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PROMETHEUS como puente a trasplante hepatico en paciente con falla hepatica cronica-agudizada. Reporte de caso.

PROMETHEUS as a bridge to liver transplantation in patient with acute-on-chronic liver failure: A case report

Introduccion

La falla hepatica cronica agudizada (FHCA) es definida como el deterioro en la funcion hepatica en un lapso corto, asociado con un evento desencadenante en pacientes con enfermedad hepatica previa, compensada, y se caracteriza por ictericia, encefalopatia hepatica y/o sindrome hepatorrenal (1). El evento desencadenante (Tabla 1) puede elevar exponencialmente el dano hepatico. Las causas de dano hepatico agudo no virales, como las drogas, el alcohol, y la isquemia pueden resultar en FHCA en pacientes con hepatitis B, C o D cronica subyacente. El dano hepatico inducido por farmacos puede ser mas comun en pacientes con enfermedad hepatica cronica subyacente debido a alteraciones en la farmacocinetica (2).

La Organizacion Mundial de la Salud (OMS) estima que 10% de la poblacion mundial padece falla hepatica cronica. La insuficiencia hepatica fulminante generalmente culmina en muerte dentro de las 96 horas sin trasplante. Esta patologia afecta alrededor de cinco personas por millon en los paises occidentales, es decir, aproximadamente 2.500 personas por ano. El trasplante hepatico es el unico tratamiento eficaz para los pacientes con falla aguda o fulminante. La escasez de donantes de higado se ha traducido en una alta tasa de mortalidad en los pacientes en lista de espera para un donante adecuado. En las dos ultimas decadas, la brecha de expansion entre el numero de pacientes en lista de espera para trasplante y el numero de trasplantes disponibles ha puesto de relieve la necesidad de nuevas maniobras en caso de emergencia.

Cuando la terapia medica convencional no es suficiente para la mejoria del paciente, es necesario implementar otro tipo de estrategias en la espera de un organo, estas se basan en la ingenieria biomedica, tal es el caso de los Sistemas de Soporte Hepatico Extracorporeo (SSHE) que pretenden reemplazar funciones especificamente relacionadas con procesos de destoxificacion de las bilirrubinas, la eliminacion de aminoacidos aromaticos y el manejo de los productos de degradacion del sistema de la coagulacion. Los SSHE pueden ser artificiales (sin elementos biologicos) y bioartificiales (que contienen lineas celulares humanas o animales, generalmente hepatocitos cultivados). A diferencia de los primeros, que tienen como unica funcion la desintoxicacion del paciente, los SSHE bioartificiales adicionan algunas funciones de sintesis (proteinas plasmaticas y factores de coagulacion) (4,5), como es el caso del sistema PROMETHEUS[R] (Figura 1) que consta de un equipo de dialisis al que se le anade un modulo para la separacion fraccionada del plasma. El mecanismo basico es la plasmaferesis o filtracion de la albumina del paciente, seguida de la adsorcion. El plasma sanguineo y la albumina detoxificada se devuelven al paciente, por lo que no se requiere albumina externa. (6)

[FIGURA 1 OMITIR]

Presentacion del caso

Paciente masculino de 47 anos de edad, con antecedente de hepatopatia cronica post-etilica en fase de cirrosis Child-Pugh B, diagnosticada tres anos atras. Inicio su padecimiento diez dias previos a su ingreso, al consumir importantes cantidades de Paracetamol diariamente (aproximadamente 5gr/dia), posterior a lo cual se presento en nuestro centro hospitalario marcadamente icterico, con alteracion en el ciclo suenovigilia, inquietud, temblor distal y fiebre no cuantificada. Durante las primeras horas de hospitalizacion presento deterioro rapido en la funcion neurologica, aumentando la somnolencia y presentando crisis convulsivas, ademas de prolongacion del INR a 2.4. Se diagnostico falla hepatica cronica agudizada secundaria a dano por acetaminofen con MELD de 34 puntos, y se inicio manejo con cristaloides, Nacetilcisteina, pentoxifilina, hidrocortisona y medidas antiamonio.

Por la gravedad del cuadro, la importante colestasis, el MELD elevado, la encefalopatia y la falla renal se decidio empleo del SSHE tipo PROMETHEUS[R], conectando al paciente la primera noche de su estancia hospitalaria (Figura 2), con flujos de 200ml/hr en una primera sesion de seis horas, logrando una mejoria en el estado neurologico a encefalopatia grado I, con descenso en las bilirrubinas totales de 13.3 mg/dl a 8.9 mg/dl; bilirrubina directa de 9.7 mg/dl a 6.3 mg/dl y disminucion en cifras de AST de 345 UI/L a 286 UI/L.

El paciente ingreso a lista de espera de trasplante hepatico, que se llevo a cabo 50 dias despues, durante los cuales se mantuvo hospitalizado y amerito tres sesiones mas con PROMETHEUS[R] (con un total de cuatro sesiones, aproximadamente una cada diez dias) para resolucion de colestasis progresiva y para evitar recaidas en encefalopatia que no respondia a medidas antiamonio habituales (lactulosa via oral, metronidazol y L-Ornitina/L-Aspartato intravenosos), asi como para mantener una adecuada funcion renal, presentando mejoria de todos los parametros (respuestas en descenso), de manera similar a la primera sesion, efecto que en promedio se mantenia por los siguientes 4 a 5 dias, antes de volver a presentar una elevacion.

[FIGURA 2 OMITIR]

En todas las sesiones se mantuvo al paciente con monitorizacion continua de signos vitales y saturacion de oxigeno, y se logro prevenir una descompensacion hemodinamica, precargando al paciente con coloides y albumina. Finalmente, el paciente paso a cirugia de trasplante hepatico ortotopico de donador cadaverico en el Hospital General de San Luis Potosi.

Discusion

La insuficiencia hepatica aguda (IHA) llamada en ocasiones falla hepatica aguda o insuficiencia hepatica fulminante (IHF), se caracteriza por el desarrollo rapido de disfuncion en la sintesis hepatica asociada a coagulopatia grave (INR >1.5) y al desarrollo de encefalopatia hepatica dentro de las primeras ocho semanas (7,13) cuya clasificacion fue propuesta en 1993 por el grupo medico del King's College, Hospital de Londres (Tabla 2) y su utilidad radica en distinguir a los pacientes con mejor pronostico de aquellos con uno desalentador. Por su parte, la Falla Hepatica Cronica Agudizada (FHCA), es una entidad que comprende un deterioro agudo de la funcion hepatica en los pacientes con cirrosis, ya sea secundaria a lesion superpuesta de higado o debida a factores extrahepaticos desencadenantes como infecciones que culminan en la disfuncion de organos diana. Aunque la fisiopatologia exacta queda por esclarecer, se sabe que la inflamacion no regulada es un factor principal. Un rasgo caracteristico de FHCA es su rapida progresion y la necesidad de apoyos multiorganicos, lo que se traduce en una alta mortalidad, de hasta 50-90%. (8,14)

[FIGURA 3 OMITIR]

El trasplante hepatico ortotopico (THO) es considerado el tratamiento de eleccion para esta entidad nosologica, pero la escasez de organos disponibles y la alta mortalidad asociada han determinado la necesidad de buscar nuevos tipos de tratamiento, por ejemplo, los SSHE que se clasifican en: no biologicos y biologicos. Los primeros incluyen tecnicas de aferesis, adsorcion y distintas modalidades de dialisis (aisladas o combinadas), cuyo objetivo es extraer de la sangre o del plasma del paciente las sustancias toxicas acumuladas. Los segundos agregan el uso de tejido hepatico funcional (lineas celulares de hepatocitos, higado de cerdo, etc.) sumando la funcion metabolica y reguladora del higado a la funcion detoxificadora de los metodos no biologicos.

Las terapias de soporte hepatico extracorporeo no biologicos mas usados en la actualidad son el sistema MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System) y el sistema PROMETHEUS[R]. El sistema MARS consiste en una via de detoxificacion que combina hemodialisis convencional capaz de eliminar las sustancias hidrofilicas, y dialisis con albumina para eliminar las sustancias unidas a esta proteina (hidrofobicas) (9). El circuito con albumina permite entonces realizar una difusion facilitada (por presion oncotica) de las sustancias ligadas a esta ultima. El sistema PROMETHEUS[R] esta formado por dos circuitos en serie (Figura 3). El primero de ellos consiste en el fraccionamiento selectivo de la albumina del paciente a traves de un filtro especial (filtro albuflow) con un punto de corte de 250 kDa (10,15). La albumina separada (albuminoferesis) es entonces depurada de las sustancias unidas a la misma de manera directa, a traves de la adsorcion realizada por dos cartuchos con resina especificos (Prometh 01 con resina neutra y Prometh 02 con resina de intercambio anionico). Una vez detoxificada la albumina del paciente retorna al circuito sanguineo, cerrandose el primer circuito. La sangre del paciente ingresa entonces a un filtro de alto flujo (dializador FX) donde se realiza la hemodialisis, eliminandose las sustancias hidrofilicas (segundo circuito). La ventaja de este sistema sobre el MARS es que se trata de un metodo de extraccion directo ya que no requiere un circuito de albumina exogena y si bien puede observarse un descenso leve de la albumina plasmatica del paciente al finalizar la dialisis, la reposicion de la misma requiere menor dosis que la utilizada por los sistemas de dialisis de albumina. (11,12)

Las tecnicas de soporte hepatico artificial son metodos que fueron ideados para el tratamiento de la insuficiencia hepatica aguda con el objetivo de funcionar como "puente" al trasplante hepatico o como tratamiento sustitutivo hasta la recuperacion espontanea de la funcion hepatica.

Declaracion de intereses

No se recibio ningun financiamiento externo para el presente estudio.

El Dr. Raul Contreras Omana trabaja como Speaker para Bayer de Mexico, y para Laboratorios MSD de Mexico.

Referencias bibliograficas

(1.) Stadlbauer V, Davies N, Sen S. Artificial Liver Support Systems in the Management of Complications of Cirrhosis. Semin Liver Dis 2008;28:96-109.

(2.) Lok S.F.A. Impact of Acute Insults on the Natural History of Cirrhosis ("Acute-on-Chronic Liver Failure") Viral Hepatitis.In: Garcia-Tsao G, Kamath P, editores. Cirrhosis: current challenges and future directions. 1a, San Francisco, Ca. USA: AASLD; 2011: 81-87.

(3.) Carpentier B, Gautier A, Legallais C. Artificial and bioartificial liver devices: present and future. Gut 2009;58:1690-1702.

(4.) Hassanein T, Schade R, Hepbur I. Acute-on-chronic liver failure: extracorporeal liver assist devices. Current Opinion in Critical Care 2011; 17:195-203.

(5.) Cadena Ariza F, Carmona Serda LF, Quintero IF, cols. Sistemas de soporte hepatico extracorporeo. Rev Colomb Anestesiol 2011; 39:528-543.

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(15.) Katoonizadeh A, Laleman W, Verslype C, et al. Early features of acute-on-chronic alcoholic liver failure: a prospective cohort study. Gut 2010 59: 1561-1569.

Contreras-Omana R (a), Giron-Sandoval S (b) *, Lopez-Gonzalez MF ([dagger]) (c), Juarez-Soto JF (d), Villalobos-Arreola ES (e), Ortega-Sanchez MA (f).

(a.) Jefe de la Clinica de Enfermedades Hepaticas Hospital Intermedica y Jefe del Centro de Investigacion en Enfermedades Hepaticas y Gastroenterologia. HGZMF No.1 IM SS, Pachuca, Hidalgo.

(b.) Investigador adjunto. Centro de Investigacion en Enfermedades Hepaticas y Gastroenterologia HGZMF No.1 IMSS, Pachuca, Hidalgo.

(c.) Coordinador en Jefe del Comite de Trasplantes. Hospital Intermedica, Pachuca, Hidalgo.

(d.) Director Medico del Hospital Intermedica, Pachuca, Hidalgo.

(e.) Medico Residente de Medicina Interna del Hospital General SSA, Pachuca, Hidalgo.

(f.) Especialista en Medicina Critica del Hospital Intermedica, Pachuca, Hidalgo

Autor para correspondencia:

Giron-Sandoval Stephania. Centro de Investigacion en Enfermedades Hepaticas y Gastroenterologia HGZMF No.1 IMSS, Pachuca, Hidalgo Hospital Intermedica, Boulevard Luis Donaldo Colosio #212 6to. Piso, Fraccionamiento Arboledas de San Javier, Pachuca de Soto, Hidalgo. CP 42083.Telefono: 771-683-20-39 Fax: 717166790 ext. 1015.

Contacto al correo electronico: dra_giron91@hotmail.com
Tabla 1. Factores desencadenantes de Falla Hepatica Cronica
agudizada (FHCA).

Agentes toxicos       Hepatitis viral sobreanadida
directos              Ingesta de farmacos y otras sustancias
                      hepatotoxicas
                      Consumo excesivo de alcohol
                      Trombosis venosa portal

Afeccion del higado   Trauma
secundaria a          Cirugia
acontecimiento no     Hemorragia por varices
hepatico              Infeccion bacteriana grave

Adaptado de: Katoonizadeh A, Laleman W, Verslype
C, et al. Early features of acute-on-chronic alcoholic
liver failure: a prospective cohort study. Gut 2010
59: 1561-1569.

Jalan R, Gines P, Olson JC, et al. Acute on chronic
liver failure. J Hepatol 2012; 57:1336-1348.

Tabla 2. Clasificacion de Falla Hepatica Aguda (FHA)
segun King's College, Hospital de Londres. Agudizada
(FHCA).

Falla hepatica     <7 dias
  hiperaguda
Falla hepatica   8-28 dias
  aguda
Falla hepatica   29-60 dias
  subaguda

Retomado de: B Keeffe E. Insuficiencia hepatica aguda.
Rev GastroenterolMex 2005; 70:56-62.
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Author:Contreras-Omana, Raul; Giron-Sandoval, Stephania; Lopez-Gonzalez, Miguel Francisco; Juarez-Soto, Jos
Publication:Revista Medica MD
Date:Nov 1, 2014
Words:2419
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