Printer Friendly

PANDAS: un modelo autoinmune de trastorno cerebral.

Resumen

En 1998, el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos definio los criterios de diagnostico para los trastornos neuropsiquiatricos asociados a infeccion por estreptococo beta hemolitico del grupo A (PANDAS). Desde entonces se ha investigado la genesis de la autoinmunidad mediada por este microorganismo y sus implicaciones clinicas, ya que se ha asociado con el trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de la Tourette, corea de Sydenham y con menor evidencia con el trastorno de hiperactividad con deficit de atencion, trastorno autista y anorexia nerviosa. La presente es una revision sobre los aspectos mas importantes que se han definido hasta el momento con respecto a la fisiopatologia, presentacion clinica y manejo de los pacientes del espectro PANDAS, pues son un grupo en el que se podra cambiar el paradigma de tratamiento en psiquiatria de sintomatico a etiologico. [Cadena LP, Toloza CR, Rueda GE. PANDAS: un modelo autoinmune de trastorno cerebral. MedUNAB 2004; 7:106-14].

Palabras clave: PANDAS, estreptococo beta hemolitico del grupo A, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de la Tourette

Introduccion

El acronimo PANDAS (del ingles, Pediatric Autoinmune Neurosychiatric Disorder Associated with Streptococcus) hace referencia a un grupo de trastornos neurosiquiatricos asociados a una infeccion por estreptococo beta hemolitico del grupo A (SBHGA). (1-3)

Swedo en su reporte inicial de pacientes con PANDAS menciona que Sir William Osler fue el primero en notificar la relacion de "ciertos comportamientos perseverativos" en pacientes con corea de Sydenham (CS), la manifestacion neuropsiquiatrica clasica de la fiebre reumatica. (1) Sin embargo, solo en los ultimos 15 anos fueron descritas series de pacientes con CS y una frecuencia alta de trastorno obsesivo compulsivo (TOC). (1, 4, 5) Kiessling et al. anotaron la presencia de tics y TOC en pacientes luego de una infeccion epidemica por estreptococo. (6)

La evaluacion clinica sistematica de ninos con CS o con fiebre reumatica sin CS sugirio la presencia de un grupo homogeneo de pacientes con TOC y tics, incluyendo el trastorno de la Tourette (TT). Se formularon cinco criterios para investigacion en el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) (tabla 1) y con esta definicion se realizo el primer estudio clinico descriptivo de pacientes con PANDAS. (1, 7)

El primer estudio clinico observo retrospectivamente 50 ninos con diagnostico de TOC o tics que cumplian con los cinco criterios para PANDAS. Los ninos iniciaron los sintomas de forma aguda luego de una infeccion por SBHGA a temprana edad (6,3 anos, DE = 2,7 para tics y 7,4 anos, DE = 2,7 para TOC) La aparicion de los sintomas asociada a infeccion por SBHGA se presento en 22 (44 por ciento) de los ninos. Entre los 50 ninos sumaron 144 episodios de exacerbaciones, en 45 (31 por ciento) de estas se obtuvo cultivo faringeo positivo para SBHGA, 60 (42 por ciento) presentaron sintomas de faringitis o infeccion respiratoria alta y 6 (4 por ciento) se asociaron con exposicion a SBHGA. (1)

Durante las exacerbaciones estos ninos presentaron otros trastornos como trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad por separacion, trastorno oposicional desafiante y particularmente trastorno de deficit de atencion con hiperactividad (TDAH). (1, 3, 8) Mas adelante se hallaron nuevas asociaciones de los pacientes PANDAS con autismo y anorexia nerviosa. (9, 10)

El objetivo de la presente revision es presentar los principales aspectos de la fisiopatologia, clinica y manejo de los pacientes con PANDAS.

Fisiopatologia

Aun se desconocen muchos aspectos sobre la patogenesis de PANDAS, sin embargo, basada en el modelo propuesto para la CS, Swedo (11) ha postulado que existe una susceptibilidad individual (genetica) y cuando esta persona entra en contacto con un evento gatillo, en este caso una infeccion por SBHGA, ocurre una respuesta inmune anormal y se desarrolla la clinica de PANDAS (figura 1). A continuacion se describe la evidencia que hay con respecto a la hipotesis expuesta.

Susceptibilidad. Pauls et al (12) analizaron la comorbilidad entre TT y TOC, postulando una transmision autosomica dominante con penetrancia incompleta, que apoyaria el modelo de susceptibilidad genetica en los pacientes PANDAS.

El antigeno de superficie D8/17 del linfocito B, marcador de susceptibilidad de la fiebre reumatica, (13) se ha encontrado consistentemente en pacientes con PANDAS. (14-19) Aunque no se conoce la funcion biologica del antigeno, es util como marcador para identificar patologias del espectro PANDAS ya que esta presente entre el 60.6-100 por ciento de los pacientes con esta entidad y solo entre el 1-5 por ciento de la poblacion normal o con patologias no psiquiatricas. (10, 14-19)

El antigeno D8/17 es una inmunoglobulina de tipo M; (19) para su deteccion existen tres metodos: anticuerpos monoclonales, microscopia por inmunofluorescencia y citometria de flujo. (18-20) El problema es que ninguna de estas tecnicas ha sido estandarizada y los resultados varian entre estudios por la tecnica, el metodo de utilizacion y el punto de corte para cada una. (18, 20)

Sin embargo, las pruebas entre si muestran resultados confrontables, segun lo demostro Chapman et al., (19) quienes compararon la sensibilidad y especificidad de las tecnicas de inmunofluorescencia y citometria de flujo, encontrando que los valores eran similares (70% y 87% vs. 77% y 87%, respectivamente).

Taylor et al. (21) realizaron un modelo experimental en animales a los cuales se inyectaba en el nucleo estriado ventrolateral suero de pacientes con TT con niveles D8/17 elevados, bajos y de controles sanos, y encontraron que los ratones presentaban estereotipias orales con mayor frecuencia entre mas nivel de D8/17 contenia el suero, siendo significativa la diferencia entre el primer grupo comparado con los otros dos.

El antigeno D8/17 no se modifica a lo largo del tiempo ni tampoco con infecciones repetidas por SBHGA. Se ha visto elevado en las patologias del espectro PANDAS pero no en otras enfermedades inmunologicas como glomerulonefritis postestreptococica o lupus eritematoso. (14, 17, 20)

Infeccion. El SBHGA es el microorganismo mas involucrado en la genesis de diversas patologias como la fiebre reumatica, glomerulonefritis y el espectro de enfermedades PANDAS. (1, 13) El posee varias sustancias antigenicas como la proteina F, el acido lipoteicoico, las exotoxinas pirogenicas y la proteina M; esta ultima produce la mayor respuesta antigenica. La proteina M se divide en 24 tipos, cada una con un organo blanco especifico. (3, 22)

Bronze y Dale estudiaron de forma experimental, si los tipos M5, 6, 19 y 24, identificados como cepas reumatogenicas, estaban implicados en el desencadenamiento de los sintomas neurologicos observados en la fiebre reumatica secundario a una reaccion cruzada con el tejido cerebral, demostrando que si existe dicha reaccion principalmente con el tipo 6 y de forma parcial con el tipo 5 y 19. (23)

Mas tarde Muller et al. analizaron los tipos de la proteina M que estuvieran relacionados con el desarrollo de TT e identificaron que los tipos M12 y 19 presentan mas reacciones cruzadas con tejido de ganglios basales que los otros tipos. (24)

Muller et al., (25) Church et al. (26) y Peterson et al. (27) demostraron que los pacientes con las patologias del espectro PANDAS tienen titulos mas elevados de anticuerpos antiestreptolisina O (ASOs) y de anticuerpos antiDNAsa tipo B (antiDNAsa B) que los pacientes control. (27- 29) Cosa contraria a lo informado por Murphy et al. (17) en un grupo de 32 ninos con TOC y/o TT comparado con diez ninos sanos, quienes encontraron que no habia diferencias en el nivel de ASOs, pero si de antigeno D8/17. Esta diferencia puede estar dada a que existe un periodo de tiempo entre la infeccion, la elevacion de los titulos en sangre y el desarrollo de la primera manifestacion de sintomas a diferencia de las exacerbaciones que son inmediatas. (22)

Murphy et al. (28) estudiaron otro grupo diferente de pacientes y encontraron titulos de ASOs y antiDNAsa B elevados entre los pacientes que presentaron exacerbaciones de los sintomas. Estos datos tambien fueron encontrados por Swedo et al., (1) lo cual ratifico la asociacion temporal entre los sintomas del espectro PANDAS y la infeccion por SBHGA.

Lo anterior apoya la hipotesis que existe un proceso auto-inmune desencadenado por la infeccion por SBHGA y que puede generar los sintomas observados en los pacientes con PANDAS.

No obstante, se han descrito casos de PANDAS secundarias a infeccion por Borrelia burgdorferi y Micoplasma pneumoniae; (11) con esto queda la hipotesis alterna de si existe una via comun para la genesis de PANDAS a partir de infecciones de cualquier agente bacteriano.

Respuesta autoinmune. Se postula que existe una reaccion inmunologica alterada que desencadena la formacion de autoanticuerpos contra ganglios basales. (29) Se ha identificado que los epitopes de la proteina M son similares a los de la miosina, troponina y con algunas partes del citoesqueleto, el nucleo y la membrana de las neuronas de los ganglios basales. (30) Esto produce un mimetismo molecular que genera reaccion cruzada creando autoanticuerpos IgG, que producirian una reaccion inflamatoria tipo II que desencadenaria los sintomas clinicos. (29-32)

No se conoce como es el transporte de los autoanticuerpos por la barrera hematoencefalica (BHE), Mercadante et al. (29) postulan que durante un proceso infeccioso el aumento de la temperatura produce una elevacion de prostaglandinas y citoquinas que llevan a una alteracion de la BHE dando como resultado o el trasporte de autoanticuerpos o la sintesis de los mismos dentro del sistema nervioso central.

Goldman et al. (33) han confirmado que durante la infeccion por SBHGA existe un aumento del flujo sanguineo a nivel de ganglios basales, asociado a una alteracion de la BHE principalmente en el nucleo caudado. Mittleman et al. (34) analizaron los niveles de citoquinas en liquido cefaloraquideo de pacientes con TOC, esquizofrenia y TDAH, y encontraron que en la primera hay un aumento de las cito-quinas relacionadas con la inmunidad celular (tipo I: IL-2, IFN-[gamma], TNF-[alfa], TNF-[beta]) a diferencia de las otras dos, esto apoyaria la hipotesis sobre la produccion de anticuerpos tipo IgG M2. Por otro lado, Hallett y Kiessling (30) afirman que en este tipo de enfermedades autoinmunes no inflamatorias predomina la respuesta mediada por anticuerpos, pero es necesario tener en cuenta que las citoquinas y la inmunidad humoral juegan un papel importante.

Sustentando la idea de la presencia de autoanticuerpos contra ganglios basales, Church et al. (26) analizaron pacientes con TT comparados con pacientes con patologia neuronal y un grupo control, y encontraron que el 20% de TT tenian titulos positivos para anticuerpos antiganglios basales comparado con el 8 y 12 por ciento respectivamente (p<0.05). Pavone et al. (35) analizaron los niveles de autoanticuerpos antiganglios basales y observaron que fueron positivos el 63.6 por ciento de los pacientes con TOC comparados con el 9 por ciento de pacientes con infeccion reciente por SBHGA sin TOC (p<0.001).

Singer et al. (32) estudiaron la especificidad de estos anticuerpos y encontraron que tenian mayor afinidad por las neuronas del putamen que por otros nucleos, aunque en todos fue positiva la presencia de anticuerpos. Adicionalmente analizaron el peso molecular de los anticuerpos, encontrando que en su mayoria se componian de proteinas de 83, 67 y 60 kDa. Datos similares informaron Church et al., (26) quienes encontraron dentro de sus pacientes con ST que la proteina mas frecuente de sus anticuerpos tenia un peso de 60kDa.

