Printer Friendly

PFAPA syndrome and hereditary periodic fever syndromes/PFAPA sendromu ve herediter periyodik ates sendromlari.

Abstract

The periodic fever sydromes are a group of disorders characterized by recurrent fever episodes and localized inflammation. One of these, the PFAPA syndrome, is seen in childhood with 3-7 day episodes of fever that is often accompanied by aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical lymphadenopathy. The child is usually asymptomatic between episodes. PFAPA sydrome is more frequent in children under five years of age in males and most of the time these patients have been diagnosed as having an upper respiratory tract infection and to be treated with antibiotics. We present four and eight years old patients with a long term diagnosis of recurrent tonsillitis who received penicillin and antipyretic treatment. Patients who were diagnosed with PFAPA syndrome were administered 1 mg/kg prednisolone and children responded very quickly to steroid therapy. Pediatricians and otorhinolaryngologists should consider this syndrome especially in rhythmic recurring fever attacks and antibiotic resistant tonsillitis in children. We presented two cases of PFAPA syndromes and reviewed periodic fever syndromes. (J Pediatr Inf 2012; 6:24-9)

Key words: PFAPA syndrome, periodic fever syndromes, childhood

Ozet

Periyodik ates sendromlari tekrarlayan ates ataklari ve lokalize inflamasyonlar ile karakterize bir grup hastaliktir. Bunlardan biri olan PFAPA sendromunda 3-7 gun suren ates ataklarinin beraberinde aftoz sto-matit, faranjit ve servikal lenfadenopati vardir. Cocuklar ataklar arasinda asemptomatiktir. PFAPA sendromu bes yas alti erkek cocuklarda daha sik gorulmekte ve bu hastalarin cogu ust solunum yolu enfeksiyonu tanisi almakta ve antibiyotik ile tedavi edilmeye calisilmaktadir. Burada dort ve sekiz yaslarinda uzun sure tekrarlayan tonsillit tanisi ile penisilin ve antipiretik tedavisi alan iki hasta sunulmustur. PFAPA sendromu tanisi konan cocuklara 1 mg/kg prednisolon tedavisi uygulanmis ve tedaviye cok cabuk cevap alinmistir, ozellikle ritmik tekrarlayan ates ataklari ve antibiyotige direncli tonsil-liti olan cocuklarda pediatristlerin ve kulak burun bogaz uzmanlarinin aklina bu sendrom gelmelidir. Biz iki PFAPA sendromu vakasi sunarak periyodik ates sendromlarini yeniden gozden gecirdik. (J Pediatr Inf 2012; 6:24-9)

Anahtar kelimeler: PFAPA sendromu, periyodik ates sendromlari, cocukluk

Giris

Periyodik ates sendromlari, herhangi bir mikroorganizma uyarisi olmadan ortaya cikan, spontan otoinflamasyonun oldugu bir grup hastaliktir. Tekrarlama egiliminde olan bu otoinflamasyon ataklari serozal ve sinoviyal yuzeylerde, deride lokalize inflamasyonlara neden olurlar. Bu hastaliklarda ates yaninda solunum sistemi, gastrointestinal sistem, kas-iskelet sistemi ve deriye ait bulgular gorulur (1). Bu oto-inflamasyon ataklar halinde omur boyu devam eder. Burada dogal immun yanitin primer dis-fonksiyonu soz konusudur. Kanda ve etkilenen dokularda ciddi notrofil infiltrasyonu, inflamatu-ar sitokin artisi ve bu sitokinlerin reseptorlerinin (lL-1[beta] TNF-[alpha]) disregulasyonu gorulur. Bu hastaliklardan bir kismi herediterdir; Ailevi Akdeniz Atesi (FMF), TNF reseptor ile iliskili periyodik sendrom (TRAPS), Hiperimmunoglobulin D sendromu (HIDS), Ailesel Soguk Otoinflamatuar Sendrom (FCAS), Muckle-Wells sendrom (MWS), Yenidogan baslangicli multisistemik inflamatuar hastalik (NOMID)/Kronik infantil norolojik-kutanozartikuler sendrom (CINCA) bunlardandir. Granulomatoz hastaliklardan Crohn's hastaligi, kronik granulomatoz uveitkranial noropati-sinovit (Blau sendromu) ve erken baslangicli sarkoidoz da diger otoinflamatuar atesli hastaliklardir. Bunlar da ataklar halinde seyreder ancak ritmik tekrarlamalar gorulmez (2). Herediter periyodik ates sendromlarinin, sistemik lupus eritematozus ve romatoid artrit gibi otoimmun hastaliklardan farki, bunlarda otoantikor ve antijen spesifik T hucre seviyelerinin artmis olmamasidir (3).

Cocuklarda tekrarlayan ateslerin en sik nedenleri ton-sillit, faranjit, otit, sinuzit ve uriner sistem enfeksiyonlaridir. Bir cocuk bir yil boyu 7-8 kez ust solunum yolu enfeksiyonu gecirebilir. Kres ve anaokulu doneminde bu enfeksiyon sayilari 10-12 kezi bulabilir. Ancak ritmik olarak tekrarlayan ve atesin uzun sure direncli bir sekilde yuksek seyrettigi vakalarda periyodik ates sendromlari dusunulmelidir.

Olgu Sunumu

Olgu 1

Sekiz bucuk yasindaki erkek hasta bir gun once baslayan ates, bogaz agrisi, boyunda sislik ve eklem agrisi sikayeti ile poliklinigimize getirildi. Hastanin hikayesinde son dort yildir her ay ayni klinik tablonun tekrarladigi, her seferinde direncli yuksek ates oldugu ogrenildi. Hatta aile tarafindan son bir yilda her ayin 21-22. gunu aksamasiz ateslendigi belirtildi. Atesin oldukca yuksek degerlerde seyretme egiliminde oldugu, ates dusuruculere yanit vermedigi ve 8. gun sabahi aniden dustugu ifade edildi. Bu arada hemen hemen her ay antibiyotik tedavisi almisti. Her atesli hastalik doneminde bogazinda membran oldugu soylenmis, bircok kez bogaz kulturu yapilmis ama ureme olmamisti. Ataklar arasinda tamamen saglikli olan cocukta herhangi bir gelisim ya da buyume geriligi yoktu.

Fizik muayenesinde: Genel durumu iyi, vucut sicakligi 38.2[degrees]C, nabiz 110/dk, kan basinci 100/60 mmHg, vucut agirligi 23.5 kg (10-25p), boyu 125 cm (10-25p) olarak saptandi. Tonsiller doku bilateral hiperemik ve hipertrofik, uzeri eksudatif membran ile kapliydi, ozellikle on servi-kalde daha belirgin olmak uzere cok sayida 0.5-1 cm capli lenfadenopatiler vardi. Diger bolgelerde lenfadenopati yoktu. Aftoz stomatit ya da gingiviti yoktu. Akciger sesleri normal, batin muayenesinde karaciger -dalak ele gelmiyordu. Vucutta herhangi bir dokuntu yoktu.

Hastanin laboratuvar incelemesinde: Beyaz kure 17.800/[mm.sup.3] (%80 notrofil), Hb 11.8 g/dL, eritrosit sedimentasyon hizi 56 mm/ saat, CRP 26.1 mg/dL (n=0-0.8), RF 20 lU/mL (n=0-21), Fibrinojen 523 mg/dL (146-380), anti CMV IgM negatif- IgG pozitif, anti EBV VCA IgM-lgG negatif, anti Toksoplazma IgM ve IgG negatif, ANA negatif olarak bulundu. Serum biyokimyasal degerleri normal olarak bulundu. Tam idrar incelemesi (+++) aseton disinda normaldi. PA akciger grafisi ve sinus grafileri normal sinirlardaydi. Bogaz kulturunde normal bogaz florasi tespit edildi. Hastanin serum IgA, IgG ve alt gruplari, IgM, IgD, IgE yasina uygun degerlerdeydi. Ailesel Akdeniz atesi icin yapilan DNA genetik analizinde mutasyon saptanmadi. Hasta PFAPA sendromu kabul edilip oral 1 mg/kg predni-zolon verildi. Ates on iki saat icinde dustu, bir sonraki atagi iki ay sonra oldu. Yeniden steroid alan hastanin atesi hizli bir sekilde azaldi. Hastanin ataklari 6 aylik donem icinde bir-bir bucuk ay ara ile devam edip birden kesildi. Son 4 aydir atak gecirmemektedir.

Olgu 2

Dort bucuk yasinda erkek hasta iki gundur ates, karin agrisi ve halsizlik sikayeti ile poliklinigimize getirildi. Kusma ve ishal yoktu. Fizik muayenesinde: genel durumu orta, halsiz, soluk gorunumlu, vucut sicakligi 37.9[degrees]C, nabiz sayisi 95/dk, solunum sayisi 18/dk olarak tespit edildi. Vucut agirligi 18 kg (50.p), boy 105 cm (50.p) bulundu. Tonsilleri ileri derecede hiperemik ve hipertrofik, her iki kulak zari hiperemik olan hastada, post nazal akinti, gingivostomatit ve bilateral servikal mikrolenfadenopa-tiler tespit edildi. Akciger sesleri dogaldi. Batin rahat, barsak sesleri cok artmisti. Batinda organomegali tespit edilmedi. Karin derisi turgor -tonusu normaldi.

Hastanin hikayesinden son iki yildir tekrarlayan akut tonsillit ataklari oldugu, kimi zaman ayda iki kez antibiyotik tedavisi aldigi ogrenildi. Ateslerinin oldukca yuksek ve direncli oldugu, ayni hastalik doneminde birkac antibiyotik degisikligi yapildigi ifade edildi. Karin agrisi da sik oldugu icin FMF dusunulup tetkik istenmis ve gen analizinde mutasyona rastlanmamisti. Atesli donemde yapilan bogaz ve kan kulturlerinde ureme olmamisti. Oyku derin-lestirilince tonsillit ataklarinin bir kisminda bogazinda beyaz eksuda oldugu, ates ataklarinin 5-6 gun devam edip birden dusme egiliminde oldugu ve kimi zaman on gun gibi kisa bir icinde tekrarladigi ogrenildi.

Hastanin laboratuar incelemesinde; beyaz kure 15.000/[mm.sup.3], Hb 12 gr/dL, trombosit 304.000/[mm.sup.3], eritrosit sedimentasyon hizi 18 mm/saat, CPR 12.3 mg/dL (n=0-0.8) bulundu. Biyokimyasal kan degerleri normaldi. Tam idrar tahlili ve akciger grafisinde ozellik yoktu. Idrar kulturunde ureme olmadi. ASO 25 IU/mL (n=0-200), IgA 150 mg/dL, IgG 1100 mg/dL, IgM 148 mg/dL, IgD 26.3 mg/dL, total IgE 54.5 IU/mL olarak normal degerlerde tespit edildi. Batin USG normaldi. Yenilenen FMF genetik tarama sonucu mutasyona rastlanmadi. Hasta PFAPA sendromu olarak kabul edilip oral Prednizolon 1 mg/kg baslandi. Ates altinci saatte dustu. Takipte atak bir ay sonra tekrar etti ve steroid tedavisi verildi. Daha sonraki ataklarin arasi acilmakla beraber ataklar halen devam etmektedir. Hasta anaokuluna basladiktan sonra enfeksiyon sikligi arttigi icin cogu durumda hem steroid hem de antibiyotik almak zorunda kalmaktadir. Hatta bir kulak-burunbogaz uzmani tarafindan aile taniyi soyledigi halde haftada bir olmak uzere dort hafta ust uste depo penisilin verilmistir.

Tartisma

Cocukluk doneminde en sik gorulen periyodik ates sendromlari FMF, PFAPA ve siklik notropenidir. Ozellikle bes yas alti cocuklarda siklik olarak tekrarlayan ates nedenlerinden biri olan PFAPA; periyodik ates, aftoz stomatit, faranjit ve servikal lenfadenopatinin baslica bulgu oldugu bir hastaliktir. Erkeklerde daha sik gorulur, ilk olarak 1989'da Marshall ve arkadaslari (4) tarafindan tanimlanmistir. Ust solunum yolu bulgularindan ozellikle eksudatif membranli tonsillit tipiktir. Hemen hemen her siklusta tabloda vardir. Thomas ve arkadaslarinin yaptigi calismada atese ek olarak %70 vakada tonsillitle beraber aftoz stomatit, %72 vakada faranjit, %88 servikal lenfadenopati, %60 vakada bas agrisi ve %49 vakada karin agrisi tespit edilmistir (5). Bizim hastalarimizda da ates 3-6 hafta ara ile tekrarlayan peryotta, oldukca yuksek ve direncli olarak seyretmektedir. 38-41 [degrees]C arasinda degisen atesin ne zaman gelecegi aileler tarafindan asagi yukari tahmin edilebilmektedir. Ates 3-7 gun (ortalama 5 gun) surmekte ve ani olarak dusmektedir. Birinci vakamizda da ates her ayin 21-22. gunlerinde tekrarlamakta ve 8. gun sabahi dusmekteydi. Hastalarda atesin yaninda karin agrisi, bulanti, kusma, terleme, titreme, kas-kemik agrilari ve artralji de gorulmektedir. Ikinci vakamizda ates ataklarinda karin agrisi on planda oldugundan FMF'den suphelenilmis, bir sure kolsisin tedavisi baslanmis ama tedaviye yanit alinamayinca kesildigi tespit edilmistir. Lenfadenopatiler cogunlukla bilateral servikal yerlesimli ve orta buyukluktedir. Hepatosplenomegali olabilir. Agiz icindeki aftlar genelde agrisizdir ve cabuk iyilesir. Ikinci vakamizda tabloya sik sik oral aftlar eslik etmesine ragmen ilk vakada hicbir zaman oral aft gorulmemistir. Ates ani dusme egiliminde olup ates dusunce cocugun genel durumu cabuk duzelmekte ve ataklar arasinda da tamamen normal olmaktadir. PFAPA sendromunda sik atak olmasina ragmen cocugun gelisimi ve buyumesi etkilenmemektedir Her iki vakamizda da buyume ayni persentillerde kalmistir. Lokositoz, CRP ve sedimentasyon yuksekligi barizdir. Hastalarda notrofil sayilarinin yuksek olmasi, serum immunoglobulin D degerlerinin normal olmasi nedeni ile siklik notropeni ve hiper IgD sendromlari dusunulmedi. Bu sendromda diger periyodik ates send-romlarindan farkli olarak yas buyudukce atak aralari acilmakta ve 4-8 yil icinde spontan iyilesme gorulmektedir (6). Bu hastalar cogunlukla tekrarlayan kriptik tonsillit tanisi ile antibiyotik almaktadirlar. Ancak ates direncli ve uzun seyredince viral hastaliklardan (CMV, EBV gibi) suphele-nilmektedir. Ates ataklari sirasinda komplikasyon genellikle gorulmez ancak febril konvulsiyon geciren vaka da yayinlanmistir (7). Ikinci vakamiza bir atagi sirasinda cok yuksek atesi (41.5[degrees]C) ve prekonvulsif hareketleri olmasi nedeni ile menenjit on tanisi ile LP yapilmistir. Menenjit bulgusuna rastlanmayan hastaya intravenoz antibiyotik baslanmis, tedaviye cevap vermeyince 4. gun steroid verilip ates kontrol altina alinabilmistir. Uzun donem komplikasyonu olarak diger periyodik ates sendromlarin-da gorulebilen sistemik amiloidoz PFAPA sendromunda gorulmemektedir.

PFAPA sendromunda genetik gecis bilinmemektedir. Hastaligin olus mekanizmasi tam bilinmemesine karsin, sitokin regulasyonundaki fonksiyon bozuklugu sonucu otoinflamasyonun basladigi dusunulmektedir. Bu hastalikta ataklar sirasinda proinflamatuar sitokinlerden IL-1[beta], IL-6, TNF-[alpha], IL-12 ve [alpha]-interferon seviyelerinde artis oldugu gosterilmistir (8).

Hastaligin tanisi diger periyodik ates nedenleri ortadan kaldirildiktan sonra klinik olarak konur; bes yasin altinda baslayan tekrarlayan siklik ates ataklari, eksudatif tonsillit, aftoz stomatit, faranjit, servikal lenfadenopati, notrofil sayisinin ve IgD seviyesinin normal olmasi, ataklar arasinda hastanin tamamen normal olmasi tani kriterleridir. Hastalarimizda da atak sirasinda yapilan cok sayida kan sayiminda notrofil sayisi oldukca yuksek bulunmustur. Siklik notropenide yaygin olarak gorulen derin oral aftlar ve gingivostomatit olmasina ragmen ikinci hastamizda cabuk iyilesen yuzeyel aftlar vardi ve cocugu cok rahatsiz etmiyordu.

Ayirici tanilari yapildiktan sonra tedavide, klinik belirti ilk ortaya ciktiginda tek doz 1-2 mg/kg oral prednizolon dramatik olarak atesi dusurmektedir. Cogu zaman ikinci bir doza ihtiyac olmamaktadir. Bu tedavi ile cogu zaman ataklar arasi surede acilmaktadir. Steroid tedavisi ile atak sayisi artan vakalar da bildirilmistir (9). Prednizolon tedavisi ile kontrol altina alinamayan vakalarda tonsillektomi ve adenoidektomi onerilmektedir. Thomas ve arkadaslarinin yaptigi calismada steroide yanit %90, tonsillektomi-ye %75, tonsillektomi ve adenoidektomi beraber yapilirsa cevap %86 olarak bulunmustur (5).

PFAPA sendromu ile ayirici tanisi yapilmasi gereken siklik notropeni de bes yas alti cocuklarda gorulen tekrarlayan ates sendromlarindan biridir ve ilk 1910'da tanimlanmistir. Her iki cinste esit olarak gorulmektedir. Bu hastalikta kromozom 19p13.3 bolgesindeki notrofil elas-taz geninde mutasyon vardir. Bu gen mutasyonu kemik iliginde miyeloid seride maturasyon duraksamasina neden olmaktadir. Kemik iliginde myeloid seri prekursor-lerinde artma gorulur. Hastalarda periferik kan notrofil sayisinda duzenli siklik dalgalanmalar gorulur. Vakalarin %25'i otozomal dominant kalitim ile gectiginden aile oykusu mevcuttur. Notrofillerdeki bu dalgalanmalar 14-31 gun arasinda degismektedir. Atak sirasinda ciddi notropeni (< 200/[mm.sup.3]) gorulebilir (10). Cogunlukla 21 gun ara ile gelen 35 gun suren ates, servikal lenfadenopati ve ishal vardir. Notropeni ya atesli donemin hemen oncesinde ya da atesli doneminde gorulur. Siklik notropenide PFAPA'nin aksine gingivit ve stomatit oldukca agrilidir ve iyilesmesi uzun surer. Bu hastalikta ates diger tekrarlayan ates sendromlarindan daha dusuk ve daha selim seyididir. Notrofil sayisi normale geldiginde butun bulgular duzelmektedir. Hastalik losemi ya da aplastik anemiye predispozan degildir. Yas arttikca iyilesme egilimindedir. Vakalarin %10'unda notropenik donemde ciddi infeksi-yoz komplikasyonlar gorulebilir. Tanisi atesli donemde tipik notropeninin gosterilmesi ve genetik analiz ile konur. Tedavide rekombinan granulosit koloni stimulan faktor kullanilir. G-CSF tedavisi ile hastalarda notropenik periyot ve enfeksiyonlarda azalma gorulur (11).

Periyodik ates sendromlarindan ulkemizde en sik goruleni ailesel akdeniz atesi (FMF) dir. Otozomal resesif kalitim ile gecen bu hastalikta atesli agri ataklari vardir. 38.5-40[degrees]C arasi ates, peritonit, plorezi ya da sinoviyal seroz membranlarin birinde olan otoinflamasyonla karak-terizedir (12). Atak sirasinda etkilenen anatomik kompart-manlarda yogun steril polimorfonukleer lokosit infiltrasyo-nu vardir. Atak aralarinda hasta klinik olarak iyidir; ancak inflamasyonu gosteren biyokimyasal bulgular devam edebilir. Vakalarin %90'inda steril peritonite bagli ciddi karin agrisi ataklari vardir. Ataklar 1 -3 gun surer ve ataklar arasi genelde aylik degil 2-3 ayda birdir. Kimi zaman daha sik ta olabilir. Karin agrisi ani baslangiclidir ve degisik bolgelerden baslayip daha sonra tum karina yayilir.Eger hasta opere edilmemis ise bu karin agrisi 6-24 saatte geriler ve 24-48 saatte biter. Bu hastalarin onemli bir kismi apandektomi, eksploratif laparotomi ve laparoskopi gecirir. Bu hastalarda peristaltik hareketler azaldigindan diareden cok konstipasyon gorulur (13). ikinci hastamizda ates ataklarinda yogun karin agrilari oldugu icin kolsi-sin tedavisi baslanmis ama sonuc alinamadigi icin daha sonra kesilmistir.

Hastalarin %45'inde atesle birlikte gorulen gogus agrisi, nefes alip vermede zorlugun nedeni plevral zarlarin otoinflamasyonudur (14). Eklem agrisi %75 ile ikinci en sik semptomdur. Genelde en sik alt ektremitelerde diz, kalca ve ayak bilegini tutan monoartrit seklindedir. Atesle birlikte baslayan artrit 24-48 saat sonunda sekel birakmadan hizla iyilesir. Tekrarlayan monoartritler kimi zaman FMF'in tek belirtisi olabilir. Hastalarin %12-43'inde cilt bulgulan vardir. En sik olani ayak bilegi ve ayak sirtinda olan erizipel benzeri eritemdir. FMF'li hastalarda atak sirasinda lokositoz, sedimentasyon, fibrinojen, haptoglobin ve CRP yuksekligi vardir. Serum amiloid A (SAA) yuksekligi subklinik donemde de yuksek oldugu icin tanida degerlidir (15).

FMF de klinik tani kuraldir. Tani kriterleri; klinik bulgularin varligi, akut faz reaktanlarinin yuksekligi, tedavide kolsisine yanit verme ve A tipi amiloidozdur. Bu hastaliktan 16. kromozomda bulunan MEFV genindeki degisik mutasyonlar sorumludur. Bu gende 55'in uzerinde mutasyon tanimlanmistir. Bu genin kodladigi pyrin ozellikle notrofillerde bulunan proinflamatuar mediator-leri azaltma ozelligine sahiptir. FMF de gunluk oral kol-sisin tedavisi ile ataklarin sayisi ve siddeti etkin bir sekilde azaltilabilir ve renal amiloidoz gelisimi onlenebilir. PFAPA sendromunda da kolsisin tedavisine cevap veren vakalar bildirilmistir (16).

Cocuklarda tekrarlayan ates nedenlerinden biri de hiperimmunoglobulin D sendromudur. Bu hastalikta kromozom 12q24'teki Mevalonat kinaz (MVK) genindeki mutasyon sonucu Mevalonat kinaz enzim eksikligi gelisir. Enzim eksikligine bagli olarak idrarda mevalonik asit atilimi artar. Bu sendromda da otoantikorlarin negatif oldugu, T hucresel yanitin eslik etmedigi otoinflamasyon vardir (17). Bir yas altinda bazi viral enfeksiyonlar ya da asilar bu hastaligin baslamasini tetikleyebilir. Bu sendromda da PFAPA sendromunda oldugu gibi ani baslayan yuksek ates vardir. Ates ataklari 4-6 hafta arasinda tekrarlama egiliminde olsa da kimi vakalarda ritmik olmayabilir. Ates 3-7 gun surer ve yavas yavas azalir. Bunda faranjit ya da agiz icinde aftlar yoktur. Atesli donemde daima servikal lenfadenopati vardir. Olgularin %80'inde artrit ya da art-ralji on plandadir. Bu sendromda da akut batini taklit edecek derecede siddetli karin agrisi olabilir. Hepatosplenomegali, kusma-ishal ve makulopapuler dokuntu gorulebilir. Sut cocuklugu doneminde baslama yasi alti aya kadar inebilir (18). Laboratuvar bulgularinda lokositoz, akut faz reaktanlarinda artma gorulur. Bunlarda tipik olarak serum poliklonal IgD duzeyi 100 IU/ml'nin ustundedir. Serum TNF-[alpha] ve IL-1 duzeyinde de artma vardir. Ancak kucuk cocuklarda IgD duzeyi normal bulunabilir. Bu cocuklarda da idrar taramasi yararli olmaktadir. FMF ve TRAPS'li hastalarin kucuk bir bolumunde de yuksek IgD duzeyleri bulunmustur (19). Bazi vakalarda IgA yuksekligi de tespit edilmistir. Tanida en degerli yontem ataklar sirasinda artan idrar mevalonik asit duzeyinin gosterilmesi ve genetik analiz yapilmasidir. Tedavide kolsisine yanit %15 civarinda, steroide yanit ise cok dusuktur. Simvastatin, etenercept ve anakinra bazi olgularda yarar saglamistir. Bu ilaclar TNFa inhibitorleridir. FMF ve TRAPS'in aksine sistemik amiloidoz cok nadir gorulmekle birlikte hiperimmunoglobulin D- vakalannda da amiloidoz gelisebileceginden hastalar amiloidoz acisindan takip edilmelidir (20).

Eriskin ve cocuklarda gorulen diger bir tekrarlayan ates sendromu da tumor nekroze edici faktor reseptor ile iliskili periyodik ates sendromudur (TRAPS). On ikinci kromozomun kisa kolunda yer alan TNFRSF1A genindeki mutas-yondan kaynaklanir. Otozomal dominant gecer (21). Burada atesli ataklar duzensizdir. Atesli donemler 1-2 gun, bazen de haftalarca surebilir. Atese ek olarak hastalarda steril peritonite bagli abdominal agri gorulur. Atak kas kramplari ile baslar, deride agrili sellulite benzer gezici eritematoz dokuntu ve skrotal agri gorulebilir. TRAPS'da karakteristik olarak goz cevresinde odem, kizariklik, konjonktivit vardir. Hepatosplenomegali yoktur. Lokositoz ve akut faz reaktanlarinda artis barizdir ve ataklar arasinda da yuksek seyretmeye devam etmektedir. Serum solubl TFN reseptor duzeyi dusuktur. Vakalarin %10'unda sistemik amiloidoz gelisir. Genelde kolsisin tedavisine cevap vermez. Yuksek doz kortikos-teroid tedavisine cevap veren olgular vardir; ancak yan etkilerden dolayi tedavi sinirli kalmaktadir. Bugun icin tedavide Etanercept en etkin ilactir (22). Tekrarlayan ates sendromlarindan baska bir grup ise kriyoprinopati-lerdir. Bunlar; Ailesel soguk otoinflamatuar sendrom (FCAS), Muckle-Wells sendromu (MWS), Neonatal bas-langicli multisistem inflamatuar hastalik (NOMID)/Kronik norolojikkutanoz-artropatik sendrom (CINCA)dur. Bu hastaliklarda 1. kromozomda CIAS1 de mutasyon tespit edilmistir. Bu hastaliklarda ates ve urtikeryel dokuntu on plandadir.

Ailesel soguk otoinflamatuar sendromda rekurren ates, soguga maruz kaldikdan sonra ki 12 saat icinde baslar ve 1224 saat surer. Atesle beraber karin agrisi, urtikeryal dokuntu ve poliartralji gelisir. Konjonktivit, bas agrisi olabilir. Bunda lenfadenopati ve gogus tutulumu yoktur. MWS'de ise atagin sogukla ilgisi yoktur. Ama onda da ates, titreme, urtikeryel dokuntu, ekstremite agrilari, bazen karin agrisi, konjonktivit gorulur. Ates 2-3 gun surer. Plevra tutulumu ve lenfadenopati nadirdir. Komplikasyon olarak sensorinoral isitme kaybi ve vakalarin %25'inde sistemik amiloidoz gelismektedir (23).

NOMID/CINCA en agir kriyoprinopatilerdir. Bunlarda ates ataklar seklinde gelse de cogunda devamli olarak yuksektir. Urtikeryel dokuntu on plandadir. Sagirlik, motor-mental retardasyon, artropati, kronik aseptik menenjit, konjonktivit, uveit ve ilerleyen gorme kaybi vardir. Hepatosplenomegali ve lenfadenopatiler gorulur. Eriskin doneme dogru sistemik amiloidoz gelisme olasiligi artar. NOMID/CINCA'da anakinra ile ates, uveit ve urtikeryel dokuntuler azaltilabilir (24).

Sonuc

Atesin periyodik olarak tekrarladigi durumlarda periyodik ates sendromlari akla gelmelidir. Bu sendromlar arasinda olan PFAPA sendromuna ayrintili bir hikaye ve bazi tetkiklerle tani koymak zor olmayacaktir. Boylece hastanin her ay gereksiz yere antibiyotik almasi engellenmis ve atak suresi kisaltilmis olacaktir. Tablo 1'de bu sendromlarin klinik ozellikleri ozetlenmistir.

Tekrarlayan ates vakalarinda ilk planda istenecek tetkikler; tam kan sayimi (ates periyodunda iki kez istemek yararli), eritrosit sedimentasyon hizi, CRP, tam idrar tahlili, Ig A-lgG-lgM-lgD-lgE duzeyleri, CH50 ve C3-C4 duzeyi, ANA, RF, bogaz kulturu, FMF gen analizi, idrarda mevalonik asit duzeyleridir.

Kaynaklar

(1.) Kastner DL, Janka G. Hereditary Periodic Fever Syndromes: Childhood and Adolescent Hematology 2005; 45: 74-81.

(2.) Stojanov S, Kastner DL. Familial autoinflammatory diseases: genetics, pathogenesis and treatment. Curr Opin Rheumatol 2005; 17: 586-99. [CrossRef]

(3.) Bodar EJ, Drenth JP, van der Meer JW et al. Dysregulation of innate immunity: hereditary periodic fever syndromes, Br J Heamatol 2009; 144: 279-302. [CrossRef]

(4.) Marshall GS, Edwards KM, Butler J. Syndrome of periodic fever, pharyngitis and aphthous stomatitis. J Pediatr 1987; 110: 43-6. [CrossRef]

(5.) Thomas KT, Feder HM, Lawton AR et al. Periodic fever syndrome in children. J Pediatr 1999; 135: 15-21. [CrossRef]

(6.) Long SS. Syndrome of periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and adenitis (PFAPA): What it isn't? What is it? J Pediatr 1999; 135: 1-5. [CrossRef]

(7.) ozen M, Yucel G. PFAPA sendromu: Bir Periyodik Ates Tablosu. Firat Medical Journal 2006; 11: 75-7.

(8.) Tasher D, Stein M, Dalai I, et al. Colchicine prophylaxis for frequent periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and adenitis episodes. Acta Pediatr 2008; 97:1090-2. [CrossRef]

(9.) Padeh S, Brezniak N, Zemer D, et al. Periodic Fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and adenopathy syndrome; clinical characteristics and outcome. J Pediatr 1999; 135: 98-101. [CrossRef]

(10.) Schiller M, Zeidler C, Bohlu M et al. Cylic neutropenia detectian acuatation in the gene for neutrophil elastase (ELA2). Hautarzt 2001; 52: 790-6. [CrossRef]

(11.) Laksman R, Finn A. Neutrophil disorders and their management. J Clin Pathol 2001; 54: 7-19. [CrossRef]

(12.) Yilmaz E, Ozen S, Balci B et al. Mutation frequency of Familial Mediterranean Fever and evidence for a high carrier rate in the Turkish population. Eur J Hum Genet 2001; 9: 553-5. [CrossRef]

(13.) French FMF Consortium. A candidate gene for familial Mediterranean fever. Nat Genet 1997; 17: 25-31. [CrossRef]

(14.) Gershoni -Baruch R, Shinawi M, Leah K. Familial Mediterranean Fever: prevalence, penetrance and genetic drift. Eur J Hum Genet 2001; 9: 634-7. [CrossRef]

(15.) Kastner DL, Aksentijevich I, Intermittent and periodic arthritis syndromes. In: Koopman WJ. Arthritis and Allied conditions (15th ed). Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2005, p.1411-61.

(16.) Centola M, Wood G, Frucht DM et al. The gene for familial Mediterranean fever, MEFV, is expressed in early leukocyte development and is regulated in response to inflammatory mediators. Blood 2000; 95: 3223-31.

(17.) Simon A, Mariman EC, van der Meer JW. A founder effect in the hyperimmunoglobulinemia D and periodic fever sydrome. Am J Med 2003; 114:148-52. [CrossRef]

(18.) Drent JP, van der Meer JW. Hereditary periodic fever. N Engl J Med 2001; 345: 1748-57. [CrossRef]

(19.) Medlej-Hashim M, Petit I, Adib S, et al. Familial Mediterranean fever; association of elevated IgD plasma levels with specific MEFV mutations. Eur J Hum Genet 2001; 9: 849-54. [CrossRef]

(20.) Obici L, Manno C, Mudo AO, et al. First report of systemic reactive (AA) amyloidosis in a patient with the hyperimmunglobulinemia D with periodic fever syndrome. Artritis Rheum 2004; 50: 2966-9. [CrossRef]

(21.) McDermott MF, Aksentijevich I, Galon J, et al. Germline mutations in the extracellular domains of the 55kDa TFN receptor, TFNR1, define a family of dominantly inherited autoinflammatory syndromes. Cell 1999; 97: 133-44. [CrossRef]

(22.) Aksentijevich I, Galon J, Soares M, et al. The tumor-necrosis-factor receptor-associated periodic syndome: Am J Hum Genet 2001; 69: 301-14. [CrossRef]

(23.) Hoffman HM, Mueller JL, Broide DH, et al. Mutation of a new gene encoding a putative pyrin-like protein causes familial cold autoinflammatory syndrome and Muckle-Wells syndrome. Nat Genet 2001; 29: 301-5. [CrossRef]

(24.) Dailey NJ, Aksentijevich I, Chae JJ, et al. lnterleukin-1 receptor antagonist anakinra in the treatment of neonatal onset multisystem inflammatory disease. Arthritis Rheum 2004; 50(Suppl 9): 440.

Aysel Vehapoglu Turkmen, Selcuk Uzuner, Necati Taskin

Istanbul Egitim ve Arastirma Hastanesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliktan Klinigi, Istanbul, Turkiye

Gelis Tarihi: 13.01.2011

Kabul Tarihi: 17.015012

Yazisma Adresi:

Correspondence Address: Dr. Aysel Vehapoglu Turkmen Istanbul Egitim ve Arastirma Hastanesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Klinigi, Istanbul, Turkiye

Tel: +90 532 513 3014

E-posta: ayvahap@hotmail.com

doi: 10.5152/ced.2012.05
Tablo 1. Tekrarlayan ates sendromlarinin klinik ozellikleri

Klinik            PFAPA            FMF                Siklik
                                                      notropeni

Genetik kalitim   bilinmiyor       OR/ MEFV           OD/ELA-2

Kromozom          bilinmiyor       16p13.3            19p13.3

Baslangic yasi    0-14 yas         1-20 yas           0-5 yas

Atak suresi       3-7 gun          12-72 saat         3-5 gun

Duzenli atak      var              yok                var
Faranjit

Aftoz stomatit    var              yok                var
Lenfadenopati

Abdominal agri    bazen            steril peritonit   diyare
                                   konstipasyon

Plorezi           yok              yaygin             yok

Artrit artralji   bazen            yaygin             nadir

Deri bulgusu      dokuntu          erizipeloid        bakteriyel
                                   eritema            sellulit

Goz bulgusu       yok              nadir              yok

Norolojik bulgu   bas agrisi       nadiren aseptik    yok
                                   menenjit

Lenfatik Sistem   servikal         splenomegali       servikal
                  LAP                                 LAP

Sistemik          yok              risk yuksek        yok
Amiloidoz

Tedavi            kortikosteroid   kolssisin          G-CSF
                  tonsillektomi
                  adenoidektomi

Klinik            HiperIgD sendromu  TRAPS

Genetik kalitim   OR/MVK             OD/TNFRSFIA

Kromozom          12g24              12p13

Baslangic yasi    0.5-3 yas          0-53 yas

Atak suresi       3-7 gun            gunler/haftalar

Duzenli atak      bazen              yok
Faranjit

Aftoz stomatit    var                yok
Lenfadenopati

Abdominal agri    ciddi kann ajnsi   peritonit
                  kusma-diyare       diyare

Plorezi           nadir              yaygin

Artrit artralji   var                yaygin

Deri bulgusu      diffuz makulo      gezici
                  papuler dokuntu    dokuntu

Goz bulgusu       nadir              konjonktivit
Per

Norolojik bulgu   bas agrisi         bas agrisi

Lenfatik Sistem   cocuklarda
LAP     spienomegali

Sistemik          nadir              %10 risk
Amiloidoz

Tedavi            etanersept         kortikosteroid
                                     etanersept
COPYRIGHT 2012 AVES
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2012 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Case Report/Olgu Sunumu
Author:Turkmen, Aysel Vehapoglu; Uzuner, Selcuk; Taskin, Necati
Publication:Journal of Pediatric Infection
Date:Mar 1, 2012
Words:3953
Previous Article:Immunization in children with chronic liver disease/Kronik karaciger hastasi cocuklarda asilama.
Next Article:Transient anisocoria during wheezy infant treatment due to ipratropium-bromide/Hisiltili infant tedavisinde ipratropium-bromide bagli gecici...

Terms of use | Copyright © 2017 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters