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Papel del personal de salud en el diagnostico tardio de la tuberculosis pulmonar en adultos de Medellin, Colombia.

The role of health care providers in the late diagnosis of pulmonary tuberculosis among adults in Medellin, Colombia

En Medellin, Colombia, se realiza desde el ano 2005 el seguimiento clinico, epidemiologico y serologico de una co horte de convivientes de pacientes con diagnostico de tuberculosis pulmonar (TBP) contagiosa --llamada bacilifera--, como parte del programa estatal de control de la tuberculosis (TB) en esa ciudad (1). Segun datos no publicados, en la mayoria de los casos indices del estudio se constato que hubo retraso en el diagnostico, con una mediana del tiempo transcurrido desde el inicio de los sintomas hasta el diagnostico de la enfermedad de 69 dias, independientemente de que el cuadro clinico indicara claramente la posibilidad de TBP (L. F. Carcia, Crupo de Inmunologia Celular e Inmunogenetica, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellin, Colombia; comunicacion personal, 2006).

En un estudio realizado en Colombia en 2004 para evaluar los efectos de la reforma del sistema de salud sobre el control de la TB, se encontro un frecuente retraso en el diagnostico, lo que provoco una menor captacion de pacientes con sintomas respiratorios y un mayor numero de casos con cuadros clinicos avanzados al comienzo del tratamiento (2). En 2006, la incidencia de TBP en Colombia fue de 24,6 por 100 000 habitantes (3), mientras que en la ciudad de Medellin ese indicador se elevaba a 32,5 por 100 000 habitantes, por lo que segun la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) se debe considerar como una zona de alto riesgo (4).

Una de las estrategias epidemiologicas mas efectivas para el control de la TB es la identificacion temprana de las personas con sintomas respiratorios persistentes, independientemente del motivo de su consulta al medico (5). Se estima que entre 4% y 10% de los adultos que consultan los servicios ambulatorios de salud en los paises en desarrollo con alta prevalencia de TB puede presentar tos persistente por mas de 2-3 semanas; la TBP seria uno de los diagnosticos diferenciales mas frecuentes en esos casos. El retraso en el diagnostico de la TB puede elevar la letalidad, la morbilidad y la frecuencia de secuelas derivadas de la TB cronica; ademas, puede incrementar la incidencia debido a la mayor probabilidad de transmision de la infeccion entre los contactos del paciente (6). El tiempo maximo aceptable para el diagnostico de la TBP es de tres semanas (7).

En el tiempo de diagnostico inciden dos factores fundamentales. El primero esta asociado con el paciente y corresponde al intervalo de tiempo transcurrido entre el inicio de los sintomas y la consulta a un servicio de salud; mientras, el segundo esta relacionado con el sistema de atencion sanitaria y es el tiempo transcurrido entre la fecha de la consulta al servicio de salud y el inicio del tratamiento antituberculoso (8).

El significado atribuido por la poblacion a la enfermedad y la forma en que esta se manifiesta en una cultura dada influyen notablemente en el proceso de la enfermedad, la busqueda de atencion y la curacion (9, 10). Sin embargo, se ha comprobado que tanto en paises de baja como de alta prevalencia de TB, el PS es un factor de retraso diagnostico mas importante que el paciente (11). En un estudio reciente de la Organizacion Panamericana de la Salud (OPS) y la OMS, en el que participaron varias escuelas de medicina de America Latina, se comprobo que la ensenanza sobre la TB es insuficiente y que con frecuencia los conocimientos brindados son limitados, fragmentados y desactualizados (12). Se constato, ademas, que la baja motivacion del PS debido a las inadecuadas condiciones laborales y los escasos programas de educacion continuada influian negativamente en el diagnostico y el tratamiento de la TBP (12).

El retraso diagnostico de la TBP es un asunto complejo que abarca dimensiones historicas, sociales, culturales, economicas, afectivas y ecologicas de los pacientes, asi como algunas caracteristicas del sistema de salud y la relacion pacientePS, todas estas tejidas en intrincadas relaciones. El analisis en profundidad de un caso y su contexto puede contribuir a identificar los componentes, las relaciones y la forma en que interactuan los diversos factores que intervienen en este complicado proceso (13).

En este estudio se analiza y describe el papel que desempena el PS en el retraso del diagnostico de la TBP en la poblacion adulta de una ciudad colombiana.

MATERIALES Y METODOS

Se realizo un estudio de caso sobre el proceso de diagnostico de la TBP en adultos de la ciudad de Medellin, Colombia, en 2007. Para ello se configuraron cuatro subunidades de analisis: el enfermo, la enfermedad, la atencion previa y el diagnostico final, sobre los que se recolectaron datos cuantitativos y cualitativos. Las fuentes de evidencia y los indicadores empleados para cada subunidad de analisis se muestran en el cuadro 1.

Los participantes se seleccionaron de los 438 pacientes con TBP diagnosticados entre 2005 y 2007 en instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), segun los registros de la base de datos de un estudio de cohorte previo (1). Para lograr la mayor variabilidad posible y abarcar diversas perspectivas del problema se empleo una estrategia de muestreo por proposito (14, 15), por lo que se tomaron los pacientes e IPS con valores de oportunidad diagnostica extremos. Los pacientes se clasificaron en "tardios" --los que recibieron el diagnostico despues de 44 dias de iniciados los sintomas respiratorios, es decir, despues de un mes de lo recomendado-- y "oportunos", los que recibieron el diagnostico a los 44 dias o menos. Este criterio de un mes como tiempo maximo aceptable de demora para el diagnostico se tomo por consenso de los autores, ya que no hay una recomendacion establecida en la literatura cientifica. Un criterio adicional de variabilidad fue que los participantes tuvieran caracteristicas sociodemograficas diversas.

Se seleccionaron 19 pacientes (11 con diagnostico oportuno y 8 con diagnostico tardio) con los siguientes criterios de inclusion: casos confirmados por tecnicas microbiologicas, de ingreso reciente a la cohorte (para disminuir el sesgo de memoria), residentes en Medellin al momento del estudio y que aceptaran participar voluntariamente (el porcentaje de respuesta fue de 100%). Las caracteristicas sociodemograficas de los pacientes se describen en el cuadro 2.

Igualmente, se seleccionaron 14 IPS (siete con la mayor proporcion de pacientes con diagnostico oportuno y siete con la mayor proporcion de pacientes con diagnostico tardio) con los siguientes criterios de inclusion: pertenecer al primer nivel de atencion de salud, estar localizadas en Medellin y que aceptaran participar; 12 IPS aceptaron participar (seis de cada subgrupo), para un porcentaje de respuesta de 85,7%. Se invito a participar a todo el personal de salud que laboraba en las IPS. Al final aceptaron participar 89 trabajadores: 48 medicos generales y 41 enfermeros (cuadro 3).

Las entrevistas en profundidad a los pacientes --segun una guia semiestructurada elaborada por el equipo de investigacion-- se realizaron en sesiones de 90 a 120 minutos en sus domicilios y estuvieron a cargo de dos de las investigadoras. El cuestionario contenia preguntas sobre el paciente (situacion socioeconomica, percepcion de su estado de salud, contactos previos con el sistema de salud, infor macion previa y actual sobre la TBP y sentimientos sobre la enfermedad), la enfermedad (primeros sintomas, cuadro clinico y su interpretacion), la atencion recibida (busqueda de ayuda, red de apoyo, percepcion del trato del PS, diagnosticos y tratamientos previos, y percepcion del acceso a los servicios de salud adecuados) y el diagnostico final (como se llego a el, como y quien se lo informo y como se percibio la oportunidad).

Adicionalmente, dos auxiliares de investigacion revisaron las historias clini cas en las instituciones identificadas por el paciente en la entrevista y se registraron los datos de cada uno de los cuidados recibidos (medicos y de enfermeria) en los servicios ambulatorios y hospitalarios consignados, entre el inicio de los sintomas y el momento del diagnostico. Se recabo informacion sobre el enfermo (identificacion, caracteristicas sociodemograficas, antecedentes personales y familiares), la enfermedad (anamnesis, examen fisico, pruebas de laboratorio y radiologia), la atencion recibida (lugar y fecha de atencion, tipo de profesional, servicio e impresiones diagnosticas), conducta medica (prescripcion de medicamentos, examenes de laboratorio y radiologia, y hospitalizacion) y de enfermeria (recomendaciones para el paciente y convivientes) y el diagnostico final recibido (lugar y fecha de atencion, tipo de profesional, servicio, examenes de laboratorio y radiologia y fecha de diagnostico). Por ultimo, al final del estudio los pacientes participaron en un taller investigativo con el proposito de socializar los resultados y validar las categorias emergentes (15).

El PS participante respondio una encuesta sobre sus conocimientos y practicas relacionados con el diagnostico y el tratamiento de infecciones respiratorias en adultos. Con el proposito de reducir posibles sesgos de informacion, no se hizo explicito que se indagaria especificamente sobre la TBP. El formulario, elaborado por el equipo de investigacion con la ayuda de expertos, tuvo como referencia las guias nacionales de atencion de la TBP (16). Esta encuesta se respondio de forma autoadministrada, anonima y confidencial en las instalaciones de las IPS en aproximadamente 45 minutos. La encuesta constaba de dos partes. En la primera se presentaron casos clinicos de infeccion respiratoria en adultos --los enunciados se configuraron a partir de los datos de las entrevistas y las historias clinicas de los pacientes participantes considerados como los mas ilustrativos de retraso diagnostico-- y se pregunto sobre el enfoque inicial, la impresion diagnostica y la conducta a seguir. En la segunda se indago acerca de los conocimientos y las practicas sobre TBP, en particular, la presentacion clinica, los factores de riesgo, el diagnostico y las medidas de aislamiento.

Las entrevistas con los pacientes se grabaron y transcribieron antes de procesarlas mediante el sistema Atlas Ti version 3.2.1. Los datos se codificaron en categorias y subcategorias teoricas (incluidas en la guia) y emergentes (que surgieron durante la entrevista) y se realizo una descripcion inicial. Despues de esto se construyeron categorias con mayores niveles de agregacion. La interpretacion se realizo segun los patrones y las relaciones establecidas entre las categorias para determinar las subcategorias emergentes de mayor importancia. La presentacion de los resultados cualitativos se hizo de forma narrativa a partir de los testimonios mas ilustrativos de las diversas perspectivas de los participantes (15).

La informacion sobre las historias clinicas de los pacientes y la encuesta al PS se procesaron y analizaron mediante el paquete informatico SPSS version 15.0 y se calcularon las medidas de las frecuencias y estadisticos de tendencia central y dispersion. No se aplicaron pruebas de significacion a las diferencias encontradas entre los subgrupos, porque el muestreo no fue aleatorio y la intencion de generalizacion de resultados no es de tipo estadistica (17).

A partir de las distintas fuentes de evidencia (entrevistas, historias clinicas, taller con los pacientes y encuestas al PS) se realizo un analisis embebido de los aspectos especificos del caso (subunidades de analisis) y se construyo un modelo teorico con los factores y relaciones encontrados (14). Se garantizo la calidad del estudio mediante la triangulacion o convergencia de las diversas fuentes de evidencia, a partir de la relacion directa de los datos (13) y el chequeo o validacion con los pacientes de las categorias emergentes (15).

Esta investigacion recibio la aprobacion previa del Comite para el Desarrollo de la Investigacion de la Universidad de Antioquia.

RESULTADOS

El enfermo

Conocimientos sobre la enfermedad antes del diagnostico. Antes del diagnostico, los pacientes tenian escasos conocimientos sobre la enfermedad y predominaban las creencias erroneas y conceptos estereotipados que la asociaban con gravedad, muerte, pobreza y exclusion social. Una vendedora informal de 42 anos diagnosticada tardiamente afirmo: "Yo de la TB no sabia nada, pues uno siempre ve las cosas como tan lejos de uno [...]". Un profesor de 25 anos de edad que tuvo un diagnostico oportuno pensaba que era "una enfermedad muy contagiosa, que hay que poner mucho cuidado; muchos dicen que les da a los mas pobres, a los marginados, por desaseo [...]". Un ama de casa de 24 anos con diagnostico tardio narro que al conocer su diagnostico, la madre le dijo: "Yo no pense que usted tuviera una enfermedad de esas tan grave [...]. Yo he escuchado mencionar que es muy peligrosa, lo puede matar a uno".

Percepcion de estigmatizacion y discriminacion. En las entrevistas, los pacientes se refirieron a la discriminacion y la estigmatizacion que percibian de parte de familiares, otras personas cercanas e incluso del PS que les brindo atencion y ellos mismos. Aislarse de sus familiares y amigos u ocultar su diagnostico fueron practicas que adoptaron los pacientes como expresion del temor a contagiar a otros, pero tambien a ser discriminado o rechazado. Una vendedora informal de 31 anos con diagnostico tardio compartio con mucho dolor el siguiente testimonio: "[al ser notificada del diagnostico de TBP] automaticamente comence a aislarme, primero por la enfermedad y segundo por lo mal que me sentia. No queria que nadie me viera, pues; que supiera que yo estaba enferma [...]. Cuando alguien esta enfermo de esto, mucha gente suele aislarnos, y no queria que de pronto eso me pasara a mi". Y al ingresar a la consulta en el programa de control de TB, senalo: "El doctor me hacia sentir mal, me decia que no me le acercara, que cogiera la silla y me retirara [...]. Un dia yo le dije: 'si quiere me salgo y me hace la consulta desde afuera'. Me dijo: 'no, simplemente deje la puerta abierta' [...]".

Recomendaciones a partir de su experiencia en el proceso de diagnostico. En las entrevistas surgio que la enfermedad significo, ademas de dolor y sufrimiento, un aprendizaje relevante sobre su cuidado y el de los demas y los pacientes adoptaron un papel activo para aportar recomendaciones a fin de evitar retrasos en el diagnostico. Un ama de casa de 24 anos que tuvo un diagnostico tardio expreso: "Si por mi fuera, yo me haria en un tablado en toda la mitad de la calle en mi barrio y hablaria de la enfermedad, de lo duro que yo pase. A mi no me daria pena decirlo porque de lo que uno vivio, pues, la experiencia es la que le llega a los demas. Por eso para mi es muy importante. Yo le diria a una persona que se cuide un poquito mas y que luche por una forma o por otra a hacerse esos examenes". Un taxista de 29 anos diagnosticado oportunamente sugirio que las autoridades sanitarias debian brindar informacion sobre la TBP de forma suficiente y clara, "[. . .] alertando a las personas para que se prevengan, sepan los sintomas y aprendan que asi pueden exigir un examen, que ellas tambien tienen derecho". Un pensionado por discapacidad, de 53 anos de edad, con diagnostico tardio propuso que debia mejorarse la practica medica: "[...] ponerle un poquito mas de cuidado al paciente, pues parece que trabajaran mecanicamente [...]. El mayor error que yo he encontrado en la mayoria de ellos es que pecan de sabios. Creen que como ellos estudiaron, el bruto es uno. Usted va y le dice: 'doctor, es que mire que [...]'; 'ah, no, tranquilo, que eso se quita'. Ellos nunca se preocupan por estudiar mas el problema". Un profesor de 28 anos con diagnostico tardio planteo la necesidad de cambiar el modelo de atencion: "Despues de haber pasado por muchas consultas, creo que los medicos imponen una distancia tal que les impide conocer lo que le sucede realmente al paciente [...]. Esto ocurre en parte por los condicionamientos del sistema de salud; parece que los vuelve mas ciegos. !Y esto deberia cambiar!"

La enfermedad

Sospecha de la enfermedad por parte del paciente. Los pacientes no pensaron que tenian TBP; creyeron que se trataba de un problema de salud pasajero e interpretaron sus signos y sintomas como una infeccion viral comun o como molestias respiratorias por cambios climaticos. Una vendedora informal de 31 anos con diagnostico tardio intuyo que era "la tos que le da a las personas por una gripa [...], no pense que era nada malo". Al presentarse un mayor deterioro de su estado general, como perdida marcada de peso y hemoptisis, un paciente desempleado de 53 anos con diagnostico tardio indico que penso en una enfermedad que podria llevarlo a la muerte: "[...] yo pense que el problema era mas grave [...], como yo habia fumado pense que era un cancer".

Sospecha de la enfermedad por parte del PS. En la encuesta aplicada al PS hubo una baja proporcion de respuestas correctas sobre factores de riesgo y cuadro clinico de la TBP. Por ejemplo, 88,8% desconocia que "la perdida de peso no es frecuente en las fases iniciales de la enfermedad"; 50,6% dijo que "no todos los pacientes con TBP tienen tos" y 30,3% pensaba que "los sintomas respiratorios pueden mejorar momentaneamente con antibioticos (macrolidos o betalactamicos)". Todos estos errores podrian reducir la capacidad de acercarse al diagnostico de esta enfermedad y propiciar la construccion de una imagen clinica estereotipada de los pacientes, asociada con un cuadro clinico llamativo con deterioro del estado general. En la presentacion de casos clinicos se observo que el PS tuvo una mayor sospecha diagnostica de TBP cuando las descripciones apuntaban a una vision estereotipada del enfermo. Por ejemplo, solo 36,0% de los encuestados considero como TBP el siguiente caso clinico: "hombre joven, trabajador y estudiante universitario, perteneciente al regimen contributivo; con rapida evolucion de sintomas respiratorios y en el examen fisico con crepitos en la base pulmonar izquierda", probablemente porque no "encajaba" con el estereotipo. A diferencia de otro caso presentado: "hombre de 34 anos, afrodescendiente, habitante de la calle, consumidor de sustancias psicoactivas; habia sido llevado al servicio de urgencias por trauma abdominal y durante la hospitalizacion informo tener tos persistente y adenomegalias", en el que 65,2% de los encuestados --con una mayor proporcion de medicos (79,2%)-- optaron por un diagnostico probable de TBP, posiblemente por las condiciones de exclusion social que generaron una mayor sospecha clinica de la enfermedad por ajustarse mas al estereotipo.

La baja proporcion de respuestas correctas sobre los casos clinicos indica que el PS tiene un estereotipo social de la persona afectada por TBP caracterizado por la pobreza y la exclusion social. En dos pacientes que acudieron a los programas preventivos no se reconocieron las condiciones clinicas de base como factores de riesgo para el desarrollo de la TBP. Es asi como solo 19,1% del PS encuestado penso en la TBP al analizar el caso de un "hombre de 53 anos asegurado en el regimen subsidiado de salud, diabetico, que acudia regularmente al control del programa preventivo, que hacia algun tiempo presentaba tos y en los dos ultimos controles le encontraron cifras elevadas de glucemia a pesar de haber cumplido con el tratamiento farmacologico y nutricional; al evaluarlo tenia marcada perdida de peso". Asimismo, 41,6% tuvo sospecha diagnostica de TBP en el caso de una "mujer de 24 anos perteneciente al regimen subsidiado, que asistio durante la gestacion al control prenatal y que despues de dos semanas del parto consulto a un hospital por tos abundante desde hacia varias semanas, mal estado general y en el exa men fisico presento hipoventilacion en ambos campos pulmonares". Esta baja proporcion de sospecha diagnostica podria deberse a que el PS tiende a fijar la atencion sobre el riesgo especifico que es objeto de atencion en un programa dado.

Conocimientos y practicas del PS sobre las medidas preventivas. Una elevada proporcion del PS tenia conocimientos erroneos sobre las medidas preventivas de asilamiento apropiadas para la TBP, pues 78,7% considero que "compartir alimentos con una persona con TBP es un factor de riesgo para infectarse" y 68,5% dijo que "para prevenir el contagio es necesario separar la vajilla y los cubiertos de los pacientes". Asimismo, en las entrevistas, los pacientes identificaron como una practica generalizada en el PS la exigencia de medidas obsoletas para la prevencion del contagio que refuerzan la discriminacion y el aislamiento social de las personas afectadas y perpetuan el estigma, como el uso de la mascarilla y la separacion y desinfeccion de la vajilla y los cubiertos. Una empleada domestica de 36 anos diagnosticada oportunamente narro que "el medico alla empezo a decir que eso es una enfermedad muy contagiosa, que tiene que separar los pocillos, la comida y la ropa, y dormir en una habitacion aparte de los ninos. Todo eso me hacia sentir mal [. . .] es como si a usted le dicen que tiene sida y que va a morir de eso".

Atencion previa

Busqueda de ayuda y tratamiento sintomatico por parte del paciente. En las entrevistas, los pacientes relataron que antes de ir a un servicio de salud acudieron al tratamiento sintomatico sin prescripcion medica, uso de remedios caseros, automedicacion o consulta al farmaceutico. Estas practicas pudieron dilatar la consulta temprana a los servicios de salud. Un ama de casa de 57 anos con diagnostico tardio afirmo que habia "[...] tomado muchas bebidas, de sauco [hierba medicinal frecuente en la region], cosas que me decian; tome miel de abejas con limon y mantequilla porque era muy bueno para la tos [...]" y otra ama de casa de 24 anos con diagnostico tardio relato que "[. . .] tome otro jarabe y tampoco; compramos todo lo que decian en la television y a mi nada me sirvio". La busqueda de ayuda medica se vio propiciada por la persistencia de los sintomas, la duracion y la gravedad de la discapacidad asociada y cuando el cuadro clinico era muy manifiesto y respondia al estereotipo del enfermo de TBP. Asi, un pensionado de 53 anos con diagnostico tardio dijo que consulto los servicios de salud porque "!me quede sin un aliento! [...] me cansaba caminando, desayunando, banandome [...]". Una enfermera de 32 anos con diagnostico oportuno dijo sobre la causa de consultar un medico: "creo que fue por el sintoma mas avanzado, la hemoptisis; yo creo que si hubiera comenzado con la fiebre yo nunca hubiera pensado en la TB; por eso consulte rapido, pues nunca pense que podia enfermarme de esto".

Diagnostico final

Conocimientos y practicas diagnosticas del PS. El insuficiente conocimiento sobre el diagnostico es uno de los factores relacionados con el PS que pueden influir en el retraso del diagnostico y la atencion del paciente. A pesar de que 93,3% del PS encuestado sabia que "si se determina que un paciente es sintomatico respiratorio, el examen inicial es una prueba de baciloscopia seriada de esputo", solo 64,0% acepto que "un sintomatico respiratorio es aquel que presenta tos y/o expectoracion por mas de 15 dias". No tener una definicion clara de que se considera un paciente con sintomas respiratorios puede llevar a una inapropiada prescripcion de la prueba de baciloscopia en esputo. El conocimiento de tecnicas diagnosticas complementarias tambien presento dificultades, pues solamente 70,8% del PS sabia que "una radiografia de torax normal no descarta el diagnostico de TBP" y solo 57,3% sabia que "a un paciente sintomatico respiratorio se le indica un cultivo para micobacterias en esputo si el paciente se ha realizado tres pruebas de baciloscopia seriadas de esputo sin que se detecten bacilos positivos a la tincion de Ziehl-Neelsen y persiste la sospecha clinica".

[FIGURA 1 OMITIR]

Atencion sanitaria desde la primera consulta y el diagnostico. Una inadecuada impresion diagnostica, con escasa sospecha de TBP, pudo llevar a no prescribir una prueba de baciloscopia y al tratamiento sintomatico de los pacientes con cuadros respiratorios. Como se puede observar en la figura 1, la mayor parte (68,6%) del tiempo entre el inicio de los sintomas y el diagnostico en los pacientes con diagnostico tardio (del 12 al 19), transcurrio despues de haber consultado un servicio de salud. Por tanto, el retraso diagnostico podria atribuirse principalmente a factores relacionados con la atencion sanitaria. En este grupo de pacientes, el diagnostico se consiguio entre 23 y 457 dias despues de la primera consulta. Otro elemento llamativo es que el diagnostico de TBP no siempre se realizo de manera ambulatoria (que es lo esperado segun las normas del programa): la mitad de estos pacientes recibio el diagnostico mientras se encontraban hospitalizados. En las historias clinicas se registro que a solo siete de los 19 pacientes estudiados se les indico realizarse una prueba de baciloscopia al llegar por primera vez a la consulta con sintomas respiratorios, a nueve pacientes se les prescribieron otras tecnicas diagnosticas (radiografia de torax, hemoleucograma y sedimentacion, y endoscopia digestiva) y a los tres restantes no se les ordeno ninguna medida diagnostica. Por ultimo, se prescribio un tratamiento sintomatico de los pacientes, principalmente con medicamentos analgesicos, antiinflamatorios, antihistaminicos, broncodilatadores, antitusivos, expectorantes y antibioticos. Una paciente de 24 anos con diagnostico tardio senalo que "la doctora me mando inhaladores y un jarabe que era muy caro [...]. Me dijo que si hacia lo que ella decia, con eso me paraba". Asimismo, otra ama de casa de 57 anos con diagnostico tardio narro que "el medico me mando acetaminofen y me dijo: 'Tomese bien juiciosa la droga para el azucar y estas pastillitas'. Yo me tome todas esas 20 pastas de antibiotico y me empeore".

[FIGURA 2 OMITIR]

Percepcion del paciente sobre la oportunidad diagnostica. Algunos de los pacientes que acudian a controles preventivos identificaron como posible causa del retraso en su diagnostico el hecho de estar embarazada o presentar diabetes o hipertension arterial, ya que eso pudo haber "distraido" al medico. Uno de ellos, de 53 anos, afirmo que "de pronto por estar pendiente del problema del azucar, el medico se preocupaba mucho por el problema renal. Yo creo que esa es una de las razones por las cuales descuido la inquietud que yo le llevaba con relacion a la tos [...]"; y otro de 76 anos explico: "Pues, porque tal vez no me examinaban en una forma posible de encontrarme la TBP que yo tenia, pues se limitaban al control de la presion".

En la figura 2, se presenta un esquema que resume las categorias y las subcategorias identificadas como factores del diagnostico tardio de TBP en adultos y las relaciones implicadas en ese problema. Se puede comprobar la importancia de la comprension del problema, la percepcion de estigmatizacion, la discriminacion por parte de los pacientes y los estereotipos de la enfermedad, tanto por parte del PS como de los pacientes. Estas categorias surgieron durante el analisis de los datos cualitativos.

DISCUSION

La informacion recolectada de los pacientes con TBP que participaron en este estudio puede reflejar los conocimientos y creencias de la poblacion general de la ciudad, de la que forma parte. La construccion social de consensos relacionados con la salud y la enfermedad --especificamente sobre la TBP y las personas afectadas por ella-- se hace a partir de comentarios, experiencias previas, antecedentes familiares y medios de comunicacion, entre otros (18). Lamentablemente, la informacion cientifica se integra lentamente a esta construccion, lo que favorece las practicas inapropiadas que en ocasiones resultan en el aislamiento social y el sufrimiento (19).

El insuficiente conocimiento sobre la TBP encontrada entre los pacientes de este estudio, ya observada en investigaciones anteriores (20-22), influye negativamente en el proceso de diagnostico, de manera similar a lo que ocurre con el PS. Asi, desconocer la etiologia, la epidemiologia, el cuadro clinico y el diagnostico dificulta la busqueda activa de casos con sintomas respiratorios y el inicio del tratamiento adecuado. En conjunto, esto puede conducir al retraso en el diagnostico, lo que a su vez extiende la cadena de transmision y lleva al aumento en la incidencia de TB. Simultaneamente, desconocer el mecanismo de transmision y las medidas para prevenir el contagio puede conducir a practicas higienistas exageradas y obsoletas que pueden perpetuar el aislamiento social y la discriminacion.

Las expresiones de estigmatizacion y discriminacion percibidas por los pacientes, que fueron categorias emergentes en este estudio, repercuten no solo en un mayor sufrimiento para ellos y sus familiares, sino que pueden provocar demoras en el diagnostico. Para Goffman, el estigma es una situacion que impide que la persona que lo padece tenga una plena aceptacion social, justifica la inferioridad de quien lo padece, expone exageradamente el peligro que esa persona representa para los demas, enfatiza la relacion entre un atributo y un estereotipo y resulta en un tratamiento injusto y discriminatorio (23). Hay pocos trabajos publicados acerca de la determinacion de las causas --mas que de la existencia o los efectos-- del estigma y la discriminacion asociados con la TB (24, 25).

El estereotipo del paciente con TBP consta de aspectos clinicos y sociales que, reunidos en un individuo, pueden favorecer la sospecha diagnostica. Entre los elementos clinicos se destacan la infeccion por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y algunos signos, como la hemoptisis y la caquexia, caracteristicos de estadios avanzados de la enfermedad. Entre los elementos sociales de ese estereotipo se encuentran la pobreza, el estar sin hogar, el alcoholismo, la drogadiccion, la mala higiene y formar parte de una minoria etnica. Pero el estereotipo tambien puede entorpecer la oportunidad diagnostica cuando las caracteristicas del paciente no se ajustan a lo conocido, especialmente si los pacien tes, el PS y la poblacion general tienen conocimientos erroneos sobre el cuadro clinico y los factores de riesgo de esta enfermedad. Si bien la TBP se relaciona directamente con las categorias que configuran el estereotipo, se sabe que en zonas de alta prevalencia, la enfermedad no es exclusiva de poblaciones menos favorecidas ni de minorias etnicas. Esta categoria, emergente en este estudio, no habia sido descrita como factor de retraso del diagnostico en otros trabajos.

Por consiguiente, la falta de conocimientos y las creencias erroneas sobre la TBP y los enfermos contribuyen a fortalecer tanto el estigma como los estereotipos que lo soportan. En esta investigacion se encontro que la TBP se percibia como un padecimiento grave, mortal, incurable, altamente contagioso e, incluso, como una enfermedad del pasado ya erradicada. Esta caracterizacion genera temor, no solo a la enfermedad sino a las personas que la padecen. Este temor hacia la TBP y los enfermos propicia la toma de medidas erroneas de aislamiento, algunas veces por recomendacion del propio PS. De esta forma, las practicas erroneas refuerzan no solo los estereotipos mencionados, sino tambien las actitudes de rechazo percibidas por los pacientes. Algunos autores han senalado que una de las causas de estigmatizacion y discriminacion por enfermedades transmisibles, como la TBP, la lepra y el VIH/sida, es el excesivo hincapie en los cuidados y las manifestaciones exageradas de temor al contagio (9, 24).

Entre las conductas que pueden retrasar el diagnostico se identifico el tratamiento sintomatico sin prescripcion medica al que acudieron frecuentemente los pacientes estudiados, lo que coincide con estudios realizados en otros paises (26, 27). El PS debe entender que los pacientes tienen su propia vision de la enfermedad y deben acercarse a sus significados y saberes, pues es frecuente que las personas afectadas por una enfermedad combinen diferentes modelos del proceso salud-enfermedad (19).

Al igual que se ha observado en otros estudios (28, 29), el insuficiente conocimiento mostrado por el PS acerca de los factores de riesgo, la presentacion clinica y el proceso de diagnostico de la enfermedad, unido a la baja prescripcion de la prueba de baciloscopia, redujeron la oportunidad diagnostica en el grupo estudiado aqui. Por tratarse de una enfermedad endemica y de alta prevalencia (30), esta situacion es de gran importancia en la poblacion estudiada, por lo que el PS debe contar con conocimientos basicos y adoptar un papel mas activo en la deteccion temprana de la enfermedad.

En este estudio se encontro que el mayor tiempo de retraso en el diagnostico de la TBP ocurrio despues de que el paciente habia consultado a un servicio de salud, algo ya informado por la OMS en 2006 (6) y constatado en estudios previos realizados en Colombia (2, 10).

Una limitacion de este trabajo es no haber explorado la percepcion del PS acerca del proceso de diagnostico. Ademas, las categorias emergentes identificadas en esta investigacion se basaron principalmente en las percepciones de los pacientes, por lo que es posible que algunos de ellos hayan tenido experiencias negativas que pudieran generar percepciones sesgadas. Sin embargo, en el taller realizado se validaron los resultados y hubo consenso al respecto. Por ultimo, el retraso diagnostico puede deberse a fallas en la estructura y el funcionamiento del modelo de salud (2), algo en lo que no se profundizo en este estudio.

A pesar de esas limitaciones, los resultados obtenidos indican que el PS desempeno un papel fundamental en el diagnostico tardio de la TBP en adultos de la ciudad de Medellin. Las creencias asociadas con el estigma social y el insuficiente conocimiento sobre la enfermedad --compartidas por el PS y los pacientes-- contribuyen a la construccion social del estereotipo de la enfermedad y el enfermo. Esto puede hacer que no se piense en la TBP como posible diagnostico cuando las caracteristicas socioeconomicas y clinicas de los pacientes no se ajustan a ese estereotipo. Los conocimientos basicos del PS sobre la enfermedad eran inadecuados e insuficientes para ejercer una buena practica diagnostica, y estos se relacionaban con la baja sospecha de la enfermedad y el consecuente tratamiento sintomatico, que retrasan la busqueda de atencion sanitaria por parte del paciente.

Para lograr un efecto positivo en la oportunidad del diagnostico de la TBP se requiere mejorar la formacion del PS --tanto en aspectos tecnicos sobre la enfermedad como eticos relacionados con la practica clinica-- y se debe ofrecer mayor informacion sobre la TBP a la poblacion general a fin de promover su deteccion temprana y romper con los estereotipos y el estigma social del enfermo y la enfer medad. Se debe reconocer que la TBP es una enfermedad que puede afectar a todos y que es inaceptable que siga siendo causa de discriminacion y aislamiento social.

Agradecimientos. La presente investigacion recibio financiamiento de la Universidad de Antioquia, el Comite para el Desarrollo de la Investigacion y la linea "Medellin social e incluyente" de la con vocatoria tematica Plan de Desarrollo (codigo CINV de la FNSP: INV222-06), apoyado por la Secretaria de Salud de Medellin.

Rev Panam Salud Publica. 2010;27(2)83-92.

Manuscrito recibido el 22 de enero de 2009. Aceptado para publicacion, tras revision, el 24 de junio de 2009.

REFERENCIAS

(1.) Colciencias. Contrato RC431/2004. Tuberculosis: la investigacion integrada a la salud publica para mejorar su control. CCITB. Proyecto 1419. Medellin: Universidad de Antioquia; 2004.

(2.) Arbelaez MP, Gaviria MB, Franco A, Restrepo R, Hincapie D, Blas E. Tuberculosis control and managed competition in Colombia. Int J Health Plann Manage. 2004;19:25-43.

(3.) Republica de Colombia, Ministerio de la Proteccion Social. Situacion de salud de Colombia. Indicadores basicos 2007. Santa Fe de Bogota: Ministerio de la Proteccion Social; 2007. Hallado en http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/NewsDetail.asp? ID=15895&IDCompany=3. Acceso el 31 de septiembre de 2009.

(4.) Republica de Colombia. Indicadores basicos de salud 2007. Departamento de Antioquia. Antioquia: Direccion Seccional de Salud y Proteccion Social de Antioquia; 2007. Hallado en http://www.dssa.gov.co/htm/indicadores.html. Acceso el 31 de septiembre de 2009.

(5.) World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report 2005. Geneva: WHO; 2005. (WHO/HTM/TB/2005.349.) Hallado en http://www.who.int/tb/publications/global_report/2005/en/index.html. Acceso el 30 de septiembre de 2009.

(6.) Coalicion Antituberculosa para la Asistencia Tecnica. Normas internacionales para la asistencia antituberculosa. La Haya: Coalicion Antituberculosa para la Asistencia Tecnica; 2006. Hallado en http://www.theunion.org/component/option,com_guide/ id_download,92/id_guide,51/task,OpenDownload/what,Guide%20Complet%2Esp/. Acceso el 15 de enero de 2010.

(7.) Pirkis JE, Speed BR, Young AP, Dunt DR, MacIntyre CR, Plant AJ. Time to initiation of anti-tuberculosis treatment. Tuber Lung Dis. 1996;77:401-6.

(8.) World Health Organization. Diagnostic and treatment delay in tuberculosis. An in-depth analysis of the health-seeking behaviour of patients and health system response in seven countries of the Eastern Mediterranean Region. Cairo: WHO; 2006. (WHO-EM/TDR/009/E/10.06/1000.) Hallado en http://www.emro.who.int/dsaf/dsa710.pdf. Acceso el 30 de septiembre de 2009.

(9.) Alvarez-Gordillo GC, Alvarez-Gordillo JF, Dorantes-Jimenez JE, Halperin-Frisch D. Percepciones y practicas relacionadas con la tu berculosis y la adherencia al tratamiento en Chiapas, Mexico. Salud Publica Mex. 2000;42(6):520-8.

(10.) Caceres FM, Orozco LC. Demora en el diagnostico de tuberculosis pulmonar en una region de Colombia. Rev Salud Publica. 2008;10(1):94-104.

(11.) Yimer S, Bjone G, Alene G. Diagnostic and treatment delay among pulmonary tuberculosis patients in Ethiopia: a cross sectional study. BMC Infect Dis. 2005;5:112.

(12.) Organizacion Panamericana de la Salud. Ensenanza de la tuberculosis en las facultades de salud. Informe de una consulta de expertos. Cartagena, Colombia, 6-8 de octubre de 2004. Washington, D.C.: OPS; 2005. (OPS/DPC/CD/328-05.) Hallado en: http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/tbfac-salud.pdf. Acceso el 23 de junio de 2009.

(13.) Stake RE. Investigacion con estudios de casos. 3.a ed. Madrid: Morata; 2005.

(14.) Yin R. Case study research: design and methods. 4th ed. Thousand Oaks, CA: Sage Publications; 2009. (Applied Social Research Methods Series Vol. 5.)

(15.) Creswell JW. Qualitative inquiry and research design. Choosing among five traditions. 2nd ed. Thousand Oaks, CA: Sage Publications; 2007.

(16.) Republica de Colombia, Ministerio de Salud. Resolucion 412 del 25 de febrero de 2000. Santa Fe de Bogota: Ministerio de Salud; 2000.

(17.) Geertz C. La interpretacion de las culturas. 1.a ed. Barcelona: Gedisa; 2007.

(18.) Valencia S, Moscovici S. Representaciones sociales: alteridad, epistemologia y movimientos sociales. Guadalajara: Universidad de Guadalajara; 2006.

(19.) Candreva A, Paladino C. Cuidado de la salud: el anclaje social de su construccion, estudio cualitativo. Univ Psychol. 2005;4(1):55-62.

(20.) Jaramillo E. The impact of media-based health education on tuberculosis diagnosis in Cali, Colombia. Health Policy Plan. 2001;16(1):68-73.

(21.) Corona AE, Morales G, Chalgub AM, Armas L, Acosta OS, Gonzalez E. Conocimientos, percepciones y practicas de grupos de poblacion respecto a la tuberculosis, 1994-1996. Rev Cubana Med Trop. 2000;52(2):110-4.

(22.) Cambanis A, Yassin MA, Ramsay A, Squire SB, Arbide I, Cuevas LE. Rural poverty and delayed presentation to tuberculosis services in Ethiopia. Trop Med Int Health. 2005;10:330-5.

(23.) Goffman E. Estigma. La identidad deteriorada. Buenos Aires: Amorrurtu Editores;2003.

(24.) Baral S, Karki D, Newell J. Causes of stigma and discrimination associated with tuberculosis in Nepal: a qualitative study. BMC Public Health. 2007;7(211):1-10.

(25.) Bassili A, Seita A, Baghdadi S, Alabsi A, Ab dilai I, Agboatwalla M, et al. Diagnostic and treatment delay in tuberculosis in 7 countries of the Eastern Mediterranean region. Infect Dis Clin Pract. 2008;16(1):23-35.

(26.) Altet MN, Alcaide J, Canela J, Mila C, Jimenez MA, De Souza ML, et al. Estudio del retraso diagnostico de la tuberculosis pulmonar sintomatica. Arch Bronconeumol. 2003;39:146-52.

(27.) Munoz D, Rios G, Villalva C, Munoz S. Factores asociados al diagnostico tardio de pacientes con tuberculosis pulmonar en Lima Este, Peru. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2004;21(1):18-22.

(28.) Republica de Nicaragua, Ministerio de Salud. Conocimientos, actitudes y practicas que tienen los pacientes, familiares, personal de salud y poblacion en general sobre la tuberculosis, con enfoque antropologico en 36 municipios de siete SILAIS de Nicaragua, 2004. Informe final. Managua: Ministerio de Salud;2004. Hallado en http://www.mcp.org.ni/proyecto/tuberculosis/media/CAP.en.TB.pdf. Acceso el 30 de septiembre de 2009.

(29.) Uplekar M, Pathania V, Raviglione M. Private practitioners and public health: weak links in tuberculosis control. Lancet. 2001;358(9285):912-6.

(30.) Giraldo MR, Alvarez HB, Gutierrez V. Dia Mundial de la Tuberculosis 2007. De la accion local a la eliminacion global: TB aqui es TB en todas partes. Boletin Informacion para la Accion-BIA. Medellin: Direccion Seccional de Salud Publica de Antioquia; 2007. Hallado en http://www.dssa.gov.co/dowload/BIA03 2007.pdf. Acceso el 23 de junio de 2009.

Marta Beatriz Gaviria, [1] Hanna Marisol Henao, [2] Teresita Martinez [2] y Elisa Bernal [2]

[1] Facultad Nacional de Salud Publica, Universidad de Antioquia, Medellin, Colombia. La correspondencia se debe dirigir a Marta Beatriz Gaviria, Facultad Nacional de Salud Publica, Universidad de Antioquia, calle 62 No. 52-59, piso 2, Medellin, Colombia. Correo electronico: mgaviria@guajiros. udea.edu.co

[2] Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellin, Colombia.
CUADRO 1. Indicadores y fuentes de evidencia para cada subunidad
de analisis, Medellin, Colombia, 2007

Subunidad             Indicadores
de analisis

El enfermo            * Conocimientos del paciente sobre la
                      enfermedad previos al diagnostico

                      * Estereotipos construidos por el
                      paciente (categoria emergente)

                      * Percepcion del paciente de
                      estigmatizacion y discriminacion
                      (categoria emergente)

                      * Autoestigmatizacion

                      * Estigmatizacion y discriminacion
                      por familiares y otras personas
                      cercanas

                      * Estigmatizacion y discriminacion
                      por el personal de salud

                      * Recomendaciones sobre el proceso
                      de diagnostico desde su experiencia
                      como paciente (categoria emergente)

La enfermedad         * Interpretacion del paciente de
                      los sintomas y signos

                      * Conocimientos del personal de
                      salud sobre los factores de riesgo
                      y el cuadro clinico

                      * Estereotipos construidos por el
                      personal de salud (categoria
                      emergente)

                      * Conocimiento del personal de
                      salud sobre las medidas de
                      aislamiento

La atencion previa    * Comportamiento de busqueda de
                      ayuda por parte del paciente

                      * Razones del paciente para
                      consultar o no al medico

                      * Tratamiento sintomatico sin
                      prescripcion medica

Diagnostico final     * Conocimientos del personal de
                      salud acerca del proceso de
                      diagnostico

                      * Atencion sanitaria desde la
                      primera consulta y el diagnostico

                      * Examenes de laboratorio y
                      radiologia realizados para
                      establecer el diagnostico

                      * Demora atribuible a los servicios
                      de salud

                      * Tratamiento sintomatico con
                      prescripcion medica

                      * Percepcion del paciente sobre
                      la oportunidad diagnostica

Subunidad             Fuente
de analisis

El enfermo            Entrevistas a pacientes
                      Taller con pacientes

La enfermedad         Entrevistas a pacientes
                      Taller con pacientes
                      Encuestas al personal de salud

La atencion previa    Historias clinicas de los pacientes
                      Entrevistas a pacientes
                      Taller con pacientes

Diagnostico final     Encuestas al personal de salud
                      Historias clinicas de los pacientes
                      Entrevistas a pacientes
                      Taller con pacientes

CUADRO 2. Caracteristicas sociodemograficas de los pacientes
participantes en el estudio, Medellin, Colombia, 2007

Caracteristica           Total         Diagnostico   Diagnostico
                                       oportuno      tardio
                         (n = 19)      (n = 11)      (n = 8)

                         No.      %    No.      %    No.      %
Sexo
  Hombres                 10    52,6     7    63,6     3    37,5
  Mujeres                  9    47,4     4    36,4     5    62,5
Edad (anos)
  < 35                    10    52,6     6    54,5     4    50,0
  [mayor que o             9    47,4     5    45,5     4    50,0
    igual a] 35
Seguro de salud
  Regimen contributivo    11    57,9     7    63,6     4    50,0
  Regimen subsidiado       3    15,8     0    0,0      3    37,5
  No asegurado             5    26,3     4    36,4     1    12,5
Tipo de trabajo
  Remunerado (a)          10    52,6     7    63,6     3    37,5
  No remunerado (b)        9    47,4     4    36,4     5    62,5

Fuente: entrevistas a los pacientes.

(a) Profesor, enfermera, obrero, vendedor informal, taxista
o empleada domestica.

(b) Estudiante, ama de casa, jubilado, pensionado por
discapacidad o desempleado.

CUADRO 3. Caracteristicas sociodemograficas del personal de salud
participante en la investigacion, Medellin, Colombia, 2007

Caracteristica         Total         Medicos       Personal de
                       (n = 89)      (n = 48)      enfermeria
                                                   (n = 41)

                       No.    %      No.    %      No.    %

Sexo
  Hombres               25    28,1    25    52,1     0     0,0
  Mujeres               64    71,9    23    47,9    41   100,0
Edad (anos)
  < 35                  43    48,3    26    54,2    17    41,5
  [mayor que o          46    51,7    22    45,8    24    58,5
    igual a] 35
Tipo de institucion
sanitaria
  Publica               52    58,4    25    52,1    27    65,8
  Privada               37    41,6    23    47,9    14    34,2
Experiencia laboral
(anos)
  < 10                  53    59,6    32    66,7    21    51,2
  [mayor que o          36    40,4    16    33,3    20    48,8
    igual a] 10
Tipo de contrato
  Estable (a)           48    53,9    23    47,9    25    61,0
  No estable (b)        41    46,1    25    52,1    16    39,0

Fuente: encuestas al personal de salud.

(a) Contrato por termino indefinido.

(b) Otro tipo de contratacion: temporal, prestacion de servicios
o cooperativas de profesionales.
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Title Annotation:Investigacion original
Author:Gaviria, Marta Beatriz; Henao, Hanna Marisol; Martinez, Teresita; Bernal, Elisa
Publication:Revista Panamericana de Salud Publica
Article Type:Perspectiva general de la enferm
Date:Feb 1, 2010
Words:8084
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