No esta claro si el nivel de autoanticuerpos esta relacionado con la severidad de los sintomas (29) o si su presencia sea secundaria a los niveles de ASOs o antiDNAsa B. (32, 35)

Queda la controversia si en el PANDAS solo incluye pacientes pediatricos o si esta entidad tambien se presenta en edad adulta, tanto de novo como lo describe Bodner et al. (36) o como una expresion continuada de la patologia pediatrica pues Church et al. (26) y Eisen et al. (16) encontraron titulos altos de ASOs, anticuerpos antiganglios basales y antigeno D8/17 en poblacion adulta con TT y TOC. Lo cierto es que la presentacion adulta de PANDAS es rara, Fishetti postulo una posible explicacion a este fenomeno al demostrar la presencia de anticuerpos que proveen proteccion contra infeccion estreptococica en el 98 por ciento de los sujetos mayores de 12 anos. (37)

Presentaciones clinicas de PANDAS

La clasificacion DSM propone categorias diagnosticas con un criterio descriptivo mas que etiologico, lo cual hace que varios trastornos alli descritos puedan tener una etiologia comun, como en el presente caso, y de esa manera lleven a propuestas de nuevas categorias. (38)

Hemos decidido describir todas las formas clinicas relacionadas con PANDAS, asi la evidencia no sea amplia, pues apenas lleva 6 anos de investigaciones, a pesar que los criterios diagnosticos propuestos en 1998 solo incluia pacientes con tics y TOC.

Trastorno de la Tourette. El TT se caracteriza por multiples tics motores y vocales. Un tic es un subito, rapido, arritmico y estereotipado movimiento o vocalizacion y puede clasificarse como simple o complejo. (38, 39) La edad de inicio se encuentra entre los 2 y 15 anos con una media de siete anos, pero en pacientes PANDAS la media es dos anos menor. (1) El genero mas afectado es el masculino y en los PANDAS la relacion hombre-mujer es de 3 a 1. (1) La prevalencia del TT completo se encuentra entre 2.9 y 5.2 casos por 10.000 habitantes (40) pero la prevalencia de tics motores cronicos es mas frecuente, en Estados Unidos la prevalencia se encuentra entre el 3 y 3.8 por ciento. (41) Estas dos condiciones estan relacionadas geneticamente por lo tanto los tics se consideran formas incompletas de TT. (41)

Algunas patologias cursan con esta entidad: el TDAH ha sido descrito entre el 8 y el 80 por ciento de los pacientes con TT y el TOC entre 20 y 60 por ciento. (42) En los pacientes con TT se han descrito mas frecuentemente los sintomas obsesivo compulsivos relacionados con simetria, puntualidad, exactitud y coleccionar. (41)

La hipotesis inmunologica mediada por SBHGA ha sido demostrada en pacientes con TOC y TT al encontrar niveles de anticuerpos contra estreptococo (ASOs y antiDNAsa B) elevados en comparacion con un grupo control. (25, 26, 43, 44) La correlacion clinica en estos pacientes se evidencia por la presencia de sintomas exacerbados de TT hasta cuatro semanas despues de haber presentado una infeccion respiratoria alta. (45)

Estudios de neuroimagenes e inmunologia han demostrado la reaccion cruzada que se produce en ganglios basales en los pacientes con TOC o tics asociados a infeccion por SBHGA. En imagenes obtenidas mediante resonancia nuclear magnetica encontraron aumento de tamano del nucleo caudado, putamen y globus pallidus en comparacion con un grupo control. (29, 36, 46) Anticuerpos antineuronales contra el nucleo caudado, putamen y globus pallidus fueron medidos mediante ELISA y Western Immunoblotting; los pacientes con TT tuvieron titulos mas altos de anticuerpos antineuronales contra putamen que los pacientes del grupo control. (32, 36, 47, 48)

Trastorno obsesivo compulsivo. El TOC se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones que causan gran discapacidad en los pacientes debido al tiempo que consumen. (3, 38)

Las obsesiones son pensamientos, impulsos o imagenes recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusas e inapropiadas que causan malestar y ansiedad. Las compulsiones son pensamientos o actividades repetitivas que se realizan en respuesta a las obsesiones y disminuyen o previenen el malestar que generan. (38, 49) La prevalencia global del TOC es del 0.25 a 3,5%; (50-53) la instauracion ocurre a mas temprana edad en hombres (6 y 15 anos) que en mujeres (20 y 29 anos). (52, 53)

Las obsesiones y compulsiones de los pacientes PANDAS no se distinguen de los ninos con TOC sin PANDAS, pero la edad de inicio es tres anos menor y es claramente abrupto, como una explosion de sintomas en 24 a 48 horas. (1) El curso es episodico, de acuerdo a las infecciones y estas recaidas se resuelven en semanas a meses. (1)

La descripcion del TOC en pacientes con CS llevo a la postulacion del PANDAS como un subtipo de TOC; estudios posteriores sobre la fisiolopatologia antes descrita apoyan la propuesta del PANDAS como una categoria nosologica independiente. (1, 54-56)

Corea de Sydenham. La CS, tambien llamada corea reumatica, es una patologia que forma parte de los criterios mayores de Jones para fiebre reumatica. Se caracteriza por movimientos desorganizados, ocasionales y rapidos de los miembros distales y la cara, acompanado de tics vocales que generan gran incomodidad en los ninos. (3, 57)

La CS es el modelo mas documentado que establece la asociacion entre sintomas neuropsiquatricos e infeccion por SBHGA y se ha incluido en el espectro PANDAS ya que su fisiopatologia es similar, aunque su inicio es tardio respecto a la infeccion por SBHGA. (58)

Se ha comprobado que tiene una alta comorbilidad con TOC, (4) presenta un aumento del flujo sanguineo y del tamano en los ganglios basales durante el periodo sintomatico y se ha comprobado autoanticuerpos antiganglios basales y el antigeno D8/17 en la sangre de estos pacientes. (58, 59)

Swedo postulo en su ultimo criterio para PANDAS movimientos coreiformes en el examen neurologico. Deben forzarse posturas para hacer presente estos movimientos. (1) Esta autora insiste en que esta no es una forma leve de CS y, aunque reconoce la relacion fisiopatologica comun, cree que es necesario excluir los pacientes con CS en el momento de diagnosticar PANDAS, para que este subgrupo clinico sea homogeneo. (7)

Trastorno de deficit de atencion e hiperactividad. El TDAH es un sindrome que se caracteriza por hiperactividad, impulsividad y deficit de atencion. (38) La prevalencia en la poblacion se ha reportado en rangos de 1.7 a 17.8 por ciento; la relacion hombre - mujer es de 3:1 a 9:1 en la ninez y de 1:2 en la adolescencia. (60)

Multiples autores han correlacionado la patologia de ganglios basales con la presentacion de sintomas motores y mentales, siendo el caso de TT, TOC y TDAH. (61) La asociacion de la infeccion por SBHGA a la etiopatogenia de esta entidad ha sido postulada por varios investigadores: Peterson et al. (27) hallaron en un estudio de 105 sujetos con diagnostico de TT, TOC y TDHA una fuerte correlacion entre el diagnostico de TDHA por DSM IV y niveles de anticuerpos para SBHGA (ASOs y antiDNAsa B).

Waldrep describe dos casos de sintomas abruptos de TDAH en un nino y una nina de nueve anos, en quienes presentaron infecciones respiratorias altas y se demostro presencia de SBHGA mediante cultivo; los dos pacientes fueron tratados con penicilina via oral, con remision de los sintomas. (60)

Un caso en adultos fue informado por Bodner et al, (36) y correlacionaron el inicio abrupto de sintomas de TOC e hiperactividad en un paciente de 25 anos, inmediatamente despues de una infeccion faringea; los niveles de ASOs y antiDNAsa B se encontraron elevados, la RNM revelo anormalidad en el globus pallidus derecho y los niveles de D8/17 resultaron positivos.

Se puede concluir que aun es prematuro afirmar que el TDAH forme parte del espectro PANDAS, pues falta evidencia sistematica. Swedo reconoce que en el primer estudio no se evaluo el TDAH sistematicamente, aunque si se detectaron ninos con este trastorno. (1, 7)

Anorexia nerviosa. El DSM IV define la anorexia nerviosa (AN) como un trastorno en que el paciente que se resiste a tener el peso en el limite aceptado para la edad y la talla, presenta miedo intenso a ganar peso, distorsion de la figura corporal y, en mujeres pospuberales, amenorrea de por lo menor tres meses. (38)

La AN esta contemplada dentro del grupo de trastornos de la conducta alimentaria (TCA) que abarca la bulimia nerviosa (BN) y los trastornos no especificados (TCANE). En general son la tercera causa de enfermedades cronicas mas frecuentes entre las ninas y las adolescentes. (63) La prevalencia de los TCA varia en cada pais y estrato social, siendo del 1-8 por ciento en paises desarrollados. (64, 65)

En 1997 Sokol y Gray plantearon la existencia de un posible grupo de pacientes con AN que presentaban sintomas secundarios a una infeccion por SBHGA. Ellos describieron tres casos de pacientes de dificil manejo con exacerbacion de sus sintomas de AN y TOC en quienes comprobaron niveles altos de ASOs y antiDNAsa B. (66) Luego Sokol et al. midio niveles del marcador D8/17 en pacientes con AN y encontraron que el 81 por ciento tenia titulos positivos comparados con solo el 12 por ciento de controles positivos. (9)

En varios estudios se ha analizado la comorbilidad entre AN, BN y TOC encontrandose que pacientes con AN presentan TOC entre un 15-69 por ciento. (67-69) Tambien se ha visto que el 33 por ciento de las pacientes con BN tienen comorbilidad con TOC. (70) Anderluh et al. analizaron si la presencia de personalidad obsesiva-compulsiva es un predictor para el desarrollo de TCA encontraron que las pacientes con anorexia y bulimia tenian el antecedente en un 61 y 46 por ciento comparado con un 4 por ciento de los controles. (71)

O'Brien y Vicent postulan que los pacientes con TOC o personalidad obsesivo-compulsivo si se enfrentan a un agente "modulador" como las dietas pueden desarrollar AN. (72) De ser cierta la comorbilidad entre estas patologias apoyaria la idea que la AN forma parte del espectro PANDAS, restando por indagar si todos los TCA tambien formarian parte del mismo.

Trastorno autista. El trastorno autista (TA) es un trastorno del neurodesarrollo que inicia en la infancia, caracterizado por una alteracion cualitativa de la interaccion social, una alteracion de la comunicacion, incluyendo comprension del lenguaje y la capacidad de expresion, y falta de flexibilidad mental, que condiciona un espectro restringido de conductas y una limitacion en las actividades que requieren cierto grado de imaginacion. (38)

Existen muchos factores relacionados con la etologia del TA y la evidencia mas importante sustenta el origen biologico de este trastorno. (73) Se ha encontrado evidencia que indica una disfuncion inmunologica caracterizada por supresion de los linfocitos T CD4, (74) disminucion de la actividad del complemento y de la primera linea de defensa celular. (75) Estas alteraciones aumentan el riesgo del TA posiblemente por dos vias: dano cerebral mediado por un patogeno y su toxina o el patogeno produce una respuesta autoinmune que interfiere con el adecuado funcionamiento neuronal. (75)

Recientemente Vojdani et al. (76) informaron la presencia de autoanticuerpos cerebrales secundarios a reaccion cruzada por infeccion del SBHGA en ninos con TA. Asociado a esto, Singh y Rivas (77) encontraron autoanticuerpos contra nucleo caudado y region cerebral y cerebelosa no especificados en 30 ninos con TA pero en ninguno de los 68 ninos controles. Hollander et al. (10) reportaron que los ninos con TA tienen mayor expresion del antigeno D8/17 que los ninos normales (77.8 por ciento vs. 22.2 por ciento).

Aun queda por aclarar si el aumento del antigeno D8/17 esta asociado con el desarrollo de TA secundario a infeccion por SBHGA o si es un marcador no especifico que se expresa en las patologias neuropsiquiatricas secundarias a cualquier proceso infeccioso. La evidencia expuesta no es suficiente para sustentar el ingreso del autismo dentro del PANDAS, pero futuros trabajos deberian evaluar esta sintomatologia especificamente.

Manejo

Para el manejo de los pacientes con PANDAS se podrian plantear las siguientes recomendaciones. El diagnostico se realiza utilizando los criterios del NIMH (tabla 1). Para detectar infeccion por SBHGA se realiza la cuantificacion de los niveles de ASOs pues es la de menor costo, mejor sensibilidad y facil interpretacion; tambien se realiza la cuantificacion de anticuerpos antiDNAsa B, aunque esta prueba es mas especifica y sus niveles duran mas tiempo elevados, es mas costosa y poco util como prueba de tamizaje pero es mas segura cuando se realizan trabajos de investigacion. (3, 22) En pacientes con inicio abrupto de sus sintomas neuropsiquiatricos o exacerbaciones se debe documentar la infeccion por estreptococo, ya sea por cultivo faringeo o si lleva mas de una semana, con titulos seriados de ASOs. (7)

El uso de antibioticos solo esta indicado en el manejo de la infeccion aguda por SBHGA. La evidencia de la eficacia de antibioticos para los sintomas neuropsiquiatricos no permite dar la recomendacion de su uso de forma profilactica. (7) Segun la guia de manejo de pacientes con faringitis se utiliza como primera opcion penicilina V oral, 250 mg cada 6 horas por 10 dias o su equivalente en dosis de amoxicilina para ninos; tambien se utiliza penicilina benzatinica 1'200.000 UI unica dosis. Esta ultima opcion es la mas recomendada en nuestro pais por la seguridad del cumplimiento del tratamiento. (78)

Murphy y Pichichero (79) trataron 12 pacientes con inicio abrupto de TOC y sintomas y signos de faringoamigdalitis por SBHGA; 5 recibieron penicilina, 1 amoxicilina clavulanato y 6 cefalosporinas durante el episodio centinela por 10 dias. Todos mostraron mejoria de los sintomas obsesivo compulsivos, la media en el tiempo fue similar para los pacientes tratados con penicilina o amoxicilina (14 dias), dos de los pacientes tratados con cefalosporinas mostraron una resolucion mas rapida (5 y 6 dias). Sin embargo, la metodologia empleada no permite concluir que los antibioticos mejoran los sintomas neuropsiquiatricos.

Garvey et al. (80) estudiaron 37 ninos con criterio PANDAS y los asignaron aleatoriamente para recibir manejo profilactico en dos grupos, uno recibio dos dosis diarias de 250 mg de penicilina V oral y luego placebo por ocho meses y el otro placebo y penicilina. Al final de los ocho meses se observaron 73 episodios de exacerbacion, 35 en fase de tratamiento y 38 en placebo sin diferencias significativas, tampoco se observo mejoria de los sintomas ni disminucion de las dosis de medicamentos.

El manejo de sintomas neuropsiquiatricos se iniciara con terapias psicologicas y farmacos clasicos segun los sintomas asociados del paciente. (7) Por ejemplo, en el caso de sintomas obsesivos compulsivos se combina la terapia cognoscitiva conductual con farmacos inhibidores de la recaptacion de serotonina.

Dentro del esquema terapeutico de las exacerbaciones de los PANDAS se encuentran la terapia inmunomoduladora con la utilizacion de inmunoglobulina intravenosa (IVIG) y plasmaferesis. (7) La IVIG en una mezcla de IgG proveniente de diversos donantes y la plasmaferesis consiste en separar los elementos formes y solubles de la sangre del paciente, reemplazando la fraccion soluble por una solucion isotonica carente de anticuerpos, citoquinas, compuestos de complemento, hormonas y proteinas sericas. Las dos terapias son inmunomuduladoras, ya sea desviando la respuesta inmune o bloqueando la respuesta mediada por anticuerpos. (8)

Perlmutter et al. (81) reunieron un grupo de 30 ninos quienes cumplian los criterios diagnosticos para PANDAS y los asignaron aleatoriamente a tres grupos terapeuticos: IVIG, plasmaferesis y placebo. Despues de un mes de tratamiento los ninos del grupo de plasmaferesis mostraron mejoria de los sintomas de TOC en un 58 por ciento comparados con un 45 por ciento de los pacientes con IVIG y 3 por ciento del grupo placebo, encontrando una diferencia significativa entre los grupos con tratamiento y placebo (p=0.006). Ademas se observo una mejoria de los dos grupos con respecto a los sintomas de ansiedad, depresion y labilidad emocional.

El seguimiento se realizo a un ano, no encontro diferencias significativas en la reduccion de los sintomas obsesivos compulsivos entre el uso de plasmaferesis comparado con IVIG. De los 13 pacientes que inicialmente utilizaban medicamentos psicotropicos para reduccion de sus sintomas, 6 (2 plasmaferesis, 4 IVIG) mantenian o aumentaron la dosis y los restantes 7 (4 plasmaferesis, 3 IVIG) la disminuyeron.

La recomendacion de la Sociedad Americana de Aferesis propone utilizar la plasmaferesis como terapia de segunda linea. Swedo recomienda la terapia inmunomoduladora en casos agudos y severos de PANDAS. (7)

Con respecto a la amigdalectomia, hay dos informes recientes de su uso en PANDAS con aparente eficacia, pero es informacion anecdotica. (82, 83)

Conclusiones

Hay evidencia clinica y de laboratorio de la existencia de un subgrupo de ninos con sintomas obsesivos compulsivos y tics llamados PANDAS, en el cual se ha postulado un modelo etiologico similar al propuesto para la CS. Se cree que existe una susceptibilidad individual y cuando esta persona entra en contacto con una infeccion por SBHGA, ocurre una respuesta inmune anormal que desencadena la formacion de autoanticuerpos contra ganglios basales. Tambien hay evidencia, aunque menor, que este sindrome podria ampliarse a otros sintomas neuropsiquiatricos como TDAH, TA y AN.

La seguridad y efectividad de tratamientos etiologicos no ha sido evaluada, motivo suficiente para recomendar tratamientos sintomaticos clasicos y disenar ensayos clinicos para evaluar tratamientos especificos como antibioticos, inmunomoduladores o amigdalectomia.

Articulo recibido: 7 de junio de 2004; aceptado: 23 de julio de 2004.

Referencias

(1.) Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, Mittleman B, Allen AJ, Perlmutter S, et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiatry 1998; 155: 264-71.

(2.) Shulman ST. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococci (PANDAS). Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 281-2.

(3.) Betancourt YM, Jimenez-Leon JC, Jimenez-Betancourt CS, Castillo VE. Trastornos neuropsiquiatricos autoinmunes asociados a infeccion estreptococica en la edad pediatrica: PANDAS. Rev Neurol 2003; 36: S95-107.

(4.) Swedo SE, Rapoport JL, Cheslow DL, Leonard HL, Ayoub EM, Hosier DM, et al. High prevalence of obsessive-compulsive symptoms in patients with Sydenham's chorea. Am J Psychiatry 1989; 146: 246-9.

(5.) Swedo SE, Leonard HL, Schapiro MB, Casey BJ, Mannheim GB, Lenane MC, et al. Sydenham's chorea: physical and psychological symptoms of St Vitus dance. Pediatrics 1993;91: 706-13.

(6.) Kiessling LS, Marcotte AC, Culpepper L. Antineural antibodies: tics and obsessive-compulsiv symptoms. J Dev Behav Pediatr 1994; 15:421-2.

(7.) Swedo S, Leonard H, Rapoport J. The pediatric autoimmune neuropsyquiatricdisorders associated with streptococcal infection (PANDAS) subgroup: separating fact from fiction. Pediatrics 2004; 113: 907-11.

(8.) Perlmutter SJ, Garvey MA, Castellanos X, Mittleman BB, Giedd J, Rapoport JL, et al. A case of pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections. Am J Psychiatry 1998;155:1592-8.

(9.) Sokol MS, Ward PE, Tamiya H, Kondo DG, Houston D, Zabriskie JB. D8/17 expression on B lymphocytes in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 2002; 159:1430-2.

(10.) Hollander E, DelGiudice-Asch G, Simon L, Schmeidler J, Cartwright C, DeCaria CM, et al. B lymphocyte antigen D8/17 and repetitive behaviors in autism. Am J Psychiatry 1999; 156: 317-20.

(11.) Leonard HL, Swedo SE. Paediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection (PANDAS). Int J Neuropsychopharmacol 2001; 4: 191-8.

(12.)Pauls DL, Towbin KE, Leckman JF, Zahner GE, Cohen DJ Gilles de la Tourette's syndrome and obsessive-compulsive disorder. Evidence supporting a genetic relationship Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 1180-2. (Abstrac Medline)

(13.) Zabriskie JB, Lavenchy D, Williams RC. Rheumatic fever-associated B cell alloantigens as identified by monocolonal antibodies. Arthritis Rheum 1985; 28: 1047-51. (Abstrac Medline)

(14.) Diniz J, Alvarenga PG, Hounie A, Miguel EC. Marcador D8/17: implicacoes para a neuropsiquiatria. Arq Neuropsiquiatr 2000; 58: 366-70.

(15.) Hoekstra PJ, Bijzet J, Limburg PC, Steenhuis MP, Troost PW, Oosterhoff MD, et al. Elevated D8/17 expression on B lymphocytes, a marker of rheumatic fever, measured with flow cytometry in tic disorder patients. Am J Psychiatry 2001; 158: 605-10.

(16.) Eisen JL, Leonard HL, Swedo SE, Price LH, Zabriskie JB, Chiang SY, et al. The use of antibody D8/17 to identify B cells in adults with obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res 2001; 104: 221-5.

(17.) Murphy TK, Benson N, Zaytoun A, Yang M, Braylan R, Ayoub E, et al. Progress toward analysis of D8/17 binding to B cells in children with obsessive compulsive disorder and/or chronic tic disorder. J Neuroimmunol 2001; 120: 146-51.

(18.) Hamilton CH, Garvey MA, Swedo S, Sokol MS. Sensitivity of the D8/17 assay. Am J Psychiatry 2003; 160: 1193-4.

(19.) Chapman F, Visvanathan K, Carreno-Manjarrez R, Zabriskie JB. A flow cytometric assay for D8/17 B cell marker in patients with Tourette's syndrome and obsessive compulsive disorder. J Immunol Methods 1998; 219: 181-6.

(20.) Murphy T, Goodman W. Genetics of childhood disorders: XXXIV. Autoimmune disorders, part 7: D8/17 reactivity as an immunological marker of susceptibility to neuropsychiatric disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41: 98-100.

(21.) Taylor JR, Morshed SA, Parveen S, Mercadante MT, Scahill L, Peterson BS, et al. An animal model of tourette's syndrome. Am J Psychiatry 2002; 159: 657-60.

(22.) Cunningham MW. Pathogenesis of group A streptococcal infections. Clin Microbiol Rev 2000; 13: 470-511. 23.Bronze MS, Dale JB. Epitopes of streptococcal M proteins that evoke antibodies that cross-react with human brain. J Immunol 1993; 151: 2820-8.

(24.) Muller N, Kroll B, Schwarz MJ, Riedel M, Straube A, Lutticken R, et al. Increased titers of antibodies against streptococcal M12 and M19 proteins in patients with Tourette's syndrome. Psychiatry Res 2001; 101:187-93.

(25.) Muller N, Riedel M, Straube A, Gunther W, Wilske B. Increased anti-streptococcal antibodies in patients with Tourette's syndrome. Psychiatry Res 2000; 94: 43-9.

(26.) Church AJ, Dale RC, Lees AJ, Giovannoni G, Robertson MM. Tourette's syndrome: a cross sectional study to examine the PANDAS hypothesis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 602-7.

(27.) Peterson BS, Leckman JF, Tucker D, Scahill L, Staib L, Zhang H, et al. Preliminary findings of antistreptococcal antibody titers and basal ganglia volumes in tic, obsessive-compulsive, and attention deficit/hyperactivity disorders. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 364-72.

(28.) Murphy TK, Sajid M, Soto O, Shapira N, Edge P, Yang M, Lewis MH, Goodman WK. Detecting pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus in children with obsessive-compulsive disorder and tics. Biol Psychiatry 2004; 55: 61-8.

(29.) Mercadante MT, Hounie AG, Diniz JB, Miguel EC, Lombroso PJ. The basal ganglia and immune-based neuropsychiatric disorders. Psychiatr Ann 2001; 31: 534-40.

(30.) Hallett J, Kiessling L. Genetics of childhood disorders: XXXV. Autoinmune disorders, Part 8: Animal models for noninflammatory autoimmune disorders of the brain. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002, 41: 223-5.

(31.) Mercadante MT. Trastorno obsesivo-compulsivo: aspectos neuroinmunologicos. Rev Bras Psiquiatr 2001; 23: 31-4.

(32.) Singer HS, Giuliano JD, Hansen BH, Hallett JJ, Laurino JP, Benson M, et al. Antibodies against human putamen in children with Tourette syndrome. Neurology 1998; 50: 1618-24.

(33.) Goldman S, Amrom D, Szliwowski HB, Detemmerman D, Goldman S, Bidaut LM, et al Reversible striatal hypermetabolism in a case of Sydenham's chorea. Mov Disord 1993; 8: 355-8.

(34.) Mittleman BB, Castellanos FX, Jacobsen LK, Rapoport JL, Swedo SE, Shearer GM. Cerebrospinal fluid cytokines in pediatric neuropsychiatric disease. J Immunol 1997; 159: 2994-9.

(35.) Pavone P, Bianchini R, Parano E, Incorpora G, Rizzo R, Mazzone L, et al. Anti-brain antibodies in PANDAS versus uncomplicated streptococcal infection. Pediatr Neurol 2004; 30: 107-10.

(36.) Bodner SM, Morshed SA, Peterson BS. The question of PANDAS in adults. Biol Psychiatry 2001; 49: 807-10.

(37.) Fischetti V. The streptococcus and the host. Present and future challenges. Adv Exp Med Biol 1997; 418: 15-20.

(38.) Asociacion Psiquiatrica Americana. Manual diagnostico y estadistico de los trastorno mentales DSM IV-TR. Editorial Masson, Barcelona, 2000.

(39.) Faridi K, Suchowersky O. Gilles de la Tourette's syndrome. Can J Neurol Sci 2003; 30: S64-71.

(40.) Tanner CM, Goldman SM. Epidemiology of Tourette syndrome. Neurol Clin 1997; 15: 395-402.

(41.) Castellanos FX, Acosta MT. Sindrome de Tourette: analisis de la comorbilidad y sus tratamientos especificos. Rev Neurol 2004; 38: S124-30.

(42.) Schapiro NA. "Dude, you don't have Tourette's:" Tourette's syndrome, beyond the tics. Pediatr Nurs 2002; 22: 243- 53.

(43.) Murphy TK, Sajid M, Soto O, Shapira N, Edge P, Yang M, et al. Detecting pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus in children with obsessive-compulsive disorder and tics. Biol Psychiatry 2004; 55: 61-8.

(44.) Hoekstra PJ, Kallenberg CGM, Korf J, Minderaa RB. Is Tourette's sindrome an autoimmune disease?. Mol Psychiatry 2002; 7: 437-45.

(45.) Hoekstra PJ, Manson WL, Steenhuis MP, Kallenberg CGM, Minderaa RB. Association of common cold with exacerbations in tic disorder patients: a prospective longitudinal study. In: Hoekstra PJ. Is Gilles de la Tourette's sybdrome an autoimmune disease? (Doctorate thesis) School of behavioral and cognitive neurosciences. Rijksuniveriteit Groningen. Nederlands 2003: 93-103.

(46.) Giedd JN, Rapaport JL, Garvey MA, Perlmutter S, Swedo S. MRI assessment of children with obsessive-compulsive disorder or tics associated with streptococcal infection. Am J Psychiatry 2000;157: 281-3.

(47.) Hoekstra P, Anderson G, Limburg P, Korf J, Kallenberg C, Minderaa R. Neurobiology of Tourette's syndrome: do immune factors really matter?. In: Hoekstra PJ. Is Gilles de la Tourette's sybdrome an autoimmune disease? (Doctorate thesis) School of behavioral and cognitive neurosciences. Rijksuniveriteit Groningen. Nederlands 2003:129-54.

(48.) Singer HS, Loiselle CR, Lee O, Minzer K, Swedo S, Grus FH. Anti-basal ganglia antibodies in PANDAS. Mov Disord 2004;19: 406-15.

(49.) Andres-Perpina S, Lazaro-Garcia L, Canalda-Salhi C, Boget-Llucia T. Aspectos neuropsicologicos del trastorno obsesivocompulsivo. Rev Neurol 2002; 35: 959-63.

(50.) Diler RS, Avci A. Sociodemographic and clinical characteristics of Turkish children and adolescents with obsessive- compulsive disorder. Croat Med J 2002; 43: 324-9.

(51.) Valleni-Basile LA, Garrison CZ, Waller JL, Addy CL, McKeown RE, Jackson KL, et al. Incidence of obsessive- compulsive disorder in a community sample of young adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 898-906.

(52.) Heyman I, Fombonne E, Simmons H, Ford T, Meltzer H, Goodman R. Prevalence of obsessive-compulsive disorder in the British nationwide survey of child mental health. Br J Psychiatry 2001; 179: 324-9.

(53.) Bebbington PE. Epidemiology of obsessive-compulsive disorder. Br J Psychiatry 1998; 2-6.

(54.) Arnold PD, Richter MA. Is obsessive-compulsive disorder an autoimmune disease? CMAJ 2001; 165: 1353-8.

(55.) Garvey MA, Giedd J, Swedo S. PANDAS: the search for environmental triggers of pediatric neuropsychiatric disorders. Lessons from rheumatic fever. J Child Neurol 1998;13: 413-23.

(56.) Swedo SE. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections (PANDAS). Mol Psychiatry 2002: 7:S24-5.

(57.) Swedo SE. Sydenham's chorea. A model for childhood autoimmune neuropsychiatric disorders. JAMA 1994; 272: 1788- 91. (Abstrac Medline)

(58.) Singer HS, Loiselle C. PANDAS: a commentary. J Psychosom Res 2003; 55: 31-9.

(59.) Husby G, van de Rijn I, Zabriskie JB, Abdin ZH, Williams RC Jr. Antibodies reacting with cytoplasm of subthalamic and caudate nuclei neurons in chorea and acute rheumatic fever. J Exp Med 1976; 144: 1094-110. (Abstrac Medline)

(60.) Pineda DA, Lopera F, Palacio JD, Ramirez D, Henao GC. Prevalence estimation of attention-deficit/hyperactivity disorder: differential diagnoses and comorbidities in a Colombian sample. Int J Neurosci 2003; 113: 49-72.

(61.) Yaryura-Tobias JA, Mancebo M, Bubrick J. Basal ganglia pathology in children and adolescents with obsessive- compulsive disorder, Tourette's sindrome, an attention-deficit hyperactivity disorder. Psychiatr Ann 2001; 31: 565- 75.

(62.) Waldrep DA. Two cases of ADHD following GABHS infection: a PANDAS subgrup?. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41: 1273-4.

(63.) Rosen DS. Eating disorders in children and young adolescents: etiology, classification, clinical features, and treatment. Adolesc Med 2003; 14: 49-59.

(64.) Garfinkel PE, Lin B, Goering P, Spegg C, Goldbloom DS, Kennedy S, et al. Bulimia nervosa in a Canadian community sample: prevalence and comorbility. Am J Psychiatry 1995; 152: 1052-58.

(65.) Dorian BJ, Garfinkel PE. The contributions of epidemiologic studies to the etiology and treatment of the eating disorders. Psychiatric Ann 1999; 29: 187-92.

(66.) Sokol SM, Gray NS. Case Study: an infection-triggered, antoimmune subtype of anorexia nervosa. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 1128-33.

(67.) Serpell L, Livingstone A, Neiderman M, Lask B. Anorexia Nervosa: obsessive-compulsive disorder, obsessive- compulsive personality disorder, or neither? Clin Psychol Rev 2002; 22: 647-69.

(68.) Jarry JL, Vaccarino FJ. Eating disorder and obsessive-compulsive disorder: neurochemical and phenomenological commonalities. J Psychiatry Neurosci 1996; 21: 36-48.

(69.) Lennkh C, Strnad A, Bailer U, Biener D, Fodor G, de Zwaan M. Comorbidity of obsessive compulsive disorder in patients with eating disorders. Eat Weight Disord 1998; 3: 37-41.

(70.) Matsunaga H, Kiriike N, Miyata A, Iwasaki Y, Matsui T, Fujimoto K, et al. Prevalence and symptomatology of comorbid obsessive-compulsive disorder among bulimic patients. Psychiatry Clin Neurosci 1999; 53: 661-6.

(71.) Anderluh MB, Tchanturia K, Rabe-Hesketh S, Treasure J. Childhood obsessive-compulsive personality traits in adults women with eating disorders: defining a broader eating disorder phenotype. Am J Psychiatry 2003; 16: 242-7.

(72.) O'Brien KM, Vincent NK. Psychiatric comorbidity in anorexia and bulimia nervosa: nature, prevalence, and causal relationships. Clin Psychol Rev 2003; 23: 57-74.

(73.) Volkmar FR, Klin A. Pervasive developmental disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA (eds). Comprehensive textbook of psychiatry. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 7 ed, 2000, vol. 2: 2659-71.

(74.) Yonk LJ, Warren RP, Burger RA, Cole P, Odell JD, Warren WL, White E, Singh VK. CD4+ helper T cell depression in autism. Immunol Lett 1990; 25: 341-5.

(75.) Burger RA, Warren RP. Possible immunogenetic basis for autism. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 1998; 4: 137-41.

(76.) Vojdani A, Campbell AW, Anyanwu E, Kashanian A, Bock K, Vojdani E. Antibodies to neuron-specific antigens in children with autism: possible cross-reaction with encephalitogenic proteins from milk, Chlamydia pneumoniae and Streptococcus group A. J Neuroimmunol 2002;129: 168-77.

(77.) Singh VK, Rivas WH. Prevalence of serum antibodies to caudate nucleus in autistic children. Neurosci Lett 2004; 355: 53-6.

(78.) Bisno A, Gerger M, Gwaltney J, Kaplan E, Schwartz R. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis 2002; 35: 113-25.

(79.) Murphy ML, Pichichero ME. Prospective identification and treatment of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococcal infection (PANDAS). Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 356-61.

(80.) Garvey MA, Perlmutter SJ, Allen AJ, Hamburger S, Lougee L, Leonard HL, et al. A pilot study of penicillin prophylaxis for neuropsychiatric exacerbations triggered by streptococcal infections. Biol Psychiatry 1999; 45: 1564- 71.

(81.) Perlmutter SJ, Leitman SF, Garvey MA, Hamburger S, Feldman E, Leonard HL, et al. Therapeutic plasma exchange and intravenous immunoglobulin for obsessive-compulsive disorder and tic disorder in childhood. Lancet 1999; 354: 1153-8.

(82.) Heubi C, Shott SR. PANDAS: Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections --an uncommon, but important indication for tonsillectomy. Int J Padiatr Otorhinolaryngol 2003; 67: 837-40.

(83.) Orvidas LJ, Slattery MJ. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: role of otolaryngologist. Laryngoscope 2001; 111: 1515-9.

Laura del Pilar Cadena Afanador, MD * Claudia Rocio Toloza Gonzalez, MD ** German Eduardo Rueda Jaimes, MD

* Joven Investigador, Grupo de Neuropsiquiatria, Facultad de Medicina, Universidad Autonoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.

** Bienestar Universitario, Universidad Autonoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.

Profesor Asociado, Grupo de Neuropsiquiatria, Facultad de Medicina, Universidad Autonoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.

Correspondencia: Dr. Rueda, Facultad de Medicina UNAB, Calle 157 No. 19-55, Canaveral Parque. E-mail: gredu@unab.edu.co
Tabla 1. Criterios para diagnostico de PANDAS

Criterios para PANDAS, segun el NIMH

1. Presencia de un trastorno obsesivo-compulsivo y/o tics
   (por criterios del DSM-IV)
2. Edad de comienzo entre los 3 anos y la adolescencia
3. Presentacion abrupta de sintomas o evolucion caracterizada por una
   acentuacion dramatica de los sintomas
4. Exacerbacion de sintomas temporalmente relacionada con la infeccion
   por estreptococo beta hemolitico del grupo A (SBHGA).
5. Examen neurologico anormal (hiperactividad, movimientos coreiformes
   y tics) durante la recaida


Summary

PANDAS: an autoimmune model of mental disorder. In 1998, the National Institute of Mental Health defined the criteria of diagnosis for the pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection (PANDAS). Since then there has been investigating the genesis of the autoimmunity caused by this micro-organism and its clinical implications, since it has been associated with the obsessive-compulsive disorder, Tourette's disorder and Sydenham's chorea and with minor evidence it has been related to of hyperactivity disorder with lack of attention, autistic disorder and anorexia nervosa. The present article is a review on the most important aspects that have been defined up to now in regards to the physiopatlogy, clinical presentation and management of the patients with PANDAS spectrum, since they are a group of diseases in which it will be possible to change the paradigm of treatment in Psychiatry, from being a symptomatic disease to an etiological one.

Key words: PANDAS, group A beta-hemolytic streptococci, obsessive-compulsive disorder, Tourette's disorder
COPYRIGHT 2004 MedUNAB
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2004 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Revision de tema
Author:del Pilar Cadena Afanador, Laura; Rocio Toloza Gonzalez, Claudia; Rueda Jaimes, German Eduardo
Publication:MedUNAB
Date:Aug 1, 2004
Words:7839
Previous Article:Una aproximacion al maltrato a pacientes con trastornos mentales.
Next Article:Carlos Javier Uribe Mutis: su legado academico en la UNAB.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2021 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters |