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PROCEDIMIENTOS EN CIRUGIA: COLOCACION DE CATETER FEMORAL.

Surgical procedures: Femoral catheter insertion.

Introduccion

Los accesos venosos centrales constituyen un procedimiento de uso rutinario--con indicaciones especificas--en cualquier hospital. Los accesos mas utilizados son el yugular y el subclavio, sin embargo, el acceso femoral es una valiosa herramienta que todo medico invasivo debe conocer y dominar. La via femoral es el acceso venoso mas rapido, exitoso y con la tasa mas baja de lesiones vasculares, sin embargo, no esta exento de diversas complicaciones por lo que se usa como una opcion alterna a los abordajes centrales rutinarios [1,2].

Anatomia femoral

La vena femoral discurre paralela a la arteria femoral, debajo de la fascia muscular. La vena femoral comienza a nivel del hiato aductor (donde termina la vena poplitea) y se continua (en direccion cefalica) y se convierte en la vena iliaca externa a nivel del ligamento inguinal [3]. Para localizarla, se debe identificar el triangulo femoral donde se encuentra la arteria y la vena homonimas. Dicho triangulo esta conformado por el ligamento inguinal (borde superior), el musculo aductor largo (borde medial) y el musculo sartorio (borde lateral).

Dentro del triangulo femoral se encuentra la arteria femoral, que se identifica de manera caracteristica por la presencia del pulso arterial. La vena femoral se encuentra medial a la arteria. Se deberan identificar las estructuras dentro del triangulo femoral (lateral a medial) mediante la mnemotecnia NAVEL (Nervio, Arteria, Vena, Espacio vacio y Linfaticos) del lado derecho y LEVAN del lado izquierdo (Figura 1).

Indicaciones y contraindicaciones

El abordaje femoral es la via de eleccion en caso de coagulopatia (debido a la facil compresion), cuando se trata de preservar las venas centrales superiores para un acceso permanente o ante un torax comprometido (ej., sindrome de vena cava superior), asi como en pacientes con malos accesos venosos perifericos. Sus usos se extienden a los accesos vasculares para procedimientos cardiacos (marcapasos y cateterismos) [4,5] y para hemodialisis (cuando se requiere de un tratamiento urgente y temporal), sobre todo, cuando no se puede emplear el abordaje yugular o subclavio debido a edema agudo de pulmon.

Entre las contraindicaciones absolutas se encuentran: traumatismo abdomino-pelvico grave, infeccion proxima o en el sitio de insercion, trombosis de la vena cava inferior, iliaca o femoral. Las contraindicaciones relativas son: hernia inguinal o femoral ipsilateral al sitio de colocacion (siempre se podra utilizar la vena femoral contralateral), y en pacientes en protocolo de trasplante renal.

Tecnica quirurgica

Primero se debe explicar, al paciente y familiares, el tipo de procedimiento y los pasos a seguir. Se debera firmar el consentimiento informado y se procedera a la colocacion.

Se debe utilizar una tecnica aseptica estricta usando gorro, bata, lentes protectores, guantes y antiseptico. Es necesario preparar previamente el cateter (el cual debera tener un diametro de 7 Fr y una longitud mayor a 20 centimetros), purgando todos los lumenes con solucion fisiologica y 1000 U de heparina estandar, asi como verificar la integridad e inexistencia de defectos en el mismo.

Para los medicos diestros la tecnica de lado derecho del paciente sera mas facil, y de lado contralateral para los medicos zurdos. En esta tecnica no es necesaria la posicion en Trendelenburg, el paciente en decubito dorsal y con las extremidades inferiores en ligera abduccion y rotacion externa, de manera opcional se podra colocar un rodete en la region glutea para elevar la cadera y exista mas exposicion de la zona a puncionar. Se realiza asepsia y antisepsia de la region femoral con clorhexidina al 2% (mejor que la iodopovidona) ya que reduce el riesgo de colonizacion del cateter [6].

Se identifica la espina iliaca antero-superior y la sinfisis del pubis localizando el ligamento inguinal entre estos dos puntos. A dos o tres centimetros debajo del ligamento inguinal en el punto donde se unen el tercio medio y dos tercios laterales, se palpara el pulso femoral. La vena femoral se encuentra paralela y medial a la arteria (1-1,5 centimetros). Se infiltran unos 5cc de lidocaina al 1% sobre el sitio a puncio-nar. Se punciona lentamente con un angulo de 30 a 45 grados y en direccion cefalica y hacia el ombligo avanzando entre 3 a 5 centimetros, al mismo tiempo se aspira (Figura 2).

Al realizar la puncion de la vena femoral, obtendremos flujo venoso (oscuro y sin pulso), se retira lentamente la jeringa dejando la aguja in situ, luego se introduce (de manera gentil) la guia metalica (con la mano dominante) desde su extremo mas blando sobre el orificio de entrada de la aguja, dejando fuera una longitud suficiente para permitir el paso de todo el cateter sobre esta.

Se retira la aguja, dejando la guia dentro de la vena, sobre la guia, se introduce un dilatador hacia la vena femoral (se sentira un poco de resistencia al introducirse en el lumen venoso).

Se retira el dilatador y se coloca el cateter sobre la guia en direccion cefalica, se debera poner atencion especial de no introducir la punta del cateter en el lumen venoso hasta que el extremo de la guia salga por el cabo distal del cateter. A medida que se retira la guia, se introduce el cateter casi en su totalidad, nunca intentar introducir de manera forzada ni la guia, ni el cateter ya que pueden doblarse en tejido celular subcutaneo, romperse o anclarse. Tampoco debera perderse de vista el extremo distal de la guia metalica y siempre debera verificarse su extraccion completa y sin forzamientos (Figura 3).

Se verifica la permeabilidad en todos los lumenes del cateter, obteniendo flujo venoso retrogrado a gravedad. En caso de que no exista reflujo venoso por el cateter, se debera permeabilizar el lumen con solucion fisiologica de manera gentil, sacar unos 2 centimetros el cateter (puede estar doblado). Si a pesar de las maniobras anteriores continua sin tener flujo venoso retrogrado, se debera retirar el cateter por completo y volver a puncionar.

Una vez corroborado el correcto funcionamiento del cateter, se procede a fijarlo hacia la piel con puntos simples y sutura no absorbible. Al finalizar, se coloca un plastico adhesivo esteril para el aislamiento del cateter (Figura 4).

Generalmente, este acceso no requiere control ecografico, debido a que este aditamento no disminuye la tasa de complicaciones e incrementa el costo del procedimiento; sin embargo, podra usar en casos muy especificos como: obesidad, edema importante, pulso debil por hipotension arterial, y/o alteraciones anatomicas por intervencion previa (ej., protesis de cadera) [7]. Se debera solicitar un control radiografico en todos los casos (radiografia simple), para corroborar la correcta posicion de la punta del cateter.

Cuidados y complicaciones

Aunque tradicionalmente se ha estigmatizado al cateter femoral como un factor de riesgo en pacientes criticamente enfermos, se ha observado que no existe riesgo mayor de infeccion relacionada al cateter [8,9] y/o trombosis comparado con el cateter yugular y subclavio [10]. Sin embargo, se deben instaurar 3 medidas para optimizar el cuidado del cateter: asepsia maxima durante la insercion, correcto manejo higienico de los cateteres durante su uso, y retirar los cateteres cuando sean innecesarios.

Se considera que el cateter femoral no debera mantenerse mas de una semana. Sin embargo la utilizacion de cateteres con impregnacion antibiotica podra aumentar la sobrevida del cateter [11], que con excelentes cuidados y en casos extremos se ha observado que podria durar hasta 40 dias en espera de un acceso vascular definitivo [12] prefiriendose los yugulares o subclavios. Con el objetivo de establecer la incidencia de complicaciones y su eficacia, se revisan los cateteres femorales implantados durante 1994. Se implantaron 119 cateteres femorales en 49 pacientes; 26 (53% como en casos de hemodialisis o cateter para quimioterapia. Al igual que el cateter subclavio, el equipo de venoclisis debera cambiarse diario [13]) y realizar curaciones con clorhexidina al 2% con la misma frecuencia.

Se ha observado que los pacientes con accesos femorales pueden realizar tareas sencillas como sentarse a orilla de la cama, movilizarse en silla de ruedas, sentarse e incluso caminar sin que existan complicaciones mecanicas o tromboticas relacionadas al cateter [14].

Las complicaciones tienen una incidencia baja, lo que hace a este abordaje relativamente seguro [15]. Dichas complicaciones varian desde: infeccion de sitio de puncion y colonizacion del cateter (14-20%) [4,16], trombosis de vena femoral (21%), puncion de arteria femoral (15%), y las mas raras como embolia aerea, desgarro de la vena femoral y hematoma retroperitoneal, pseudoaneurisma, puncion de la capsula de la articulacion coxofemoral, insercion en el espacio peritoneal [17]), hipertension intraabdominal y sindrome compartimental abdominal [18], mal-posicion o desvio hacia ramas iliacas (ej., vena lumbar ascendente) [19], entre otros.

Conclusiones

El acceso femoral es una alternativa de facil y rapido aprendizaje, sin embargo, la eleccion del acceso venoso debera realizarse en base al escenario clinico del paciente, del riesgo de las posibles complicaciones, y en funcion de la capacidad del personal que coloca el cateter. Su uso esta justificado para reservar las venas yugular y subclavia para un acceso permanente o cuando dichos accesos no son los ideales en el paciente.

Conflictos de interes: el autor declara que no tiene conflictos de interes.

Fuentes de financiacion: el autor declara que no existen fuentes de financiacion.

DOI: https://doi.org/10.30554/archmed.18.12470.2018

Literatura citada

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JUAN DE DIOS DIAZ-ROSALES (1)

Recibido para publicacion: 29-10-2017--Version corregida: 02-04-2018--Aprobado para publicacion: 24-04-2018

(1) Cirujano General adscrito al Servicio de Cirugia del Hospital General de Zona No. 35--Instituto Mexicano del Seguro Social. Maestro en Ciencias de la Salud adscrito al Departamento de Ciencias Medicas--Universidad Autonoma de Ciudad Juarez. Correo electronico: jdedios.uacj@gmail.com

Leyenda: Figura 1. Se observa una esquematizacion del triangulo femoral en la region femoral derecha e izquierda. Fuente: archivo electronico Hospital General de Zona No. 35--IMSS.

Leyenda: Figura 2. Puncion venosa en region femoral izquierda. Fuente: archivo electronico Hospital General de Zona No. 35--IMSS.

Leyenda: Figura 3. Izquierda, una vez obtenido el flujo venoso, se introduce la guia metalica en la aguja de puncion. Derecha, el cateter femoral colocado, se verifica la permeabilidad del mismo. Fuente: archivo electronico Hospital General de Zona No. 35--IMSS.

Leyenda: Figura 4. Izquierda, el cateter femoral fijado a piel con sutura no absorbible. Derecha, aislamiento del cateter con plastico adhesivo esteril. Fuente: archivo electronico Hospital General de Zona No. 35--IMSS.
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Title Annotation:REVISION DE TEMA
Author:De Dios Diaz-Rosales, Juan
Publication:Archivos de Medicina
Date:Jan 1, 2018
Words:2540
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