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Paciente con seis aneurismas intracraneales, tratamiento multimodal (Microcirugia-Endovascular).

Six intracranial aneurysms in one patient, multimodal treatment (Microsurgery- Endovascular)

Introduccion

Los aneurismas intracraneales son multiples con relativa frecuencia (15 y 34% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismatica) (1,2,3,4). En el Estudio Internacional de Aneurismas Intracraneales No Rotos (ISUIA), la in cidencia de aneurismas multiples fue de 25%, similara la encontrada en el grupo de aneurismas rotos (5). Inagawa e Hirano tambien encontraron incidencias analogasde aneurismas multiples en pacientes con aneurismas rotos (18%) y no rotos (19%) (6,7).

Determinar la estrategia y metodo de tratamiento en muchos casos es dificil y complicado,aun con la disponibilidad actual de recursos tecnologicos diversos, por lo que la decision de la mejor modalidad terapeutica a utilizar se beneficia de un enfoque multidisciplinario (8). En el presente articulo, se reporta un caso de una paciente que sufrio una hemorragia subaracnoidea y en la que los estudios vasculares mostraron la presencia de 6 aneurismas intracraneales que fueron tratados con craneotomia y presillamiento del cuello aneurismatico en un primer tiempo y con coils endovascular posteriormente.

Reporte de caso

Historia y examen

Paciente RMS de 50 anos de edad con antecedentes patologicos de hipertension arterial no tratada, la cual en horas de la noche presento cefalea subita, intensa, acompanada de nauseas, vomitos y deterioro del nivel de conciencia. El examen fisico mostro rigidez nucal, cifras tensionales elevadas (160/100) y una puntuacion de 13/15 en la Escala de Glasgow para el Coma.

La Tomografia Axial Computarizada (TAC) de urgencia mostro una hemorragia subaracnoidea grado 2 en la Escala de Fisher. El estado clinico correspondio con un Grado IIIA en la Escala de la Federacion Mundial de Sociedades Neuroquirurgicas modificada por Sano y Tamura.

Seguidamente se practico una AngioTAC (Figura 1), la cual revelo la presencia de dos dilataciones aneurismaticas en la carotida supraclinoidea derecha (en el segmento comunicante posterior y en el segmento coroideo) y otra en la cerebral media del mismo lado. En el eje carotideo izquierdo se evidenciaron tres sacos. Uno en el segmento comunicante posterior, otro en la bifurcacion carotidea y un tercero en la division de la arteria cerebral media izquierda.

Estrategia de tratamiento

Durante la evaluacion multidisciplinaria del caso entre los cirujanos vasculares y radiologos intervencionistas, se considero que la proporcion fondo cuello del aneurisma de la bifurcacion carotidea izquierda no era ideal para la oclusion con coil, por lo que el abordaje microquirurgico seria necesario para ocluir al menos uno de los aneurisma en ese hemipoligono de Willis, en cuyo caso, los otros dos aneurismas izquierdos con caracteristicas adecuadas para el presillamiento podrian ser resueltos mediante el mismo abordaje. Como todos los aneurismas de la circulacion carotidea derecha presentaron caracteristicas morfometricas adecuadas para su oclusion mediante cirugia endovascular en un enfermo con seis dilataciones aneurismaticas, un abordaje multimodal (Microcirugia-Endovascular) fue considerado.

Se tuvo en cuenta, que, por su irregularidad y tamano, el aneurisma con la mayor probabilidad de sangramiento fue el de la arteria carotida supraclinoidea izquierda, lo que se comprobo durante la operacion, por lo que en un primer tiempo se realizo un abordaje pterional izquierdo con diseccion lateromedial de la cisura silviana y presillamiento de los aneurismas dependientes de la division carotidea de ese lado.

En un segundo tiempo se realizo angiografia cerebral (Figura 2) para tratamiento endovascular para los restantes aneurismas contralaterales mediante microcaterizacion selectiva, apoyo con stents y liberacion de coils en cada uno de los sacos, se logro la oclusion total de los mismos.

Evolucion posoperatoria

Despues de la craneotomia y el presillado microquirurgico multiple, la paciente presento una hemiparesia derecha a predominio braquial que mejoro con el curso de los dias. No hubo ninguna eventualidad despues del proceder endovascular. La paciente fue egresada a los 27 dias de su ingreso, con una puntuacion de 4 en la escala de Glasgow para resultados.

Discusion

Dentro de los factores de riesgo asociados a aneurismas intracraneales multiples (AIM), estan: sexo femenino, edad, hipertension arterial, tabaquismo, consumo de alcohol y posiblemente historia familiar de aneurismas intracraneales o enfermedades cerebrovasculares. En varios estudios sobre factores de riesgo se observo que la hipertension arterial fue el factor mas importante asociado a la multiplicidad aneurismatica (3,9).

Cuando se necesita identificar con alta precision un aneurisma roto en pacientes con aneurismas multiples, es necesario tener presente algunos elementos observados en los estudios de imagenes tales como el epicentro de la hemorragia en la TAC inicial, localizacion del vasoespasmo si este esta presente, irregularidad del saco y su tamano comparado con el resto en la Agio TAC y/o angiografia cerebral. Diferentes modalidades de tratamiento se han empleado en los AIM. Con la craneotomia y el presillamiento se pueden tratar la mayoria de los AIM de la circulacion anterior localizados unilateralmente y algunos contralaterales en un mismo abordaje. Esta practica, sin embargo, puede incrementar la probabilidad de dano tisular debido a la mayor manipulacion y retraccion cerebral si se le compara con el abordaje de una lesion unica. En otros casos se requiere una segunda craneotomia, lo cual tambien supone mayor riesgo de lesion post quirurgica (2,8). En anos mas recientes, una serie de innovaciones refinaron el tratamiento endovascular (coils asistido por Stent, coils tridimensionales, tecnicas de remodelacion por balones, desviadores de flujo). Estas novedosas herramientas, conjuntamente con la microcirugia, han facilitado tratar AIM en diferentes territorios arteriales independiente del estatus neurologico del paciente y se considera por algunos como una terapia conveniente en esta condicion (2,8,10).

El tratamiento de estos enfermos debe ser cuidadosamente planificado de manera individualizada. Se deben tener en cuenta caracteristicas del aneurisma como: numero, localizacion, tamano, morfologia y en relacion con el paciente como: su edad, estado neurologico y presencia de hematomas o hidrocefalia. Evidencias a favor de la craneotomia en combinacion con los procederes endovasculares son cada vez mas frecuentes en la literatura como una opcion ventajosa en muchos pacientes con AIM (10,11,12,13). Por ejemplo, Ahmed (12) reporta un paciente con siete aneurismas intracraneales tratados con presillado microquirurgico los situados en la circulacion anterior (cinco aneurismas) y con coils endovascular asistido con stent los vertebrobasilares (dos aneurismas). Lawton (13) reporta una serie de 491 pacientes tratados quirurgicamente donde 77 de ellos recibieron tratamiento multimodal. Sin embargo, otros autores (14,15) prefieren el empleo de tecnicas endovasculares en AIM rotos como no rotos, alegando que al excluir los en un solo tiempo de la circulacion preven no incluir durante el proceder al causante del sangrado ademas de evitar las craneotomias multiples ocasionalmente necesaria en algunos casos con aneurismas bilaterales o en la circulacion posterior

En el Servicio del autor, la practica habitual en los pacientes con AIM es realizar presillamiento microquirurgico al aneurisma que sangro, asi como al resto de los aneurismas accesibles por el mismo abordaje, e indicar tratamiento endovascular para los restantes aneurismas contralaterales o en la circulacion posterior.

Conclusiones

El tratamiento multimodal (Microcirugia-Endovascular) resulta una opcion apropiada y eficaz en pacientes con hemorragia subaracnoidea y aneurismas intracraneales multiples.

Recibido: 25 de septiembre de 2017

Aceptado: 04 de noviembre de 2017

Referencias

(1.) Kassell NF, Torner JC, Jane JA, et al. The international Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. Part 2. Surgical results. J Neurosurg1990; 73:37-47.

(2.) Jeon P, Kim, BM and Suh SH. Treatment of Multiple Intracranial Aneurysms with1-Stage Coiling. AJNR Am J Neuroradiol. 35:1170-73 Jun 2014.www.ajnr.org

(3.) Greenberg MS: SAH and Aneurysms. Handbook of Neurosurgery. Eighth edition. New York. Thieme; 2016.p. 1226.

(4.) Gonzales-Portillo Showing, Contreras Montenegro. Aneurismas intracraneales multiples. J Bras Neurocirurg 24 (1): 40-52, 2013.

(5.) International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators: "Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment". Lancet 2003; 362(9378):103-110.

(6.) Inagawa T. Multiple intracranial aneurysms in elderly patients. Acta Neurochir (Wien) 1990; 106:119-126.

(7.) Inagawa T. Surgical treatment of multiple intracranial aneurysms: Acta Neurochir (Wien) 1991; 108:22-29.

(8.) Akgul Erol, Bilen Onan Hasan. Case Report. A Patient with Eight Intracranial Aneurysms: Endovascular Treatment in Two Sessions. Hindawi Publishing Corporation. Case Reports in Neurological Medicine. Volume 2016, Article ID 9637905, 7 pages. http://dx.doi. org/10.1155/2016/9637905.

(9.) Ellamushi HE, Grieve JP, Jager HR, et al. Risk factors for the formation of multiple intracranial aneuysms. J Neurosurg2001;94:728-732.

(10.) Qing-Lin Dong" Bu-LangGao, Zhong-RongCheng. Comparison of surgical and endovascular approaches in the management of multiple intracranial aneurysms. International Journal of Surgery 32 (2016) 129e135.

(11.) Hai-Tao Lu1, Hua-Qiao Tan1, Bin-Xian Gu, Wu-Wang, Risk factors for multiple intracranial aneurysms rupture: A retrospective study. Clinical Neurology and Neurosurgery 115 (2013) 690-694.

(12.) Ahmed Osama, Kalakoti Piyush. Seven Intracranial Aneurysms in One Patient: Treatment and Review of Literature. J CerebrovascEndovascNeurosurg.2015 June;17(2):113-119.

(13.) Lawton MT, Quinones-Hinojosa A, Sanai N, Malek JY, Dowd CF. Combined Microsurgical and Endovascular Management of Complex Intracranial Aneurysms. Neurosurgery. 2003 Feb;52(2):263-74.

(14.) Shen Xun, Xou Tao, Ding Xuan. Multiple Intracranial Aneurysms: Endovascular Treatment and Complications. Interventional Neuroradiology 20: 442-447, 2014 - doi: 10.15274/INR-2014-10037.

(15.) Jeon P, Kimmo, Suth SH. Original Research. Interventional. Treatment of Multiple Intracranial Aneurysms with1-Stage Coiling. AJNR Am J Neuroradiol.2014 jun.35:1170-73.

Luis M. Elizondo Barriel [1], Justo L. Gonzalez Gonzalez [1], Olivia Delgado Punales [1], Francisco Enciso Flores [1]

[1] Servicio de Neurocirugia Hospital Clinico Quirurgico Hermanos Ameijeiras. La Habana, Cuba.

Correspondencia:

Dr. Luis M. Elizondo Barriel

Servicio de Neurocirugia Hospital Clinico Quirurgico Hermanos Ameijeiras.

San Lazaro 701. Centro Habana. C.P. 10300. Ciudad de La Habana. Cuba.

luiselizondo@infomed.sld.cu

Leyenda: Figura 1. Aneurismas multiples: Eje carotideo derecho: segmento comunicante posterior, segmento coroideo y en la division de la arteria cerebral media. Eje carotideo izquierdo: Segmento comunicante posterior polilobulado, bifurcacion carotidea y division de la arteria cerebral media.

Leyenda: Figura 2. Angiografia cerebral: En el eje carotideo izquierdo se demuestran los tres sacos aneurismaticos excluidos de la circulacion a traves del presillado microquirurgico.
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Title Annotation:Reporte de Casos
Author:Elizondo Barriel, Luis M.; Gonzalez Gonzalez, Justo L.; Delgado Punales, Olivia; Enciso Flores, Fran
Publication:Revista Chilena de Neurocirugia
Date:Jan 1, 2018
Words:1792
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