Printer Friendly

Outcomes of surgical treatment in cases of dissociated vertical deviation/Disosiye vertikal deviasyon olgularinda cerrahi tedavi sonuclari.

Giris

Disosiye vertikal deviasyon (DVD), fiksasyon yapmayan gozun kapama altinda elevasyonu, abduksiyonu, eksiklotorsiyonu ile karakterize disosiye sasilik kompleksinin bir parcasidir. (1-3) Bu durum genellikle bilateral olmakla birlikte, cogu zaman asimetriktir. (1-5) Etyolojisi net olmamakla birlikte, erken donemde binokuler gormenin bozulmasi ile iliskili olabilecegi one surulmustur. (6) DVD, siklikla inferior oblik (IO) kasinin asiri fonksiyonu ile birlikte bulunur. (1,2) DVD'un derecesini belirlemek icin kullanilmakta olan siniflamaya gore; 0-9 prizm diyoptri (pd) arasi kucuk acili DVD, 10-19 pd arasi orta acili, 20 pd ve yukarisi ise genis acili DVD olarak kabul edilir. (7)

Vertikal kayma eger kozmetik acidan onemli ise DVD tedavi edilebilir. (1,2) Ancak, DVD ambliyop gozlerde daha belirgin oldugu icin, ozellikle gelisme cagindaki cocuklarda tedavinin amaci, binokuler gormenin kazanilmasi ve fuzyon saglanmasidir. (1) DVD'un cerrahi tedavisinde, genis acili superior rektus (SR) geriletmesi, posterior fiksasyon suturu ilaveli SR geriletmesi, IO kasinin anterior transpozisyonu, SR kasinin botulinium toksin A enjeksiyonu, inferior rektus (IR) kasinin rezeksiyonu, SR geriletmesi ve IO kasinin anterior transpozisyonunun birlikte uygulanmasi, ve IO kasinin rezeksiyonu ve anterior transpozisyonu gibi farkli tedavi yontemleri cesitli yazarlar tarafindan onerilmistir. (1,8-18) Bu calismada, DVD olgularinda SR geriletme cerrahisi, SR geriletmesi ile birlikte posterior fiksasyon suturu cerrahisi ve IO anterior transpozisyon cerrahisi gibi uc farkli operasyon tekniginin sonuclari ve olasi komplikasyonlari degerlendirildi.

Gerec ve Yontem

Etik Kurulundan onay alindiktan sonra Subat 2002 ve Agustos 2012 tarihleri arasinda Hastanemiz Sasilik biriminde, DVD nedeniyle opere olan hastalarin medikal kartlari geriye donuk olarak incelendi. IO kasinin asiri fonksiyonunun eslik ettigi veya etmedigi, bes pd veya ustu bilateral DVD nedeniyle opere edilen, bes ile 20 yaslari arasindaki olgular calisma kapsamina alindi. Pediatrik Goz Hastaliklari Arastirma Grubunun (PEDIG) (17) onerdigi gibi, iki goz arasinda 3 logMAR sirasi veya daha fazla gorme keskinligi farkinin oldugu ambliyop olgularda ise; ambliyopik gozun gorme keskinliginin, 20/40'in uzerinde olmasi diger bir calismaya dahil edilme kriteriydi. Ambliyopik gozun gorme keskinliginin, 20/40 ve altinda oldugu, orta dereceli veya siddetli ambliyopi olgulari, gecmisinde vertikal goz disi kas cerrahisine veya horizontal kaslarin vertikal transpozisyonu cerrahisine maruz kalan olgular, restriktif veya paralitik sasilik olgulari, serebral palsi, kraniofasial sendrom olgulari ve alti aydan daha az takip suresi olan olgular calisma disinda birakildi. Calisma Helsinki Deklerasyonunda yer alan etik prensiplere uygun olarak planlandi. Calismaya dahil edilen tum hastalardan, 18 yas altindaki hastalar icin anne veya babalarindan bilgilendirilmis onamlar saglandi.

Her bir hasta icin cerrahi esnasindaki yas, cinsiyet, gorme keskinligi, ambliyopi varligi ve tipi, cerrahi oncesi ve sonrasi horizontal ve vertikal kayma olcumleri, goz hareketlerindeki kisitlilik dereceleri, DVD ve IO asiri fonksiyon derecelerinin olcumleri, duyusal veriler, cerrahi sonrasi komplikasyonlar, cerrahi sonrasi takip suresi ve horizontal kas cerrahisi mevcudiyeti ile ilgili bilgiler medikal kartlardan kaydedildi. Cerrahi oncesi en son muayene ile cerrahi sonrasi en son muayene kayitlari sonuclarin degerlendirilmesinde kullanildi.

Olgularin tumu cerrahi oncesi ve sonrasi tam oftalmolojik ve ortoptik muayeneye maruz kalmisti. Cerrahi oncesi ve sonrasi DVD olcumu, von Noorden'in tarifine uygun olarak hasta 6 metre uzakliktaki fiksasyon objesine bakarken primer pozisyonda, prizm ortme testi ile Spillman kapamasi (okluderi) kullanilarak yapildi. (1) Prizm ortme testine koopere olamayan olgularda, DVD'nin miktari Krimsky ile olculdu. Olcumler esnasinda, DVD'nin gercek hipertropyadan ayirt edilmesine dikkat edildi. IO kasin fonksiyonu -4 ile +4 arasi derecelendirildi. (3) Cerrahi oncesi ve sonrasi duyusal durum yakin ve uzakta Worth 4 nokta testi (Richmond Products, Incorporated [Inc.], Albuguergue, United States of America [USA]) ile, stereopsis yakinda Titmus (Optical Company, Inc., Chicago, Illinois (IL), USA) testi ile degerlendirildi.

Klinigimizde, DVD'nin cerrahi planlamasi (literature uygun olarak) her iki gozde saptanan kayma miktarlari, kaymalarin asimetrik veya simetrik olusu, IO adale asiri fonksiyonu ve ambliyopinin varligi ve derinligine gore yapilmaktadir. (1-5)

Baslangicta tum olgulara bir kez cerrahi uygulanmisti. IO kasinin asiri fonksiyonu ile birlikte olmayan DVD olgularina; SR kasinin geriletme cerrahisi (Grup 1) veya SR'nin geriletmesi ile kombine faden operasyonu (Grup 2), IO kasin asiri fonksiyonu ile birlikte olan DVD olgularina ise; IO kasin anterior transpozisyonu cerrahisi (Grup 3) uygulanmisti. SR veya IO zayiflatma cerrahilerinden birinin uygulanmasi sonrasinda halen asikar reziduel DVD'ya (>5 pd) sahip olan olgulara ve ozellikle hastanin estetik olarak duzelme istegi goz onune alinarak ikinci bir cerrahi uygulandi. Bu olgulara IO ve SR zayiflatma cerrahilerinden daha once uygulanmamis olani ikinci cerrahi olarak uygulandi. Ozetle, literaturdeki oneriler dikkate alinarak, SR ve IO zayiflatma cerrahileri iki basamak halinde kombine edildi.18 Horizontal sasiligin eslik ettigi olgularda, horizontal kas cerrahisi de birinci cerrahi ile ayni seansda uygulandi.

Butun cerrahiler iki yazardan (B Gokyigit veya S Akar) biri tarafindan olusturuldu. DVD olgularina SR geriletme cerrahisi 6 ve 9 mm araliginda uygulandi. (9,10) Asimetrik olgularda, SR geriletme cerrahisi asimetrik olarak olusturuldu. SR'un 3-5 mm geriletmesi uygulanan olgular genellikle SR'nin orijinal yapisma yerinin 12 ila 15 mm arkasina yerlestirilen posterior fiksasyon suturu ile kombine edildi. (15,16) IO kasinin anterior transpozisyon operasyonu, Mims tarafindan tanimlanmis cerrahi teknige benzer olarak yapilmistir. (12) IO kasinin on ucu IR kasi yapisma yerinin lateral ucuna veya 1 mm onune, IO kasin arka ucu bu noktanin 2-3 mm lateralinde bir noktada skleraya dikilmistir.

Bu calismada basari kriteri olarak; postoperatif son takip muayenesinde olculen DVD miktarinin, 5 pd'nin altinda olmasi ve inferior oblik fonksiyonunun +1' den az olmasi olarak kabul edildi.

Gruplar, preoperatif ve postoperatif primer pozisyondaki DVD miktarlari, postoperatif basari oranlari (basari kriterine gore), preoperatif kayma miktarina gore basari oranlari ve olasi komplikasyonlar acisindan degerlendirildi. Her bir grup icin ayri ayri preoperatif ve postoperatif DVD acilari karsilastirildi. Ayrica IO cerrahisine maruz kalan grupta, preoperatif ve postoperatif IO asiri fonksiyon dereceleri de karsilastirildi. Preoperatif [less than or equal to]15 pd ve >15 pd DVD acisina sahip olan olgular postoperatif DVD acilari ve duzelme miktarlari bakimindan karsilastirildi. Butun veriler Statistical Packages for the Social Sciences (SPSS) versiyon 16 (SPSS Inc., Chicago, IL) kullanilarak analiz edildi. Istatistiksel karsilastirmalarda Wilcoxon eslestirilmis iki ornek testi ve ki-kare testi kullanildi. P degerinin 0,05'den kucuk olmasi istatistiksel olarak anlamli kabul edildi.

Bulgular

Calismaya dahil edilen 47 olgunun 26'si bayan 21'i erkek idi. Olgularin preoperatif demografik verileri Tablo 1'de gorulmektedir. SR kasinin geriletme cerrahisi uygulanan 16 olgunun 6'sinda (%37) ambliyopi (4'unde sasilik ambliyopisi, 2'sinde anizometropik ambliyopi) mevcuttu. Posterior fiksasyon suturu ile kombine edilen SR geriletme operasyonu uygulanan 10 olgunun 3'unde (%30) ambliyopi (2'sinde sasilik ambliyopisi, 1'inde anizometropik ambliyopi) mevcuttu. IO anterior transpozisyon cerrahisi uygulanan 21 olgunun yedisinde (%33) ambliyopi (5'inde sasilik ambliyopisi, 2'sinde anizometropik ambliyopi) mevcuttu (Tablo 1).

Uygulanan cerrahi teknikler ve postoperative basari oranlari Tablo 2'de gosterilmektedir. Olgularin 17'sinde ezotropya, dokuzunda ekzotropya DVD'ye eslik etmekteydi. Yirmi bir olguya horizontal kas cerrahisi uygulandi. On bes olguya ezotropya icin medial rektus (MR) geriletmesi ve/veya Faden operation ve/veya lateral rektus (LR) rezeksiyonu, alti olguya ekzotropya icin LR geriletmesi ve/veya MR rezeksiyon cerrahisi uygulandi. Olgular ortalama 45,7[+ or -]8,6 (12-97 ay) takip edildiler.

SR geriletme cerrahisi sonrasi; 32 gozun 22'si (%69) basarili (<5 pd), 8'i (%25) 5-15 pd reziduel DVD'ye, 2'si (%6) >15 pd residuel DVD'ye sahipti. Posterior fiksasyon suturu ile kombine edilmis SR geriletme operasyonu sonrasi, 20 gozun 13'u (%65) basarili, 6'si (%30) 5-15 pd residuel DVD, 1'i (%5) >15 pd residuel DVD'ye sahipti. IO anterior transpozisyon cerrahisi sonrasi 42 gozun 33'u (%79) basarili, 9'u (%21) 5-15 pd reziduel DVD'ye sahipti. Sekonder cerrahi uygulanan 19 gozun hepsi, ikinci cerrahi sonrasi primer pozisyonda <5pd DVD'ya sahipti (Tablo 2).

Gruplarin preoperatif ve postoperatif primer pozisyondaki DVD acilari ve duzelme miktarlari Tablo 3 de gorulmektedir. Her uc grupta da, cerrahi oncesi ve sonrasi primer pozisyondaki DVD acilari arasinda istatistiksel olarak anlamli farklilik vardi (p=0,001, p=0,03, p=0,001, Wilcoxon testi) (Tablo 3).

Preoperatif primer pozisyondaki DVD acisi 15 pd ve altinda olan 33 hastanin 65 gozunun (1. grupdan 21 goz, ikinci gruptan 12 goz ve 3. gruptan 32 goz) hepsi, cerrahiler sonrasi 5 pd'nin altinda DVD acisina sahipti. Preoperatif primer pozisyondaki DVD acisi 15 pd'nin ustunde olan 29 gozun, 26'si (%89,6) (1. gruptan 10 goz, ikinci gruptan 7 goz, ve 3. gruptan 9 goz) postoperatif 5 pd ve ustunde DVD acisina sahipti. Preoperatif DVD acisi 15 pd'nin ustunde olan gozlerin, sadece 3'u (%10,3) (her uc gruptan da 1'er goz) postoperatif 5 pd'nin altinda DVD acisina sahipti. Bu oranlar arasindaki fark istatistiksel olarak anlamliydi (p=0,03, ki-kare testi). Preoperatif DVD acisi 15 pd ve altinda olan gozler ile 15 pd'den fazla olan gozlerin cerrahi sonrasi DVD acilari ve duzelme miktarlari karsilastirildiginda, iki grup arasindaki farklar istatistiksel olarak anlamliydi (p=0,02, p=0,01, Wilcoxon testi). SR veya IO zayiflatma cerrahilerinden birinin uygulanmasi sonrasinda halen asikar reziduel DVD'ye (>5 pd) sahip olan 26 gozun 19'una sekonder cerrahi uygulandi. Sekonder cerrahi uygulanan bu 19 gozun preoperatif DVD acisi 15 pd'nin uzerinde olmasina ragmen, SR ve IO kaslarinin kombine cerrahisi sonrasi, gozlerin hepsi 5 pd'nin altinda DVD acisina sahipti.

Sadece IO anterior transpozisyon cerrahisi uygulanan 42 gozun preoperatif IO asiri fonksiyonu ortalamasi 3,37[+ or -]0,96 (0-4) iken, postoperatif 0,47[+ or -]0,51 (0-1)'e azaldi (p=0,001, Wilcoxon testi). Bu gruptaki hastalarin % 68'sinde operasyondan once ortalama 18,7[+ or -]3,5 (10-25) pd V patern mevcuttu. Operasyon sonrasi hicbir hastada 10 pd ve ustu V patern saptanmadi.

Horizontal cerrahiye maruz kalan 15 ezotropya olgusunun; preoperatif ortalama horizontal kayma acisi 35,3 [+ or -] 5,1 (25-45) pd olup, postoperatif 8,8[+ or -]5,4 (0-15) pd idi. Alti ekzotropya olgusunun ise preoperatif ortalama horizontal kayma acisi 37,9[+ or -]4,2 (25-45) pd olup, postoperatif 6,9[+ or -]3,5 (0-10) pd idi.

