Printer Friendly

Outcome of ptosis surgery in patients with chronic progressive external ophthalmoplegia/Kronik progresif eksternal oftalmoplejili hastalarda pitozis cerrahisi sonuclari.

Giris

Kronik progresif eksternal oftalmopleji (KPEO) bilateral progresif pitozis ve goz hareketlerinde ilerleyici kisitlilik ile karakterize bir mitokondriyal miyopatidir. Pitozis goz hareket kisitliligindan aylar ya da yillar once gelisebilir ve zaman icinde gorme aksini tamamen kapatabilir. Pitozisin pupil alanini kapatmasi nedeniyle hastalarda ilerleyen donemlerde gorme aksini acik tutmak icin bas geriye ve cene yukariya olacak sekilde bas pozisyonu gelisebilir. KPEO'lu hastalarda orbikularis okuli kasi zayifligi da siklikla gorulmekte olup, lagoftalmus ve ektropiyum olusumuna egilim vardir. Bell fenomeninin kaybi ve lagoftalmus nedeniyle bu hastalarda ekspojur keratopati gelisebilir. Ekstraokuler kaslar simetrik olarak etkilendigi icin genellikle diplopi gorulmez. Hastalar goz hareketlerindeki kisitlanmayi siklikla okuma sirasinda, medial rektus kaslarinin zayiflamasina bagli konverjans yetmezligi ve diplopi olusumuyla fark ederler. (1-3)

KPEO'lu hastalarda pitozis ve oftalmopleji izole olabilecegi gibi, pigmenter retinopati, optik noropati, korneal opasiteler, katarakt, miyopati, sensorinoral isitme kaybi, ataksi, spastisite, periferal noropati, ensefalopati, bazal ganglionlarin kalsifikasyonu ve gastrointestinal dismotilite gibi diger oftalmolojik, norolojik ve sistemik hastalik bulgulariyla birlikte olabilir. (2,4) KearnsSayre sendromu (KSS) KPEO'nun agir bulgularla seyreden bir alt tipidir. KSS tanisi koyabilmek icin hastaligin 20 yasindan once baslamasi, KPEO ve pigmenter retinopatinin birlikte bulunmasi, kardiyak iletim defektleri olmasi, beyin omurilik sivisi protein duzeyinin 100 mg/dl uzerinde olmasi veya serebellar disfonksiyon bulunmasi gerekir. (5)

Bu calismada KPEO tanisi ile izlenen ve pitozis ameliyati uygulanmis hastalarin demografik verilerinin yanisira tedavi yontemleri, sonuclar, eslik eden komplikasyonlar ve hasta memnuniyetinin degerlendirilmesi amaclanmistir.

Gerec ve Yontem

2005-2013 yillari arasinda klinigimizde, KPEO tanisi konulmus ve pitozis cerrahisi uygulanmis 12 hastanin dosyalari retrospektif olarak incelendi. Butun hastalarin ayrintili oykuleri ve oftalmolojik muayeneleri degerlendirildi. Hastalarin yaslari, cinsiyetleri, daha onceden uygulanmis olan kapak cerrahileri, goz hareket kisitliligi, bas pozisyonu gelisimi, preoperatif levator fonksiyonlari, preoperatif kornea reflesi- kapak kenari mesafesi, uygulanmis olan cerrahi yontem, postoperatif kornea reflesikapak kenari mesafesi, postoperatif komplikasyonlar ve hasta memnuniyeti degerlendirildi. Ameliyat oncesi Bell fenomeni, frontal ve orbikularis kas gucu ve Schirmer testi sonuclari kaydedildi.

Tek cerrah tarafindan gerceklestirilen pitozis cerrahisinde kapak araliginin sinirli elevasyonu hedeflendi. Bu sekilde hastanin gorme alaninin artmasi saglanirken korneal komplikasyonlardan uzak kalinmasi planlandi. Levator fonksiyonu 5 mm'nin ustunde olan hastalara anterior yaklasimla levator rezeksiyonu uygulandi. Levator fonksiyonu 5 mm ve altinda olan hastalara silikon rod ile frontal aski cerrahisi uygulandi. Lagoftalmus riskini azaltmak uzere, alt kapak elevasyonu cerrahisini kabul eden olgulara oncelikle sert damak mukoza grefti ile kapak elevasyonu girisimi yapildi. Ardindan pitozis cerrahisi gerceklestirildi; boylece kapak araligi daha yukariya tasinarak pupiller acikligin saglanmasi amaclandi.

Levator rezeksiyonu uygulanan butun hastalar lokal anestezi, aski cerrahisi uygulanan hastalar genel anestezi altinda opere edildi. Daha once doku tanisi olmayan hastalardan cerrahi esnasinda levator ve/veya orbikularis okuli kasindan patolojik inceleme icin ornek alindi. Frontal aski cerrahisi silikon aski materyali ile Fox yontemi kullanilarak gerceklestirildi. Levator rezeksiyonu anterior yaklasimla yapildi. Levator rezeksiyonu ile MRD1'in yaklasik 2 mm olmasi hedeflenirken, silikon aski uygulanan olgularda aski boyutu kapak seviyesi limbusun 2 mm altinda yer alacak sekilde duzenlendi. Sert damak grefti uygulanan olgularda seviye alt kapak yukselmesi goz onune alinarak 0,5-1 mm daha yukariya tasindi.

Korneal komplikasyonlardan korunmak uzere erken postoperatif donemden baslamak uzere sik gozyasi damla ve jel kullanimi onerildi. Postoperatif 1. gun 1. hafta ve 1. ayda muayeneleri yapildi. Kontrollerde lagoftalmus durumu, kapak araliginin miktari, korneanin durumu, gozyasi fonksiyonlari degerlendirildi. Hasta memnuniyeti hastalarin cerrahi sonuclarini 'daha kotu', 'degisim yok', 'iyi' veya 'cok iyi' tanimlamalarindan birini secmeleri istenerek belirlendi.

Bulgular

Calismaya yas ortalamasi 50[+ or -]14,08 (28-72) olan 7'si erkek 5'i kadin 12 hasta dahil edildi. Ozgecmislerinde ozellik bulunmayan hastalarin ucunde KPEO aile oykusu vardi. Bir hastamizin anneanne, agabey ve 3 dayisinda, diger bir hastamizin babasinda ve oglunda ve diger bir hastamizin babasinda, kardesinde ve iki yegeninde KPEO mevcuttu.

Ortalama gorme keskinligi 0,84[+ or -]0,16 (0,55-1,00) duzeyindeydi. On segment muayenesinde tum olgularda hafif duzeyde alt bolgede punktat keratopati izlenmekteydi. Iki hastada evre 2 nukleer skleroz vardi; bir hasta bilateral katarakt operasyonu gecirmisti. Primer acik acili glokom tanisi ile bir olgu tedavi almaktaydi. Arka segment muayenesinde pigmenter retinopati sadece bir olguda saptandi.

Butun olgularda cene yukari bas pozisyonu gelismisti. Goz hareketleri -2 ile -4 arasinda degisken miktarlarda her yone kisitli olarak izlendi. Butun hastalarda Bell fenomeni yok veya cok zayifti. Yakin okuma sirasinda diplopi tarifleyen tek hasta mevcuttu; prizmatik gozluk recete edilerek bu sorun giderildi.

Preoperatif ortalama kornea reflesi-kapak kenari mesafesi -3 ile +0,50 mm arasinda degismekteydi. Preoperatif ortalama levator fonksiyonu 5,41[+ or -]2,64 (sinirlar; 2-9) mm idi. Tum hastalar yogun bir sekilde kaslarini kullanmaktaydi. Operasyon oncesinde ortalama schirmer testi degeri 10,59[+ or -]4,72 (sinirlar; 5-20 mm) olarak kaydedildi.

Levator fonksiyonu 6 ile 9 mm arasinda degisen 4 hastanin 8 gozune levator rezeksiyonu uygulandi. Levator fonksiyonu 5 mm ve altinda olan 8 hastaya silikon rod ile frontal aski cerrahisi uygulandi. Silikon rod ile aski cerrahisi yapilan 8 hastanin ikisine pitozis cerrahisi oncesi sert damak mukoza grefti ile alt kapak elevasyonu yapildi (Sekil 1).

Olgulardan ikisine daha once baska merkezlerde cerrahi uygulanmisti. Bilateral silikon rod ile frontal aski cerrahisi uygulanan bir hastada ekspojur keratopati gelismesi uzerine silikon aski cikarilmisti. Bu hastaya sert damak grefti ile alt kapak elevasyonunu kabul etmedigi icin tekrar silikon rod ile cok sinirli elevasyon saglayacak sekilde cerrahi uygulandi. Hastanin 6 aylik yakin takibinde korneal komplikasyonlar ile karsilasilmadi. Dis merkezde levator rezeksiyonu yapilan ve nuks gelisen bir diger hastaya ise frontal aski cerrahisi uygulandi.

Butun hastalarda postoperatif donemde tatminkar kapak araligi elde edildi (Sekil 2). Kornea reflesi-kapak kenari mesafesi +1 ile +3 arasinda degismekteydi. Medyan takip suresi 16 (sinirlar; 4-84) ay idi. Hastalarimizin hepsinde bas pozisyonunda duzelme oldu. Hicbir hastada ciddi kornea komplikasyonu gelismedi; frontal aski cerrahisi uygulanan bir hastanin her iki gozunde sik lubrikan tedavi ile duzelen korneal punktat epitelyopati gozlendi. Levator rezeksiyonu yapilan bir hastada 3 yillik takip sonunda pitozis duzeyinde artis gozlendi, ancak ek operasyon geregi duyulmadi. Hastalarin hepsi cerrahi sonucunu 'cok iyi' olarak tanimladi.

Uc olguya daha once baska kliniklerde doku tanisi konulmustu. Operasyon esnasinda 9 hastadan levator ve/veya orbikularis kas biyopsisi yapildi. Patolojik incelemede 5 hastada tani icin karakteristik olan 'ragged red fibers' (RRF) goruntusu elde edildi (Sekil 3).

Tartisma

Miyojenik etkenler tum pitozis olusturan sebeplerin yaklasik %4'unu olusturmaktadir. KPEO ise miyojenik pitozislerin %30'da etken olarak bildirilmektedir. (6) Hastalarin cogunda tablo sporadik olmakla birlikte, maternal veya nukleer kalitim gorulebilmektedir. Maternal kalitimli KPEO mitokondriyal DNA'nin nokta mutasyonlari sonucunda olusurken, sporadik ve nukleer kalitimli KPEO mitokondriyal DNA'nin bir veya daha fazla parsiyel delesyon veya duplikasyonlari sonucunda olusmaktadir. (7)

KPEO tanisi temelde klinik olarak konulmakla birlikte iskelet kasi biyopsisi onemli tani araclarindandir. Gomori trikrom boyama ile RRF olarak adlandirilan histopatolojik goruntu hastaligin tanisi icin tipiktir. RRF oksidatif fosforilasyonu bozulmus kas hucrelerinde subsarkolemmal olarak mitokondrilerin asiri birikimi nedeniyle olusmaktadir. KPEO'lu hastalarin yaklasik %50'sinde RRF saptanabilmektedir. (8) Calismamizda 9 hastadan pitozis cerrahisi sirasinda levator ve/veya orbikularis okuli kasindan ornek alinarak patolojik incelemeye gonderildi. Bes hastanin biyopsi materyalinde patolojik incelemede RRF goruntusu tespit edildi. Roefs ve ark. (9) pitozis cerrahisi sirasinda orbikularis okuli kasindan alinan biyopsi ile histopatolojik, immunokimyasal ve genetik inceleme yapmak icin yeterli miktarda materyal elde edilebildigini, bu hastalarda tani icin ayrica iskelet kasi biyopsisinin gerekli olmadigini belirtmislerdir. Pfeffer ve ark.'nin (10) yaptigi bir calismada hem iskelet kasi hem de levator kasi biyopsisi yapilmis olan KPEO'lu hastalarda patolojik incelemede tani koyma acisindan levator kasinin ustun oldugu gosterilmistir.

Pitozisin duzeltilmesinde cerrahi yontemin secimi pitozisin miktarina ve levator kasinin fonksiyonuna gore yapilmaktadir. (11) KPEO'lu hastalarda levator palpebra superior kasindaki zayifligin yani sira frontalis, orbikularis okuli ve eksternal okuler kaslarda da ilerleyici bir gucsuzluk soz konusudur. Postoperatif donemde lagoftalmus ve kotu Bell fenomenine bagli korneal ekspojur riski yuksektir. (12) Bu sebeple bu hastalarda kapaklar gorme aksini kapatmissa ve hastanin sosyal yasantisi etkilenmisse cerrahi karari verilmektedir. Komplikasyonlardan kacinmak icin cerrahide sinirli bir kapak yukseltilmesi hedeflenmektedir. Pitozisin sinirli duzelmesi bile hastalarin hayat kalitesinde anlamli bir artis saglamaktadir.

Lane ve Collin, (11) levator fonksiyonu 4 mm'nin ustunde olan KPEO'lu 7 olgunun 13 goz kapagina levator rezeksiyonu ve levator fonksiyonu daha az olan 8 olgunun 14 goz kapagina otojen fasia lata ile frontal aski cerrahisi uyguladiklari calismalarinda 25 goz kapaginda hedefledikleri cerrahi sonuclara ulastiklarini bildirmektedirler. Wong ve ark. (13) miyojenik pitozisli 25 hastadan, levator fonksiyonu 8 mm'nin altinda olan 14 hastaya frontal aski cerrahisi ve levator fonksiyonu daha iyi olan 11 hastaya levator rezeksiyonu uyguladiklari calismalarinda iki hastada frontal askilamada kullandiklari silikon materyale bagli sorunlar, 4 hastada ise korneal komplikasyonlara bagli sorunlar bildirmislerdir. Silikon rod ile frontal aski cerrahisi uyguladiklari 11 hastanin birinde silikon materyalin ekspojuru gozlenmis, bir digerinde ise cerrahiden 5 ay sonra kapak yuksekligini arttirmak icin silikon askinin ayarlanmasi gerekmistir. Kornea sorunu gelisen 2 hastada punktat epitelyopati lubrikan tedavi ile kisa zamanda duzelirken bir hastada kantoplasti ve diger bir hastada levator geriletmesi yapilmasi gerekmistir. Doherty ve ark. (14) pitozis cerrahisi uyguladiklari 21 KPEO'lu hastadan levator fonksiyonu 4 mm ve altinda olan 14 goze frontal aski cerrahisi ve levator fonksiyonu daha iyi olan 20 goze levator rezeksiyonu uygulamislardir. Ayrica preoperatif lagoftalmusu olan 4 hastanin 8 gozune pitozis cerrahisi oncesinde alt kapak elevasyonu uygulamislar ve bu hastalarda preoperatif rutin alt kapak elevasyonu yapilmasinin korneal komplikasyonlari onlemede onemli oldugunu belirtmislerdir. Bizim calismamizda levator fonksiyonu 5 mm'nin ustunde olan hastalara levator rezeksiyonu, 5mm ve altinda olan hastalara silikon rod ile frontal aski cerrahisi uygulandi. Sadece bir hastamizda kisa sureli lubrikan tedavi ile duzelen korneal punktat epitelyopati gozlendi. Bir olgumuzun oykusunde de ekspojur keratopati gelismesi nedeniyle daha once silikon aski cikarilmasi girisimi vardi. Serimizde lagoftalmus yonunden riskli bulunan ve cerrahiyi kabul eden iki hastaya frontal aski cerrahisine ek olarak sert damak mukoza grefti ile alt kapak elevasyonu uygulandi. Butun hastalarimizda tatminkar bir kapak araligi elde edildi.

Frontal aski cerrahisinde aski materyali olarak otojen fasya lata, banka fasya latasi, silikon rod, supramid (4/0 naylon poliflaman sutur), politetraflouroetilen (PTFE), mersilen mes (orgu polyester), ayak ekstansor tendonu, palmaris longus gibi bircok farkli materyal kullanilabilmektedir. Otojen fasya lata kullanimi genel anlamda altin standart olarak kabul edilmekle birlikte, silikon rod KPEO gibi miyojenik kaynakli pitozisde onemli avantajlar tasimaktadir. Kapak yuksekligi kolayca ayarlanabilmekte, gerektiginde gevsetilebilmekte veya kolaylikla cikarilabilmektedir. (15-20) Silikonun elastik ozelligi nedeniyle kapagin kapanmasina izin vermesi de bir diger olumlu yonudur. (21) J Ahn ve ark. (22) KPEO'lu 7 hastanin 12 gozune silikon rod ile frontal aski cerrahisi uyguladiklari calismalarinda butun hastalarda optimal kapak yukseltilmesini sagladiklarini, 5 hastada korneal epitel defektleri goruldugunu, lubrikan tedavi ile duzelme saglandigini belirtmislerdir. Argin ve ark. (23) KPEO'lu hastalarda yaptiklari bir calismada aski materayali olarak 9 gozde PTFE ve 4 gozde mersilen mes kullandiklarini belirtmektedir. Bu calismada PTFE kullanilan olgulardan birinde sentetik materyalin yara yerinden ekspojuru gozlenmistir. Calismamizda esnekligi, tekrar ayarlanabilirligi nedeniyle aski materyali olarak silikon rod tercih edilmis ve silikona bagli bir komplikasyonla karsilasilmamistir.

KPEO'nun neden oldugu gibi agir pitozis tablosu hastalarin hayat kalitesini olumsuz yonde etkilemektedir. Bu nedenle pitozisde sinirli duzelmenin dahi gundelik hayata olumlu katkilari olmasi beklenir. Hasta memnuniyetinin sorgulandigi calismamizda tum hastalar sonuclari 'cok iyi' olarak tanimlamis ve memnuniyetlerini 'coskuyla' ifade etmislerdir. Doherty ve ark.'nin (14) calismasinda da 29 hastanin 27'sinin sonuctan memnun oldugu, 2 hastanin ise gorus bildirmedigi belirtilmektedir.

KPEO'lu hastalarda pitozis cerrahisi karari verirken postoperatif gelisebilecek komplikasyonlar ve hastaligin dogasi geregi pitozisin tekrarliyabilecegi goz onunde bulundurulmalidir. Gorme aksi kapanmis ve sosyal yasantisi etkilenmis hastalarda, sinirli bir kapak yukseltilmesi hedeflenerek cerrahi yapilmali ve postoperatif donemde gelisebilecek komplikasyonlar acisindan yakindan takip edilmelidir. Olasi lagoftalmus riskini azaltmak icin, ek bir cerrahi anlamina gelse de kabul eden hastalarda alt kapak elevasyonu tedavinin bir parcasi olarak planlanmalidir.

DOI: 10.4274/tjo.74508

Kaynaklar

(1.) McAuley FD. Progressive external ophthalmoplegia. Br J Ophthalmol. 1956;40:686-90.

(2.) Fraser JA, Biousse V, Newman NJ. The neuro-ophthalmology of mitochondrial disease. Surv Ophthalmol. 2010;55:299-334.

(3.) Sorkin JA, Shoffner JM, Grossniklaus HE, Drack AV, Lambert SR. Strabismus and mitochondrial defects in chronic progressive external ophthalmoplegia. Am J Ophthalmol. 1997;123:235-42.

(4.) Phillips PH, Newman NJ. Mitochondrial diseases in pediatric ophthalmology. J AAPOS. 1997;1:115-22.

(5.) Kearns TP, Sayre GP. Retinitis pigmentosa, external ophthalmophegia, and complete heart block: unusual syndrome with histologic study in one of two cases. AMA Arch Ophthalmol. 1958;60:280-9.

(6.) Lim JM, Hou JH, Singa RM, Aakalu VK, Setabutr P. Relative incidence of blepharoptosis subtypes in an oculoplastics practice at a tertiary care center. Orbit. 2013;32:231-4.

(7.) Zeviani M, Di Donato S. Mitochondrial disorders. Brain. 2004;127:2153-72.

(8.) Bourgeois JM, Tarnopolsky MA. Pathology of skeletal muscle in mitochondrial disorders. Mitochondrion. 2004;4:441-52.

(9.) Roefs AM, Waters PJ, Moore GR, Dolman PJ. Orbicularis oculi muscle biopsies for mitochondrial DNA analysis in suspected mitochondrial myopathy. Br J Ophthalmol. 2012;96:1296-9.

(10.) Pfeffer G, Waters PJ, Maguire J, Vallance HD, Wong VA, Mezei MM. Levator palpebrae biopsy and diagnosis of progressive external ophthalmoplegia. Can J Neurol Sci. 2012;39:520-4.

(11.) Lane CM, Collin JR. Treatment of ptosis in chronic progressive external ophthalmoplegia. Br J Ophthalmol. 1987;71:290-4.

(12.) Daut PM, Steinemann TL, Westfall CT. Chronic exposure keratopathy complicating surgical correction of ptosis in patients with chronic progressive external ophthalmoplegia. Am J Ophthalmol. 2000;130:519-21.

(13.) Wong VA, Beckingsale PS, Oley CA, Sullivan TJ. Management of myogenic ptosis. Ophthalmology. 2002;109:1023-31.

(14.) Doherty M, Winterton R, Griffiths PG. Eyelid surgery in ocular myopathies. Orbit. 2013;32:12-5.

(15.) Wasserman BN, Sprunger DT, Helveston EM. Comparison of materials used in frontalis suspension. Arch Ophthalmol. 2001;119:687-91.

(16.) Allen RC, Zimmerman MB, Watterberg EA, Morrison LA, Carter KD. Primary bilateral silicone frontalis suspension for good levator function ptosis in oculopharyngeal muscular dystrophy. Br J Ophthalmol. 2012;96:841-5.

(17.) Bernardini FP, de Conciliis C, Devoto MH. Frontalis suspension sling using a silicone rod in patients affected by myogenic blepharoptosis. Orbit. 2002;21:195-8.

(18.) Yagci A, Erbakan G. Askili pitozis cerrahisinde celik problu silikon tup uygulamasi, cilt kesisi lokalizasyonunun onemi. Turk J Ophthalmol. 1996;1996:139-43.

(19.) Yuksel D, Hekimoglu E, Oflu Y, Duman S. Otojen fasya lata ve silikon cubuk ile frontal askilama cerrahisinin etkinligi ve sonuclarimizin karsilastirilmasi. Turk J Ophthalmol. 2008;38:14-21.

(20.) Lam DS, Ng JS, Cheng GP, Li RT. Autogenous palmaris longus tendon as frontalis suspension material for ptosis correction in children. Am J Ophthalmol. 1998;126:109-15.

(21.) Carter SR, Meecham WJ, Seiff SR. Silicone frontalis slings for the correction of blepharoptosis: indications and efficacy. Ophthalmology. 1996;103:623-30.

(22.) Ahn J, Kim NJ, Choung HK, et al. Frontalis sling operation using silicone rod for the correction of ptosis in chronic progressive external ophthalmoplegia. Br J OPhthalmol. 2008;92:1685-8.

(23.) Argin A, Erdogan H, Yalaz M. Kronik progressif eksternal oftalmoplejili olgularda tedavi yaklasimlari. Turk J Ophthalmol. 2005;35:93-9.

Seyda Ugurlu *, Sevinc Atik *, Mehmet Resit Isik *, Gulden Diniz **

* Izmir Katip Celebi Universitesi Ataturk Egitim ve Arastirma Hastanesi, Goz Hastaliklari Anabilim Dali, Izmir, Turkiye

** Tepecik Egitim ve Arastirma Hastanesi, Patoloji Klinigi, Izmir, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Seyda Ugurlu,Izmir Katip Celebi Universitesi Ataturk Egitim ve Arastirma Hastanesi, Goz Hastaliklari Anabilim Dali, Izmir, Turkiye Gsm: +90 532 715 61 73 E-posta: ugurluseyda@yahoo.com Gelis Tarihi/Received: 23.01.2014 Kabul Tarihi/Accepted: 07.05.2014
COPYRIGHT 2014 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2014 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Original Article/Ozgun Arastirma
Author:Ugurlu, Seyda; Atik, Sevinc; Isik, Mehmet Resit; Diniz, Gulden
Publication:Turkish Journal of Ophthalmology
Article Type:Report
Date:Sep 1, 2014
Words:2462
Previous Article:Clinical findings and treatment results in ocular adnexal lymphomas/Okuler adneksal lenfomali olgularda klinik bulgular ve tedavi sonuclari.
Next Article:Clinicopathological features of benign eyelid tumors: a retrospective analysis of 101 cases/Iyi huylu goz kapagi tumorlerinin klinikopatolojik...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2020 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters