Printer Friendly

Painful polyneuropathy in poems syndrome with multicentric Castleman disease: a case report/Poems Sendromu ve Multisentrik Castleman hastaliginda agrili polinoropati: olgu sunumu.

ABSTRACT

POEMS is a rare syndrome which is associated with monoclonal plasma cell dyscrasia. Although polyneuropathy is one of the major criteria, Castleman disease is a minor criteria. Herein, we report a patient with a painful sensory-motor polyneuropathy, who is diagnosed with POEMS syndrome and also has multicentric Castleman disease. Monoclonal gammopathy presenting with painful polyneuropathy can be associated with POEMS syndrome. Keeping this association in mind would decrease morbidity in patients who probably have a good prognosis. (Archives of Neuropsychiatry 2011; 48:211-4)

Key words: POEMS syndrome, painful neuropath, Castleman disease, monoclonal gammopathy

OZET

POEMS sendromu monoklonal plazma hucre diskrazisi ile iliskili olan nadir bir multisistemik hastaliktir. Polinoropati hastaligin major kritelerindendir, buna karsilik lenf nodlarinin non-klonal bir hastaligi olan Castleman hastaligi ise hastaligin minor kriterlerinden biridir. Bu olguda on planda cok siddetli agrinin eslik ettigi sensori-motor tipte subakut polinoropati tablosu ile baslayan POEMS sendromu, multisentrik Castleman hastaligi ile iliskilendirilmistir. Agrili polinoropati tablosu ile ortaya cikan ve monoklonal gammopati saptanan hastalarda POEMS sendromunun kriterlerinin sorgulanmasi ve ileri incelemelerle hastaligin tanisinin kesinlestirilmesi, tedaviyle iyi prognoz ihtimali olan hastalarda morbiditeyi azaltarak sag kalimin artmasini saglayacak bir yaklasim olabilir. (Noropsikiyatri Arsivi 20i 1; 48:211-4)

Anahtar Kelimeler: POEMS sendromu, agrili polinoropati, castleman hastaligi, monoklonal gammopati

Giris

POEMS sendromu monoklonal plazma hucre diskrazisi ile iliskili olan nadir bir multisistemik hastaliktir. Crow-Fukase sendromu ve Takatsuki sendromu olarak da adlandirilir (1-3).

POEMS akronimi 1980 yilinda Bardwick ve arkadaslari tarafindan hastaligin 5 karakteristik ozelligi olan polinoropati, organomegaly endokrinopati, monoklonal gammopati ve deri bulgularinin bas harfleri kullanilarak olusturulmustur.

POEMS sendromunda Castleman hastaliginin eslik ettigi durumlarda cok nadiren agrili sensori-motor polinoropatinin klinik tabloya hakim oldugu birkac olgu bildirilmistir (4).

Bu bildiride, on planda cok siddetli agrinin oldugu sensori-motor tipte subakut polinoropati tablosu ile baslayan POEMS sendromu olgusu, Castleman hastaligi ile iliskilendirilmistir.

Olgu Sunumu

Kirk uc yasinda, ozgecmisinde bilinen bir hastaligi olmayan, ilac kullanmayan, 20 yildir gunde bir kucuk sise raki kullanimi ve 30 paket yil sigara kullanimi olan hasta ayak parmaklarinda yanma, kuvvetsizlik, her iki ayaginin tamaminda siddetli agri ve ellerde uyusukluk yakinmalariyla basvurdu. Oykusunde ayakla-rindaki kuvvetsizlik, yanma ve agri yakinmalarinin yaklasik 1 sene once basladigi ve son birkac aydir agri ve yanmalarina yurume zorlugunun eklendigi, ellerindeki uyusmanin ise son birkac aydir oldugu ogrenildi. Soygecmisinde hipertansiyon, diabetes mellitus ve iskemik kalp hastaligi vardi.

Hasta zayifti, yuzunde ve vucudunda yaygin hiperpigmentas-yon oldugu izlenimi alinmakla birlikte hasta deri renginde degisiklik tanimlamiyordu. Norolojik muayenesinde bilinci acikti, kooperasyonu ve oryantasyonu tamdi. Konusmasi normaldi. Ense sertligi ve meningeal irritasyon bulgulari yoktu. Kranyal alan muayenesi normaldi. Kas gucu el parmak fleksorleri ve interosseuslarda 4/5, iliopsoaslarda 4/5, tibialis anteriorlarda 3/5, gastrokinemiuslarda 4/5, ekstensor hallusis longuslarda 0/5, diger kas gruplarinda tamdi. Yuzeyel duyu muayenesinde ust ve alt ekstremite distallerinde hipoestezi vardi. Vibrasyon algisi ic maleollerde cok kisaydi. Pozisyon duyusu ustte normal, altta bozuktu. Derin tendon refleks muayenesinde ustte iki yanli triseps, biseps ve braki-yoradyal refleksler hipoaktifti, altta patella ve Achilles refleksleri alinamadi. Taban deri refleksi iki yanli cevapsizdi. Romberg pozitifti. Adim araligi genisti. Sfinkter kusuru yoktu.

Hemogram incelemesinde WBC: 11530[mm.sup.3] (4000-11000), RBC: 5.43 milyon/[mm.sup.3] (4.4-5.4 milyon), HGB:15,7 g/dl (12-18), HCT:48.27 % (37-50), MCV:88.86fl (80-100), MCH:29.02 (27-31), PLT:438000/[mm.sup.3] (150000-400000), CRP 24.81 Sedimentasyon 17 mm/saat idi. Rutin biyokimyasinda glukoz:80 mg/dl (70-100), BUN:5 mg/dl (8-22), Kreatinin:0,6 mg/dl (0.7-1.4), Na:140 mmol/L (135-146), K:4.5 mmol/L(3.5-5.1), Cl:104 mmol/L(95-107), AST:13 U/L (5-42) ALT:13 U/L (5-45) FT3:3.0 pmol/L (3.1-6.8), FT4:13.9 pmol/L (1222), TSH:3.49 (0,27-4,2), B12 vitamini: 974.8 pg/ml (191-663), Pihtilasma zamani:13.3 sn (10-15), PT:% 75.4 (70-130), INR:1.17 (0.85-1.20), a PTT: 27.1 (19.5-29.1), troponin-T:<0.010 ng/ml (<0.010) idi. EKG normal sinus ritmindeydi.

Lomber ponksiyonda acilis basinci normal, BOS berrak, renksizdi. BOS biyokimyasinda glukoz: 74 mg/dl, protein: 1063mg/L, direkt bakida boyasiz 172/[mm.sup.3] hucre, lenfosit 4/[mm.sup.3], PML 1/[mm.sup.3] vardi.

EMG incelemesinde ust ekstremitelerde motor ileti hizlarinin 35-38 m/sn araliginda myelin disfonksiyonuna isaret edecek degerler gosteriyordu. Alt ekstremitelerde ise simetrik akson kaybini gosteren bulgular vardi. Hastada ust ekstremitede hakim demiyelinizan, alt ekstremitede aksonal ozellikteki EMG bulgulari agir demiyelinizasyona sekonder aksonal etkilenme olarak degerlendirildi. Sural sinir biyopsisinin progresyonu suren aksonal noropatiyle uyumlu bulunmasinin nedeninin de bu durum olabilecegi dusunuldu. BOS protein yuksekligiyle birlikte olan subakut seyirli polinoropatinin ayirici tanisinda kronik inf-lamatuvar demiyelinizan polinoropati (KIDP) ile birlikte bu tabloya yol acabilecek gammopati gibi baska polinoropati nedenleri de dusunuldu. Kronik alkol kullanimi olan hastada alkole bagli toksik polinoropati ayirici tanida yer alsa da, beslenme yetersizligi ve karaciger yetmezligi bulgulari olmadigindan bu tanidan uzaklasildi.

Ayak tabanlarindaki yanma ve cok siddetli agri yakinmasi icin daha once denenmis olan gabapentin ve tramadol tedavilerinden fayda gormedigi ogrenilen hastaya baslanan Pregaba-lin 2x300 mg dozuna kadar yukseltildi ayrica amitriptilin 1x75 mg tedavisine eklendi. Bu tedaviler ile hastanin agri ve yanma yakinmasi hafifledi. Klinik ve patolojik progresyonu onlemek amaciyla hastaya prednizon (Deltacortril(c))60 mg/gun baslandi.

Protein elektroforezinde M-spike (%1.9) tespit edildi, immunfiksasyonda IgA lambda tipi monoklonal gammapati goruldu. Idrarda hafif zincir gorulmedi. Gammopatinin sebebini arastirmaya yonelik yapilan periferik yayma normaldi. Toraks BT'de pretrakeal alanda buyugu 11.5x6 mm boyutlarinda lenf nodlari, infrakarinal duzeyde 11x8 mm, prevaskuler alanda 7x4 mm, sag hiler alanda 5x4 mm boyutlarinda lenf nodu saptandi. Batin BT'de dalak boyutu 16 cm olarak artmisti, paraaorto-kaval alanda oldukca fazla sayida en buyukleri sag bobrek alt pol duzeyinde, sag paraaortik 23x15 boyutlarinda, iliak bifurkasyon duzeyinde sol paraaortik 19x15 mm boyutlarinda her iki iliak zincirde oldukca fazla sayida en buyugu sag eksternal iliak, internal iliak arter ayrimi duzeyinde lateral komsulugunda 33x24 mm boyutlarinda ve ayni duzeyde solda 28x18 boyutlarinda patolojik gorunumlu lenf nodlari saptandi.

Hematoloji tarafindan da degerlendirilen hastada var olan Mspike, lenfadenopatiler ve splenomegaliyle birlikte polinoropati tablosunun olmasi nedeniyle klinik tablonun POEMS sen-dromuyla uyumlu oldugu dusunuldu. Daha once baska bir merkezde yapilmis olan inguinal lenf nodu biyopsisinin I.U Tip Fakultesi Patoloji Bolumu tarafindan tekrar degerlendirilmesi saglandi. Morfolojik olarak yer yer hyaline vaskuler tip Castleman hastaligini dusunduren sekonder lenfoid folikuller, interfolliku-ler alanlarda oldukca belirgin plazmositoz saptanarak, Castleman hastaligiyla uyumlu olarak bulundu.

Kemik iligi biyopsisinde hafif derecede hemosiderin artisi gosteren normoselluler kemik iligi saptandi. Hastanin tekrarlanan norolojik muayenelerinde Prednizon 60 mg altindayken sag el distalinde ozellikle oppozisyon yapan kaslarda kuvvetsizligin arttigi ve o elde derin duyunun bozuldugu bu nedenle hastanin sag eliyle cep telefonunu kullanamayacak duzeye geldigi dikkati cekti.

Incelenen uzun kemik grafilerinde hastada litik veya sklero-tik lezyon saptanmamakla birlikte PET-CT'te sol asetabulum inferiorunda sklerotik lezyon ve bu alanda hafif dereceli hipermetabolizma izlendi. Bu lezyonun myeloproliferatif bir hastaligin tutulumu ile iliskili olabilecegi gibi benign kemik patolojisi de dusunulebilecegi rapor edildiginden ayirici tanisi icin MR ile korelasyonu onerildi. Kokso-femoral MR'da sol asetabulum posteriorunda 32x15 mm boyutlarinda periferik hafif halkasal kontrast tutulumu gosteren T1 hipointens, T2 heterojen hiperintens, kortekste destruksiyon yapmayan, benign naturde non-spesifik kitle olarak tanimlandi. Ortopedi klinigi tarafindan degerlendirilerek asetabuler kitlenin benign ozellikte olma ihtimalinin yuksek oldugu dusunuldu fakat BT esliginde Tru-cut biyopsi yapilmasi onerildi. Radyolojiyle gorusuldu teknik nedenlerden oturu bu tetkik ertelenmek zorunda kaldi.

Onceden kronik alkol kullanimi oldugu icin hepatoloji tarafindan olasi karaciger hasari acisindan degerlendirildi ve problem saptanmadi.

Hematoloji konseyine cikarilan hastanin tedavisi dek-sametazon 40 mg/gun oral (ayin 1-4, 9-12,17-20. gunlerinde almak uzere) olarak degistirildi. En az uc kur sonrasi batin BT ve asetabulum MR kontrol, polinoropati derecesinin degerlendirilmesi, M bandi, hafif zincir oraninin kontrol edilmesi ve 3 ay sonra konseye tekrar cikarilmasina karar verilerek taburcu edildi.

Tartisma

POEMS sendromuna plazma hucre hastaliginin neden oldugu bilinmektedir fakat altta yatan hastalik mekanizmasi ve semptomlarin ortaya cikisi arasindaki patofizyolojik baglanti cok net anlasilmamistir. Bazi sitokinlerin ve bu hastalarda yuksek oranda bulunan ve tedaviyle duzeyi dusen VEGF (buyume faktoru)'deki degisikliklerin bu hastaliga yol aciyor olabilecegi uzerinde durulmaktadir (5-7).

Tani kriterleri 2003 yilinda Dispenzieri ve arkadaslarinin 99 hastalik serisine dayanilarak olusturulmustur. POEMS sendro-munda sitokin duzeylerindeki degisikliklerin hastalikta rolu olabilecegi hakkinda yayinlarin artmasiyla Arimura ve arkadaslari yuksek VEGF duzeylerini tani kriteri olarak onermistir. Buna gore; 2 major kriter ve 1 minor kriter tani icin yeterlidir. Minor kriterlerden osteosklerotik lezyon veya Castleman hastaligi ner-deyse her zaman vardir. Major kriterler: Polinoropati, monoklonal plazma hucreli--proliferatif bozukluk. Minor kriterler: Sklero-tik kemik lezyonlari, Castleman hastaligi, organomegali (spleno-megali, hepatomegali, lenfadenopati), odem (odem, plevral efuzyon, asit), endokrinopati (adrenal, tiroid, pituiter, gonadal, paratiroid, pankreatik), deri degisiklikleri (hiperpigmentasyon, hipertrikoz, pletora, hemangiomata, beyaz tirnak), papilodem. Bilinen eslik eden durumlar: Comak parmak, kilo kaybi, trombo-sitoz, polisitemi, hiperhidroz. Muhtemelen eslik eden durumlar: Pulmoner hipertansiyon, restriktif akciger hastaligi, trombotik diatez, artralji, kardiyomyopati, ates, dusuk B12 duzeyi, diyare. Hastamizda major kritelerin hepsi var iken, minor kriterlerden sklerotik kemik lezyonu, Castleman hastaligi, splenomega-li, lenfadenopati, deri degisikliklerinden hiperpigmentasyon vardi. Butun POEMS sendromlu hastalarda olan ve klinikte en on planda olan periferik noropati bizim olgumuzda da on plandaydi (8).

Castleman hastaligi Dr.Benjamin Castleman tarafindan 1956 yilinda tanimlanmis ayni zamanda anjiofolikuler hiperplazi olarak da anilan, lenf nodlarinin non-klonal bir hastaligidir. Iki histolojik tipi vardir. Bunlar hyaline-vaskulerfolikullerve beraberinde interfolikuler kapiller proliferasyonun oldugu tip ve plazma hucreleriyle infiltre olmus buyuk folikullerden olusan plazma hucreli varyanttir (9). Lokalize ve multisentrik olarak iki farkli klinik prezantasyonu vardir. Unisentrik Castleman hastaliginda mediastinum veya mezenterik bolgede yavas buyuyen soliter tek bir lenf nodu ve bunun lokal etkisine bagli olabilecek semptomlar vardir, cok nadiren sekonder patolojik klonal-sitogenetik bulgular eslik eder. Cerrahi rezeksiyon ile %90-95 kur saglanir ve 5 yillik sag kalim %100'dur. Multisentrik Castleman hastaliginda ise yaygin lenfadenopati gorulmekle birlikte, bazen hepatosple-nomegali, bitkinlik, gece terlemesi, ates, kilo kaybi, istahsizlik klinik tabloya eslik eder. Hyaline vaskuler Castleman hastaligi lokalize Castleman hastaliginin %90'inda bulunurken olgularin sadece %3-10'unda sistemik klinik ozellikler eslik eder. Ote yandan plazma hucreli varyanti lokalize Castleman hastaliginin %10'unda gorulurken multisentrik Castleman hastaliginin %8090'inda saptanir (10). Bizim olgumuzda yaygin lenfadenopati ve splenomegali oldugundan klinik tablo multisentrik Castleman hastaligi ile uyumludur. Ayrica inguinal lenfadenopatiden alinan biyopsi orneginin histopatolojik incelemesinin plazma hucreli varyanti gostermesi de bu durumu desteklemektedir.

POEMS sendromun major klinik ozelligi motor tutulumun on planda oldugu kronik progresif sensorimotor polinoropatidir. Semptomlar ayaklarda usume, uyusma, yanma gibi duyusal yakinmalarla baslar ve ardindan motor yakinmalar klinik tabloya eklenir. Distal, simetrik, progresif olan semptom ve bulgular proksimale dogru yayilir. Hizli progresyon da bazi olgularda gorulebilir. Bazi hastalarda agri olabilecegi biliniyor olsa da genel olarak agrili polinoropati tablolarinda ayirici tanida cogunlukla vaskulitler, diyabetes mellitus, kriptojenik duyusal veya duyu-sal-motor polinoropati, amiloidoz, Guillain Barre sendromu, talyum veya arsenik gibi toksinlerin neden oldugu polinoropatiler, HIV ile iliskili distal simetrik polinoropati, Fabry hastaligi (11) gibi baska hastaliklar on planda akla gelmektedir. Ayrica noropa-tinin karakteristik ozellikleri KIDP ozelliklerine benzedigi icin de hastalara yanlis olarak KIDP veya onemi bilinmeyen monoklonal gammopati (MGUS)'ye bagli periferik noropati tanisi kona-bilmektedir (8). Hastamizda var olan polinoropati tablosunun once alt ekstremite distalinde simetrik baslayip subakut seyir gosteren motor ve duyusal polinoropati tablosu olmasi ve ust ekstermitede de yayilim gostermesi daha onceden POEMS sendromu ve Castleman hastaligiyla birlikte gorulerek tanimlanmis polinoropati tablolari ile uyumluydu. Fakat polinoropati tablosunda agrinin on planda olmasi daha once bu tip olgularda cok nadir tanimlanmis ve uzerinde cok fazla durulmamis bir ozellikti. Hastanin on plandaki yakinmalari kuvvet kaybindan cok ayak tabanlarinda siddetli yanma ve ayaklarinin mengene ile sikistiriliyormus gibi agrimasiydi.

EMG incelemesinde ust ekstremitede demyelinizan, alt ekstremitede aksonal ozellikteki EMG bulgulari daha once tanimlanmis polinoropatinin eslik ettigi Castleman hastaligi olan birkac olgunun incelemeleriyle uyumluydu (12).

Sural sinir biyopsisinin progresyonu suren aksonal noropa-tiyle uyumlu bulunmasi ve primer demyelinizan ozellikler gostermiyor olmasi EMG'nin alt ekstremite bulgulariyla uyumluydu.

Olgumuzda yapilan PET-CT incelemesinde saptanan sol asetabulum inferiorundaki sklerotik lezyonun kokso-femoral MR'da periferik hafif halkasal kontrast tutulumu gosteren T1 hi-pointens, T2 heterojen hiperintens, kortekste destruksiyon yapmayan benign naturde non-spesifik kitle olmasi radyolojik ozelliklerinin soliter kemik plazmasitomuyla uyumlu olabilecegini dusundurmektedir (13). Biyopsi yapilamadigi icin bu tani henuz konulamamistir. POEMS sendromunda plazmasitom varliginda lokal radyoterapiden olgularin faydalandigi ve hayatta kalimi arttirdigi bilinmektedir. Biyopsi bizim olgumuzda eksik kalmis ve tamamlanmasi gerekli olan bir incelemedir.

POEMS sendromunda ortalama yasam bir dekattan fazladir (14). Efuzyon, odem, asit gibi ekstraselluler volum artisina neden olan durumlar ve comak parmak daha kisa sagkalim ile iliskili iken Castleman hastaligi, serum ve idrar M proteini, trombo-sitoz, papilodem, yas, alkilleyici ilac kullanimi, kemik lezyonlari-nin sayisi sagkalimda belirleyici bulunmamistir (15,16).

POEMS sendromunun standard birtedavisi yoktur. Oncelikle destek tedavi, osteosklerotik kemik lezyonu olanlarda radyoterapi (15), yuksek doz kemoterapiyi izleyen otolog periferik kan kok hucre nakli (17-19), alkilleyici ajanlar (3,15,20), kortikostero-idler (3,15) tedavide kullanilan yontemlerdir.

Olgumuzun tedavisine hematoloji bolumuyle gorusulerek baslandi. Deksametazon 40 mg oral (ayin 1-4, 9-12,17-20. gunlerinde almak uzere) olarak degistirildi. En az uc kur sonrasi batin BT ve asetabulum MR kontrol, polinoropati derecesinin degerlendirilmesi, M bandi, hafif zincir oraninin kontrol edilmesi ve 3 ay sonra tekrar degerlendirilerek otolog periferik kan kok hucre nakli acisindan tartisilmasina karar verilerek taburcu edildi.

Agrili polinoropati tablosu ile prezante ve monoklonal gammapati saptanan hastalarda POEMS sendromunun kriterlerinin sorgulanmasi ve ileri incelemelerle hastaligin tanisinin kesinlestirilmesi, tedaviyle iyi prognoz ihtimali olan hastalarda mor-biditeyi azaltarak sag kalimin artmasini saglayacak biryaklasim olabilir. Olgumuz bu nedenle sunulmaya deger bulunmustur.

Doi: 10.4274/Npa.Y5857

Kaynaklar

(1.) Crow RS. Peripheral neuritis in myelomatosis. Br Med J 1956; 2:802-4.

(2.) Bardwick PA, Zvaifler NJ, Gill GN ve ark. Plasma cell dyscrasia with polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M protein and skin changes: the POEMS syndrome: report on two cases and a review of the literature. Medicine (Baltimore) 1980; 59:311-22.

(3.) Nakanishi T, Sobue I, Toyokura Y et al. The Crow-Fukase syndrome: a study of 102 cases in Japan. Neurology 1984; 34:712-20.

(4.) Ku A, Lachmann E, Tunkel R et al. Severe polyneuropathy: initial manifestation of Castleman's disease associated with POEMS syndrome. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76:692-4.

(5.) Watanabe 0, Maruyama I, Arimura K et al. Overproduction of vascular endothelial growth factor/vascular permeability factor is causative in Crow-Fukase (POEMS) syndrome. Muscle Nerve 1998; 21:1390-7.

(6.) Arimura K. Increased vascular endothelial growth factor (VEGF) is causative in Crow-Fukase syndrome. Rinsho Shinkeigaku 1999; 39:84-5.

(7.) Scarlato M, Previtali S C, Carpo M et al. Polyneuropathy in POEMS syndrome: role of angiogenic factors in the pathogenesis. Brain 2005 128:1911-20.

(8.) Dispenzieri A. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2005; 360-7.

(9.) Keller AR, Hochholzer L, Castleman B. Hyaline-vascular and plasma-cell types of giant node hyperplasia of the mediastinium and other locations. Cancer 1972: 29:670-83.

(10.) Waterston A, Bower M. Fifty years of multicentric Castleman's disease. Acta Oncol 2004; 43:698-704.

(11.) Wolfe Gl, Barohn RJ. Painful Peripheral Neuropathy. Curr Treatm Options in Neurology 2002; 4:177-88.

(12.) Donaghy M, Hall P, Gawler J et al. Peripheral neuropathy associated with Castleman's disase. Jorn of Neuro Scien 1989; 89:253-67.

(13.) Dimopoulos M, Moulopoulos L, Maniatis A et al. Solitary plasmacytoma of bone and asymptomatic multiple myeloma. Blood 2000; 96:2037-44.

(14.) Dispenzieri A. POEMS syndrome. Blood Rev 2007; 21:285-99.

(15.) Dispenzieri A, Kyle RA, Lacy MQ et al. POEMS syndrome: definitions and longterm outcome. Blood 2003; 101:2496-506.

(16.) Aliam JS, Kennedy CC, Aksamit TR et al. Pulmonary manifestations are common and associated with shortened survival in POEMS syndrome^ retrospective review of 137 patients. Chest 2008; 133:969-74.

(17.) Imai N, Taguchi J, Yagi N et al. Relapse of polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M-protein and skin changes (POEMS) syndrome without increased level of vascular endothelial growth factor following successful autologous peripheral bloodstem cell transplantation. Neuromuscul Disord 2009; 19:363-5.

(18.) Sonada S, Ookawara S, Karube H et al. Marked recovery of severe renal lesions in POEMS syndrome with high dose melphalan therapy supported by autologous blood stem cell transplantation. Am J Kidney Dis 2006; 47:672-9.

(19.) Rovira M, Carreras E, Blade J et al. Dramatic improvement of POEMS syndrome following autologues haematopoietic cell transplantation. Br J Haematol 2001; 115:373-5.

(20.) Kuwabara S, Hattori T, Shimoe Y et al. Long-term melphalan-pred-nisolone chemotherapy for POEMS syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 63:385-7.

Selen GUR, Feza DEYMEER *, Piraye OFLAZER *, Yesim Gulsen PARMAN *

Istanbul Bilim Universitesi Tip Fakultesi, Noroloji Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye

* Istanbul Universitesi Istanbul Tip Fakultesi, Noroloji Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Selen Gur, Istanbul Bilim Universitesi Tip Fakultesi, Noroloji Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye Gsm: +90 532 394 10 11 E-posta: selengur@yahoo.com Gelis tarihi/Received: 26.10.2010 Kabul tarihi/Accepted: 12.12.2010
COPYRIGHT 2011 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2011 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Case Report/Olgu Sunumu
Author:Gur, Selen; Deymeer, Feza; Oflazer, Piraye; Parman, Yesim Gulsen
Publication:Archives of Neuropsychiatry
Date:Sep 1, 2011
Words:2702
Previous Article:Unexpected perioperative complication of aneurysm surgery: armored arachnoiditis case report/anevrizma cerrahisinin perioperatif beklenmedik...
Next Article:An adolescent with obsessive-compulsive disorder with poor insight who was cured by using aripiprazole and literature review/Aripiprazol ile iyilesen...
Topics:

Terms of use | Copyright © 2017 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters