico

Test tipo de tubo      Interpretacion de resultados
                       Tubo seco

Proteinas totales      Valores  [mayor que o igual a] 1g/dl sugiere
                       peritonitis secundaria, en vez de peritonitis
                       bacteriana espontanea

Deshidrogenasa         Valores inferiores al limite superior de los
lactica                valores sericos normales sugieren peritonitis
                       secundaria, en vez de peritonitis bacteriana
                       espontanea

Antigeno               Valores > 5 ng/ml sugieren perforacion de la
carcinoembrionario     viscera hueca

Fosfatasa alcalina     Valores > 240 U/L sugieren perforacion de la
                       viscera hueca

Amilasa                Valores marcadamente elevados (> 2000 U/L 0 5
                       veces kas concentraciones sericas) en
                       pacientes con ascitis pancreatica o
                       perforacion de la viscera hueca

Trigliceridos          Valores > 200 mg sugieren ascitis quilosa

                       Tubo esteril

Citologia              La sensibilidad se incrementa si se toman 3
                       muestras seriadas rapidamente procesadas

Cultivo para           Sensibilidad del 50%
micobacterias

Fuente: adaptado de Thomsen Paracentesis articles: NEJM.org (5)

Tabla 3
Diagnosticos diferenciales segun el gradiente de albumina
serico y del liquido ascitico

Gradiente  [mayor que o igual  Gradiente  <  1,1 g/dl
a] 1,1 g/dl hipotensive)       (no hipotensive)

Cirrosis                       Carcinomatosis peritoneal
Hepatitis alcoholica           Peritoni tuberculosa
Ascitis de origen cardiaca     Ascitis pancreatica
Trombosis de la vena porta     Ascitis biliar
Sibdrome de Budd-Chilari       Sindrome nefrotico
Metastasis hepaticas           Serositis

Fuente: adaptado de Thomsen Paracentesis articles: NEJM.org (5)
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Title Annotation:Articulos de revision
Author:Mosquera-Klinger, Gabriel; Mayo-Patino, Melissa; Suarez, Yanett
Publication:Revista Universitas Medica
Article Type:Bibliografia
Date:Jan 1, 2018
Words:3836
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