Preoperatif duyusal degerlendirme 47 hastanin 23'unde (%49) yapilabilmisti. Worth 4 nokta testinde olgularin 15'inde (%65) periferik fuzyon oldugu saptandi. Dort (%17) olguda Titmus testinde gross stereopsis gozlendi. Postoperatif duyusal degerlendirme 29 (%62) hastada yapildi. On dokuz (%66) olguda periferik fuzyon, 7 (%24) olguda gross stereopsis tespit edildi.

Postoperatif olgularin hicbirinde, superior oblik kasinin yetersizligi veya asiri fonksiyonu (A pattern) gelismedi. Sadece iki olgunun bir gozunde hafif (-1) bir yukari bakis yetersizligi mevcuttu. Hicbir olguda postoperatif primer pozisyonda hipotropya, diplopi, ust kapak retraksiyonu veya cene yukari anormal bas pozisyonu gelismedi.

Tartisma

DVD'ye oldukca yaygin rastlanmakla birlikte, goz disi kas cerrahisi ile basarili bir sekilde tedavi edilmesi siklikla zordur. (4,18) Yillardir bircok cerrahi tedavi yontemi degisen basari oranlarinda uygulanmaktadir. (5,8-14,18,19) DVD hemen her zaman bilateraldir, bu nedenle genellikle bilateral cerrahi tercih edilmektedir. (1,2) Gunumuzde, SR kaslarinin geriletmeleri (ozellikle genis miktarlardaki) veya IO kaslarinin anterior transpozisyonu cerrahileri pek cok yazar tarafindan tercih edilmektedir. (8-14) SR kaslarinin faden operasyonlarini, ya da kucuk miktarlarda SR geriletmeleri ile kombine faden operasyonlarini tercih eden yazarlarda mevcuttur. (8,20) Ozellikle orta dereceli (10-19 pd) veya buyuk acili (20 pd ve ustu) DVD olgularinda ve tekrarlayan olgularda, SR geriletmesi ve IO anterior transpozisyon cerrahilerinin birlikte uygulanmasini oneren yazarlar da mevcuttur. (18) Calismamizda DVD olgularinin cerrahi tedavisinde yukarida bahsedilen yontemlerin etkinliklerini degerlendirdik.

DVD'nin cerrahi tedavisinde, vertikal olarak etki eden goz disi kaslarda olusturulan cerrahiler cesitli yazarlar tarafindan yillardir uygulanmaktadir. (8-10,18,20) Esswein ve von Noorden DVD'nin uzun donem tedavisinde en basarili teknigin SR kaslarinin 7-9 mm geriletme cerrahisi oldugunu savunmaktadirlar. (9) Scott ise, DVD'li 31 hastanin 32 gozune Hang Loose teknigi ile unilateral SR geriletmesi uygulamis ve %82 oraninda mukemmel sonuc (0-9 pd) elde etmistir.10 Serimizde, sadece bilateral SR geriletmesi (6-9 mm) uyguladigimiz olgularda, cerrahi sonrasi 45,7 aylik takip peryodunda basari (<5 pd DVD) oranimiz %69 idi. Cerrahi oncesi DVD acisi 15 prizmanin altinda olan 21 gozun, tumunde cerrahi basariliydi. Ancak genis DVD acili olgularda, sadece SR cerrahisi ile sonuclarin genelde basarisiz oldugunu saptadik. Magoon ve ark. (15) ise DVD'nin tedavisinde genis SR geriletmeleri (yapisma yerinden en az 10 mm'ye) ile basarili sonuclar elde edildigini, minimal oranda az duzelmeye rastlandigini ifade etmektedirler. Yazarlar 25 olgu iceren serilerinde, hicbir olguda pitoz, ust kapak retraksiyonu, palpebral fissur degisikligi, yukari bakis yetersizligi, oblik disfonksiyonu veya asiri duzelme gibi komplikasyonlara rastlamadiklarini ifade etmektedirler.15 Ancak literaturde, cok genis SR geriletmelerinin, ust kapak retraksiyonu, yukari bakis kisitliligi, IO kaslarinin relatif asiri fonksiyonu ile vertikal inkomitans ve postoperatif V paternine yol actigi bazi yazarlar tarafindan rapor edilmistir. (18,21) Serimizde hicbir olguya 9 mm'nin ustunde SR geriletmesi uygulanmamistir. Calismamizda, sadece iki olgunun bir gozunde hafif (-1) bir yukari bakis yetersizligi mevcuttu, yukarda ifade edilen diger komplikasyonlarin hic birine rastlamadik.

Literaturde, bazi yazarlar ise SR kaslarinin 3-5 mm geriletmesi ile kombine edilen posterior fiksasyon suturu operasyonunun DVD'nin tedavisinde %88-%95 oraninda basarili oldugunu rapor etmislerdir. (13,20) Diger bazi yazarlar da benzer sonuclar yayinlamislardir. (22) Lorenz ve ark. (8) da DVD'nin uzerine Faden operasyonunun uzun donemdeki etkisinin, SR'un genis geriletmelerinden daha fazla oldugunu savunmaktadirlar. Ancak SR kaslarinin geriletilmesi ve posterior fiksasyon suturu kombinasyonunun, 15 pd ve altindaki DVD olgularinda daha basarili oldugunu bilinmektedir. (8,13,20) Calismamizda, sadece bilateral SR geriletmesi (3-5 mm) ve posterior fiksasyon suturu uyguladigimiz olgularda, cerrahi sonrasi 45,7 aylik takip peryodunda basari (<5 pd DVD) oranimiz %65 idi. Cerrahi oncesi DVD acisi 15 prizmanin altinda olan 12 gozun hepsi cerrahi sonrasi basariliydi. Yine bu grupta da preoperatif DVD acisi >15 pd olan olgularda sadece SR geriletmesi ve posterior fiksasyon suturu cerrahisi sonrasi sonuclar genelde basarisizdi. Can ve ark. yuksek derecede asimetrik DVD'nin tedavisi icin, bilateral SR geriletmesi ve Faden operasyonu uyguladiklari 13 hastalik serilerinde, sadece bes olguda basarili olduklarini ve kalan sekiz hastanin ise ozellikle operasyon oncesi kucuk DVD'a (5 pd ve alti) sahip gozlerinde, kozmetik olarak kabul edilemez derecede genis DVD'nin (15 pd ve uzeri) gelistigini rapor etmektedirler. (23) Serimizdeki hicbir olguda, bu komplikasyon olusmadi. Ancak, serimizde tum gozler cerrahi oncesi bes pd ve uzeri DVD'ye sahipti ve gozlerin DVD'lerinin olcumleri arasinda asiri derecede asimetri mevcut degildi.

Diger taraftan, IO kasinin asiri fonksiyonu ile birlikte olan DVD olgularinda sadece vertikal kaslara uygulanan cerrahiler bu iki problemi cozemeyecektir. (3) IO kasinin asiri fonksiyonu ile birlikte olan DVD'nin tedavisinde; IO kasinin anterior transpozisyonu cerrahisinin etkinligi cesitli calismalarda rapor edilmektedir. (11,12,14,24-26) IO anterior transpozisyon cerrahisinin inferior oblik hiperfonksiyonu ile birlikte olan yada olmayan DVD'nin tedavisinde etkili bir cerrahi oldugunu Nabie ve ark. (3) tarafindan rapor edilmektedir. Bu cerrahi sonrasinda hem IO kasin asiri fonksiyonu, hem de DVD'nin miktari azalmaktadir. (14) Bazi yazarlar ise IO kasin anterior transpozisyonu cerrahisi sonrasi, kucuk acili (0-9 pd) DVD'lerde %100 oraninda basari, orta-buyuk acili (10 pd ve uzeri) DVD'lerde ise %33-%44 oraninda basarili olduklarini rapor etmislerdir. (11,12,27) Diger bazi yazarlar da 15 pd ve uzerindeki DVD olgularinda, IO kasin anterior transpozisyonu cerrahisinin etkisinin daha az oldugunu, kucuk acili DVD'li (0-9 pd) gozlerde ise sonuclarin mukemmel oldugunu bildirmislerdir. (25) Orta ve buyuk acili DVD olgularinin tedavisinde beraberinde IO asiri fonksiyonu olsun veya olmasin, IO kasin rezeksiyonu ve anterior transpozisyonu birlikte yapildigi zaman basarinin artacagi Farvardin ve ark.'nin (16) calismasinda rapor edilmistir. Bizim serimizde de, sadece bilateral IO anterior transpozisyon cerrahisi uyguladigimiz olgularda, cerrahi sonrasi 45,7 aylik takip peryodunda basari oranimiz (<5 pd DVD) %79 idi. Cerrahi oncesi DVD acisi 15 prizma ve altinda olan 32 gozun hepsinin, cerrahi sonrasi basarili oldugu belirlendi. Yukaridaki acikladigimiz diger cerrahilere benzer sekilde, cerrahi oncesi genis acili DVD olgularinda, sadece IO anterior transpozisyonu cerrahisi ile basarili sonuclar elde edemedik. IO kasinin anterior transpozisyon cerrahisi sonrasi; %0-%8 oraninda hipotropya, %12-%27 oraninda elevasyon kisitliligi (-0,5,-2), %6-%8 oraninda diger taraf IO kasin rekurren elevasyonu (antielevasyon sendromu) olustugu rapor edilmistir. (11,16,28-30) Serimizde, hicbir olguda hipotropya ve antielevasyon sendromu olusmadi. Mims ve ark. (30) IO kasin arka liflerinin, IR kas yapisma yerinin iki mm'den daha fazla lateraline suture edilmemesi durumunda antielevasyon sendromu gelismesinin onlenecegini rapor etmistir. Kuscher ise IO kasin IR kas yapisma yerinin 1 mm'den daha fazla onune transpoze edilmemesi ve IO kasin yeni yapisma yerinin laterale dogru fazla genisletilmemesi ile antielevasyon sendromunun gelismesinin onlenecegini bildirmistir. (31) Bizim teknigimiz bu kurallara uygun oldugundan antielevasyon sendromunun gelismedigini dusunmekteyiz.

Genis acili DVD'nin (15 pd ve ustu) tedavisi son derece zordur. SR veya IO kaslarinin sadece birine cerrahi yapilmasi ile sonuclar iyi degildir ve rekurrens olasiligi yuksektir. (11,12,16,18) Serimizde de cerrahi oncesi genis kayma acisina (>15 pd) sahip olgularda tek cerrahi ile sonuclar genelde basarisizdi. Olgularimizi cerrahi oncesi DVD acilarina gore >15 pd ve [less than or equal to] 15 pd seklinde 2 gruba ayirdik ve [less than or equal to] 15 pd aciya sahip olan olgulardaki duzelmenin, >15 pd aciya sahip olan olgularinkinden istatistiksel olarak anlamli derecede fazla oldugunu belirledik. Varn ve ark.18 rekurren ve genis acili DVD olgularinda IO zayiflatma cerrahisinin SR geriletme cerrahisi ile birlikte uygulanmasinin, bu cerrahilerin tek baslarina uygulanmalarindan daha etkili olacagini onermektedirler. Yazarlar preoperatif 15 ile 30 pd araligindaki DVD'ye sahip olgularin kombine cerrahi sonrasi %82'sinin 10 pd ve alti DVD'ye sahip oldugunu rapor etmislerdir. Ancak dort kas cerrahisinin ayni seans da mi yoksa iki basamak halinde mi uygulanmasinin daha iyi olacagini belirleyememislerdir. (18) Serimizde 26 gozde sadece SR veya IO kaslarina yapilan cerrahi ile sonuclar basarisiz oldugu icin, 19 gozun (dort olgunun yedi gozune cerrahi uygulanmadi) SR ve IO kaslarina kombine cerrahi uygulamak zorunda kaldik. Bu gozlerin hepsinde birinci operasyon oncesi 15 pd'nin ustu DVD acisi mevcuttu. Ancak gozlerin tumu bu kombine cerrahi sonrasi 5 pd'nin altinda DVD acisina sahipti. Varn'in serisinde komplikasyon olarak orta derecede elevasyon kisitliligi (-2) ve ust kapak retraksiyonu (17 olgunun sadece birinde) rapor edilmistir. (18) Kombine cerrahi uyguladigimiz olgularin hicbirinde bu komplikasyona rastlamadik.

Calismamiz retrospektif oldugu icin, yas ortalamasinin 13-14 ve en genc hastamizin bes yasinda olmasina ragmen, hastalarimizin yarisindan fazlasinda duyu testlerine ait veriler hasta kartlarinda mevcut degildi. Bu durum fonksiyonel basari degerlendirmesi acisindan calismamizin eksikligidir.

Sonuc olarak, kucuk ve orta acili DVD olgularinda (15 pd'nin alti); SR geriletmesi, SR geriletmesi ile posterior fiksasyon suturu kombinasyonu yada IO kasin anterior transpozisyon (IO asiri fonksiyonu mevcudiyetinde) cerrahileri tek basina basarilidir. Ancak genis acili (15 pd ve ustu) veya rekurren DVD olgularinda; SR ve IO cerrahileri birlikte yapildigi zaman sonuclar daha basarilidir. Calismamizda geriye donuk tarama ile veriler elde edildigi icin, genis acili olgularda ayni seansda dort kas cerrahisi (Her iki SR ve IO kaslarina cerrahi) uygulanmis olgularimiz mevcut degildi. Bu nedenle genis acili olgularda, kombine dort kas cerrahisinin ayni seansda yapilmasinin mi, yoksa basamakli olarak yapilmasinin mi daha iyi oldugu hakkinda fikir sahibi degiliz.

DOI: 10.4274/tjo.78045

Kaynaklar

(1.) von Noorden GK, Campos EC. Cyclovertical Deviations. In: von Noorden GK, Campos EC, eds. Binocular Vision and Ocular Motility, 6th ed. St Louis, Missouri: Mosby, Inc; 2002: 377-95.

(2.) Sanac AS, Sener EC. Siklovertikal kaymalar. In: Sanac AS, Sener EC, eds. Sasilik ve tedavisi. 2nd ed. Ankara: Pelin Ofset ve Tipo Matbaacilik; 2001:135-46.

(3.) Nabie R, Anvari F, Azadeh M, Ameri A, Jafari AK. Evaluation of the effectiveness of anterior transposition of the inferior oblique muscle in dissociated vertical deviation with or without inferior oblique overaction. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2007;44:158-62.

(4.) Basar E, Gurler B. Disosiye vertikal deviasyon. MN Oftalmoloji. 1997;4:467-9.

(5.) Celebi S, Alagoz G. Disosiye vertikal deviasyon. Turkiye Klinikleri J Ophthalmol. 1999;8:73-6.

(6.) Brodsky MC. Dissociated vertical divergence: a righting reflex gone wrong. Arch Ophthalmol. 1999;117:1216-22.

(7.) Sargent RA. Surgical correction of dissociated hyperdeviations. Am Orthopt J. 1976;26:89-99.

(8.) Lorenz B, Raab I, Boergen KP. Dissociated vertical deviation: what is the most effective surgical approach? J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1992;29:21-9.

(9.) Esswein MB, von Noorden GK, Coburn A. Comparison of surgical methods in the treatment of dissociated vertical deviation. Am J Ophthalmol. 1992;113:287-90.

(10.) Scott WE, Sutton VJ, Thalacker JA. Superior rectus recessions for dissociated vertical deviation. Ophthalmology. 1982 ;89:317-22.

(11.) Burke JP, Scott WE, Kutschke PJ. Anterior transposition of the inferior oblique muscle for dissociated vertical deviation. Ophthalmology. 1993;100:245-50.

(12.) Mims JL, Wood RC. Bilateral anterior transposition of the inferior obliques. Arch Ophthalmol. 1989;107:41-4.

(13.) Shuckett EP, Hiles DA, Biglan AW Evans DE. Posterior fixation suture operation (fadenoperation). Ophthalmic Surg. 1981;12:578-85.

(14.) Elliott RL, Nankin SC. Anterior transposition of the inferior oblique. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1981;18:35-8.

(15.) Magoon E, Cruciger M, Jampolsky A. Dissociated vertical deviation: an asymmetric condition treated with large bilateral superior rectus recession. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1982;19:152-6.

(16.) Farvardin M, Attarzadeh A. Combined resection and anterior transposition of the inferior oblique muscle for the treatment of moderate to large dissociated vertical deviation associated with inferior oblique muscle overaction. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2002;39:268-72.

(17.) Pediatric Eye Disease Investigator Group. A comparison of atropine and patching treatments for moderate amblyopia by patient age, cause of amblyopia, depth of amblyopia, and other factors. Ophthalmology. 2003;110:1632-7.18.

(18.) Varn MM, Saunders RA, Wilson ME. Combined bilateral superior rectus muscle recession and inferior oblique muscle weakening for dissociated vertical deviation. J AAPOS. 1997 ;1:134-7.

(19.) Erbagci I, Gungor K, Bekir N. Disosiye vertikal deviasyonlarda cerrahi yaklasimlar. MN Oftalmoloji. 2003;10:360-2.

(20.) Duncan LB, von Noorden GK. Surgical results in dissociated vertical deviations. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1984;21:25-7.

(21.) Freeman RS, Rosenbaum AL. Residual incomitant DVD following large bilateral superior rectus reccession. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1989;26:76-80.

(22.) Dogan H, Oner A, Evereklioglu C, Baykal E, Uslup R, Pangal E. Klinigimizde takip edilen disosiye vertikal deviasyonlu olgularin degerlendirilmesi. MN Oftalmoloji. 2007;14:41-3.

(23.) Can D, Ozkan SB, Kasim R, Duman S. Surgical results in highly asymmetric dissociated vertical deviations. Strabismus. 1997;5:21-6.

(24.) Bradley C Black, MD. Results of anterior Transpositions of the Inferior oblique muscle in incominant dissociated vertical deviation J AAPOS. 1997;1:83-7.

(25.) Engman JH, Egbert JE, Summers CG, Young TL. Efficacy of inferior oblique anterior transposition placement grading for dissociated vertical deviation. Ophthalmology. 2001;108:2045-50.

(26.) Yildirim C, Tychsen L. infantil ezotropyada alt oblik hiperfonksiyonu ve disosiye vertikal deviasyon tedavisinde alt oblik one transpozisyonu. MN Oftalmoloji. 2000;7:80-3.

(27.) Snir M, Axer-Siegel R, Cotlear D, Sherf I, Yassur Y. Combined resection and anterior transposition of the inferior oblique muscle for asymmetric double dissociated vertical deviation. Ophthalmology. 1999;106:2372-6.

(28.) Black BC. Results of anterior transposition of the inferior oblique muscle in incomitant dissociated vertical deviation. J AAPOS. 1997;1:83-7.

(29.) Quinn AG, Kraft SP, Day C, Taylor RS, Levin AV Prospective evaluation of anterior transposition of the inferior oblique muscle, with and without resection, in the treatment of dissociated vertical deviation. J AAPOS. 2000;4:348-53.

(30.) Mims JL 3 rd, Wood RC. Antielevation syndrome after bilateral anterior transposition of the inferior oblique muscles: incidence and prevention. J AAPOS. 1999;3:333-6.

(31.) Kushner BJ. Restriction of elevation in abduction after inferior oblique anteriorization. J AAPOS. 1997;1:55-62.

Serpil Akar, Senol Sabanci *, Birsen Gokyigit, Cigdem Altan **, Pelin Kaynak ***, Ali Eren ****, Ahmet Demirok *****

Prof. Dr. N. Resat Belger Beyoglu Goz Egitim ve Arastirma Hastanesi, Sasilik Klinigi, Istanbul, Turkiye

* Agri Devlet Hastanesi, Oftalmoloji Klinigi, Agri,Turkiye

** Prof. Dr. N. Resat Belger Beyoglu Goz Egitim ve Arastirma Hastanesi, Glokom Klinigi, Istanbul, Turkiye

*** Prof. Dr. N. Resat Belger Beyoglu Goz Egitim ve Arastirma Hastanesi, Okuloplastik Cerrahi Birimi, Istanbul, Turkiye

**** Dr. Lutfu Kirdar Kartal Egitim ve Arastirma Hastanesi, Oftalmoloji Klinigi, Istanbul, Turkiye

***** Prof. Dr. N. Resat Belger Beyoglu Goz Egitim ve Arastirma Hastanesi, Bashekim, Istanbul, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Serpil Akar, Prof. Dr. N. Resat Belger Beyoglu Goz Egitim ve Arastirma Hastanesi, Sasilik Klinigi, Istanbul, Turkiye Tel.: +90 212 251 59 00 E-mail: akarserpil@yahoo.com Gelis Tarihi/Received: 20.04.2013 Kabul Tarihi/Accepted: 08.10.2013
Tablo 1. Hastalarin demografik ozellikleri

Demografik            Bilateral        Bilateral SR    Bilateral IO
Ozellikler            SR geriletmesi   geriletmesi     anterior
                                       ve PFS          transpozisyonu

Hasta sayisi (n)      16               10              21

Cerrahi esnasindaki   13,9 [+ or -]    13,3 [+ or -]   14,7 [+ or -]
  yas (yil)           6,7 (5-20)       7,5 (5-19)      5,5 (5-17)

Cinsiyet (E/K) (n)    6/10             4/6             11/10

Gorme Keskinligi
(Snellen sirasi)

  Saglam goz          0,89 [+ or -]    0,87 [+ or -]   0,88 [+ or -]
                      0,13             0,36            0,15

  Ambliyop goz        0,64 [+ or -]    0,66 [+ or -]   0,61 [+ or -]
                      0,45             0,8             0,12

Ambliyopi, n (%)      6 (%37)          3 (%30)         7 (%33)

SR: Superior rektus, IO: inferior oblik,
PFS: Posterior fiksasyon suturu, E: Erkek,
K: Kadin

Tablo 2. Uygulanan Cerrahi Teknikler ve postoperatif basari oranlari

                     Goz Sayisi   Postoperatif DVD miktari
                     (n) (%)

                                  <5 pd       5-15 pd    >15 pd
                                  n (%)       n (%)      n (%)

Primer Cerrahi

SR geriletme         32           22 (%69)    8 (%25)    2 (%6)

SR geriletme+ PFS    20           13 (%65)    6 (%30)    1 (%5)

Inferior oblik       42           33 (%79)    9 (%21)    0 (%0)
anterior
transpozisyonu

Toplam               94           68 (%72)    23 (%25)   3 (%3)

Sekonder cerrahi *   19           19 (%100)   0 (%0)     0 (%0)

 (SR geriletme veya IO anterior transpozisyonu) SR: superior rektus,
IO: Inferior oblik, PFS: Posterior fiksasyon suturu * 26 (%28) goz
sadece SR yada IO cerrahisi ile basarisizdi, ancak 4 olgu (7 goz)
tekrar opere olmak istemedi. On dokuz goze ilave cerrahi uygulandi.
On dokuz gozun 9'una ilave SR geriletme cerrahisi, 10 goze ise
ilave cerrahi olarak IO anterior transpozisyon cerrahisi
uygulandi.

Tablo 3. Gruplarin preoperatif ve postoperatif DVD
acilari ve duzelme miktarlari

Gruplar          Preop DVD ort     Postop DVD * ort [+ or -] sd
                 [+ or -] sd       (min-mask) (pd)
                 (min-mask) (pd)

SR geriletmesi   16,39 [+ or -]    4,94 [+ or -] 4,84 (0-20)
                 6,40 (5-30)

SR geriletmesi   15,75 [+ or -]    3,12 [+ or -] 2,2 (0-18)
ve PFS           4,8 (5-30)

IO anterior      15,12 [+ or -]    2,44 [+ or -] 2,35 (0-15)
transpozisyonu   5,39 (5-30)

Gruplar          Duzelme ort [+ or -] sd      p
                 (min-mask) (pd)

SR geriletmesi   12,12 [+ or -] 3,72 (5-17)   p=0,001

SR geriletmesi   12,63 [+ or -] 4,35 (5-16)   p=0,03
ve PFS

IO anterior      13,28 [+ or -] 3,06 (5-18)   p=0,001
transpozisyonu

Pd: Prizm diyoptri, SR: Superior rektus, PFS:
Posterior fiksasyon suturu, IO: Inferior oblik,
* Postoperatif son muayene esnasindaki
olcumleri gostermektedir.
COPYRIGHT 2014 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2014 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Original Article/Ozgun Arastirma
Author:Akar, Serpil; Sabanci, Senol; Gokyigit, Birsen; Altan, Cigdem; Kaynak, Pelin; Eren, Ali; Demirok, Ah
Publication:Turkish Journal of Ophthalmology
Article Type:Report
Geographic Code:7TURK
Date:Mar 1, 2014
Words:4227
Previous Article:The use of osseointegration and orbital implants in the management of orbital exenteration or severe contracted sockets/Ileri kontrakte soket ve...
Next Article:Endophthalmitis following glaucoma drainage implant surgery/Glokom drenaj implanti cerrahisi sonrasi endoftalmi.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2022 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters |